Cas clinique n° 11

Hyperprolactinémie - Macroadénome

Cours DES 22/10/2012Marie GOSSET

Mme C 28 ans vous consulte à 5 SA

• Elle a eu une échographie la veille qui montre une GIU débutante. • Elle vous indique qu’elle est suivie pour une hyperprolactinémie traitée par

Dostinex® (cabergoline) 1 cp par semaine depuis 6 mois.• Elle n’a aucun antécédent il s’agit de sa première grossesse.

QUESTION 1 :Concernant l’hyperprolactinémie : quelle est votre conduite à tenir pour cette

première consultation ?

1 - Interrogatoire : à visée étiologique et recherche de complications

• Contacts : médecin traitant, endocrinologue

• Interrogatoire général :• Antécédents médico-chirurgicaux (insuffisance rénale, hépatocellulaire)• Antécédents familiaux :

Histoire familiale évocatrice d’une néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM 1 : tumeurs endocrines des glandes parathyroïdes, du pancréas et de l'anté-hypophyse, transmission autosomique dominante)

• Histoire de la maladie : Qui a instauré le traitement ?Existait-il une infertilité préalable ? Quels étaient les symptômes ?

• Quels examens ont-déjà été réalisés ? Récupérer dosage PRL, IRM cérébrale, bilan hormonal complet

1 - Interrogatoire : Éliminer une prise de médicaments hyperprolactinémiants :

• Neuroleptiques :• Phénothiazines +++• Butyrophénones +++• Thioxanthènes +++• Benzamides +++• Rispéridone +++• Loxapine +• Clozapine 0

• Antidepresseurs• Tricycliques +• Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la

serotonine (Fluoxetine, Paroxetine : cas rapportés)

• Inhibiteurs de la recapture de la serotonine et de la noradrenaline : Venlafaxine +/-

• Traitement nausées/vomissements :• Benzamides +++, • Dérivés des phenothiazines +++,

Antihistaminiques H2, • Cimetidine (Tagamet®) +• Ranitidine (Azantac®) +

• Antihypertenseurs• Verapamil (Isoptine®, Tarka LP®) ++• Methyl dopa (Aldomet®) +• Reserpine (Tensionorme®) +

• Autres :• Morphine +• Methadone +• Estrogènes à forte dose

2 – Examen clinique

• Examen général, poids, taille

• Signes d’hyperprolactinémie :• Galactorrhée • Hypogonadisme : baisse de libido , hirsutisme, bouffées de chaleur , irritabilité, sécheresse

vaginale

• Syndrome tumoral : en cas d’adénome hypophysaire :• Céphalées• Troubles du champ visuel (par compression des voies optiques) :

« gêne » visuelle, impression de voile devant les yeux, difficulté à fixer un point ou sensation qu’il manque un mot à la lectureAcuité visuelle le plus souvent normale

• Autres axes : thyréotrope, somatotrope, gonadotrope, corticotrope

3 – Examens complémentaires à prescrire

• Prolactinémie : Norme : 5 à 25 ng/mL Taux augmenté pendant la grossesse, non recommandé en généralHypertrophie des cellules lactotropes

mais utile dans les macroadénomespour en évaluer l’activité en tout début de grossesse :taux très supérieurs à ceux normalement observés en début de grossesse,peu de confusion possible

• Existe-t-il une sécrétion mixte ? dosage de Growth Hormone (GH)

• Rechercher un déficit antéhypophysaire secondaire :Recherche d’une insuffisance thyréotrope ou corticotrope (T4,TSH, cortisolémie à 8h)

Évolution physiologie de la PRL (ng/mL) en cours de grossesse

Adénome à prolactine : du désir de grossesse à l’accouchement - J Gynecol Obstet Biol Reprod (Oct 2012)

3 – Examens complémentaires à prescrire

• Imagerie : IRM cérébrale, sans injection de Gadolinium si non réaliséeRecherche d’un adénome hypophysaire :

• Microadénomes hypophysaires : < 10 mm presque toujours intrasellaires, pas d'altération du champ visuel

• Macroadénomes hypophysaires > 10 mm diagnostic positif et diagnostic d'extension :extension extrasellaire supérieure compression possible du chiasma optique. extension vers le bas, dans le sinus sphénoïdal, extension latéralement dans les sinus caverneux.

Remarque : on distingue • les macroprolactinomes - PRL > 150-200 ng/mL• les adénomes sécrétants ou non avec hyperprolactinémie de déconnexion

en général, taux de PRL inférieurs

Le bilan de l’hyperprolactinémie est en faveur d’un adénome de 12 mm de diamètre situé au centre de la loge pituitaire

1 : Adénome; 2 : Chiasma optique; 3 : Hypophyse 4 : Sinus sphénoïdal; 5 : Sinus caverneux

EMC radiologie - www.em-premium.com/module/displayarticle/article/65804/iconosup/fig5

1

2

3

45

Le bilan de l’hyperprolactinémie est en faveur d’un adénome de 12 mm de diamètre situé au centre de la loge pituitaire

1 : Adénome; 2 : Chiasma optique; 3 : Hypophyse 4 : Sinus sphénoïdal;

EMC radiologie - www.em-premium.com/module/displayarticle/article/65804/iconosup/fig5

1

2

3

4

Le bilan de l’hyperprolactinémie est en faveur d’un adénome de 12 mm de diamètre situé au centre de la loge pituitaire

QUESTION 2 : Discuter la conduite thérapeutique à adopter

1 – traitements agonistes dopaminergiques et grossesse :Passage transplacentaire. Dérivés de l’ergot de seigle

- Parlodel ® - Bromocriptine : AMM pour la grossessePas d’incidence sur le nombre de fausses couches / MFIU, pas d’effet tératogène

Molitch et al. Pituitary tumors and pregnancy 2003J Gynecol Obstet Biol Reprod (Oct 2012)

Le bilan de l’hyperprolactinémie est en faveur d’un adénome de 12 mm de diamètre situé au centre de la loge pituitaire

1 – traitements agonistes dopaminergiques et grossesse :

- Dostinex ® - Cabergoline : meilleure tolérance, efficacité similaire voire meilleureTraitement de première intention en l’absence de grossessePas d’AMM en cours de grossesse, moins de recul mais 1ers résultats rassurantsTraitement de 2de intention (résistance ou intolérance à la Bromocriptine)

Adénome à prolactine : du désir de grossesse à l’accouchementJ Gynecol Obstet Biol Reprod (Oct 2012)

- Autres moins utilisés (Quinagoline – Norpolac ®,…) peu évalués, peu de données

QUESTION 2 :Discuter la conduite thérapeutique à adopter

2 – Risque évolutif des macroadénomes• Plus important que les microadénomes• En fonction du statut thérapeutique préalable à la grossesse :

• 3-5 % si un traitement préalable a été instauré • 15-30 % dans le cas contraire (ou traitement d’une durée inférieure à un an)

Adénome à prolactine : du désir de grossesse à l’accouchementJ Gynecol Obstet Biol Reprod (Oct 2012)

QUESTION 2 :Discuter la conduite thérapeutique à adopter

Pour les petits macroadénomes < ou = à 12mm sans extension supra-sellaire ni menace d’invasion du chiasma optique

• Conduite à tenir similaire aux microadénomes possible• Après évaluation en concertation multidisciplinaire (endocrionologue, radiologue, obstétricien)• Arrêt du traitement agoniste dopaminergique sous réserve d’une surveillance rigoureuse

En cas de progression en cours de grossesse, de menace d’extension locorégionale :• Ré-introduction du traitement agoniste dopaminergique• En général suffisant pour contrôler l’adénome• Parlodel ® en première intention car mieux évalué• Dostinex ® si intolérance ou résistance au 1er

Exceptionnellement : traitement chirurgical en cours de grossesse

Le bilan de l’hyperprolactinémie est en faveur d’un adénome de 12 mm de diamètre situé au centre de la loge pituitaire

QUESTION 3 :Quel suivi mettez vous en place ?

• Clinique :• Suivi conjoint endocrinologue/obstétricien• Consultations rapprochées mensuelles• Évaluations répétées du champs visuel• Information de la patiente : consulter si apparition de céphalées ou troubles visuels

• Biologique :Pas de dosage de la Prolactinémie systématiqueIntérêt si augmentation du volume de l’adénome pour distinguer une apoplexie d’une

poussée tumorale• Imagerie :

IRM cérébrale en cours de grossesse sans injection de Gadolinium, en général au 4ème mois

La patiente est à 37SA et vous interroge sur les modalités d’accouchement et d’allaitement.

QUESTION 4 : Quels renseignements lui donnez vous ?

• Accouchement :• Pas de contre-indication à la voie basse• Pas d’indication de déclenchement

• Allaitement et macroadénome : À discuter individuellement et en fonction de l’évolution en cours de grossesse

• Contre indiqué si les agonistes sont poursuivis ou doivent être repris rapidement c’est-à-dire en cas d’extension locorégionale de l’adénome.

• Reprise du traitement dopaminergique différée possible dans certains cas de macroprolactinomes n’ayant occasionné aucune complication tumorale pendant la grossesse

• Contrôle prolactinémie et IRM cérébrale en post partum (3 mois)

QUESTION 5 :Quelle est votre ordonnance en suite de couches

• Anticoagulation : – Recommandations classiques du post partum selon facteurs de risque– Pas d’anticoagulation supplémentaire du fait de l’adénome

• Contraception :– Microprogestatifs : contraception orale de choix dans les premières semaines– Oestroprogestatifs : contre-indication relative, utilisation possible en relais

(ne tenir compte que des études récentes avec éthynil estradiol < 35 μg)Meilleure observance et tolérance que les microprogestatifsSurveillance rapprochée :dosage de la prolactinémie avant et 3 mois après mise sous pilule+/- IRM dans la première année

– Implanon possible– DIU possible

QUESTION 5 :Quelle est votre ordonnance en suite de couches

• Traitement agoniste dopaminergique :À discuter en fonction du désir d’allaitement et de l’évolution de l’adénomeModalités du traitement si indication :- Parlodel ® : 2,5 mg 1/2 cp J1 puis 1 cp J2

puis augmentation progressive 1cp / 2jrs selon tolérance / efficacité- Dostinex ® : 0,5 mg, 1 cp / semaine – dosage PRL à 1 mois

• Examens complémentaires :– Dosage prolactinémie– IRM cérébrale avec injection de Gadolinium

À réaliser à 1 mois du post partum pour évaluer l’évolution biologique et radiologique de l’adénome

La patiente vous revoit en post partum, elle est en aménorrhée, sa prolactinémie est à 130 ng/ml sous Parlodel 5 mg/j

QUESTION 5 : Quelle est votre conduite à tenir ?

• Évaluation clinique (champs visuel)• IRM cérébrale avec injection : bilan d’extension• Concertation endocrinologue / neurochirurgien

• Dans un 1er temps, si IRM stable : modification du traitement (sous dosé)• Augmentation de la posologie progressivement 1 cp / 2 jours

Posologie habituellement efficace : 7,5 à 15 mg/jr• Alternative : arrêt du Parlodel ®, traitement par Dostinex ®

• Réévaluation clinique et biologique à 1 moisSi résistance au traitement médical, ou menace d’extension locorégionale : indication opératoire (endoscopie – voie trans-sphénoïdale)

Bibliographie

• Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline – Melmed et al - J Clin Endocrinol Metab, February 2011

• Adénome à prolactine : du désir de grossesse à l’accouchementJ Gynecol Obstet Biol Reprod (Oct 2012)

• Diagnostic et prise en charge des hyperprolactinémies - Consensus d’experts de la Société Française d’Endocrinologie (SFE) - 2006

• Annales d’endocrinologie 68 (2007) : Adénomes à Prolactine et oestrogènes (Christin-Maître et al)

• EMC Pathologie hypothalamo-hypophysaire et grossesse – P. Caron

• Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2011 Dec;25(6):885-96. Prolactinoma in pregnancy. Molitch ME.