ETUDE SUR LA PROTECTION SOCIALE LA … · X Analyse SWOT de la Protection Sociale au Togo 23 ......

Etude sur la Protection Sociale et la Gestion Médicale des indigents au Togo 1

Réalisée par : Alioune kamara /oscar

Décembre 2008

ETUDE SUR LA PROTECTION SOCIALE &

LA GESTION MEDICALE DE L’INDIGENCE AU TOGO

MINISTERE DE LA SANTE

REPUBLIQUE TOGOLAISE UNION EUROPEENNE

FONDS EUROPEEN DE

DEVELOPPEMENT

Appui Décentralisé au Secteur de la Santé au Togo

TO / 7003 / 001 N° 7 ACP TO 082


SOMMAIRE

I Introduction/ Problématique 5

II Contexte physique du Togo 7

III Objectifs de la mission 7

IV Résultats attendus 7

V Déroulement & méthodologie de la mission 9

VI Limites de la mission 10

VII Plan du rapport 10

VIII Première Partie : Aperçu sur la notion et la définition de la Protection

12

8.1 Qu’est ce que la protection sociale 12

8.2 Définition de la protection sociale 12

8.3 Risque sociale 13

8.4 Les limites du système de protection sociale en Afrique 13

IX Deuxième Partie 15

9.1 Le secteur privé 16

9.2 Le secteur des fonctionnaires retraités 18

9.3 Le secteur des fonctionnaires en activité 20

9.4 Les exclus du secteur formel 22

9.5 Les méthodes de financement 22

9.6 Les sources de financement 23

X Analyse SWOT de la Protection Sociale au Togo 23

XI L’assurance santé à travers les mutuelles de santé 27

11.1 Situation de base 27

XII Recommandations/ Propositions alternatives 30

12.1 Recommandations 30

12.2 Propositions alternatives de l’assurance maladie 32

XIII TROISIEME PARTIE 37

13.1 Brève présentation du système de santé 38

13.2 Les infrastructures sanitaires 38

13.3 Ressources Humaines 39

XIV Les différents acteurs et partenaires dans la prise en charge de l’indigence

40

14.1 Mécanismes de coordination 40

14.2 Justification des fonds 41

14.3 Mode de prise en charge 43

XV Analyse SWOT de l’indigence 46

XVI Recommandations/Proposition d’un modèle de Gestion Décentralisé de la Gestion de l’indigence

47

16.1 Recommandations 47

16.2 Proposition d’un modèle décentralisé pour la Gestion de l’indigence 47

Conclusions 51

Liste bibliographique 52

Annexes 53


Liste des tableaux & Acronymes

1 Tableau 1 : Structures visitées 9

2 Tableau 2 : Taux de pénétration des mutuelles de santé 25

3 Tableau 3 : Formation sanitaire publique et confessionnelle 36

4 Tableau 4 : Exécution des subventions indigences 2005 à 2007 39

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CHR : Centre Hospitalier Régional

CMS : Centre Médico Social

USP : Unité de santé périphérique

CA : Conseil d’Administration


REMERCIEMENTS

Dr Alpha Oumar Barry , CTP du projet UE/ADSS et son équipe

Faustin Ekoué AMOUSSOU –KOUETETE Directeur Général du travail

Mr AGBOKOU Kossi Directeur des Prestations de la CNSS

Mr BIGNANDI Palakimyen Inspecteur du Travail

Les personnes ressources rencontrées

La réalisation de document a été faite en collaboration avec madame Ghislaine SAÏZONOU.


I. Problématique

La lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale ne peut être efficace dans un pays que si les acteurs partagent les mêmes visions, convictions ou approches méthodologiques en ce qui concerne les finalités et les actions à mener. Le concept du travail décent, les objectifs du millénaire pour le développement (OMD) et le Document de Stratégie pour la Réduction de la pauvreté (DSRP) constituent pour le Gouvernement et les partenaires sociaux un cadre d’action essentiel. Ils ont d’ailleurs convenu, lors des assises du dialogue social tenues au cours du premier semestre 2006, de la nécessité pour le Togo de disposer d’une politique nationale en matière de protection sociale pour tous.

L’économie informelle devient alors un véritable secteur refuge pour travailleurs compressés, jeunes diplômés sans emploi et jeunes déscolarisés arrivés en ville à la recherche d’un mieux-être.

Cette situation n’est pas sans inconvénients puisque les acteurs de l’économie informelle sont particulièrement vulnérables, surtout du fait qu’ils ne bénéficient des gouvernements d’aucune prestation au titre de la protection sociale. Ces travailleurs, malgré qu’ils constituent aujourd’hui la plus grande masse de la population active et qu’ils contribuent à eux seuls à plus de 60% du PIB du pays et sont quotidiennement confrontés à divers risques sociaux (maladie, accident, naissance, décès, vieillesse, etc.) pour lesquels ils restent impuissants. Abandonnés à eux-mêmes ils sont en quête d’une solution durable à leur situation.


II. Contexte physique du Togo

Limité au Nord par le Burkina Faso, au Sud par le Golfe de Guinée, à l’Est par le Bénin et à l’Ouest par le Ghana, le Togo s’étend sur une superficie de 56 600km². Sa forme allongée l’assimile à un corridor qui relie à l’Océan atlantique les pays enclavés du Sahel tels que le Burkina Faso, le Mali et le Niger. Du Nord au Sud, le Togo s’étire sur 600 km avec une largeur de 50 à 150 km. Sa population est inégalement répartie

Répartition démographique

En 2002 les statistiques démographiques estimaient la population du Togo à 4.8 millions d’habitants pour un taux moyen de croissance de 2,6 par an. Sa densité est estimée à 82 hbts/km² pour la même année. Cette densité est inégalement répartie : 313 hbts/km² dans la région maritime alors que la région centrale, la moins peuplée, ne compte que 34 hbts/km². Les centres urbains abritent en tout 30% de la population et Lomé, à elle seule, compte environ 50% de cette population urbaine. Cet accroissement rapide de la population urbaine est le reflet conjugué d’une démographie montante et de flux migratoires importants. Cette situation n’a fait graver les difficultés d’accès aux soins de santé

Situation politique et administrative

Situation politique La situation politique togolaise après les années d’indépendance est marquée par trois grandes périodes :

- la période des années 1960 à 1963

- la période allant de 1963 à 1990

- et celle de 1990 jusqu’à ce jour

Ces deux dernières décennies ont été surtout marquées par une crise socio-politique aiguë avec de graves incidences sur la politique sanitaire du pays.

Organisation administrative Le Togo est réparti en cinq régions administratives: Maritime, Plateaux, Centrale, Kara et Savanes. Les régions sont elles-mêmes subdivisées en préfectures et en sous-préfectures, soit 30 préfectures et 4 sous-préfectures.

Depuis les années 80, la politique de décentralisation de l’administration a été amorcée dans le but de dynamiser et de promouvoir le secteur économique sur toute l’étendue du territoire national. Le secteur sanitaire a aussi bénéficié de cette stratégie de décentralisation.


III. Objectif de la mission

La mission permettra au Togo de maîtriser avec précision les contours de la problématique de la protection sociale et de la prise en charge médicale des indigents, telles qu’elles se posent.

Le consultant aura entre autres à :

- analyser les pratiques formelles et non formelles en cours, - déterminer les atouts et faiblesses du système actuel, - analyser la structure de la population couverte ainsi que l’état de l’architecture

institutionnelle, - analyser les besoins en matière de protection sociale et de prise en charge

médicale des indigents, - analyser l’Etat de la législation - dégager les opportunités - proposer un schéma du processus de formulation de la politique / de la

stratégie ainsi que les mécanismes de prise en charge médicale des indigents.

IV. Résultats attendus

Les pratiques formelles en matière de protection sociale et de prise en charge médicale des indigents en cours au Togo sont recensées (nombre, branches couvertes, populations couvertes, localisation, subvention accordée pour la prise en charge médicale des indigents, taux de décaissement de cette subvention pour les années 2006, 2007 et 1er semestre 2008 etc…)

Les pratiques non -formelles en matière de protection sociale et de prise en charge des indigents en cours au Togo sont recensées (nombre, branches couvertes, populations couvertes, localisation, etc…)

La structure (profil) de la population totale couverte par la protection sociale et

la prise en charge médicale des indigents est connue. L’analyse SWOT (Strengths, Weaknesses, Opportunities, Treats) des

différentes pratiques est réalisée. L’analyse de la législation en matière de protection sociale et de prise en

charge médicale des indigents est réalisée. Les principales pratiques sont décrites de manière précise (genèse, nature

des branches de la protection sociale et de la prise en charge médicale des indigents couvertes, description des groupes socioprofessionnels couverts, taux de pénétration, mode de fonctionnement, performances, existence de partenaires institutionnels et/ou d’appui, nature des partenariats).

L’intégration des différentes pratiques dans l’environnement institutionnel est

décrite (légalité, légitimité, représentativité)


Les principaux acteurs et partenaires dans le domaine de la protection sociale

et de la prise en charge médicale des indigents sont connus, ils sont classés par secteur d’intervention et nature de la population couverte (secteur formel ou non formel). Une brève description des acteurs et partenaires est réalisée ainsi que la nature de leurs appuis (technique, institutionnel, financier).

Les collaborations entre les principaux acteurs et partenaires sont recensées

et décrites (nature et mode de relation) Les lacunes en matière de protection sociale et de prise en charge médicale

des indigents sont identifiées. Les besoins en matière de protection sociale et de prise en charge médicales

des indigents sont connus. Les perspectives d’appui à court, moyen et long terme sont identifiées.

Sur la base de cette analyse, des recommandations sont formulées en vue de

proposer un schéma de processus de formulation de la politique, de la stratégie en matière de protection sociale pour tous et de la prise en charge médicale des indigents au Togo.


V. DEROULEMENT & METHODOLOGIE DE LA MISSION

La présente mission s’est déroulée sur une période de trois semaines et a comporté un travail préalable de rencontres avec les personnes impliqués dans le domaine de notre recherche.

La mission à été scindée en deux parties : une activité de terrain qui a durée12 jours.et un temps d’analyse de 6 jours

En plus du consultant, le ministère du Travail et de la Protection Sociale a désigné deux personnes ressources pour la facilitation de la mission. Ils s’agit principalement de Mr Bignandi Palakimyem, Inspecteur du travail , responsable de la mutualité au sein dudit ministère et de Mr Abokou Kossi Directeur, des Prestations de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale.

Durant la présente mission, nous avons visitées quelques structures sanitaires qui choisis aléatoirement par le commanditaire du fait de la durée de mission mais aussi dans le but d’avoir un aperçu sur un ensemble de méthodes mis en œuvre pour la gestion médicale de l’indigence.

Le tableau ci-dessous donne un aperçu des localités visitées.

Tableau I : Structures sanitaires visitées

Localités Structures visités Lomé Commune CHR de Lomé commune CHU de TOKOIN

Sainte Anne de Bé

Affagnan Hôpital Saint Jean de DIEU

Sokodé CHR de Sokodé CHR de Tchamba CMS de Tchamba USP de Kaboli

CHR de Soutouboua CMS de Adjendré USP de Aouda Projet Louvain Développement

Durant ces visites, l’équipe a rencontré au niveau de ses structures sanitaires, les personnes impliquées dans la gestion de la prise en charge de l’indigence. Il s’agit principalement les directeurs, les Infirmiers chefs de postes, l’assistant social et quelques membres de COGES présents au moment de notre passage.

Auparavant, il faut noter nous avons eu à Lomé plusieurs rencontres avec plusieurs personnes impliquées soit dans la protection sociale, soit dans la gestion de l’indigence au Togo. Egalement ont été rencontré quelques responsables de programmes et d’associations qui interviennent dans le domaine de la mutualité. La liste de toutes les personnes rencontrées figure en annexe.

En ce qui concerne notre méthodologie, elle à été essentiellement descriptive et participative. Le recueil des données a été essentiellement faite à partir des supports de gestion et des documents comptables que nous avons trouvé au niveau de


certaines structures sanitaires et des directions de différentes ministères. Parmi ceux-ci on peut citer la Direction Générale des Finances et la Direction des Affaires Communes du Ministère de la Santé.

VI. LIMITES DE LA MISSION

Les limites de la mission ont été le fait que le thème de la protection sociale à été couplé en même temps que celui de la gestion médicale de la prise en charge des indigents. Ces deux sujets différents bien qu’ayant une interaction sont gérés par deux ministères qui n’ont à ce jour aucune relation de travail au moment de notre passage. Le délai de 2O jours de mission ne nous a pas permis d’utiliser la méthode quantitative de recherche de manière plus fine.

Les commanditaires auraient dû demander la réalisation d’une seule étude suivant la préoccupation première du pays et permettre ainsi à un ministère de disposer d’un ensemble d’information pour prendre des décisions rapides en vue de la correction de certaines lacunes décelées par la mission.

Tout de même la présente mission soulève un ensemble d’interrogations et de recommandations qui permettront aux différents ministères concernés de prendre déjà quelques mesures correctives ou d’alimenter une réflexion nationale.

VII.PLAN DU RAPPORT

Le rapport est articulé autour de trois parties à savoir :

La première partie est consacrée à une réflexion d’ensemble sur la protection dans les pays en en voie de développement

La deuxième partie traite de la situation actuelle de la protection sociale au Togo ainsi que les propositions de recommandations

La troisième partie est articulée autour de la prise en charge médicale de l’indigence ainsi que les recommandations et la proposition d’un modèle alternatif pour améliorer le système actuelle


PREMIERE PARTIE :

Aperçu sur la notion et la définition de la Protection Sociale


VIII. Aperçu sur la notion et la définition de la protection sociale

8.1. Qu’est que la protection sociale?

La protection sociale est vue comme une série d’actions publiques initiée par les états, les ONG, ou autres structures pour faire face à la vulnérabilité et à la pauvreté.

Elle comprend l’assistance et l’assurance de protéger les citoyens des risques, des conséquences des aléas de la vie, de la discrimination et des abus.

8.2 .Définition de la Protection sociale

La protection sociale désigne tous les mécanismes de prévoyance collective qui permettent aux individus ou aux ménages de faire face financièrement aux conséquences des risques sociaux. Il s’agit de situations pouvant provoquer une baisse des ressources ou une hausse des dépenses (vieillesse, maladie, invalidité, chômage, charges de famille...)

8.3.Les risques de la protection sociale :

Ils comportent plusieurs risques à savoir :

la santé, qui comprend la maladie, l’invalidité, les accidents du travail et les maladies professionnelles,

la maternité, qui intègre les prestations familiales (allocations familiale ), les indemnités de prestations liées à la maternité.

la vieillesse, qui inclut principalement les pensions. le logement, qui comprend essentiellement les allocations de logement, l’emploi, qui comprend divers dispositifs liés à l’insertion et à la réinsertion

professionnelle ainsi que l’indemnisation du chômage, la pauvreté et l’exclusion sociale, qui regroupent des prestations diverses

en faveur des personnes démunies Ainsi, la protection sociale obéit principalement à deux logiques : Une logique d’assurance sociale, qui permet de couvrir la perte de revenus

liée à un risque (chômage, accidents du travail, maladie, vieillesse). Les prestations sont financées par des cotisations assises sur les salaires ; elles sont versées aux assurés et à leurs ayant droits dans la mesure où ils ont cotisé pour en bénéficier.

Une logique d’assistance, qui établit une solidarité entre les personnes pour lutter contre les différentes formes de pauvreté et de maladie.

Pour ce faire, les principales formes de protection sociale sont les suivantes :

• groupes de solidarité (familles, etc.) ;

• systèmes de sécurité sociale coopératifs basés sur l’adhésion des membres

• assurance privée ;

• formes gouvernementales ou réglementées de sécurité sociale (aide sociale, assurance sociale, etc.).


8.4. Les limites du système de protection sociale en Afrique

A la fin des années 1970, tous les responsables des pays et bon nombre de théoriciens considéraient que le secteur moderne continuerait à occuper une part importante et sans doute croissante de la population active; si bien que personne ne prêtait guère attention à cette population qui s’était réfugiée dans des activités informelles. Au cours de la troisième décennie du développement (1980-1990), le phénomène que l’on croyait passager et qui devait purement et simplement disparaître s’est renforcé sous l’influence de trois facteurs: d’abord, une poussée démographique galopante qui produisit chaque année des cohortes de primo-demandeurs d’emplois; ensuite, une crise économique grave proche de la récession qui a réduit à néant les capacités d’absorption du secteur moderne; enfin, la poussée de l’exode rural obligeant bon nombre d’individus à venir «bricoler» dans les villes. Ainsi, la population active atteint plus de 40 pour cent dans l’ensemble des pays, avec un taux d’accroissement de plus de 4,5 pour cent, légèrement supérieur à celui de la croissance démographique. Au rythme actuel d’évolution des données sur la population active et sur la population salariée, le taux d’occupation des travailleurs salariés pourrait n’être plus que 2 à 3 pour cent au maximum dans les 25 prochaines années. Comme cette population est la seule à bénéficier d’un système organisé de sécurité sociale, il y a ainsi une dégradation prévisible de la rentabilité sociale du système de couverture.

-- Un niveau de couverture sociale en régression

La rentabilité sociale des systèmes peut, entre autres, être appréhendée à travers le nombre de personnes couvertes. Presque partout, la protection sociale, parce qu’elle est limitée au secteur formel, couvre une faible partie de la population: généralement moins de 10 pour cent au total tant en droits propres qu’en droits dérivés et les revenus distribués atteignent à peine un pour cent du PIB. Avec les années, sous le double effet de la croissance démographique et de la crise de l’emploi, l’écart entre Populations couvertes et populations non couvertes se creuse.

-- Un débat inapproprié

Le niveau de couverture sociale est en régression et on assiste à l’accentuation de la pauvreté. Pendant ce temps, le débat sur l'amélioration du système de protection sociale s'est limité au secteur formel, à la restauration de l'équilibre financier par l'augmentation du taux de prélèvement sur les salaires. Le débat a peu abordé la question fondamentale: l’absence de couverture de la majorité des populations, l'extension du secteur informel mais surtout la capacité d'auto-organisation de ce secteur et sa contribution au développement du système de protection sociale. Avec indifférence, l’effort de la population au développement national n’a été ni suffisamment mis en évidence, ni assez appuyé ou encouragé. Alors que la question de la réforme de la protection sociale dans les pays d'Afrique se pose avec acuité, elle s’est cantonnée à l'intérieur du système actuel et a rarement essayé de s'intégrer dans une politique globale. Le résultat de ce cantonnement est non seulement une marginalisation de l'immense majorité de la population mais surtout, la perpétuation d’un modèle extraverti et parfois

Les répercussions de ces formes de sécurité sociale de base sur les populations pauvres varient considérablement selon les pays. Les systèmes de soutien


traditionnel qui s‘appuient sur un engagement mutuel au sein d‘un groupe solidaire et les petits systèmes d‘assurance à base communautaire constituent souvent la seule forme (très limitée) de protection disponible.

Aucune assurance privée n‘est généralement prête à couvrir les risques des pauvres, qui ne peuvent payer qu’une contribution très limitée. Les programmes de sécurité sociale gouvernementaux ont souvent une portée réduite car ils sont réservés aux fonctionnaires ou aux personnes qui ont un emploi dans le secteur formel.

Cela n‘est possible qu‘avec la participation du secteur privé, de la société civile et des pauvres eux-mêmes, et par l’intégration des interventions familiales, communautaires, publiques et privées à un système de protection sociale complet et universel.


DEUXIEME PARTIE :

L’état de la Protection Sociale au Togo


Partie II : L’état de la protection sociale au Togo

Le Togo a mis en place des l’indépendance un système de protection sociale pour le secteur formel et une aide limitée à quelques catégories de citoyens (handicap, veuves, orphelins)

IX .Situation actuelle : Pratiques formelles et non formelles

Au Togo, quatre secteurs sont couverts dans le cadre la protection sociale à savoir :

9.1 .Le secteur privé formel : les pratiques formelles

La république du Togo comme dans la plupart des pays africains sous administration française, a mis en place une Institution de Sécurité Sociale qui remonte en 1956. L’application trouve sa source dans les dispositions de l’Article 237 de la Loi du 15 Décembre 1952, portant Code du Travail d’Outre Mer.

Le 12 novembre 1973, il a été crée par ordonnance n° 39/73 l’Etablissement Public doté de la personnalité civile et de l’autonomie financière dénommé Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) au profit des travailleurs soumis aux dispositions du Code du Travail Togolais. La loi 2001-016 du 29 novembre 2001 a redéfini son cadre institutionnel et juridique en l’érigeant en établissement de droit privé d’utilité publique.

La Caisse gère plusieurs branches de sécurité sociale, à savoir :

･ la Branche des Prestations Familiales chargée du service des prestations familiales et de maternité;

･ la Branche des Pensions chargée du service des prestations de de Vieillesse, d’Invalidité et de Décès ;

･ La branche des Risques Professionnels chargée du service des prestations d’accidents du travail et de maladies professionnelles

･ Une branche de retraite complémentaire. En dehors de ces différentes branches, la Caisse à eu à mettre en place un volet action sanitaire et sociale au profit des assurés sociaux où était dispensé des consultations prénatales, des conseils en diététiques, etc. Le financement de ce volet qui était assuré essentiellement par le produit des majorations de retard ainsi que par les prélèvements sur les recettes des autres branches, a été abandonné du fait de son déficit sur le plan financier.

A ce jour, le Togo est l’un des pays en Afrique qui ne dispose pas de branche maladie. La caisse est dirigée par un organe de décision dénommé, le Conseil d’Administration et un organe d’exécution, la Direction Générale.


-- Le conseil d’administration

Son organisation et son fonctionnement son fixés par l’article 7.2 de la loi n°2001-016 du 29 novembre 2001 fixant le cadre institutionnel de la CNSS.

Il est composé de 12 membres ainsi répartis :

-- Un (1) membre représentant le Ministère de Tutelle,

-- Un (1) membre représentant le Ministère Chargé des Finances,

-- Cinq (5) membres représentant le collège des adhérents,

-- Cinq (5) membres représentant le collège des participants.

Les membres du Conseil d’Administration, qui ne peuvent pas appartenir au personnel de la Caisse, sont nommés par Arrêté du Ministre de Tutelle. La durée du mandat des membres du Conseil d’Administration est de 4 ans. Il est renouvelable. Le Conseil d’Administration est dirigé par un Président choisi par les membres du Conseil qui ne peut appartenir au même collège.

Le Conseil d’Administration veille au bon fonctionnement de la Caisse et est assisté dans l’accomplissement de sa mission par deux (2) organes que sont :

La commission permanente,

La commission de recours gracieux.

-- La Direction Générale

Le Directeur Général de la CNSS est nommé et révoqué par le CA.

Il est chargé de l’exécution des décisions du Conseil d’Administration, à qui il rend compte de sa gestion et du fonctionnement général de la Caisse.

Il prend toutes les initiatives nécessaires à la bonne marche des services.

Il est assisté d’un Directeur Général Adjoint et d’un Directeur Financier et Comptable. dont il propose la nomination ou la révocation au CA.

Pour une bonne exécution de la mission qui lui est confiée, la Caisse Nationale de Sécurité Sociale dispose de six (6) directions :

♦♦ La Direction financière et comptable,

♦♦ La Direction du Recouvrement,

♦♦ La Direction des Prestations,

♦♦ La Direction Administrative,

♦♦ La Direction de l’organisation des systèmes,

♦♦ La Direction de l’Audit Interne et de l’Inspection.


La CNSS compte cinq (05) agences installées dans les différentes régions du pays.

Ces agences ne jouissent pas encore d’une pleine autonomie, en ce sens que toutes les liquidations de droits sont effectuées à partir du Siège Central. Seules les opérations de paiement des droits et de recouvrement de créances relèvent du domaine de compétence de ces structures déconcentrées.

En définitive, avec un effectif de 293 agents au 31 décembre 2007 dont cinquante (50) cadres et deux cent quarante trois (243) employés, la CNSS qui affiche une masse globale des cotisations recouvrées d’environ seize (16) milliards de francs CFA en 2007, joue un rôle important dans le système de lutte contre la pauvreté par la redistribution de prestations variées qui sont estimées en 2007 à près de treize (13) milliards de francs.

La CNSS compte 65 767 assurés sociaux. Ce nombre couvre les salariés du secteur privé et parapublic, les contractuels et les enseignants confessionnels ainsi que les Agents permanents de l’Etat. Le taux global des cotisations est de 20,5 % des salaires dont 16,5 % à la charge de l’employeur et 4 % comme part du salarié.

Sur un total de cotisations annuelles d’environ neuf milliards perçues au titre des pensions vieillesse, la CNSS paie environ onze milliards de francs CFA soit un déficit de plus de deux (02) milliards enregistrés dans ses livres. Ce gap financier très important risque de s’aggraver dans les jours à venir si elle doit se conformer à la note ministérielle qui revalorise le SMIG en le portant de 13 757 à 28 000 francs CFA.

Au regard de cette situation, la mise en place et le financement d’une éventuelle branche maladie peut susciter des réticences à court terme du fait des ressources importantes qu’elle mobilise.

Pour l’instant, la plupart des salariés sont assurés par les compagnies d’assurance privée qui négocient des contrats de groupes (minimum de 10 personnes) avec les entreprises. En fonction du nombre de personnes et du niveau moyen des primes, la compagnie garantit la plupart des prestations de santé (consultation, médicaments, analyses, hospitalisations, maternité) avec des plafonds plus ou moins élevés. Des clauses d’ajustement annuel en dépenses sont prévues. Des médecins conseils évaluent les risques et incitent les assurés à réaliser des actions préventives pour une meilleure prise en charge par rapport aux demandes de plus en plus croissantes.

9.2. Le secteur des fonctionnaires retraités

La Caisse de Retraite du Togo couvre les retraités des fonctionnaires et des militaires. Les cotisants sont au nombre de 22.000 (direction de la caisse 2008). La caisse dépend directement du ministère des finances. On note aussi une irrégularité dans le payement des pensions. L’Etat doit déjà quelques mois d’arriérés pour le payement de pensions à ces derniers depuis quelques mois.

A l’analyse, la Caisse des Retraités est déficitaire, elle paye un montant de 1, 5 milliards à ces pensionnés alors qu’elle perçoit environ 700 millions de francs Cfa. A


cela s’ajoute les décès et les départs volontaires. N’eut été la subvention que lui accorde son ministère de tutelle, beaucoup de retraités ne percevront peut être pas leurs pensions. Il faut noter que cette situation est le fait que depuis 1985 le gouvernement Togolais n’a pas eu à faire des recrutements. En effet, le taux de cotisation est réparti comme suit : part patronale 20% et 7% pour les salariés. Ainsi, tout retard ou déficit de la part de l’Etat se répercute rapidement sur les recettes escomptées de la Caisse. Cette situation est d’ailleurs visible au niveau du ratio retraité/ fonctionnaire. Il est aujourd’hui de 1,9 contre 5 fixé par les Institutions de Prévoyance Sociale.

En plus de ses difficultés ; la Caisse des Retraités ne couvre pas tout le territoire ; ce qui sous entend que beaucoup de retraités éprouvent des difficultés énormes pour percevoir leurs indemnités ou quelques uns ne les perçoivent pas du tout.

En conclusion, la caisse qui devait aussi jouer un rôle non négligeable dans la lutte contre la pauvreté à travers la distribution des pensions exerce l’effet contraire sur ses pensionnés.

La prise en charge médicale des fonctionnaires retraités ne repose sur aucun fondement juridique, mais la pratique consiste à appliquer les dispositions régissant les fonctionnaires en activité. Ainsi pour sa prise en charge, le retraité retire un bon de soins auprès de la direction et se rend dans n’importe structure sanitaire pour recevoir les soins. Comme pour le fonctionnaire la direction prend en charge les 50% de la facture et le reste est payé par ce denier. La prise en charge est limitée au fonctionnaire retraité et aux membres directs de sa famille légitime. Les produits pharmaceutiques et les prestations fournies par le secteur privé ne sont pris en charge par la Caisse

Il est à noté que la situation sociale des retraités est dramatique en ce sens que beaucoup, suite à la survenue d’un épisode de maladie préfèrent ne pas se rendre dans les formations sanitaires du fait du niveau de leur pauvreté : retard dans le payement de leur pension, montant très faible de la pension, surendettement élevé, cout dans la démarche de retrait du bon d’engagement, etc. Ceux qui s’y rendent avec leurs moyens rencontrent souvent d’énormes difficultés dans la prise en charge.

Malgré la prévision d’une ligne budgétaire de 100 millions pour la prise en charge médicale, il faut noter malheureusement que cette ligne, n’est jamais épuisée en fin d’année.

Sur le plan organisationnel, la Direction de la pension des retraités compte tenu de difficultés qu’elle traverse n’a jamais eu les moyens de réaliser une étude actuarielle pour déterminer les niveaux de pensions.

Face à cette situation, plusieurs mesures peuvent être envisagé à savoir : le paiement des dettes de l’Etat envers la caisse et une déconnexion de la caisse de la tutelle du Ministères des Finances pour éviter que les fonds accumulés ne soit à nouveau confisqués au nom de l’unicité des caisses ; la mise à disposition d’une subvention publique.

Son autonomisation seule alternative pour briser la chaine de la pauvreté des retraités devra se faire avec appui financier conséquent et la mise en place d’un système organisationnel performant.


9.3. Le secteur des fonctionnaires en activité

La prise en charge de la maladie pour les fonctionnaires repose sur un système mis en place depuis l’indépendance et qui n’a jamais été actualisé.

Pour les agents de l’Etat, leur prise en charge médicale est régis par le décret 61-14 du 14 janvier 1961 portant règlement du centre de Lomé en ses articles 72 et 91 qui stipule que « les soins des agents de l’Etat se délivrent suivant les objets suivants : consultations : 50%, hospitalisation avec des conditions de catégories 100%».

Ce décret malheureusement ne donne aucunes directives sur la liste des médicaments dont les fonctionnaires peuvent bénéficier en cas de maladie. Il est également muet sur l’accès aux autres types de « centres de santé1 »qui existaient au Togo. Ces lacunes sont le fait que c’est un très vieux texte qui date des années 62. Au moment de sa rédaction, le pays ne disposait pas du type actuel de système organisationnel sanitaire.

La gestion de la prise en charge est gérée par le Ministère des Finances à travers sa Direction des Finances qui exerce un contrôle à postériori avant la liquidation par le trésor public.

En cas de maladie, le fonctionnaire retire au sein de sa direction un bon (voir modèle en annexe) de prise en charge médicale visé par son chef hiérarchique.

Munis de son document, il peut alors se rendre dans n’importe quelle structure sanitaire publique en vue de recevoir des soins. Au niveau de ses établissements de soins, il est entièrement pris en charge pour les consultations et les actes afférents à son cas. Après délivrance des soins, la formation médicale adresse à la Direction des finances un état récapitulatif de consommation de soins et sollicite son remboursement. Après un contrôle sur l’identification numérique des agents, la direction repartit le montant de la facture consommée. Les 50% sont pris en charge par le Ministère des Finances et les 50% autres sont imputés sur les émoluments du consommateur en un ou plusieurs tranches suivant le montant de la dette.

Il faut noter que le dispositif de couverture des fonctionnaires exclus la prise en charge des médicaments de quelque nature que ce soit en génériques ou en spécialités ainsi que les « soins spéciaux ». Ces soins spéciaux à l’instar des centres de santé ne sont d’ailleurs pas spécifiés dans aucun document. Cela n’est d’ailleurs pas étonnant du fait que ce décret date de plusieurs années et n’a jamais été révisé.

Cette facilitation de prise en charge de l’agent en fonction par l’Etat, s’applique pour ses ayants droits et sa ou ses épouses. Cependant compte tenu de la réalité au Togo, une dérogation spéciale a été accordée au fonctionnaire avec une possibilité de prendre en charge un ami ou ses ascendants directs, dans ce cas précis, le montant total de la facture lui ait imputé à 100%.

Aujourd’hui, face à la transformation des hôpitaux en Etablissements Publics Autonomes de Santé dotés de Conseils d’Administration, ces derniers ont une obligation d’équilibrer leur budget annuel mais aussi de dégager des ressources additionnels pour prendre en charge certains frais de fonctionnement non couverts par la subvention octroyée par l’Etat. Devant cette situation, les directeurs d’hôpitaux sous le couvert de leur conseil d’administration ont modifiés de manière illégale la loi sur la prise en charge des fonctionnaires. Ainsi, ils font obligation aux fonctionnaires de payer leur quotte part de 50% aussitôt après sa consommation. Certains Directeurs d’hôpitaux l’ont matérialisé par une note d’information et des


communiqués à travers la presse. A ce jour, de manière implicite le gouvernement cautionne ce fait illégal qui ne repose sur aucune loi ou décret.

Même s’il se justifie, par les difficultés de trésorerie que rencontrent ces derniers dans le recouvrement des coûts du fait de plusieurs facteurs à savoir : taux de fréquentation encore très faible dans les structures sanitaires, charges de personnel et de fonctionnement encore très lourds, encours de la dette de l’Etat vis-à-vis de ces structures très élevé etc, cette mesure entraine des conséquences négatives sur la capacité contributive des fonctionnaires et la qualité de leurs qualité de leur recours aux structures sanitaires.

En plus de la prise en charge médicale du fonctionnaire au niveau du pays, l’Etat Togolais par le décret 73-51 en date du 26 février 1973 donne la possibilité à ses agents de bénéficier des soins à l’extérieur du territoire national au cas où la nécessité est démontrée sur le plan sanitaire. Pour bénéficier de cela, il faut au préalable que la commission spéciale de réglementation des évacuations se réunissent et donnent son feu vert.

Cette commission est organisée comme suit :

Directeur Général de la santé qui assure la présidence Représentant du Ministère de l’Economie et des Finances, vice

président Directeur du CHU de Tokoin, rapporteur Représentant du Ministère des Affaires Etrangères, membre Médecin représentant la commission médicale consultative ou de son

représentant Médecin spécialiste de la maladie concernée 01 Professeur agrégé de la médecine générale

Auparavant, il est fait obligation avant la réunion de la commission au médecin demandeur de l’évacuation de fournir toutes les informations sur les coûts et le lieu où l’évacuation aura lieu. Au cours de la rencontre de la commission d’évacuation sanitaire fixe les conditions de voyage ainsi que les personnes autorisées à accompagner le malade.

Pour la prise en charge, l’Etat supporte dans un premier temps la totalité des frais mais récupère les 1/3 sur le salaire du fonctionnaire dès son retour. Les frais de voyages du malade et de son accompagnant sont supportés à 100% par les pouvoirs publics.

Cette prise en charge pour l’évacuation a été faite jusqu’en 2001, date à laquelle elle a été suspendue suite à la découverte par la Direction des Finances de nombreux cas de fraudes et de malversations.

Malgré l’arrêt des transferts pour les évacuations, le Ministère des Finances inscrit chaque année dans son budget un montant de 200 millions de francs qui malheureusement n’est pas utilisé. Il faut noter qu’auparavant cette ligne était de 1,65 milliards.


9.4. Les exclus du secteur formel ou les 95% population

Les facilités pour une prise en charge allégée des frais de soins de la plus grande majorité de la population est presque inexistante.

Se soigner est un long et difficile parcours à faire pour ces derniers. Les taux de fréquentation des structures de soins en sont un indicateur.

La Caisse Malgré l’effort pour une meilleure couverture sanitaire au Togo, les populations éprouvent d’énormes difficultés pour se soigner et payer leurs frais de soins de santé

La solidarité santé à travers les mutuelles de santé seule voie possible pouvant les aider et les soutenir est encore très peu développée et son essor très lent .Le contexte est à première vue négatif : peu de gens connaisse les mutuelles, peu sont assurés, les soins coutent de plus en plus chère ; les populations sont de plus en plus pauvres, la qualité des soins est encore en deçà des normes.

9.5. Les méthodes de financement

La question relative au financement des soins de santé se présente sous deux aspects : Quelles sont les méthodes de financement ?quelles sont les sources de financement ?

Il existe quatre (4) grandes méthodes de financement des services de santé :

-- le financement par le budget public ; -- le financement par l’assurance maladie de la Sécurité sociale ; -- le financement de l’assurance privée ; -- le financement par paiement direct des patients.

Dans de nombreux pays, ces différentes méthodes sont utilisées simultanément avec les avantages et les inconvénients de chaque concept :

CONCEPT FINANCEMENT ACCES AUX SOINS

INFLUENCE SUR LA FOURNITURE DE SOINS

PROBLEMES

BUDGET ETAT Financé par l’ensemble des contribuables

Universel L’Etat est souvent propriétaire des établis-sements. Il lui est possible de contrôler les coûts et la qualité

Restrictions budgétaires

ASSURANCE MALADIE DE LA SECURITE SOCIALE

Financé par les employeurs et les salariés

Assurés uniquement

Souvent propriétaire mais peut aussi travailler avec les établissements de santé sur la base de conventions avec possibilité de contrôler les prix et la gratuité

Non respect des obligations en matière de cotisations

ASSURANCE PRIVEE

Cotisations liées aux risques

Assurés seule-ment Exclusion des mauvais risques

Coûts élevés, pas de négociations de prix, mais remboursement.

Trop cher pour la majorité de la population

PAIEMENT INDIVIDUEL

Seuls les malades et leurs familles paient

Seuls ceux qui ont les moyens de payer ont accès aux soins

Pas de contrôle de prix et de la qualité

Pas de soins de santé pour les groupes les plus démunis


9.6. Les sources de financement

Nous distinguons quatre types de financement

1. financement par l’ensemble des contribuables 2. financement par les employeurs et les salariés 3. financement des Cotisations liées aux risques 4. financement seulement par les malades et leurs familles

Le constat qui a été fait permet d’établir que l’on ne peut envisager une quelconque amélioration de la gestion maladie, sans passer par une présentation des contraintes liées à la prise en charge maladie et de l’analyse des lacunes et faiblesses du système.

X. ANALYSE SWOT DE LA PROTECTION SOCIALE AU TOGO

Comme stipulé dans les limites de l’étude, la durée de la mission n’a pas permis d’aborder tous les aspects de la protection sociale qui aurait nécessité plus de jours et plus d’application avec des techniques d’investigation plus fine.

Pour ce faire, nous faisons ressortir l’analyse SWOT lié à un aspect de la santé en ce qui concerne la protection sociale .Il s’agit en particulier de la couverture et de la prise en charge de la maladie.

-- Forces

Par les forces de la prise en charge maladie, on peut retenir :

L’existence d’un ministère de tutelle disposant déjà d’un cahier dans le domaine.

L’existence d’un code sur la sécurité sociale et des textes de lois relatifs aux fonctionnaires.

L’existence d’une expertise sur la gestion de la sécurité sociale au Togo. L’existence d’un maillage des structures sanitaires sur le plan national.

-- Faiblesses : Contraintes et Lacunes de la prise en charge maladie

De l’analyse de la situation de la branche maladie qui vient de faire l’objet d’une description relativement détaillée, il est ressorti que l’ensemble des mécanismes qui ont été mis en place n’a pas permis d’assurer avec une très grande efficacité la couverture des travailleurs salariés. Considérée globalement, la population du Togo est pauvre et en mauvaise santé du point de vue du niveau de la couverture sanitaire. Plusieurs facteurs expliquent la situation.

En premier lieu, le dispositif de prise en charge de la maladie se caractérise par son inefficacité qui provient de l’extrême variabilité entre les tarifs officiels et ceux appliqués par le personnel de santé au niveau des formations sanitaires et des nombreuses exemptions catégorielles qui ne sont pas financées par l’Etat (médicaments par exemple pour les fonctionnaires).


De ce fait, le partage des coûts est théorique et la couverture s’avère limitée en droit et en fait. Les salariés aussi bien du secteur privé que public ont d’énormes problèmes pour supporter à eux seuls les frais de soins. Malgré la régularité de leurs ressources, ils rencontrent des difficultés pour affronter le système de santé.

On note également qu’il n’y a pas de mécanisme véritablement assurantiel, les individus affrontent seuls la prise en charge maladie, composante de la protection sociale à un coût élevé par rapport à leur pouvoir d’achat. Le résultat est que la couverture maladie est partielle se réduisant à peu de choses, le plus souvent à la consultation médicale. Ainsi, des catégories à priori solvables deviennent vulnérables au vue du système de prise en charge limitée. Ils viennent grossir par conséquent le nombre des citoyens sans protection sociale complète et sont alors confrontées au coût de la protection individuelle ou au coût des soins lorsqu’un événement grave survient.

L’assurance maladie volontaire de type privé reste inaccessible à beaucoup de citoyens Togolais, et les assurances volontaires mutualistes n’offrent pas un accès aux services du secteur privé de santé, car les prix demandés ne sont pas négociables et conduisent à des garanties chères.

La mission relève comme l’une des contraintes majeures le fait que la couverture maladie obtenue grâce à l’assurance mutualiste est encore très modeste, pour diverses raisons : caractère volontaire de l’adhésion, acceptation partielle du concept d’assurance, faiblesse des ressources des ménages, difficulté à établir un partenariat avec une offre de soins de qualité. Les structures de santé de premier niveau sont gérées par des associations de santé communautaire liées à l’Etat par une convention d’assistance mutuelle. Elles fonctionnent à partir des ressources générées par le recouvrement des coûts. Au niveau des centres de santé de référence et des hôpitaux, la facturation des soins aux usagers est en vigueur. Il existe des dispositions officielles en matière de tarification des actes, cependant on observe certaine variabilité d’une structure à une autre.

Devant cette situation, la prise en charge des indigents et autres démunis est plus qu’hypothétique. Le secours aux indigents est peu opérant. L’absence de budgets liés à la prise en charge des indigents au niveau des Directions Régionaux des Affaires Sociales est une contrainte qui ne facilite pas une meilleure prise en charge par rapport aux demandes de plus en plus croissantes. Les résultats de l’évaluation sommaire de la protection sociale ont mis également en exergue des insuffisances et faiblesses au niveau des pratiques formelles au sein des structures existantes qui sont de plusieurs ordres :

Au niveau de la CNSS La centralisation du traitement des dossiers

La politique de décentralisation amorcée par la CNSS depuis déjà plusieurs années n’est pas complètement achevée au regard du système d’information dont la mise en réseau avec les structures déconcentrées est en cours. C’est ainsi que si l’on en juge par les prérogatives des Agences Régionales, notamment en matière de liquidation


des droits, elles reçoivent les dossiers des assurés et les transmettent au siège pour traitement.

La longueur du délai de paiement des droits dus aux assurés établis dans les régions

Tous les droits des assurés étant liquidés à partir du siège Central, les agences régionales ne sont par corrélation que de simples guichets de paiement.

Sous ce rapport, les remboursements des frais médicaux et pharmaceutiques dus aux employeurs ou aux assurés ne sont effectués au plus tôt que trois (3) mois après le dépôt des demandes de remboursement.

Cette procédure de règlement relativement longue atténue la qualité du service rendu aux assurés surtout si ceux-ci ont eu à consentir des avances de fonds pour payer ces frais médicaux et pharmaceutiques.

Le problème de l’informatisation de la Branche Maladie

La mise en réseau de l’ensemble des structures déconcentrées n’étant pas encore effective, la majorité des services relevant des Agences qui sont au cœur des métiers de la Caisse continue à traiter manuellement les dossiers.

La gestion de l’assurance maladie nécessitant le traitement d’un volume important d’informations sur l’identité des assurés sociaux et sur les droits payés, les insuffisances relevées dans la modernisation du système d’information constituent un handicap qui pèse dans le développement de cette branche.

L’absence d’une branche maladie

Dans un Régime d’Assurance Maladie de Sécurité Sociale, il existe deux grandes options :

LLaa ffoouurrnniittuurree ddiirreeccttee ddee ssooiinnss

Le Régime fournit directement les soins aux bénéficiaires dans ses propres cliniques, centres de santé et hôpitaux.

ffoouurrnniittuurree iinnddiirreeccttee ddee ssooiinnss

Le Régime garantit la fourniture des soins en le sous-traitant avec des professionnels et des établissements de santé.

La CNSS n’a développé aucun de ses deux options. Une tentative de politique d’action sociale a été faite mais suspendu par la suite pour des raisons budgétaires.

LLaa ddéécceennttrraalliissaattiioonn dduu ttrraaiitteemmeenntt ddeess ddoossssiieerrss

Il est significatif de rappeler que la politique de décentralisation des activités de la CNSS ne saurait connaître de demi-mesure, au risque de porter atteinte à son efficacité. La notoriété de la Caisse est à ce prix.

C’est la raison pour laquelle, il est urgent de parachever cette décentralisation, pour qu’il soit possible de liquider et de payer dans les Agences Régionales tous les droits des assurés.


En tout état de cause, la décentralisation effective des activités ne pourrait se faire que progressivement, en tenant compte d’un ordre de priorité défini par la Direction Générale.

LL’’iinnffoorrmmaattiissaattiioonn ddee llaa CCaaiissssee

Les Autorités de la Caisse doivent moderniser les outils et les méthodes de travail, en procédant à l’automatisation de toutes les procédures, pour qu’il soit possible d’établir un lien entre assurés, employeurs et ayants droit, aux fins d’un contrôle plus rigoureux.

L’informatisation de toutes les branches de la caisse est en effet dictée par des impératifs d’efficacité et toutes les mesures préconisées pour améliorer la gestion seront forcément de portée très limitée. Sans la mise en place de nouvelles techniques modernes de gestion à savoir, l’informatique le système de gestion rencontrera toujours quelques difficultés.

Au niveau de la Caisse des retraités

L’autonomisation effective de la caisse des retraités est aujourd’hui la meilleure alternative pour créer les meilleures conditions de lutte contre la pauvreté pour les retraités du Togo. Le contexte organisationnel et les grands chantiers de modernisation de l’Etat après plusieurs années de crise risque de laisser en rade les retraites. La prise en charge correcte de ces derniers qui ont tous donnés à l’Etat est la seule reconnaissance des multiples et sacrifices fait pour le développement du pays.

Pour atteindre les buts avec des effets multiplicateurs (augmentation de la productivité, économie plus accrue des ménages, etc.) nous préconisons la transformation de cette institution sous forme d’Etablissement à caractère privé doté d’un conseil d’administration comme c’est dans plusieurs pays d’Afrique (Sénégal ,Mali, etc.).

Mais au préalable, l’Etat doit soutenir la caisse à assainir sa gestion et rechercher auprès des partenaires la réalisation d’une étude de faisabilité technique et organisationnelle afin de déterminer le coût exact de l’autonomisation et des relations de collaboration avec d’autres institutions pour réaliser des économies d’échelle

-- Menaces

L’offre de soins connaît en plus de nombreux obstacles au changement. Les agents toutes catégories confondues du secteur public de soins portent une grande responsabilité dans l’insuffisance de la couverture légale et ils sont systématiquement critiqués. En plus, Il y a en général des écarts entre le tarif officiel et celui qui est appliqué. Ici intervient le comportement des agents de santé, qui demandent plus que ce qui est affiché et qui tirent prétexte de certaines pénuries pour faire payer des suppléments.

La couverture légale engendre donc des exclusions pour des raisons financières et des raisons liées à la qualité des soins. Sont souvent touchés par cette absence de mécanisme véritablement assurantiel, les indigents en premier, mais aussi des fonctionnaires ou des salariés incapables de régler des factures ou d’avoir accès à une couverture privée. Les dispositifs palliatifs privés des compagnies d’assurance ne corrigent que partiellement ce défaut.


En plus de cela, il n’y a pas une bonne lecture transversale de la protection sociale au Togo. Elle suppose l’existence d’une coordination entre les différents ministères (Travail, Finances, Santé et Affaires Sociales) et des outils de suivi et d’évaluation.

A cela s’ajoute, l’absence d’un document de politique sociale qui si il existait devrait servir de courroie entre tous les acteurs.

La non applicabilité des réformes des textes de lois constituent pour tout système un menace si l’on y prend pas garde. Il existe une lenteur préjudiciable dans la mise en œuvre.

-- Opportunités

On note une volonté politique du gouvernement Togolais pour la recherche des meilleures solutions à la problématique de la protection sociale au Togo.

L’existence d’une structure de dialogue sociale où les différents acteurs se concertent régulièrement.

L’émergence des mutuelles de santé et la prise de conscience progressive des populations qui reconnaissent les mutuelles de santé comme une alternative à l’accès des soins de santé.

L’existence des institutions de prévoyance sociale en Afrique et la participation du Togo entant membre de ces différentes organisations. Le Togo membre de la CIPRES doit tirer profit de son expertise et appliquer les différentes recommandations. Par ailleurs, le siège de la CIPRES est abrité par le Togo , ce qui est d’ailleurs non négligeable.

XI. L’assurance santé à travers les mutuelles de santé.

Au Togo, pendant longtemps le financement des soins de santé a été principalement à la charge des pouvoirs publics. Cependant avec les différentes crises économiques aggravées ces deux dernières décennies par les programmes d'ajustement structurels et la dévaluation de 50% du FCFA, l'Etat s'est progressivement désengagé. Cette situation a rendu de plus en plus difficile l'accès aux soins de santé de qualité pour la majorité des populations, avec comme conséquence la dégradation des conditions de vie des populations et une réduction importante des possibilités d'accès aux soins de santé pour la majorité d'entre elles.

C’est pour palier à ces difficultés de santé que les différents acteurs ont procédé à la mise en place des systèmes de mutuelles de santé qui se sont développées sur toute l’étendue du territoire national.

11.1. Situation de base

Selon les données de l’inventaire de 2003, on a dénombré au Togo sept (07) mutuelles fonctionnelles. En 2007, la situation a connu une petite évolution avec la création de 2 grandes mutuelles dans la région centrale par le projet Louvain Développement dans les préfectures de Tchaoudjo et de Soutouboua qui couvre ensemble 4500 personnes. Dans la région maritime, le projet UE/ ADSS à travers son volet société civil a mis en place 06 mutuelles en 2008. Au niveau de Lomé commune, l’ex projet de la GTZ a eu à mettre en place à travers la CECA une mutuelle de sante pour les artisans regroupés autour de la caisse d’épargne et de crédit.


Cependant, toutes les mutuelles qui existent ont une particularité commune : le faible taux de pénétration au niveau de leur zone d’évolution. A ce jour aucune mutuelle n’a atteint la barre de 7%. Ce fait montre qu’elles sont encore très fragiles sur plan financier et organisationnel. Le tableau ci-dessous donne un aperçu sur le taux de pénétration.

Tableau 2 : Taux de pénétration des mutuelles

Nom de la mutuelle/ Structutre d’appui

Localisation des mutuelles

Nbre d’adhérents à jour des cotisations

Population cible

Taux de Pénétration

CSSTT Lomé 183 52.000 0.35 % UE/ ADSS Lomé

commune,Lacs- Zio

2000 14147 11,6 %

Louvain Dev Tchaoudjo -Soutouboua

4.500 159.000 2.8 %

CECA Lomé 364 5847 6.2 % MUPROSI Lomé 100 7000 1.4 % MUSPAC Lomé 57 13.000 0.43 % Source : notre enquête 2008

A l’exception du projet Louvain Développement qui continuera de développer son appui à Sokodé, il n’existera pas de partenaires en 2009 pour accompagner le mouvement mutualiste au Togo. Malgré les multiples projets de création en gestation l’essor risque d’être difficile pour certains.

Toutes les mutuelles au Togo rencontrent aujourd’hui les mêmes difficultés qui sont d’ordre institutionnel et technique, opérationnel et organisationnel. Parmi celles-ci ont peut noter :

Une Faible mobilisation sociale

Toute mutuelle nourrit l’ambition d’étendre ses prestations à un très grand nombre possible de personnes relevant de ses groupes- cibles. Dans le cas des mutuelles du Togo, l’effectif des adhérents est très faible, rendant difficile le fonctionnement desdites mutuelles. La petite taille fragilise énormément les mutuelles dans leurs dépenses et limite du coup les prestations dont pourraient bénéficié les adhérents. Les résultats montrent que les mutuelles ont de la peine à mobiliser les personnes susceptibles d’adhérer à leur organisation. Il ressort des discussions menées avec certaines personnes ressources que cela pourrait s’expliquer par le fait que l’idée de l’assurance maladie est absente des traditions africaines. De même il est rare que les mutuelles soient créées de façon spontanée par les acteurs du secteur informel. En réalité on ne connaît aucun cas de création de mutuelle émanant de l’initiative propre de la population.

Dans tous les cas, les mutuelles ne peuvent jouer pleinement leur rôle d’assurance santé que lorsque l’effectif des adhérents est suffisamment élevé et que les cotisations d’un niveau suffisant sont régulièrement versées.


La démission des adhérents

A la faible mobilisation sociale s’ajoute le phénomène de démission des adhérents des mutuelles. Cette situation est souvent liée aux difficultés que rencontrent les membres à payer leurs cotisations mensuelles ou annuelles. La démission des membres est de nature à fragiliser les mutuelles d’autant plus que leurs effectifs ne sont pas assez élevés pour une bonne gestion et un réel fonctionnement.

Des difficultés de recouvrement des fonds

Une autre difficulté à laquelle sont confrontées les mutuelles réside dans le recouvrement des fonds et des cotisations. La stratégie adoptée par les mutuelles de santé classiques est le paiement direct par le cotisant ; elles ne disposent d’aucune structure coercitive pour recouvrer les fonds lorsque les adhérents n’arrivent pas à s’acquitter de leur devoir. La conséquence est que certains adhérents cumulent des arriérés de cotisations, freinant ainsi les efforts d’autonomisation des mutuelles.

Plus particulièrement au Togo, la situation socio économique aggrave cette difficulté.

L’absence de personnel permanent salarié

Le fonctionnement et la gestion sont basés sur du personnel bénévole. En effet il n’existe généralement pas dans ces structures d’employé permanent salarié qui prendrait en charge la gestion au quotidien des mutuelles. De ce fait, les cahiers de comptes, la caisse et les documents de gestion sont rarement mis à jour. Cette politique qui prévaut dans les mutuelles constitue un handicap sérieux à leur développement.

Le faible montant des cotisations

Les mutuelles ont des difficultés financières parce que les montants des cotisations sont relativement faibles : ente 250 et 1000 FCFA. Avec ce montant, la couverture des maladies est limitée, réduisant ainsi la marge d’action des mutuelles à l’endroit des adhérents. Pour cela, les risques couverts se résument aux maladies courantes qui ne nécessitent pas assez de fonds pour les soins.

Le manque de ressources financières

L’appui financier manque énormément aux mutuelles et handicape parfois le démarrage. Un certain nombre de mutuelles sont restées à l’étape de projets depuis 2003 par manque de fonds de démarrage.

L’absence de ressources matérielles

Le matériel de fonctionnement et de gestion (outil informatique, matériel didactique, fournitures de bureau, mobilier…) fait défaut. Or, il est presque impossible aujourd’hui de prétendre faire fonctionner ou de gérer efficacement une mutuelle sans les outils de gestion et de suivi des cotisations des adhérents

Le manque de formation de compétences

Dans certaines mutuelles, on enregistre un manque chronique de compétences en gestion administrative, financière et comptable. Ce qui enlève à la gestion des mutuelles le caractère professionnel qui constitue une condition sine qua non d’un partenariat fiable et viable avec les institutions d’appui.


Les relations avec les autorités étatiques

Il existe très peu de contact entre les mutuelles et les structures étatiques. En dehors de la reconnaissance officielle qui fait obligation aux mutuelles de se faire enregistrer au Ministère de l’Intérieur, il n’existe pas d’autres relations formelles permettant aux décideurs de se pencher sur les difficultés des mutuelles. Jusqu’aujourd’hui, aucun cadre institutionnel et légal, spécifique aux mutuelles, n’est encore mis en place.

Au plan législatif, on note déjà l’existence d’un code sur la mutualité qui est en cours d’adoption à l’assemblée Nationale et la décision des pouvoirs de confier le développement de la mutualité au Ministère de la Protection Sociale et du Travail. Cependant, il faut noter, l’inexistence d’un document de vision global inscrit sur le long terme pour suivre et encadrer le développement de ses micros assurance santé.

L’appui éphémère des partenaires au développement

Plusieurs mutuelles de santé ont mis en place grâce à l’appui des partenaires au développement à travers un projet spécifique ou de sous volet durant leur intervention. Leurs interventions après avoir permis de soutenir la création et la mise en place s’arrentent le plus souvent au moment où les activités de prestations débutent. La mise en place d’une mutuelle de santé étant un long processus puisqu’étant une activité sociale, les différentes interventions doivent s’inscrire dans un délai d’au moins 5 ans. La pérennisation et la consolidation des acquis du financement est à ce prix.

XII. Recommandations/Proposition alternative d’organisation de l’Assurance Maladie

12.1 Recommandations

12.1 .1.Dans le domaine de la mutualité

Face aux différentes faiblesses et contraintes relevées la mission et afin de réduire les menaces dans un très court terme, la mission recommande qu’un accent particulier soit mis dans la promotion des mutuelles de santé sur toute l’étendue du territoire par le ministère du Travail avec le soutien du ministère de la Santé et des Finances.

Cette recommandation permettra d’ouvrir l’accès à des soins de sante de qualité à moindre couts à une grande partie de la population Togolaise y compris les travailleurs du secteur informel avec un effet multiplicateurs dans le domaine social.

L’urgence de cette recommandation passe par la mise en œuvre des points suivants :

Elaboration d’un plan stratégique de développement de la mutualité

L’élaboration de ce document est d’une nécessité impérieuse du fait que le mouvement mutualiste est entrain de se développer petit à petit et que des échecs (arrêt d’activité des mutuelles) sont déjà enregistrés ou le seront dans un futur


proche. La tutelle doit disposer d’un document qui lui permettra de négocier son financement avec les partenaires au développement. Ce document s’il est élaboré devra s’inscrire dans le long terme du fait que les mutuelles de santé sont des actions qui s’inscrivent dans le domaine du social donc dans la durabilité.

2. Organisation de la division mutualité

La division chargée de coordonner le développement des mutuelles de santé devra être doté de moyens humains et matériels. Elle doit avoir en son sein des personnes possédant de solides connaissances et expériences dans le domaine de la mutualité. En clair une équipe dynamique capable et de soutenir le processus mutualiste sous toutes ses formes. Cette équipe devra à l’application de l’aspect transversal de la mutualité pour une meilleure promotion de la protection sociale.

Au besoin, le Ministère du Travail devra rechercher auprès des partenaires ou des coopérations bilatérales la mise à disposition d’un expert qui aura pour mission d’accompagner et de transférer des connaissances au groupe de travail de la division et aux différentes ONGs qui travaillent déjà dans ce domaine ; sa présence sera au moins de cinq ans.

Les négociations avec les partenaires prennent un temps pour se matérialiser, le ministère de tutelle devra rechercher rapidement à s’attacher les services de personnes ayant déjà une expérience dans le montage et le suivi des mutuelles pour soutenir le vide qui existera en 2009 après l’arrêt du projet de l’UE/ADSS et de l’appui des autres promoteurs de mutuelles de santé. Dans le package, toutes les ONGs possédant déjà dune expérience devront aussi être associées. La survie de toutes les mutuelles de santés qui ont démarré leur activité en 2008 et les futures initiatives de mise en place en cours dépendront de la capacité rapide de la tutelle à trouver les moyens pour continuer le suivi.

Leur échec sera une sérieuse menace pour toutes les initiatives mutualistes qui seront développées au niveau de leur zone d’évolution.

Auparavant, le coordonnateur de la division devra disposer d’une feuille de route pour le très court, court et moyen terme afin de permettre à la direction du travail de procéder des évaluations périodiques de l’évolution de la vie des mutuelles.

Collaboration entre les ministères

Les ministères impliqués dans le développement de la mutualité ont chacun à y gagner. Parmi les avantages du développement du mouvement mutualiste dans le domaine de la santé on peut noter :

Pour le ministère de la santé :

Une augmentation du taux de fréquentation des structures sanitaires qui jusqu’ici est encore très faible. L’existence d’une mutuelle de santé dans une localité permet aux membres bénéficiaires de se rendre aussitôt au niveau du service de santé du fait des coûts de soins qu’il aura à supporter.


La tendance du 1er recours qui est l’automédication sera vite renversée.

Les recettes dans les établissements de soins ou toute autre structure connaitront une hausse du fait que la consommation de soins est recouvrée facilement.

Pour le ministère du travail :

L’appartenance d’une personne bénéficiaire des services d’une mutuelle de santé a un fort effet multiplicateur sur le nombre de personne couvert dans le domaine de la santé grâce à la protection sociale. Les effets multiplicateurs dans le social et du travail peuvent aussi être pris en compte.

Pour le ministère des Finances :

Une meilleure gestion dans la prise en charge des indigents

Ces quelques avantages de part et d’autre font que les trois ministères doivent avoir un cadre de concertation et de suivi pour favoriser le développement de la mutualité au Togo.

12.2. Propositions alternatives d’organisation de l’Assurance Maladie

Dans le domaine alternatif de la protection sociale maladie et de son organisation, il existe plusieurs modèles de réformes de l’assurance maladie. Mais, pour être viable, toute réforme doit tenir compte d’un ordre de priorité qui doit s’étaler dans le temps, en tenant compte des possibilités économiques et financières du pays

Modèle 1 : Développement des mutuelles de santé

La mutualité est une des formes de l’assurance maladie dont la mise en œuvre peut être faite rapidement. De l’avis de la mission et dans le cadre du contexte du Togo ,la mutualité doit occuper une place prioritaire .

Dans le contexte Togolais, dans le domaine alternatif de la protection sociale maladie elle à plusieurs avantages par rapports aux autres alternatifs.

Parmi ceux-ci on peut citer :

Le cout faible de la prime La possibilité d’atteindre un nombre très important avec une

dynamique social visible dans le domaine de la protection sociale. Elle répond en même temps à la logique d’assurance et d’assistance.

Le relèvement du niveau du taux de fréquentation au niveau des structures sanitaires.

Cependant, sa réussite doit être soutenue par un accompagnement fort de l’Etat Togolais dans le domaine de la communication.

L’étude tentera de dégager les principaux avantages et inconvénients qui sont attachés à chaque alternative pour permettre au Ministère du Travail de prendre leur décision en toute connaissance de cause.


Modèle 2 : Création d’une Caisse Nationale d’Assurance Maladie

Elle s’inscrit dans le cadre d’une approche centralisée et de la correction des lacunes. L’un des objectifs de cette Caisse serait l’élargissement de son champ d’application personnel à d’autres composantes des travailleurs, tels que les retraités de la fonction publique et du secteur privé.

La Caisse Nationale d’Assurance Maladie serait autonome et dirigée par un Conseil d’Administration composé paritairement (Etat, Partenaires Sociaux, Travailleurs). Sa mise en place peut être faite autour de plusieurs scénarios à savoir :

Scénario 1 :

Mise en place d’une branche maladie au niveau de la CNSS et extension de la protection maladie aux fonctionnaires et aux retraités du secteur publics et privé. Il s’agit ici de créer la Branche Maladie qui sera logée à la CNSS et d’envisager son extension en direction des fonctionnaires et des retraités.

Scénario 2 :

Création d’une structure autonome d’assurance maladie avec une gestion privée. Ce schéma va dans le sens de la création d’une nouvelle structure et de la privatisation partielle de la gestion de la maladie.

Scénario 3 :

Création d’une sous direction à la Caisse Nationale de la Sécurité Sociale, chargée exclusivement de gérer la branche maladie qui serait instituée au profit des travailleurs salariés du secteur privé, des fonctionnaires et des indépendants, avec une comptabilité distincte de celle de la Caisse et une contractualisation des finances avec les cabinets privés. Cette variante serait une réorganisation de la gestion à la CNSS, confiée à une nouvelle entité qui aurait pour mission de couvrir à la fois les travailleurs salariés du privé, les fonctionnaires et les indépendants. Les aspects financiers et comptables de cette sous direction devraient être gérés distinctement de ceux de la CNSS.

Modèle 3 : Création de caisses maladies multiples

Il s’agira de créer plusieurs caisses d’assurances suivant les catégories socioprofessionnelles. Ce cas de figure est possible puisqu’existant dans quelques pays en Afrique. Elle présente plus d’inconvénients que d’avantage du fait qu’elle fragmente la gestion de la maladie et réduit le pouvoir de négociation. Dans un système d’assurance maladie, la loi des grands nombres est une des bases de viabilité financière.

A la lumière des constatations qui ont été faites, il apparaît clairement que le Togo doit mettre en place une réforme profonde de son système de protection sociale maladie.

Cependant, il est ressorti de l’analyse de la situation que la réforme du régime d’assurance maladie peut épouser les contours d’une création d’une nouvelle structure institutionnelle avec comme objectif l’amélioration du système de protection


existant et ceci destiné pour les fonctionnaires, les agents du secteur privé et les retraités.

Il s’ensuit que les propositions de réforme de l’assurance maladie sont écartelées entre deux objectifs qui contraignent à des décisions politiques. La première serait de rendre obligatoire l’assurance de tout agent évoluant dans le secteur privé ainsi que les retraités de tout les secteurs. La deuxième serait de mettre en place une gestion commune du risque qu’avec des cibles potentiellement solvables.

LLeess pprriinncciippaauuxx aavvaannttaaggeess eett iinnccoonnvvéénniieennttss dd’’uunnee nnoouuvveellllee ssttrruuccttuurree iinnssttiittuuttiioonnnneellllee

EEnn pplluuss ddeess aavvaannttaaggeess cciittééss pplluuss hhaauutt eenn ccee qquuii ccoonncceerrnnee llaa mmuuttuueellllee ddee ssaannttéé,, eellllee ppaarrttaaggee aavveecc lleess ddeeuuxx aauuttrreess modèles lleess aavvaannttaaggeess ccii ––aapprrèèss ::

La possibilité d’une grande mise en commun des risques et des ressources

La protection sociale en Togo est construite de façon très parcellaire avec des catégories qui ne sont soutenus par aucun système.

Il y a l’Assurance Maladie Volontaire et les autres catégories socio professionnelles, notamment les fonctionnaires et les retraités dont les dépenses médicales ne sont prises partiellement en charge par l’Etat. Une nouvelle structure institutionnelle, permet de parvenir à terme à un système global de protection sociale, afin de solvabiliser la demande de soins en assurant l’équité et l’universalité.

Une meilleure viabilité financière

Une fédération nationale des mutuelles de santé ou une Caisse Nationale Maladie vont dans le sens d’un regroupement de grands ensembles, avec comme conséquence un renforcement des effectifs et des moyens financiers.

Un plus grand pouvoir de négociation des tarifs des prestataires

En matière de négociations de tarifs, plus la taille de la structure est grande et le nombre de bénéficiaires de droits élevé, plus on la possibilité d’obtenir des tarifs très préférentiels, de maîtriser les coûts de prise en charge et de réaliser des économies d’échelle.

Une uniformisation des règles de prise en charge et de contributions Financières

Une seule structure institutionnelle favorise l’équité sociale et financière, en ce qu’elle met un terme à la disparité des règles de prise en charge et des contributions financières demandées aux assurés sociaux.


Une position de leadership

Une mutuelle fédérale ou une Caisse Nationale d’Assurance Maladie occupe une position de leadership dans le domaine de la santé et dispose donc d’un pouvoir de représentation et une grande capacité de négociation, en particulier auprès de la Tutelle et des prestataires.

Une plus grande stratégie dans la gestion

Une structure institutionnelle sera plus à même de développer une stratégie se traduisant par la mise en place d’indicateurs de performance et d’instruments de pilotage permettant la collecte de données statistiques techniques et financières agrégées et fiables, indispensables pour assurer le développement harmonieux de la branche et une meilleure maîtrise des charges.

A côté de ces avantages, il a été dénombré quelques inconvénients dans l’option de créer une seule structure institutionnelle.

Les inconvénients

Nous avons retenu deux (2) grands inconvénients majeurs

a- Le niveau très élevé des coûts de démarrage au niveau des caisses

S’il est vrai que dans le domaine de l’assurance maladie, il faut éviter de créer des dispositifs très fragmentés, il n’en demeure pas moins que recomposer un système construit de façon très fragmenté et presque inexistant est difficile et coûte cher.

En effet, il s‘avère indispensable pour le démarrage des activités de la nouvelle structure de mobiliser des ressources financières. Or, l’expérience a montré que dans de nombreux pays africains ces ressources sont souvent rares et difficilement mobilisables. Le Togo ne fait pas exception à cette règle, si l’on en juge par le contexte économique actuel du pays. La création des caisses est un lourd investissement qui implique la construction ou la location de locaux fonctionnels, leur équipement, le recrutement de personnels qualifiés, l’informatisation, l’entretien des locaux et du matériel.

Dans ces conditions, il est à craindre que la réalisation de la nouvelle structure s’inscrive dans la durée, alors que la réforme de l’assurance maladie est une urgence.

b- Le problème de la planification

L’approche de la mise en place d’une caisse nécessite l’accomplissement de formalités administratives nombreuses et variées que les décideurs seront obligés de planifier dans le temps, du fait de leur complexité.


En réalité, le processus se déroulera en plusieurs étapes :

Evaluation de la situation actuelle ;

Définition des principaux éléments du régime, en termes de couverture

des travailleurs et de prestations de soins de santé à fournir ;

Estimation des dépenses et des recettes ;

Elaboration d’un projet de loi et des textes réglementaires ;

Préparation du processus de changement ;

Information interne (création des bases de données et solutions

logicielles après identification précise des besoins) ;

Information externe (large publicité et débat pour s’assurer que tous les

affiliés connaissent leurs responsabilités et les avantages qu’ils

pourront tirer du nouveau régime) ;

Prise de contacts avec différents ministères (Ministères du Travail, et

Santé particulièrement) et d’autres organismes internationaux chargés

des questions de santé et de sécurité sociale, pour obtenir des conseils

et de l’aide.

L’ampleur de toutes ces tâches n’est pas impossible si l’on sait que la santé est une préoccupation majeure des populations et un levier important sur lequel le gouvernement Togolais peut actionner pour lutter contre la pauvreté.

A cet effet, le pays dispose dans le domaine de la santé un bon maillage du système sanitaire même s’il faut reconnaitre que la qualité des services reste encore à améliore. La gamme de prestations est à même de garantir la protection des assurés, lorsqu’ils se trouvent dans l’obligation d’avoir recours à des soins de santé.


TROISIEME PARTIE :

Prise en charge médicale des indigents


Partie III. LA PRISE EN CHARGE MEDICALE DES INDIGENTS AU TOGO

XIII .Brève présentation du système de sante au TOGO

13.1. Organisation du secteur de la santé

Le secteur santé est organisé en une pyramide sanitaire à 03 niveaux:

- Le niveau central

Il est Composé sur le plan administratif d’un cabinet du ministre, d’une direction générale, de 05 directions centrales, de 15 divisions et de 39 services centraux et des différents programmes. C’est le niveau conceptuel.

Sur le plan de l’offre des services, 03 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) ainsi que des institutions à caractère national comme l’Institut National d’Hygiène, le Centre National de Transfusion Sanguine.., constituent le niveau national de référence du système de soins.

- Le niveau intermédiaire ou régional

Il est composé de 06 directions régionales de la santé (DRS) : Lomé-Commune, Maritime, Plateaux, Centrale, Kara, Savanes et de 06 Centres Hospitaliers Régionaux (CHR) constituant le deuxième niveau de référence du système de soins. C’est le niveau d’appui.

- Le niveau périphérique ou préfectoral ou district sanitaire

Il est composé de 35 Districts Sanitaires, avec 35 hôpitaux publics, 07 hôpitaux confessionnels, des Centres de santé et des cliniques et cabinets privés. C’est le niveau opérationnel.

Les hôpitaux de préfecture ou de district, les hôpitaux confessionnels représentent en principe le premier niveau de référence mais jouent souvent le rôle de premier contact pour les bénéficiaires des prestations de santé.

13.2. Infrastructures sanitaires

Il existe 618 formations sanitaires publiques et confessionnelles toutes catégories confondues, dont 3 CHU, 6 CHR, 2 hôpitaux spécialisés, 25 hôpitaux de préfecture ou de district, 9 hôpitaux privés/confessionnels et près de 573 unités de soins périphériques constituées de polycliniques, de centres de santé, de dispensaires et centres de Protection Maternelle et Infantile (PMI).

Le pays compte environ 236 cliniques et cabinets privés à but lucratif dont 90% dans Lomé Commune.


Tableau III : Formations sanitaires publiques et confessionnelles par région en 2002 Régions

Structures de santé

Lomé

Commune Maritime Plateaux Centrale Kara Savanes Total

CHU 2 - - - 1 - 3

CHR 1 1 1 1 1 1 6

Hôpitaux Spécialisés - 1 1 - - - 2

Hôpital de préfecture ou de district

1 4 8 3 6 3 25

Hôpital confessionnel 0 2 5 1 - 1 9

Polycliniques 1 3 2 1 1 1 9

Centre médico-social 14 16 27 14 12 2 85

Centre de santé 9 1 - - 20 - 20

Dispensaires (USP) 3 100 127 55 83 53 421

PMI 20 3 11 - 3 41 38

Ensemble 51 131 182 75 117 62 618

Source : Division Informations Statistiques, Etudes et Recherche

Malgré toutes ces infrastructures sanitaires, le taux de couverture sanitaire reste encore faible du fait de l’accroissement démographique et du développement de zones de peuplement

L’accès à une unité périphérique de soins dans un rayon de moins de 5 km est estimé à 60%.

13.3. Ressources humaines

En 2004, le secteur sanitaire public comptait 7459 agents toutes catégories confondues exerçant dans les administrations et les formations sanitaires y compris la Santé des Armées. 52% de cet effectif soit 3890 agents sont des personnels médicaux et paramédicaux.

Ces statistiques ne prennent pas en compte le personnel du secteur privé à but lucratif faute de données fiables. Toutefois, il est reconnu que l’effectif du personnel de ce secteur est considérable notamment dans les régions de Lomé - Commune et des Plateaux.

En moyenne nationale on enregistre :

1 Médecin pour 14 711 habitants

1 Infirmier pour 7040 habitants.

1 Sage-femme pour 15149 habitants


XIV. Les différents acteurs et partenaires dans la prise en charge des indigents

Les Ministères de la Santé Publique, des Affaires Sociales et de l’Economie et des Finances sont aujourd’hui les seuls acteurs du secteur public qui interviennent dans la prise en charge des indigents. Cependant les rôles et les interventions de chacun différents selon ses attributions. Ainsi, le ministère des Finances octroie le budget et exerce un « contrôle à postériori», les affaires sociales met à la disposition de quelques structures sanitaires les assistants sociaux et le ministère de la santé établit les prévisions de budgétaires pour ses structures.

Il faut aussi noter que dans les directives du ministère de la santé , les comités de gestion mis en place au niveau de toutes les formations ( centre médical et social et unité de santé périphérique) sanitaires doivent dégager 3% de leur recette pour la prise en charge des indigents. Dans l’exécution, aucune structure rencontrée n’applique cette directive du fait de la faiblesse des recettes mais aussi dans le souci de ne pas ouvrir une porte à la population qui risque de créer des difficultés de trésorerie.

En plus de ses trois ministères, les formations sanitaires confessionnelles interviennent dans la prise en charge du fait de leur vocation, ils sont les premiers partenaires de l’Etat. Parmi celles-ci, on peut citer le dispensaire sainte Anne à Bé et l’hôpital d’Affagnan. A cela s’ajoute les ONGs confessionnelles, les églises protestantes, etc .

La gestion médicale des indigents présente plusieurs lacunes organisationnelles.

14.1. Mécanisme de Coordination

Il n’y a pas à ce jour aucun cadre de concertation pour la gestion de ce volet.

Le Ministère de la Santé Publique bénéficiaire du budget n’est en réalité qu’une boite de transmission. Sa Direction des Affaires Communes qui élabore ce budget ne dispose d’aucun moyen de contrôle et de pouvoir pour vérifier la véracité des dépenses faites sur cette ligne. Elle ne reçoit que des informations sur l’exécution des taux de décaissement. Alors que ce sont ses démembrements qui effectuent les dépenses.

Les directeurs d’hôpitaux destinataires des fonds ne rendent compte qu’au ministère des Finances qui en réalité n’effectue qu’un contrôle sur le total du 12 éme du budget alloué.

La logique aurait été que le contrôle et le premier visa se fassent d’abord par la Direction des Affaires Communes qui à son tour transmet les pièces justificatives au Ministère des Finances pour visa et autorisation de payement de la tranche suivante. Cette procédure si elle était mise en place aurait permis aux deux Directions Finances et DAC de définir au moins un cadre de concertation ainsi que les mécanismes de gestion et de contrôle. Durant notre passage, la direction des Finances nous a signifié qu’ils ont des compréhensions différentes avec leurs collègues de la santé sur la notion de l’indigence dans les hôpitaux.

Il faut cependant noter que le critère retenu par la D.A.C pour l’allocation des budgets de l’indigence est basé sur la taille de la structure sanitaire.


14.2. Justification des fonds

Pour faciliter la prise en charge des indigents au niveau des structures sanitaires, le Ministère de la Santé Publique à travers le Ministère de l’Economie et des Finances a reçu les allocations suivantes au cours des trois dernières années ( voir tableau ci-dessous).

Etude sur la Protection Sociale et la Gestion Médicale des indigents au Togo

TABLEAU IV : EXECUTION DES SUBVENTIONS AUX INDIGENTS, DES AIDES ET DES SECOURS DE 2005 à 2007

ANNEE 5 ANNEE 6 ANNEE 7 INSTITUTIONS AUTONOMES Montant

Accordé Montant Exécuté

Taux D’exé

Montant Accordé

Montant Exécuté

Taux D’exé Montant Accordé

Montant Exécuté

Taux D’exé

CHU Tokoin 300 000 000 87 832 411 2 29,27% 300 000 000 300 000 000 100% 300 000 000 300 000 000 100% CHU Campus 50 000 000 50 000 000 100% 50 000 000 50 000 000 100% 50 000 000 50 000 000 100% CHU Kara 50 000 000 49 999 992 99,99% 50 000 000 50 000 000 100% 50 000 000 43 500 000 87% CHU Tsévié 25 000 000 18 747 000 74,98% 25 000 000 25 000 000 100% 25 000 000 25 000 000 100% CHU Atakpamé 25 000 000 24 996 000 99,98% 25 000 000 25 000 000 100% 25 000 000 25 000 000 100% CHR Sokodé 25 000 000 23 913 000 95,65% 25 000 000 25 000 000 100% 25 000 000 24 537 000 98% CHR Tomdè 25 000 000 22 916 000 91,16% 25 000 000 25 000 000 100% 25 000 000 25 000 000 100% CHR Dappaong 25 000 000 25 000 000 100% 25 000 000 25 000 000 100% 25 000 000 25 000 000 100% CHR Lomé Commune

25 000 000 25 000 000 100% 25 000 000 25 000 000 100% 25 000 000 25 000 000 100%

CHP Aného 25 000 000 25 000 000 100% 25 000 000 25 000 000 100% 25 000 000 25 000 000 100% CHP Kpalimé 25 000 000 16 664 000 66,65% 25 000 000 25 000 000 100% 25 000 000 25 000 000 100% CHP Zébé 0 0 0% 0 0 0% 0 0 0% CNTS 0 0 0% 0 0 0% 0 0 0% INH 0 0 0% 0 0 0% 0 0 0% Prises en charge des Urgences hospitalières

250 000 000 249 999 969 99,99% 250 000 000 0 0% 250 000 000 0 0%

Hôpitaux de préfectures et Dispensaires

100 000 000 100 000 000 100% 200 000 000 0 0% 200 000 000 0 0%

Hospitalisation au Togo et hors du Togo

300 000 000 27 651 679 9% 300 000 000 0 0%

TOTAL 950 000 000 495 068 372 52,21% 1 350 000 000

627 651 679 46% 1 350 000 000 593 037 000 44%


Au regard des subventions allouées aux différentes structures sanitaires bénéficiaires, il ressort que tous ont eu à consommer totalement leur budget au cours des deux dernières années. Il faut noter que seuls les Centres Hospitaliers Universitaire et les Centres Hospitaliers Régionaux ainsi que les Centres Hospitaliers Psychiatrique de Aného et de Kpalimé reçoivent ces subventions. Nous avons noter également qu’aucun hôpital préfectoral n’a eu à percevoir d’appui même si certains ont changé de cadre juridique depuis le début de l’année. Le plus souvent les cas d’indigence qui arrivent dans ces structures sont supportés par le budget de l’hôpital.

Le mode de gestion de la subvention indigence est problématique sur plusieurs aspects. D’abord la détermination de la notion de l’indigence. Tous les acteurs que nous avons rencontré ont chacun une définition propre et définissent l’indigence selon leur niveau de décision. Pour certains l’indigent est celui qui n’a pas les moyens de subvenir à ses besoins, pour d’autres c’est quelqu’un qui au moment de la survenue d’un épisode de maladie ne peut pas honorer ses frais de soins de santé. Tous se réfugient derrière l’absence officielle de directive ministérielle sur cette question.

Ces différentes interprétations ouvrent les portes à plusieurs « abus » tant sur le plan comptable pour la justification des fonds que sur les critères de choix du bénéficiaire.

En effet pour justifier les fonds reçus du Ministère des Finances certaines structures « maquillent » les chiffres en surchargeant au maximum les lignes hospitalisations et chirurgie. Ils justifient cela du fait qu’ils ne sont pas autorisés à fournir des médicaments pour les indigents. A la lecture de plusieurs pièces justificatives que nous avons vues sur le terrain, nous avons fait les constats suivant : Les actes de chirurgie et de maternité sont les lignes où les dépenses sont les plus effectuées. La consultation (générale et spécialité) est le plus souvent gratuite pour les indigents.

Quant à l’hospitalisation des indigents, elle est toujours faite au niveau de la 1ere catégorie.

14.3. Mode de prise en charge pour un indigent

Il existe trois modes de prise en charge :

Prise en charge totale par la structure : le malade après constat de son incapacité par le service social est totalement pris en charge par la structure . Il n’y a pas de limite de dépenses fixé au préalable. Dans ce cas , il est soigné gratuitement jusqu’à la guérison.

Prise en charge partielle : Le malade expose son incapacité de payer l’ensemble de ses frais de soins au niveau du service social. Apres négociation, le service social sollicite le visa de la direction de l’hôpital (directeur ou son adjoint ou surveillant général) qui autorise la prise en charge partielle des frais. Il n’y a vraiment pas de critère pour déterminer le taux qui doit être appliqué pour la participation.


Prise en charge partielle avec crédit : c’est le cas des malades qui après soins négocient le payement du reste de leur consommation à crédit avec des moratoires. Le plus souvent, ils ne payent qu’une tranche et ne soldent pas leur crédit. Dans ce cas précis, le service de comptabilité enregistre ses pertes dans la ligne indigence.

La demande de prise en charge des cas d’indigents peut aussi être faite soit par les formations sanitaires, la direction régionale des affaires sociales, les élus locaux ou soit par le personnel soignant. En ce qui concerne les structures confessionnelles, leur mission s’inscrivant dans le domaine du social, les malades ne suivent pas véritablement un circuit formatif pour la prise en charge. Il faut cependant noter qu’elles ont une affluence très des populations .En 2007, le dispensaire de Sainte Anne a pris en charge 970 indigents sur un total de 12.800 malades reçues dans le seul service de consultation adulte. Toutes ces structures confessionnelles ont un important volet indigent mais aucunes d’entre elles n’a eu à mettre en place un système de comptabilisation et de monitoring pour disposer des statistiques.

En ce qui concerne le recouvrement des créances dus à la prise en charge des indigents, il est presque inexistant au niveau des structures sanitaires qui disposent de ce service. Même si le service existe, il n’y a pas de visite à domicile pour effectuer le recouvrement, ni de poursuites auprès des autorités judicaires. La raison avancée est le manque de moyens du fait que les budgets de subvention sont déjà très insuffisants pour le fonctionnement.

Au niveau de chacune de ses structures bénéficiaires de la ligne indigence, il existe un service social composé les plus souvent de deux personnes, un assistant social mis à disposition par le Ministère des Affaires Sociales et un assistant qui le plus est un personnel de l’hôpital mais payé sur les recettes recouvrées. Le nombre de personne varie d’une structure à une autre.

Seul le CHU de Tokoin dispose de plus de deux personnes. En effet, en plus de l’assistante sociale, la direction de l’hôpital a mis à la disposition de ce service cinq autres dont quatre agents de promotion sociale. Malgré ce nombre, il y a encore un besoin supplémentaire en personnel pour faciliter le travail au niveau de ce centre qui dispose d’une position spéciale à Lomé.

Le CHU de Tokoin est la seule structure qui dispose d’un budget indigence de 300 millions. C’est l’hôpital de référence de tous les cas sociaux de Lomé. Il est le centre qui de part sa position sur le système sanitaire est le lieu où chaque malade croit trouver une solution pour sa prise en charge.

En plus des problèmes organisationnels au sein de cette structure, chaque personne qui se rend au CHU de Tokoin a la possibilité d’être pris en charge. Dans le lot des indigents pris en charge outre la population, on retrouve des fonctionnaires, des commerçants et des migrants.


Les facilités de prise en charge font que, certains malades dont la prise en charge a été refusée au CHU du campus se dirigent vers le CHU Tokoin.

La mission du service d’assistance sociale au niveau de ces hôpitaux est d’assurer l’accueil et de réaliser les enquêtes d’indigence en vue de déterminer le mode de prise que doit bénéficier la personne indigente.

Leur attribution est de coordonner les activités d’indigence à savoir : délivrer les bons de prise en charge, faire la visite des malades dans les pavillons et élaborer les statistiques. Pour ce faire, ils doivent disposer d’un certain nombre d’outils de gestion au sein de leur bureau ; tel n’est pas le cas pour certains.

Le seul outil qui existe et qui est le plus utilisé est le bon d’indigent. Le registre d’inscription où ne sont consignés que le nom et le prénom des personnes bénéficiaires qui passent au niveau du service social est très incomplet. Il est très difficile de faire un contrôle à postériori ou de déterminer le nombre exact de personnes pris en charge puisse que les informations consignées sont déjà incomplètes.

En plus cela, il existe un coulage sur les statistiques d’indigents pris en charge pour leurs soins. Cette difficulté est d’abord dû au le fait que les agents de santé prennent en charge des indigents sans que cela ne soit enregistré par le service social c’est le cas des urgences de la garde. Font également partie du lot les autorisations de soins visées par la direction.

Avant toute prise en charge d’un indigent, le service devrait avant toute décision réaliser une enquête d’indigence au niveau de la famille ou de la zone d’habitation. Ce travail préalable n’est réalisé par aucune structure visitée durant notre mission. Cette lacune à été justifiée par le fait de l’absence de moyen aussi bien financier qu’humain au niveau du service. Les budgets de fonctionnement alloués ne couvrant pas les charges, les établissements de soins se trouvent dans l’impossibilité de soutenir le service social.

Sur le plan du management du volet social, seul le CHU de Tokoin, a eu à mettre en place un système pour améliorer les prestations de la prise en charge du service social. Nous avons remarque que le service social établit régulièrement un plan d’action trimestriel pour améliorer ses taches et sa mission au sein de l’hôpital.

Faute de moyen, certaines activités se font très difficilement telles que les visites de suivi des malades. Cette lacune est dû au fait que le Ministère des Affaires Sociales leur tutelle n’a pas mis en place des supports de suivi et de gestion mais aussi par le fait que leurs directions liés à ce ministère ne réalisent jamais des missions de suivi auprès de leur agents.

Les différents responsables des structures bénéficiaires de subvention que nous avons visitées nous ont signifiés que le budget alloué est très insuffisant par rapport à la demande. Pour financer le gap financier, ils utilisent soit le budget d’exploitation soit le budget de l’hôpital après autorisation du conseil d’administration.


XV. ANALYSE SWOT : Forces, Faiblesses, Opportunités et Menaces

L’analyse SWOFT de la gestion médicale de l’indigence découle de la actuelle.

-- Forces Volonté du gouvernement Togolais à aider la prise en charge des

indigents L’existence de structures hospitalières capables de résoudre les

difficultés de santé des indigents et de la population en générale. Bien que insuffisant en quantité et en qualité, le personnel est disponible

en permanence Existence de plusieurs structures de soins confessionnelles qui

soutiennent l’Etat Togolais dans le cadre de la réduction de la fracture sociale.

-- Faiblesses Faiblesse de la capacité de gestion de l’œuvre ( planification,

suivi/évaluation, organisation des ressources, coordination, supervision, surveillance insuffisance d’information sur la comptabilité )

Absence de définition claire de l’indigence par les pouvoirs publics. Absence de mécanisme de coordination pour la gestion du volet

indigence entre les ministères de la Santé ,des Finances et des Affaires Sociales

Absence de contrôle de la Direction des Affaires Communes et des Etablissements de Soins sur le budget de la subvention de fonctionnement et de prise en charge des indigents.

Insuffisance de personnel au niveau du social dans les structures bénéficiaires de la subvention indigence

Absence de participation des élus locaux dans la prise en charge des indigents.

-- Opportunités Forte implication du secteur sanitaire public et confessionnel Appui dans la prise en charge des indigents par les conseils

d’administration des hôpitaux.

-- Menaces Prise en charge de personnes ayant des revenus fixes Aggravation de la paupérisation de la population


XVI. Recommandations et Proposition d’un modèle de gestion décentralisé

16.1 .Recommandations

Le suivi de l’indigence au Togo nécessite un certain nombre de corrections qu’il faudra apporter dans le système afin de permettre aux autorités du ministère de la Santé, ministère Finances et ministère des Affaires sociales de disposer d’informations fiables en vue de mieux soutenir les personnes dont le besoin se fait le plus sentir.

Pour ce faire, nous recommandons les actions suivantes :

Au ministère des finances

D’accorder une dérogation au Ministère de la Santé Publique via la Direction des Affaires Communes et des Etablissements de soins de faire le contrôle à postériori de toutes les pièces justificatives émises dans le cadre de la subvention (fonctionnement et indigence) avant la transmission à la division finances pour visa et autorisation de payement.

Au ministère de la Santé Publique

De mettre en place d’un système de gestion et de suivi unique afin de disposer d’une base de données statistiques en vue d’une meilleure vue d’ensemble sur les indigents.

Une implication plus forte de la Direction des Etablissements de soins dans le contrôle des actions des hôpitaux.

Au ministère des Affaires Sociales

De réaliser une recherche opérationnelle dans le domaine de la notion d’indigence dans le souci d’avoir une notion et une définition commune sur l’indigence.

De réaliser des visites de suivi auprès des agents du service social dans les structures sanitaires

D’uniformiser un modèle de rapport pour les services sociaux basés dans les hôpitaux.

16.2. Proposition d’un modèle alternatif décentralisé pour la gestion de l’indigence

Le modèle alternatif que nous proposons ci-dessous est basé l’approche mutualiste. Son but est de :

･ Développer les mutuelles de santé sur le territoire national ･ Gérer une partie de la subvention Indigence à la base par la population


Pour ce faire, il s’agira d’avoir deux approches : Une approche mutualiste formelle destinée aux travailleurs ayant des revenus

mensuels fixes Une approche mutualiste non formelle destinée aux personnes n’ayant pas de

revenus fixe Les contours organisationnels

Il s’agira de mettre en place des mutuelles de santé au niveau de chaque district

sanitaire avec des démembrements au niveau de chaque canton. La fédération des mutuelles préfectorale regroupera l’ensemble des mutuelles de la préfecture. Afin de ne pas briser la dynamique des mutuelles de santé existante au niveau du

pays, toute nouvelle création qui existera sera obligatoirement rattaché à la fédération de mutuelles existante ; c’est cas notamment de Lomé.

Rappelons que l’un des principes fondamentales de la mutuelle est d’être gérer

par ses propres adhérents élus de manière démocratique lors des assembles générales.

Appui des pouvoirs publics

L’appui des pouvoirs publics au processus de la protection sociale devra se limiter à la facilitation de la mise en œuvre des plans de communication , au financement des études techniques et à l’application des règles prudentiels dans la gestion qui demeurent des coûts que les populations ne peuvent supportés du fait des montants élevés des recherches. Financement et Gestion de l’indigence

Le financement des charges de gestion d’une mutuelle pourra obtenu à partir d’un modèle de délégation d’activité par le Ministère des Finances via le Ministère de la Santé pour les Mutuelles de Santé sur la ligne indigence. Les 25.000.000 de francs de la ligne indigence versé par Ministère des Finances à chaque CHR pourraient être répartis comme suit :

25 % au CHR afin de faire face aux urgences médicales tel que les accidents de la route etc.

75 % répartis entre les mutuelles de santé existantes sur la base du nombre

de cotisants à jour. Une mutuelle de santé peut avoir 1000 adhérents et n’avoir que 35 membres à jour des cotisations. Ce fait est dû au mode de paiement des cotisations. Pour ceux dont le paiement de la prime est


annuel comme les mutuelles appuyées par Louvain Développement, le recouvrement ne se pose pas pour le gestionnaire.

Ainsi, nous proposons la répartition ci dessus pour les 75 % avec comme base de calcul les mutuelles de santé mis en place par l’UE/ADSS. Ce choix est guidé par le montant de la prime qui est de 4600 francs par adhérent mais aussi du fait qu’elle couvre aussi bien le gros et le petit risque ce qu’ aucune mutuelle ne couvre à Lomé. Au niveau du district sanitaire de Lomé commune, nous avons 03 mutuelles mis en place par le projet UE/ ADSS à savoir MUSAK( BE KLIKAME) ,MUSABO( Abové) et MUSULA( Doumasséssé) ,les autres mutuelles sont la MUPROSI, la CECA , MUSPAC et la CSTT soit un total de 07 mutuelles. Les 75 % seront prélevés dans le budget du CHR de Lomé soit 20.000.000 de francs . La base de répartition devra être à partir du taux de pénétration qui est le seul critère de jugement objectif pour mesurer la performance d’une mutuelle de santé. Au moment de notre passage, nous avons recueillis les taux de pénétration suivantes : CSTT : 0,37 % ; CECA : 6,2 ; MUPROSI : 1,4% ; MUSPAC : 1,4% MUSAK : 7% ; MUSULA : 5% , ; MUSABO : 4 %. Ainsi, nous aurons par exemple en tenant compte de ce critère de performance les allocations suivantes pour chaque mutuelle. Buget 20000000

Appui au Fonctionnement :25% Prise en charge indigents 75%MUSAK 7 350000 3176666MUSULA 5 250000 3176666MUSABO 4 200000 3176666CECA 6,2 310000 3176666MUPROSI 1,4 70000 3176666MUSPAC 1,4 70000 3176666TOTAL 940000 19059999

L’allocation pour la prise en charge de l’indigent est repartie équitablement entre les mutuelles. Au finish, chaque mutuelle aura a prendre en charge 690 personnes par an soit 4140 indigents couvert dans Lomé commune .A ce nombre , devra s’ajouter ceux qui sont pris en charge par le CHU de TOKOIN . Les mutuelles bénéficiaires mettront en place un modèle organisationnel pour les indigents de la 1ere année deviennent des adhérents réels pour la 2eme année. A titre d’exemple, en créant une épargne de 100 francs par semaine, chaque indigent aura épargner une somme de 5200 francs.


Par ce biais, un nouveau groupe d’indigent pourra être pris en charge pour la deuxième année. Auparavant, il faudra mettre tout le système de gestion au niveau des mutuelles ainsi la définition du mode opératoire de justification des allocations auprès du Ministère de la Santé et des Finances. En plus de cela, il faudra mettre en place un comité d’audit qui réalisera toutes les vérifications au niveau chaque mutuelle afin d’éviter les fraudes.


Conclusion

L’état de la couverture sociale dans le domaine de la santé existante au Togo incite à développer des dispositifs d’envergure suffisante qui soient cohérents et qui assurent une base de protection contre la maladie à un coût raisonnable.

Pour ce faire, il est plus indique de mettre en place deux systèmes qui permettront de couvrir toute la population, limitant la discrimination entre les différentes catégories socioprofessionnelles.

Les systèmes de couverture à mettre en place devront présenter les caractéristiques suivantes :

-- un dispositif d’envergure obligatoire, disposant d’une assise financière et humaine la plus large possible pour mieux repartir le coût des risques destiné a ceux qui ont un revenu régulier ; il sera étendu à leur ayant droits. Il sera destiné au secteur moderne, secteur solvable limité aux actifs disposant de contrats de travail ou en situation statutaire et étendu aux titulaires de revenus de remplacement .Pourront être pris en compte les retraités des deux secteurs( privé et public)

-- Un dispositif d’envergure national volontaire, qui permettra aux personnes du secteur informel de disposer d’un système de couverture pour faciliter la réduction des frais de soins de santé.

L’assurance maladie obligatoire et volontaire constitue la modalité de financement et de couverture sociale la plus adaptée pour nos économies qui traversent beaucoup de difficultés organisationnelle. Ces deux dispositif si ils sont mis en place permettra d’avoir des portes d’entrés pour régler beaucoup de problème de santé publique et solutionner l’épineux problème de la prise des indigents. Les mutuelles de santé sont à cet effet un support alternatif capable de permettre de trouver des solutions durables.

L’atteinte de ce but suppose une réorganisation profonde du système de gestion au cours au niveau de plusieurs ministères. Sa réalisation doit s’appuyer sur un système de prestations de soins efficace. Les bénéfices qu’en tireront la population Togolaise est à ce prix.


Liste bibliographiques

1 .L’inventaire des mutuelles 2006/ concertation entre les acteurs et les promoteurs de mutuelles de santé en Afrique.

2 au niveau de la CNSS. Situation de la protection sociale en Afrique / Union Européenne 2002

3. Etat des lieux du mouvement mutualiste au Togo /2006

4. Document Stratégique de lutte contre la Pauvreté du Togo / 2006


ANNEXES : 1. Modèle de critère de l’indigence : Assistance social CHU Tokoin

2. Modèle d’engagement de crédit / CHR de Tchaoudjo

3. Fiche nominative de remboursement au niveau de la CNSS

4. Fiche d’immatriculation assurance volontaire au niveau de la CNSS

5. Fiche d’immatriculation employeur et travailleur au niveau de la CNSS

6. Fiche d’immatriculation procédure de recouvrement au niveau de la CNSS

7. Fiche d’immatriculation cotisation au niveau de la CNSS

8. Décret d’attribution du Ministère du Travail et de la Sécurité Sociale

9. Loi du 23 février 1973 portant réglementation des évacuations sanitaires

10. Ordonnance du 4 Janvier portant statut général des fonctionnaires de la république du Togo

11. Loi n° 91- 11 fixant le régime des pensions civiles el militaires de la caisse des retraites du Togo

12. Décret d’application n° 69-113 du 28 -05-portant modalités communes d’application du statut général de la fonction publique

13. Modèle d’attestation de prise en charge médicale des fonctionnaires

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