Co-infection VIH-TB

Epidmiologie de la co-infection VIH-TB Implications en termes de systme de santUn dfi organisationnelDr Cdric Arvieux - Universit de Rennes 1Merci au Dr Johann Cailhol pour la conception du cours et le prt de ses diapositivesVIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#1ObjectifsConnatre les bases de rflexion communes aux pidmie de VIH et de TBRflchir des modles dintgration entre VIH et TB au sein dun mme systme de santRflchir sur les apports de la politique de lutte contre le VIH dautres pathologiesVIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#Prvalence du VIH chez ladulte dans le monde (ONUSIDA 2009)

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#3Evolution de lincidence de la tuberculose 1990-2005

Chaisson, NEJM, 2008VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#Tuberculose dans les PED : une maladie mergente

SD Lawn et al. IJTLD 2011VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#Incidence de la tuberculose, 2011

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#Prvalence du VIH parmi les nouveaux cas de tuberculose 2011

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#Dpistage chez les patients tuberculeux -2011

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#Evolution du nombre de patients TB tests pour le VIH, sous Cotri ou sous ARV 2004 2011

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#La tuberculose dans le Monde, 2000-2010: une dcennie de progrs !

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#BK & VIH 2011 (chiffres officiels)Tuberculose8,7 millions de nouveaux cas1,4 millions de dcs 1/3 pop. mondiale infecteVIH2,7 millions de nouveaux cas 1,8 millions de dcs34 millions de patients vivant avec le VIH

Co-infection VIH/TB1re infection opportuniste1re cause de dcs des patients VIH+ (400 000/an)1 100 000 nouveaux cas de TB par an chez les VIH+< 20% des patients TB VIH + connaissaient leur statut VIHVIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#Infection tuberculeuse latente (ITL) et tuberculose maladie

TB maladie 5-10 %VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#13Infection latenteInfectionMaladieTempsRponse immunitaireImmunit mdiation cellulaireCharge bactrienneAnticorpsRponse immunitaire: de linfection latente la maladie

MaladieVIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#14Risque de tuberculose maladie c/o infection tuberculeuse latenteLandry J. Respir Res 2010

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#Effet du VIH sur la TBVIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#CNR BK, Kampala, Ouganda 873 VIH + avec TB pulmonaire documente (culture +)

Leon 1. Gradient rentabilit ED pour BAAR / taux CD4 (25% ED - si < 50)

La rentabilit de lexamen direct des crachats diminue avec le nombre de CD4VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#Plus les CD4 sont bas, moins la Rx pulmonaire est rentableLeon 2. Gradient apport diagnostique RP / niveau CD4- si CD4 < 50, 10% cavernes, 22% RP normale- si CD4 > 500, 70% cavernes, 3% RP normale

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#Tuberculose et VIH dans les PEDLe fossoyeur des patients SIDA dans les PEDSD Lawn et al. IJTLD 2011

Etudes autopsiques Afrique

30 50% des cadavres du SIDATuberculose dissmineNon suspecte en pr-mortemVIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#La prsentation clinique de la tuberculose volue en fonction du dficit immunitaire

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#Effets du VIH sur la TBPlus de cas de TB maladie

Diagnostic de TB plus difficile:Crachats plus souvent ngatifsPlus de formes extra-pulmonaires

Augmentation:Des effets secondaires des mdicaments anti-TBDe la mortalitDes rechutesDes tuberculoses rsistantes aux traitementsVIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#Effet de la TB pour le VIHVIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#Effet de la TB sur le VIH1re infection opportuniste

1re cause de mortalit

Aggravation du dficit immunitaire

Acclration de la rplication virale

Problme des interactions mdicamenteusesVIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#Citez les facteurs de risque communs la TB et au VIHVIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#24 HteAgent pathogne (VIH et/ou TB)EnvironnementTRANSMISSIONPROGRESSION DE LINFECTIONVIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#25Facteurs lis lagent pathogneVIHVirulenceNombre (CV)Cible (CD4)

TBVirulenceNombre

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#26Facteurs lis lhteVIHExpositionComportements risqueTransmissionGntique (immunit)Prsence dIST associesProgression/svrittat nutritionnelAutres co-infections (dont TB) et comorbiditsObservance au traitementTBExpositionPromiscuitInfectionEtat immunitaire, nutritionnelRactivationEtat immunitaire, ge, tat nutritionnelSvritEtat immunitaire, nutritionnel, observanceVIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#27Facteurs lis lenvironnement:VIHFacteurs socio-culturels: normes, reprsentations de la maladieFacteurs socio-conomiques: accs la prvention, migration, clibat gographique, pression conomique individuelleFacteurs socio-politiques: accs lducation, stigmatisation de certains groupes risque, lgislation, priorisation de lpidmieTBFacteurs socio-culturels: stigmatisationFacteurs socio-conomiques: habitats insalubres (ventilation), densit de population (promiscuit), migration, prisons, conditions de travail (exemple des mines)Facteurs socio-politiques: accs lducation, priorisation de lpidmie

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#28Facteurs lis lenvironnement:VIHFacteurs financiers: accs au systme de soinsFacteurs gographiques: accs aux soins et la prvention

TBFacteurs financiers: accs au systme de soinsFacteurs gographiques: accs aux soins et la prvention

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#La tuberculose multi-rsistante (MDR-TB) et ultra-rsistante (XDR-TB)VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#Dfinition de la rsistanceTB-MDR (multi-drug resistant TB): Tuberculose rsistante isoniazide ET rifampicineTB-XDR (extensively-drug resistant TB): Tuberculose rsistante Isoniazide, Rifampicine, toutes les fluroquinolones et au moins un 3 des antiTB de 2de ligne injectables (amikacine, capromycine, kanamycine)VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#31Epidmiologie de la TB MDR parmi les nouveaux cas 1994-2007 (source OMS 2008)

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#32Pays ayant dclars des cas de XDR-TB, Juin 2008 (source OMS 2008)

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#33Facteurs de risque de rsistance lis au contexte/environnementLis au programme de lutte contre la TBprogramme sous-financ ou mal organis, recommandations inadquates, manque de formations, manque de suivi, traitement non standardisLis au circuit du mdicamentruptures de stocks, qualit des anti-TB, mauvais dosage ou combinaison Autressecteur priv prdominant, contrle de la transmission inadquat, transmission nosocomiale non maitriseVIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#34(adapt de Caminero et al, IJTLD, 2010, 14(4):382-390)Facteurs de risque de rsistanceLis lhtemauvaise observance, effets II, mauvaise absorption, barrires sociales, dpendances diverses, pauvret, infection VIH pour certaines rgionsFacteurs lis lagent infectieuxHyper-virulence de certaines souches MDR

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#(adapt de Caminero et al, IJTLD, 2010, 14(4):382-390)

35Effets de la TB MDR/XDR sur lpidmie VIH Risque de TB rsistante si VIH+ Mortalit si co-infection VIH-TB rsistanteToxicit cumule ARV et anti-TB seconde ligneTransmission nosocomiale aux PVVIH et au personnel de soinContraintes sur le systme de sant par ressources financires, humaines

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#36Quelques pistes de rflexions avec une vision systme de santVIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#37Dfinition du systme de santEnsemble des acteurs, institutions et ressources qui mettent en uvre des actions de sant, afin damliorer la sant de la population (Rapport OMS 2000).

Buts du systme de sant:Amliorer la sant de la populationRpondre aux attentes de la population quil dessertSassurer que les cots financiers sont quitablement distribus dans la populationVIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#38Le systme de santQuel que soit le systme de sant, les ressources humaines sont au centre du dispositifVIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#RESSOURCES HUMAINESSystmedinformationsanitaireSuiviEvaluationFinancementsMaintenance, approvisionnementPartenariatsOffre de soinsGouvernanceRH au centre du systme de santVIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#40Toutes mes excuses pour le vocabulaire obscur. SIS c'est le systme d'information sanitaire et S&E suivi valuation (quivalent du Monitoring Evaluation).Le cadre conceptuel pour le systme de sante est tire de celui de l'OMS, voir l'article ci-joint (en-toolkit-HSS).Je l'ai adapte car je trouvais que les ressources humaines sont au coeur du systme de sante et non pas une simple composante. Je pense que la slide prcdente qui est vide prsentait le cadre propose par l'OMS....Je commentais en disant que le systme de sante est un systme ouvert que l'on peut prendre par n'importe quel 'bloc'. Mais que la planification d'une intervention ou d'un programme, ou la formulation d'une politique de sante doit tenir compte de chacun de ces blocs spares mais galement des interactions entre ces blocs ainsi que de l'ensemble du systme pris de manire intgre, et des dterminants au-del de la sante (sociaux, conomiques, etc.). Je te joins qq autre papiers si tu as le temps d'y jeter un coup d'oeil.Le papier de JAIDS (impact of HIV scale up on health systems) dtaille les effets des programmes VIH sur les 6 'building blocks' du systme de sante, avec une dfinition claire des ces 6 blocs.Un autre papier du Lancet 2009 (Lancet-HS) est l'tude a laquelle j'avais participe du Burundi, un peu controverse comme tude, mais qui donne un bon rsume des tensions entre les programmes finances de manire verticale et les systmes de sante.Et enfin la note Solthis sur le volet renforcement systme de sante du GFATM.J'espre avoir lev l'esoterite...Merci pour ta rfrence, je vais regarder.Un grand bonjour a tous et bon courage pour le reste de la semaineBisesJohann

Programmes de lutte anti-TB et anti-VIH(Wallrauch et al, the white and the three-letter plague: integration of TB and HIV care in Sub-Saharan Africa, Future HIV therapy, 2008, 2(5), 437-451)Anti-TBDepuis annes 1990 (pr-pidmie VIH)Programmes verticaux centrs sur DOTS, standardissDiminution efficacit avec lpidmie VIH croissante

Anti-VIHDepuis annes 2000Programmes verticaux, centrs sur les ARV, flexiblesPassage lchelle difficile en cas de co-infection TB

Programme intgr TB-VIHVIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#41Dautres exemples dintgrationIntgration de la prvention/traitement du paludisme et dpistage VIH en CPNUtiliser le modle maladie chronique du VIH pour prendre en charge le diabte.VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013#Une exprience en OugandaPaquet de soins de bases pour les sropositifs, incluant laccs leau propre, la prvention du paludisme, la prvention du VIHIndicateurAvant interventionAprs interventionpPrise de CTX69.3%91.5%