VIH, TB et systèmes de santé – DIU des grands lacs 2013 Epidémiologie de la co-infection VIH-TB...

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 Epidmiologie de la co-infection VIH-TB Implications en termes de systme de sant Un dfi organisationnel Dr Cdric Arvieux - Universit de Rennes 1 Merci au Dr Johann Cailhol pour la conception du cours et le prt de ses diapositives

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 2 Objectifs Connatre les bases de rflexion communes aux pidmie de VIH et de TB Rflchir des modles dintgration entre VIH et TB au sein dun mme systme de sant Rflchir sur les apports de la politique de lutte contre le VIH dautres pathologies

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 3 Prvalence du VIH chez ladulte dans le monde (ONUSIDA 2009)

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 4 Evolution de lincidence de la tuberculose 1990- 2005 Chaisson, NEJM, 2008

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 5 Tuberculose dans les PED : une maladie mergente SD Lawn et al. IJTLD 2011

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 6 Incidence de la tuberculose, 2011

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 7

8 Prvalence du VIH parmi les nouveaux cas de tuberculose 2011

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 9 Dpistage chez les patients tuberculeux -2011

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 10 Evolution du nombre de patients TB tests pour le VIH, sous Cotri ou sous ARV 2004 2011

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 11 La tuberculose dans le Monde, 2000-2010: une dcennie de progrs !

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 12 BK & VIH 2011 (chiffres officiels) Tuberculose 8,7 millions de nouveaux cas 1,4 millions de dcs 1/3 pop. mondiale infecte VIH 2,7 millions de nouveaux cas 1,8 millions de dcs 34 millions de patients vivant avec le VIH Co-infection VIH/TB 1 re infection opportuniste 1 re cause de dcs des patients VIH+ (400 000/an) 1 100 000 nouveaux cas de TB par an chez les VIH+ < 20% des patients TB VIH + connaissaient leur statut VIH

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 13 Infection tuberculeuse latente (ITL) et tuberculose maladie TB maladie 5-10 %

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 14 Infection latente InfectionMaladie Temps Rponse immunitaire Immunit mdiation cellulaire Charge bactrienne Anticorps Rponse immunitaire: de linfection latente la maladie Maladie

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 15 Risque de tuberculose maladie c/o infection tuberculeuse latente Landry J. Respir Res 2010

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 Effet du VIH sur la TB

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 17 CNR BK, Kampala, Ouganda 873 VIH + avec TB pulmonaire documente (culture +) Leon 1. Gradient rentabilit ED pour BAAR / taux CD4 (25% ED - si < 50) La rentabilit de lexamen direct des crachats diminue avec le nombre de CD4

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 18 Plus les CD4 sont bas, moins la Rx pulmonaire est rentable Leon 2. Gradient apport diagnostique RP / niveau CD4 - si CD4 < 50, 10% cavernes, 22% RP normale - si CD4 > 500, 70% cavernes, 3% RP normale

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 19 Tuberculose et VIH dans les PED Le fossoyeur des patients SIDA dans les PED SD Lawn et al. IJTLD 2011 Etudes autopsiques Afrique 30 50% des cadavres du SIDA -Tuberculose dissmine -Non suspecte en pr-mortem

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 20 La prsentation clinique de la tuberculose volue en fonction du dficit immunitaire

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 21 Effets du VIH sur la TB Plus de cas de TB maladie Diagnostic de TB plus difficile: Crachats plus souvent ngatifs Plus de formes extra-pulmonaires Augmentation: Des effets secondaires des mdicaments anti-TB De la mortalit Des rechutes Des tuberculoses rsistantes aux traitements

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 Effet de la TB pour le VIH

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 23 Effet de la TB sur le VIH 1 re infection opportuniste 1 re cause de mortalit Aggravation du dficit immunitaire Acclration de la rplication virale Problme des interactions mdicamenteuses

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 Citez les facteurs de risque communs la TB et au VIH

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 25 Hte Agent pathogne (VIH et/ou TB) Environnement TRANSMISSION PROGRESSION DE LINFECTION

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 26 Facteurs lis lagent pathogne VIH Virulence Nombre (CV) Cible (CD4) TB Virulence Nombre

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 27 Facteurs lis lhte VIH Exposition Comportements risque Transmission Gntique (immunit) Prsence dIST associes Progression/svrit tat nutritionnel Autres co-infections (dont TB) et comorbidits Observance au traitement TB Exposition Promiscuit Infection Etat immunitaire, nutritionnel Ractivation Etat immunitaire, ge, tat nutritionnel Svrit Etat immunitaire, nutritionnel, observance

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 28 Facteurs lis lenvironnement: VIH Facteurs socio-culturels: normes, reprsentations de la maladie Facteurs socio-conomiques: accs la prvention, migration, clibat gographique, pression conomique individuelle Facteurs socio-politiques: accs lducation, stigmatisation de certains groupes risque, lgislation, priorisation de lpidmie TB Facteurs socio-culturels: stigmatisation Facteurs socio-conomiques: habitats insalubres (ventilation), densit de population (promiscuit), migration, prisons, conditions de travail (exemple des mines) Facteurs socio-politiques: accs lducation, priorisation de lpidmie

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 29 Facteurs lis lenvironnement: VIH Facteurs financiers: accs au systme de soins Facteurs gographiques: accs aux soins et la prvention TB Facteurs financiers: accs au systme de soins Facteurs gographiques: accs aux soins et la prvention

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 La tuberculose multi-rsistante (MDR-TB) et ultra-rsistante (XDR-TB)

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 31 Dfinition de la rsistance TB-MDR (multi-drug resistant TB): Tuberculose rsistante isoniazide ET rifampicine TB-XDR (extensively-drug resistant TB): Tuberculose rsistante Isoniazide, Rifampicine, toutes les fluroquinolones et au moins un 3 des antiTB de 2 de ligne injectables (amikacine, capromycine, kanamycine)

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 32 Epidmiologie de la TB MDR parmi les nouveaux cas 1994- 2007 (source OMS 2008)

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 33 Pays ayant dclars des cas de XDR-TB, Juin 2008 (source OMS 2008)

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 34 Facteurs de risque de rsistance lis au contexte/environnement Lis au programme de lutte contre la TB programme sous-financ ou mal organis, recommandations inadquates, manque de formations, manque de suivi, traitement non standardis Lis au circuit du mdicament ruptures de stocks, qualit des anti-TB, mauvais dosage ou combinaison Autres secteur priv prdominant, contrle de la transmission inadquat, transmission nosocomiale non maitrise

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 35 Facteurs de risque de rsistance Lis lhte mauvaise observance, effets II, mauvaise absorption, barrires sociales, dpendances diverses, pauvret, infection VIH pour certaines rgions Facteurs lis lagent infectieux Hyper-virulence de certaines souches MDR

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 36 Effets de la TB MDR/XDR sur lpidmie VIH Risque de TB rsistante si VIH+ Mortalit si co-infection VIH-TB rsistante Toxicit cumule ARV et anti-TB seconde ligne Transmission nosocomiale aux PVVIH et au personnel de soin Contraintes sur le systme de sant par ressources financires, humaines

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 Quelques pistes de rflexions avec une vision systme de sant

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 38 Dfinition du systme de sant Ensemble des acteurs, institutions et ressources qui mettent en uvre des actions de sant, afin damliorer la sant de la population (Rapport OMS 2000). Buts du systme de sant: Amliorer la sant de la population Rpondre aux attentes de la population quil dessert Sassurer que les cots financiers sont quitablement distribus dans la population

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 39 Le systme de sant Quel que soit le systme de sant, les ressources humaines sont au centre du dispositif

RESSOURCES HUMAINES Systme dinformation sanitaire Suivi Evaluation Financements Maintenance, approvisionnement Partenariats Offre de soins Gouvernance RH au centre du systme de sant

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 41 Programmes de lutte anti-TB et anti-VIH (Wallrauch et al, the white and the three-letter plague: integration of TB and HIV care in Sub-Saharan Africa, Future HIV therapy, 2008, 2(5), 437-451) Anti-TB Depuis annes 1990 (pr- pidmie VIH) Programmes verticaux centrs sur DOTS, standardiss Diminution efficacit avec lpidmie VIH croissante Anti-VIH Depuis annes 2000 Programmes verticaux, centrs sur les ARV, flexibles Passage lchelle difficile en cas de co- infection TB Programme intgr TB-VIH

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 42 Dautres exemples dintgration Intgration de la prvention/traitement du paludisme et dpistage VIH en CPN Utiliser le modle maladie chronique du VIH pour prendre en charge le diabte.

VIH, TB et systmes de sant DIU des grands lacs 2013 43 Une exprience en Ouganda Paquet de soins de bases pour les sropositifs, incluant laccs leau propre, la prvention du paludisme, la prvention du VIH IndicateurAvant intervention Aprs intervention p Prise de CTX69.3%91.5%

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