Les gastroentérites et colites à

éosinophiles

J. Lemale, P. TounianService de Nutrition et gastroentérologie pédiatriques

Hôpital Trousseau-ParisJournées Parisiennes de Pédiatrie

3 octobre 2014

Pathologies digestives à éosinophiles

• Œsophagites à éosinophiles

• Gastroentérites à éosinophiles

• Colites à éosinophiles

A quoi servent les éosinophiles

présents dans tube digestif ?

• Un rôle intriguant

• Présence normale en petit nombre dans tous les segments du tube digestif

– Sauf dans l’œsophage

– Gradient céphalo-caudal

– Pas de consensus sur le nombre normal

• Rôle de « trigger » dans la muqueuse ?

• Nécessaire à l’homeostasiecellulaire dans le tube digestif ?

Gastroentérites à éosinophiles

Epidémiologie

• Pathologie rare

• Décrite en 1937 pour la 1ère fois (Kaijser)

• En recrudescence ou sous-estimée ?

– 1 cas /100 000 (années 1980)

– 22 cas/100 000 (années 2000)

• Toutes les ethniesPrussin 2014

Physiopathologie

• Peu précise• Dysfonction immune ?

– Terrain génétique prédisposant• Gène TSLP, CCL26, FLG

• Forme digestive d’allergie ?• Modèle animal

– Rat Lyp-/Lyp-– Lyp code pour GTPase de la protéine GIMAP5– Perte de poids/diarrhée– Eo et mastocytes augmentés dans la muqueuse intestinale– Augmentation des cytokines IL5, IL13 (Th2)

Cousins Gastroenterology 2006

Rothenberg Nature Genet 2014

Physiopathologie

Straumann Allergy 2012

Clinique

• Variée non spécifique

• Savoir l’évoquer devant une symptomatologie bénigne

• Dépend de la localisation tissulaire de des éosinophiles

– Classification de Klein

Clinique

Localisation des

éosinophiles

Distribution Symptômes

Muqueuse 57,5% Nausées, vomissementsDouleurs abdominalesHémorragies digestivesMalabsorption, diarrhéeRetard de croissanceAnémie

Musculeuse 30% Signes d’obstruction luminaleTroubles de la motricité digestive

Séreuse 12,5% AsciteBallonnementPéritonite

Classification de Klein

Examens complémentaires à but

diagnostic• NFS

– Hyperéosinophilie dans 2/3 cas

• Bilan nutritionnel– Ferritine, albumine

• FOGD– Normale– Érythème– Muqueuse friable, parfois nodulaire– Micro-ulcération, ulcère

• 6 biopsies gastriques et duodénales en zones saines et pathologiques• Formes en patch

• Bilan allergologique nécessaire (tests cutanés)

Histologie

• Nombre normal d’éosinophiles dans l’estomac et le duodénum ?– Estomac 8 Eo/HPF dans l’antre 11 Eo/HPF fundus

– Duodénum pic entre 20 et 50 Eo/HPF

• Donc importance des signes histologiques associés

DeBrosse Pediatr Dev Pathol 2006Lowichk Mod Pathol 1996

Histologie

Service d’anatomopathologie- Hôpital Trousseau

Diagnostic différentiel

• Maladie coeliaque ATG, Bx• Parasitose EPS• Prise de médicaments Interrogatoire• MICI Sd Inflammatoire, Asca, ANCA, Bx• Tuberculose IDR, quantiféron, Bx• Lymphome Bx• Helicobacter pylori Bx• Mastocytose systémique Bx• Syndrome hyperéosinophilique NFS, évolution

Evolution naturelle

• Inconnue ?

• Meilleure si allergènes identifiés

• Comme pour les œsophagites à éosinophiles

– Naturellement favorable

– Évolution malgré les traitements

• Suivi nécessaire car précurseur de syndrome hyperéosinophilique

Traitement

• Difficile à définir car absence d’études longitudinales• Diététique en premier lieu chez l’enfant

– Éviction ciblée sur la clinique et les TC– Éviction des 6 allergènes les plus fréquents (empirique)– Diète élémentaire à base d’acides aminés

• Combien de temps ?– Au moins 6-12 semaines– Schéma de réintroduction ?

• Si échec– Corticothérapie systémique +/- locale au moins 2 mois (0,5

à 1 mg/kg/j)

Chehade JPGN 2006

Traitement

• Traitement de l’allergie– Corticoïdes intra-nasaux– Antihistaminiques– Antagoniste du R des leucotriènes (montelukast) ?– Cromoglycate de sodium ?

• Immunosuppression– Azathioprine– Methotrexate

• Biothérapie– Anti-IgE– Anti-IL5– Anti-TNFa (controversé)

Foroughi JACI 2007

Turner JPGN 2013

Stein JACI 2006

Colites à éosinophiles

Colites à éosinophiles

• Causes – Primaires

• Colites allergiques• Atopique/non atopique• Non IgE médiée• Réaction médiée par LT en rapport avec un/ plusieurs allergène alimentaire• Distribution bimodale

– Moy 60 jours de vie / adolescence

– Secondaires• Infections (oxyuroses, ankylostomes…)• Médicaments• Vascularites• MICI

Clinique

• NON spécifique• Rectorragies dans la première année de vie

– Enfant allaité ou non

• Diarrhée +/- sanglante chez l’enfant plus grand• Perte de poids, Retard de croissance• Anorexie• Douleurs abdominales• Anémie ferriprive-saignement microscopique• Incidence augmentée après transplantation d’organe

– tacrolimus

Examens paracliniques

• NFS– Augmentation Eo (>700/mm3)– Anémie– Microcytose

• Albumine• VS, CRP • Prick-tests, patch-tests• EPS, recherche Eo dans les selles• PCR CMV• ANCA, ASCA (enfant, adolescent)• Calprotectine fécale

Examens paracliniques

• Coloscopie

– Érythème, moins bonne visualisation de la vascularisation, hyperplasie nodulaire

• Architecture de la muqueuse préservée

• Agrégats Eo dans la LP, cryptes et musculaire muqueuse voire sous-muqueuse

Recherche inclusion à CMV

Histologie- Des critères difficiles

Bates 2012

Traitements

• Nourrissons– Régime d’exclusion– Sans PLV la plupart du temps chez nourrisson

• Résolution 48-72h…1 mois…3 mois

• Enfant plus grand, adolescents– Allergène rarement identifié– Pas d’effet des antihistaminiques, montelukast– Efficacité du régime souvent partielle et transitoire– Envisager Corticothérapie, 5 ASA, IS (Azathioprine,

MTX…anti-TNFa)

Pronostic

• Diagnostic avant 1 an

– Très bon

– Tolérance alimentaire acquise entre 1 et 3 ans

• Adolescent

– Étiologie ?

– Crohn-like ?

– Évolution comme une maladie inflammatoire chronique

– Parfois amélioration spontanée

Conclusion

• Pathologies à éosinophiles

– Probablement en augmentation

– Probablement sous-estimée car peu connues

• Physiopathologie mal comprise

Œsophagites à éosinophilesGastroentérites à éosinophilesColites à éosinophiles

MICI

Anaphylaxie alimentaire

Entéropathie exsudative

IgE médiée Non IgE médiée

D’après Rothenberg JACI 2004

Maladies à éosinophiles

Entérocolite induite par les protéines (FPIES)Entéropathie induite par les protéinesRectocolite induite par les protéines

Conclusion

• Pathologies à éosinophiles

– Probablement en augmentation

– Probablement sous-estimée car peu connues

• Physiopathologie mal comprise

• Evolution variable

• Prise en charge thérapeutique compliquée