SYNDROMES OCCLUSIFSSYNDROMES OCCLUSIFSCOLITES AIGUESCOLITES AIGUES

FISTULES DIGESTIVESFISTULES DIGESTIVES

DESARDESAR

Dr LALOT Jean-MarcRanimation Chirurgicale

J-M PICARDCHU NANCY-BRABOIS

13 mai 200513 mai 2005

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SYNDROMES OCCLUSIFSSYNDROMES OCCLUSIFS

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DEFINITIONDEFINITION! arrt de la progression du contenu de

lintestin au-del du pylore! intressent aussi bien lintestin grle que

le colon! 10 % des syndromes douloureux

abdominaux de ladulte! urgence mdico-chirurgicale : atteinte

vasculaire = urgence vraie

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MECANISMES MECANISMES (1)(1)

Occlusions mOcclusions mcaniquescaniques secondaires une

rduction du diamtre, voir une obstruction de la lumire intestinale par un obstacle endoluminal, une atteinte paritale, ou par une torsion dorigine extra-paritale

Occlusions fonctionnellesOcclusions fonctionnelles consquence dune perte

du pristaltisme sans rduction vritable du calibre intestinal. Elles relvent dune tiologie mtabolique, lectrolytique ou neurovgtative

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MECANISMES MECANISMES (2)(2)

Occlusions mixtesOcclusions mixtes souvent initialement fonctionnelles, elles

peuvent devenir mcaniques par agglutination ou torsion danses intestinales au contact dune dune zone dpritonise, dun hmatome ou dun foyer infectieux

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Physiopathologie 1Mcanismes de larrt du transit

Obstacle mcanique

Dans la lumire : ilus biliaire, bezoard, parasites, fcalome. Dans la paroi intestinale : cancer, stnoses (sigmodite, Crohn,

entrite radique, ischmie, traumatisme, anastomose, endomtriose), hmatome parital. Invagination intestinale : le plus souvent due une anomalie paritale.

Extra-intestinal : brides ou adhrences pritonales, carcinose, compression par tumeur de contigut, hernie. Le volvulus = torsion d'une anse sur son pdicule => ischmie surajoute

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Physiopathologie 2Mcanismes de larrt du transit

2. Paralysie du pristaltisme

Par rflexe (pritonites aigus, lithiase urtrale, fracture rachis, hmatome rtropritonal).

Par ischmie artrielle ou veineuse. Par cause mtabolique (hypo K +, acidose),

mdicamenteuse, maladie gnrale (diabte, hypothyrodie, porphyrie, sclrodermie, saturnisme). Forme part = la pseudo-obstruction colique idiopathique ou syndrome d'Ogilvie.

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Physiopathologie 3Consquences de l'occlusion Obstruction simple : au dbut lutte puis distension (type

occlusion sur bride). Troisime secteur intra-luminal, parital et pritonal.

Hypovolmie,hyponatrmie, alcalose. Insuffisance rnale fonctionnelle au dbut.

Sur le clon, tableau d'installation plus lente, distension parfois gigantesque (risque de perforation diastatique).

Dans la strangulation (occlusion anse ferme) : A l'obstruction s'ajoute l'ischmie la prolifration bactrienne avec endotoxmie, translocation

bactrienne, choc septique et risque de rupture. Dans la paralysie : Les signes au dbut correspondent

l'tiologie.

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PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE accumulation en amont des scrtions digestives

aboutissant une squestration deau et dlectrolytes ( 3 me secteur )

distension des anses occluses avec hyper pression endoluminale susceptible de compromettre la vascularisation muqueuse ou paritale

pullulation bactrienne avec modification de la flore endoluminale ( translocation )

consquences gnrales, hydrolectrolytiques, mtaboliques, hmodynamiques, ventilatoires et ventuellement infectieuses

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Diagnostic positif Diagnostic positif (1)(1)

SFSF : association parfois incomplte de 4 signes cardinaux : douleurs abdominales vomissements arrt du transit mtorisme abdominale

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Diagnostic positif Diagnostic positif (2)(2)

Douleurs abdominalesDouleurs abdominales symptme le plus prcoce quasi constant son sige a une grande valeur

dorientation douleurs paroxystiques type de

coliques elles traduisent la lutte contre lobstacle

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Diagnostic positif Diagnostic positif (3)(3)

VomissementsVomissements

alimentaires ou bilieux ne soulagent que peu les douleurs d autant plus frquents que lobstacle

est haut situ

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Diagnostic positif Diagnostic positif (4)(4)

Arrt du transitArrt du transit plus prcoce dans les occlusions basses peut manquer dans les occlusions hautes l'arrt des gaz depuis 12 24 h est trs

vocateur l'arrt des matires est parois plus

difficile affirmer ( vidange segment distal )

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Diagnostic positif Diagnostic positif (5)(5)

MMttorisme abdominaleorisme abdominale on le retrouve une fois sur deux prdominant mais tardif dans les

occlusion basses absent dans les occlusions intestinales

haut situes

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Examen cliniqueExamen clinique

mtorisme cicatrice abdominale, ventration,

hernie douleur provoque la palpation percussion : tympanisme touchers pelviens

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Diagnostic diffrentiel

Affections mdicales formes pseudo-occlusives ou pseudo-abdominales :

Colique nphrtique : S. cliniques, examen des urines, chographie et/ou UIV.

Colique vsiculaire (clinique, chographie). Infarctus du myocarde (ECG). Pathologie pleuro-pulmonaire de la base. Tabes et Saturnisme dans un contexte vocateur.

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IMAGERIEIMAGERIE ASP

examen radiologique de base trois clichs sont indispensables coupoles diaphragmatiques opacits anormales images gazeuses

chographie : peu d'intrt Tomodensitomtrie

intrt pour diagnostic positif et tiologique

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occlusion sur bride et occlusion sur bride et valuation des signes de valuation des signes de souffrancesouffrance

compression extrinsque simple : adhrences et brides

occlusion sur adhrencesintestino-msentriques

DESAR 13/05/05 20signes majeurs de ncrose ischmique intestino-msentrique

anse incarcre ( cloosed loop obstruction ) = occlusion ventre plat

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-congestion (oedme) modre du msentre( vaisseaux identifiables)-paississement circonfrentiel des parois (oedme sous muqueux)-panchement liquidien pritonal abondant

volvulus sur brideavec signes de congestion

veineuse

volvulus sur bride

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Occlusion sur bride

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Diagnostic tiologique 3Les volvulus du clon

Le volvulus du clon pelvien est le plus frquent, avec : Mtorisme immobile tympanique, oblique de la F.I.D.

l'hypocondre gauche. Arrt en bec d'oiseau au lavement opaque ou TDM. La rectosigmodoscopie confirme le dg, et peut rduire

la torsion.

Le volvulus du ccum Mtorisme oblique de la F.I.G. lhypocondre droit

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volvulus du sigmode

DESAR 13/05/05 25volvulus du sigmode

DESAR 13/05/05 26volvulus du sigmode

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Volvulus du ccum

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Diagnostic tiologique 4

Les cancers du clon : surtout clon gauche A.M.G. prcoce vomissements tardifs et

E.G. longtemps conserv. Mtorisme en cadre et caecum distendu. Arrt typique au lavement opaque, et en

TDM. Tumeur perue parfois au T.R. Tumeur rarement palpable sauf sur le clon

droit.

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Diagnostic tiologique 5

Ilus biliaire Femme ge, parfois lithiasique connue. Occlusion par coups. ASP : calcul centro-abdominal et arobilie.

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IleusIleus biliairesbiliaires

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Diagnostic tiologique 6

Pseudo-obstruction du clon chez le vieillard alit ou sous neuroleptiques

Fcalomes, reconnus la palpation, au T.R., l'A.S.P. et aux lavement aux hydrosolubles qui ont un effet thrapeutique.

Syndrome d'Ogilvie, distension sans obstacle, qui est lev sous aspiration coloscopique, intubation prolonge, et stimulateurs du transit.

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Diagnostic tiologique 7

L'occlusion fbrile fait rechercher La pritonite localise avec avant tout

l'abcs appendiculaire. La sigmodite diverticulaire : empatement

de la F.I.G. signe typique au lavement hydrosoluble prudent. Intrt de T.D.M. en cas de doute persistant ou de recherche d'abcs.

L'ilite segmentaire de Crohn.

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Diagnostic tiologique 8

Les occlusions post-opratoires prcoces Diagnostic et traitement difficiles.

Les occlusions-symptomes ralisant des syndromes occlusifs paralytiques, voquent

Tous les processus infectieux intrapritonaux

La Pancratite aigu

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEETIOLOGIQUE

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Occlusions mOcclusions mcaniques caniques (1)(1)

obstruction ou strangulation strangulation : volvulus aigu /

diagnostic prcoce installation brutale hyperthermie, hyper leucocytose,

tachycardie = ncrose

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Occlusions mOcclusions mcaniques caniques (2)(2)

les occlusions mcaniques sigent 8 fois sur 10 sur le grle

douleurs brutales vomissements frquents et rpts arrt du transit tardif

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Occlusions mOcclusions mcaniques caniques (3)(3)

adhrences et brides : 40 50 % hernies trangles : 20 25 % tumeurs et stnoses i