SYNDROMES OCCLUSIFS COLITES AIGUES .• Infarctus du myocarde (ECG). ... occlusion à ventre plat.

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  • SYNDROMES OCCLUSIFSSYNDROMES OCCLUSIFSCOLITES AIGUESCOLITES AIGUES

    FISTULES DIGESTIVESFISTULES DIGESTIVES

    DESARDESAR

    Dr LALOT Jean-MarcRanimation Chirurgicale

    J-M PICARDCHU NANCY-BRABOIS

    13 mai 200513 mai 2005

  • DESAR 13/05/05 2

    SYNDROMES OCCLUSIFSSYNDROMES OCCLUSIFS

  • DESAR 13/05/05 3

    DEFINITIONDEFINITION! arrt de la progression du contenu de

    lintestin au-del du pylore! intressent aussi bien lintestin grle que

    le colon! 10 % des syndromes douloureux

    abdominaux de ladulte! urgence mdico-chirurgicale : atteinte

    vasculaire = urgence vraie

  • DESAR 13/05/05 4

    MECANISMES MECANISMES (1)(1)

    Occlusions mOcclusions mcaniquescaniques secondaires une

    rduction du diamtre, voir une obstruction de la lumire intestinale par un obstacle endoluminal, une atteinte paritale, ou par une torsion dorigine extra-paritale

    Occlusions fonctionnellesOcclusions fonctionnelles consquence dune perte

    du pristaltisme sans rduction vritable du calibre intestinal. Elles relvent dune tiologie mtabolique, lectrolytique ou neurovgtative

  • DESAR 13/05/05 5

    MECANISMES MECANISMES (2)(2)

    Occlusions mixtesOcclusions mixtes souvent initialement fonctionnelles, elles

    peuvent devenir mcaniques par agglutination ou torsion danses intestinales au contact dune dune zone dpritonise, dun hmatome ou dun foyer infectieux

  • DESAR 13/05/05 6

    Physiopathologie 1Mcanismes de larrt du transit

    Obstacle mcanique

    Dans la lumire : ilus biliaire, bezoard, parasites, fcalome. Dans la paroi intestinale : cancer, stnoses (sigmodite, Crohn,

    entrite radique, ischmie, traumatisme, anastomose, endomtriose), hmatome parital. Invagination intestinale : le plus souvent due une anomalie paritale.

    Extra-intestinal : brides ou adhrences pritonales, carcinose, compression par tumeur de contigut, hernie. Le volvulus = torsion d'une anse sur son pdicule => ischmie surajoute

  • DESAR 13/05/05 7

    Physiopathologie 2Mcanismes de larrt du transit

    2. Paralysie du pristaltisme

    Par rflexe (pritonites aigus, lithiase urtrale, fracture rachis, hmatome rtropritonal).

    Par ischmie artrielle ou veineuse. Par cause mtabolique (hypo K +, acidose),

    mdicamenteuse, maladie gnrale (diabte, hypothyrodie, porphyrie, sclrodermie, saturnisme). Forme part = la pseudo-obstruction colique idiopathique ou syndrome d'Ogilvie.

  • DESAR 13/05/05 8

    Physiopathologie 3Consquences de l'occlusion Obstruction simple : au dbut lutte puis distension (type

    occlusion sur bride). Troisime secteur intra-luminal, parital et pritonal.

    Hypovolmie,hyponatrmie, alcalose. Insuffisance rnale fonctionnelle au dbut.

    Sur le clon, tableau d'installation plus lente, distension parfois gigantesque (risque de perforation diastatique).

    Dans la strangulation (occlusion anse ferme) : A l'obstruction s'ajoute l'ischmie la prolifration bactrienne avec endotoxmie, translocation

    bactrienne, choc septique et risque de rupture. Dans la paralysie : Les signes au dbut correspondent

    l'tiologie.

  • DESAR 13/05/05 9

    PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE accumulation en amont des scrtions digestives

    aboutissant une squestration deau et dlectrolytes ( 3 me secteur )

    distension des anses occluses avec hyper pression endoluminale susceptible de compromettre la vascularisation muqueuse ou paritale

    pullulation bactrienne avec modification de la flore endoluminale ( translocation )

    consquences gnrales, hydrolectrolytiques, mtaboliques, hmodynamiques, ventilatoires et ventuellement infectieuses

  • DESAR 13/05/05 10

  • DESAR 13/05/05 11

    Diagnostic positif Diagnostic positif (1)(1)

    SFSF : association parfois incomplte de 4 signes cardinaux : douleurs abdominales vomissements arrt du transit mtorisme abdominale

  • DESAR 13/05/05 12

    Diagnostic positif Diagnostic positif (2)(2)

    Douleurs abdominalesDouleurs abdominales symptme le plus prcoce quasi constant son sige a une grande valeur

    dorientation douleurs paroxystiques type de

    coliques elles traduisent la lutte contre lobstacle

  • DESAR 13/05/05 13

    Diagnostic positif Diagnostic positif (3)(3)

    VomissementsVomissements

    alimentaires ou bilieux ne soulagent que peu les douleurs d autant plus frquents que lobstacle

    est haut situ

  • DESAR 13/05/05 14

    Diagnostic positif Diagnostic positif (4)(4)

    Arrt du transitArrt du transit plus prcoce dans les occlusions basses peut manquer dans les occlusions hautes l'arrt des gaz depuis 12 24 h est trs

    vocateur l'arrt des matires est parois plus

    difficile affirmer ( vidange segment distal )

  • DESAR 13/05/05 15

    Diagnostic positif Diagnostic positif (5)(5)

    MMttorisme abdominaleorisme abdominale on le retrouve une fois sur deux prdominant mais tardif dans les

    occlusion basses absent dans les occlusions intestinales

    haut situes

  • DESAR 13/05/05 16

    Examen cliniqueExamen clinique

    mtorisme cicatrice abdominale, ventration,

    hernie douleur provoque la palpation percussion : tympanisme touchers pelviens

  • DESAR 13/05/05 17

    Diagnostic diffrentiel

    Affections mdicales formes pseudo-occlusives ou pseudo-abdominales :

    Colique nphrtique : S. cliniques, examen des urines, chographie et/ou UIV.

    Colique vsiculaire (clinique, chographie). Infarctus du myocarde (ECG). Pathologie pleuro-pulmonaire de la base. Tabes et Saturnisme dans un contexte vocateur.

  • DESAR 13/05/05 18

    IMAGERIEIMAGERIE ASP

    examen radiologique de base trois clichs sont indispensables coupoles diaphragmatiques opacits anormales images gazeuses

    chographie : peu d'intrt Tomodensitomtrie

    intrt pour diagnostic positif et tiologique

  • DESAR 13/05/05 19

    occlusion sur bride et occlusion sur bride et valuation des signes de valuation des signes de souffrancesouffrance

    compression extrinsque simple : adhrences et brides

    occlusion sur adhrencesintestino-msentriques

  • DESAR 13/05/05 20signes majeurs de ncrose ischmique intestino-msentrique

    anse incarcre ( cloosed loop obstruction ) = occlusion ventre plat

  • DESAR 13/05/05 21

    -congestion (oedme) modre du msentre( vaisseaux identifiables)-paississement circonfrentiel des parois (oedme sous muqueux)-panchement liquidien pritonal abondant

    volvulus sur brideavec signes de congestion

    veineuse

    volvulus sur bride

  • DESAR 13/05/05 22

    Occlusion sur bride

  • DESAR 13/05/05 23

    Diagnostic tiologique 3Les volvulus du clon

    Le volvulus du clon pelvien est le plus frquent, avec : Mtorisme immobile tympanique, oblique de la F.I.D.

    l'hypocondre gauche. Arrt en bec d'oiseau au lavement opaque ou TDM. La rectosigmodoscopie confirme le dg, et peut rduire

    la torsion.

    Le volvulus du ccum Mtorisme oblique de la F.I.G. lhypocondre droit

  • DESAR 13/05/05 24

    volvulus du sigmode

  • DESAR 13/05/05 25volvulus du sigmode

  • DESAR 13/05/05 26volvulus du sigmode

  • DESAR 13/05/05 27

    Volvulus du ccum

  • DESAR 13/05/05 28

    Diagnostic tiologique 4

    Les cancers du clon : surtout clon gauche A.M.G. prcoce vomissements tardifs et

    E.G. longtemps conserv. Mtorisme en cadre et caecum distendu. Arrt typique au lavement opaque, et en

    TDM. Tumeur perue parfois au T.R. Tumeur rarement palpable sauf sur le clon

    droit.

  • DESAR 13/05/05 29

  • DESAR 13/05/05 30

    Diagnostic tiologique 5

    Ilus biliaire Femme ge, parfois lithiasique connue. Occlusion par coups. ASP : calcul centro-abdominal et arobilie.

  • DESAR 13/05/05 31

    IleusIleus biliairesbiliaires

  • DESAR 13/05/05 32

    Diagnostic tiologique 6

    Pseudo-obstruction du clon chez le vieillard alit ou sous neuroleptiques

    Fcalomes, reconnus la palpation, au T.R., l'A.S.P. et aux lavement aux hydrosolubles qui ont un effet thrapeutique.

    Syndrome d'Ogilvie, distension sans obstacle, qui est lev sous aspiration coloscopique, intubation prolonge, et stimulateurs du transit.

  • DESAR 13/05/05 33

    Diagnostic tiologique 7

    L'occlusion fbrile fait rechercher La pritonite localise avec avant tout

    l'abcs appendiculaire. La sigmodite diverticulaire : empatement

    de la F.I.G. signe typique au lavement hydrosoluble prudent. Intrt de T.D.M. en cas de doute persistant ou de recherche d'abcs.

    L'ilite segmentaire de Crohn.

  • DESAR 13/05/05 34

    Diagnostic tiologique 8

    Les occlusions post-opratoires prcoces Diagnostic et traitement difficiles.

    Les occlusions-symptomes ralisant des syndromes occlusifs paralytiques, voquent

    Tous les processus infectieux intrapritonaux

    La Pancratite aigu

  • DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEETIOLOGIQUE

  • DESAR 13/05/05 36

    Occlusions mOcclusions mcaniques caniques (1)(1)

    obstruction ou strangulation strangulation : volvulus aigu /

    diagnostic prcoce installation brutale hyperthermie, hyper leucocytose,

    tachycardie = ncrose

  • DESAR 13/05/05 37

    Occlusions mOcclusions mcaniques caniques (2)(2)

    les occlusions mcaniques sigent 8 fois sur 10 sur le grle

    douleurs brutales vomissements frquents et rpts arrt du transit tardif

  • DESAR 13/05/05 38

    Occlusions mOcclusions mcaniques caniques (3)(3)

    adhrences et brides : 40 50 % hernies trangles : 20 25 % tumeurs et stnoses i