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Enfant enrhumé et
hyperréactivité bronchiquehyperréactivité bronchique
DIU Maintien des compétences en anesthésie pédiatrique
O Paut, Marseille 2013
Lancet 2003
La pathogénèse peut être très variable d’un virus à l’autre
Interaction entre la replication virale et les réponses de l’hôteInfluenzae
Replication épithelium trachéo-bronchiqueDommages extensifs sur l’épithelium
Rhinovirus
Replication nasopharynxPas de dommage sur l’épithelium
Symptômes liés à la réaction inflammatoire de l’hôte
Hyperréactivité bronchique
� Augmentation sensibilité des VA à stimuli:� Physiques (IOT, chirurgie)
� Chimiques (vapeurs et gaz irritants)
� Pharmacologiques (histamino-libération)� Pharmacologiques (histamino-libération)
� Risque:� Bronchoconstriction
� Laryngospasme
� Désaturation
� Persistant après arrêt de la stimulation +++
Hyper-réactivité bronchiquequels patients ?
Cockroft DW, Am Rev Respir Dis 1990
� Infection des VAS� 6-8 épisodes/an
� 100 % d’HRB
� Asthme10 % des enfants� 10 % des enfants
� 80 % présentent HRB
� Tabagisme passif� 30 % des enfants
� 30 % présentent HRB
� Atopie, RGO
� Pathologies respiratoires obstructives et broncho-dysplasie� 50 % présentent HRB
Hyperréactivité bronchique et IVAS
� Absence d’anomalie intrinsèque du muscle lisse
� Altérations de l’épithélium� Inflammation
� Desquamation
� Réponse inflammatoire et neuromédiateurs� IL, PG, bradykinines, histamine bronchoconstriction� IL, PG, bradykinines, histamine bronchoconstriction
� Inhibition des récepteurs muscariniques M2 (rétrocontrôle négatif sur la libération d’Ach) des terminaisons vagales par les neuraminidases virales
� Diminution de la sécrétion d’endopeptidases (qui inactivent les tachykinines)
Jacoby DB Anesthesiology 1991, Empey DW Am Rev Respir Dis 1976Jacoby DB Anesthesiology 1991, Empey DW Am Rev Respir Dis 1976
Aquilina AT Am Rev Respir Dis 1980, Dusser D Appl Physiol 1989Aquilina AT Am Rev Respir Dis 1980, Dusser D Appl Physiol 1989
Courtoisie W Habre
W Habre Rev Med Suisse 2010
Récepteurs M2
-
Neuraminidase virale
-
IVAS et effets pulmonaires
� Anomalies pulmonaires 2ndaires à IVAS:
� Diminution CV, VEMS, DEP
Collier AM Am Rev Respir Dis 1978
� Associée à l’anesthésie, majoration de la chute de � Associée à l’anesthésie, majoration de la chute de CV et du shunt intrapulmonaire
Dueck R Anesthesiology 1991
Hyperréactivité bronchique
� Asthme
� Hyperplasie et hypertrophie des c.musc.lisses
� Diminution de calibre des VAS
� Augmentation du tonus pariétal� Augmentation du tonus pariétal
� Pathologies respiratoires obstructives
� Encombrement bronchique
� Réduction diamètre des VAS
� Influence réponse broncho-constrictive
Tabagisme passif et
complications respiratoiresSkolnig Anesthesiology 1998
Tabagisme passif et laryngospasmeLakshmipathy N Anesth Analg 1996
Asthme et complications
respiratoires
� Warner DO Anesthesiology 1996
� Série rétrospective de 1547 asthmatiques, 706 avec chirurgie.
Incidence broncho/laryngospasme 1,7%� Incidence broncho/laryngospasme 1,7%
� + fréquent si Intubation trachéale
� Facteurs de risque
� utilisation récente de ß2 mimétiques
� symptômes récents
� hospitalisation récente pour asthme
Facteurs de risque
de complications respiratoires
FDR OR 95% CI
1996 patients
Bordet F. Pediatr Anesth 2002
Age < 6 ans
ML
1,84
2,3
1,21-2,8
1,29-4,17Bordet F. Pediatr Anesth 2002 ML
IVAS
2,3
3,7
1,29-4,17
2,31-5,99
755 patients
Mamie C Pediatr Anesth 2004
Anesth. adulte
Chir. ORL
IOT sans curare
1,7
1,8
1,2
1,12-1,57
1,15-2,7
0,74-1,82
IVAS et facteurs de risque
de complications respiratoires
� Tait AR Anesthesiology 2001
� Série prospective, 1078 enfants, 1 m–18 ans
� Chirurgie programmée
3 groupes3 groupes� IVAS aiguë
� IVAS récente
� Contrôle
Apnée
IVAS aiguë(n=407)
IVAS récente(n=335)
Contrôle(n=336)
17,9%23,3%30,5%*§§§§
IVAS et facteurs de risque
de complications respiratoires
Tait AR Anesthesiology 2001
Complications
Apnée
Laryngospasme
Bronchospasme
Toux sévère
SpO2 < 90%
17,9%
2,4%
3,3%
4,2%
7,8%
23,3%
2,7%
2,7%
5,7%
14,7%*
30,5%*
2%
5,7%
9,8%*§§§§
15,7%*
30%* 24,2%* 17,9%
IVAS: Facteurs de risque indépendants de
complication respiratoire
Tait AR Anesthesiology 2001
FDR RR IC 95%
IOT chez enfant < 5 ans 1,9 1,4-1,6
Tabagisme parental 1,6 1,2-2,1Tabagisme parental 1,6 1,2-2,1
Atcd HRB 1,8 1,3-2,7
Prématurité <37SA 2,3 1,6-3,2
Secrétions abondantes 3,9 1,8-8,8
Obstruction nasale 1,4 1,0-1,8
Chir ORL 1,8 1,3-2,5
Facteurs de risque
de complications respiratoiresParnis Sj Pediatr Anesth 2001
� Série prospective 2051 enfants
� 22,33% enfants « enrhumés »,
� 45,8% rhume < 6 semaines
� variables prédictives d’incidents respiratoires� variables prédictives d’incidents respiratoires
� VAS (IOT >ML>MF)�Mon enfant est enrhumé�Ronflements�Tabagisme passif�Obstruction nasale
�Type d’induction (thiop.>halo.> sevo > propofol)�Toux productive�Utilisation
anticholinestérasique
Complications périopératoires et IVAS Cohen MM Anesth Analg 1991
Obstruction VAS
RRContrôle (n=20876)
IVAS(n=1283)
3,43%
2,73%
0,76%
0,75%
4,53*
3,64*Autres compl. resp.
Post op
SSPI
Per op
Etude rétrospective, 1982-1987
2,73%
2,18%
6,94%
2,03%
3,77%
6,12%
3,36%
0,75%
1,71%
3,01%
0,53%
0,67%
0,84%
1,56%
3,64*
1,27
2,31*
5,66*
7,29*
2,15*
Autres compl. resp.
Laryngospasme
Obstruction VAS
Autres compl. resp.
Laryngite
Autres compl. resp.
Fièvre
3,83*
35
40
N = 15 183, 123 laryngospasmes, étude cas-contrôle
Les enfants qui ont présenté un Les enfants qui ont présenté un laryngospasme ontlaryngospasme ont--ils plus souvent ils plus souvent une IVAS ? une IVAS ? MS Schreiner Anesthesiology 1996MS Schreiner Anesthesiology 1996
% patientsIVAS
0
5
10
15
20
25
30
35
Win 93 Spr 93 Sum 93 Fall 93 Win 94 Spr 94
Control Laryngospasm
IVAS
Laryngospasme associé avec l’infection VAS selon définition parentale
Risk assessment for respiratory complications
in paediatric anaesthesia: a prospective cohort
study Von Ungern-Sternberg B et al Lancet 2010
• Etude prospective, 1 an, n = 9297 questionnaires
• Complications respiratoires = 15%• Bronchospasme = 2%• Bronchospasme = 2%• Laryngospasme = 4%• Obstruction des VAS = 4%• Désaturation = 10%• Toux = 7%• Stridor = 1%
Risk assessment for respiratory complications in
paediatric anaesthesia: a prospective cohort study Von
Ungern-Sternberg B et al Lancet 2010
Annulation ?Annulation ?
Rhume = annulation ?
� Tait AR J Clin Anesth 1995
� 400 questionnaires aux membres de la SPA
� Taux de réponses : 54 %.
� Anesth. pédiatres 50,7%, CHU 46,4%, >10 a 44,5%
Fréquence Total Pratique <10 a Pratique >10 aFréquence Total Pratique <10 a Pratique >10 aJamais 1% 0,9% 1,1%Parfois (1-25%) 34,5%* 40,4%* 27,2%* #
Occasion (26-50%) 24,8% 26,3% 22,8%Fréquent (51-75%) 16% 14,9% 17,4%Habituel (76-99%) 20,9% 16,7% 26,1%Toujours (100%) 2,9% 0,9% 5,4%
�Grande variabilité dans l’attitude�Les anesthésistes les plus jeunes annulent moins
Signes cliniques
faisant reporter l’intervention
Tait AR J Clin Anesth 1995
� Isolément
� Fièvre (64%)
� Toux productive (62,4%)� Toux productive (62,4%)
� Sibilants (80,3%)
� Râles ou ronchus (78,2%)
� En association
� Fièvre et toux (45,4%)
� Fièvre et sécrétions purulentes (40,5%)
Facteurs d’aide à la décision
Tait AR J Clin Anesth 1995
Jamais Occas. Fréq. ToujoursEloignement 30,1 58,3* 10,7 0,9Urgence 0,9 9,7 41 48,8*Durée chirurgie 26,1 45,8* 25,6 2,5« Pression » 66* 33,5 0,5 0Site chirurgical 11,6 44,4* 36,7 7,3Site chirurgical 11,6 44,4* 36,7 7,3Intubation nécessaire 12,6 32,4 44,9* 10,1Asthme 2,4 23 35,1 39,5*Annulations ant. 21,8 50* 24,8 3,4Coût 57,2* 35,6 5,8 1,4Peur de complications 2,9 25 40,9* 31,2Peur du procès 42,7* 39,8 11,7 5,8Attitude parents 23,3 52,9* 17,5 6,3Ambulatoire ou pas 48,5* 39,3 10,7 1,5Expériences IVAS 6,3 26,1 41* 26,6Littérature 7,2 45,7* 35,6 11,5
30
35
40
45
50%
Délai de reprogrammationDélai de reprogrammation
Tait AR J Clin Anesth 1995Tait AR J Clin Anesth 1995Tait AR J Clin Anesth 1995Tait AR J Clin Anesth 1995Tait AR J Clin Anesth 1995Tait AR J Clin Anesth 1995Tait AR J Clin Anesth 1995Tait AR J Clin Anesth 1995
0
5
10
15
20
25
30
1-2 semaines 3-4 semaines 5-6 semaines >6 semaines
IVAS
IVAI
Report de l’intervention (temps)
Reprogrammation
� Délai
� HRB observée persistante 4-6 semaines
Empey DW Am Rev Respir Dis 1976
Aquilina AT Am Rev Respir Dis 1980Aquilina AT Am Rev Respir Dis 1980
� Pratique: 3-4 semaines Tait AR J Clin Anest 1995
� Études concordantes avec report 3-4 semaines
Tait AR Anesthesiology 2001
Bordet F. Pediatr Anesth 2002
Attitude pratique face aux parentsCJ Coté, Anesthesiology 2001
� Décision raisonnée� Anesthésistes
� Chirurgiens
� Parents� Parents� Responsabilité
� Logistique
� Information +++
� Dossier médical +++� Accord et information du risque
Attitude pratique face aux parentsCJ Coté, Anesthesiology 2001CJ Coté, Anesthesiology 2001CJ Coté, Anesthesiology 2001CJ Coté, Anesthesiology 2001
� Oui, il y a un risque accru de complications
� Non, attendre ne permet pas de réduire le risque sauf si délai de
� Oui, je ferai l’anesthésie la plus sûre possible
� Oui, je pourrai réduire le risque de
le risque sauf si délai de 4-6 semaines
� Oui, l’enfant peut présenter une autre IVAS, surtout en hiver
le risque de complications, mais celui-ci ne sera jamais à 0
� Oui, ces complications peuvent survenir en dehors de toute IVAS
Enfant symptômes IVAS
Chir. Urgente ?
Infection ?
Sévérité symptômes
AG ?
Chir.
Reprogrammer dans 4 sem.
Non
NonOui
Oui Non ou IVAS récente
Oui
Chir.
NonOui
Algorithme
d’aide à la décision
Tait AR Anesth Analg 2005
Autres FDR ?expérience anesth.chir. déjà annuléedistance
AG ?
FDR ?AsthmeIOTSécrétions +++Nez bouchéTabagisme parentalChir. ORLAncien préma.
Bénéfice/risque ?
Reprogrammer dans 4 sem.
Reprogrammer dans 4 sem. Non
Chir.
Oui
Mauvais Bon
Chir.
ANESTHESIA IN CHILDREN WITH A COLD
Becke K, Curr Opin Anesthesiol 2012
Prise en charge anesthésiquePrise en charge anesthésique
IVAS et prise en charge préopératoire
� Examen clinique Tait AR Anesth Analg 2005
annuler patients avec IVAS sévère (report 1 mois)� Fièvre > 38°C
� Secrétions muco-purrulentes
� Altération de l’état général� Altération de l’état général
� Atteinte bactérienne et/ou pulmonaire
� Examens complémentaires� NFS, prélévements ORL, RP
� Peu sensibles Tait AR Anesthesiology 1987
Parnis Sj Pediatr Anesth 2001
� Corticoïdes ?
Asthme et prise en charge préopératoireWoods BD Br J Anesth 2009
� Examen clinique� Interrogatoire
� Facteurs déclenchants
� Décompensation récente
� Traitement de fond et de rattrapage +++
� Hospitalisations, IOT pour AAG +++
Dyspnée d’effort récente� Dyspnée d’effort récente
� DEP
� Rechercher IVAS +++, pneumopathie
� Examens complémentaires: peu d’intérêt� EFR récente (si normale, n’exclut pas survenue de
complications)
� GDS
� Rx thorax
Asthme et prise en charge préopératoireWoods BD Br J Anesth 2009
�� Examen cliniqueExamen clinique
�� InterrogatoireInterrogatoire
�� Facteurs déclenchantsFacteurs déclenchants
�� Décompensation récenteDécompensation récente
�� Traitement de fond et de rattrapage +++Traitement de fond et de rattrapage +++
�� Hospitalisations, IOT pour AAG +++Hospitalisations, IOT pour AAG +++
� Récuser enfant asthmatique pour ajustement thérapeutique si
� Dyspnée d’effort/repos malgré trt habituel
� Sibilants actifs
Hospitalisation pour crise < 3 mois�� Dyspnée dDyspnée d’’effort récenteeffort récente
�� DEPDEP
�� Rechercher IVAS +++, pneumopathieRechercher IVAS +++, pneumopathie
�� ECP peu dECP peu d’’intérêtintérêt
�� EFR récente (si normale, nEFR récente (si normale, n’’exclut pas survenue de exclut pas survenue de cplications)cplications)
�� GDSGDS
�� RPRP
� Hospitalisation pour crise < 3 mois
� Réévaluation par pneumologue +++
� Sinon garder trt habituel +++
Prise en charge anesthésiquePrise en charge anesthésiquePrise en charge anesthésiquePrise en charge anesthésique
� Prémédication
� Anxiolyse
� Éviter BZD pour effet dépresseur respiratoire, et sursédationsursédation
� Préférer Hydroxyzine (effets anti H1, anticholinergiques, peu de risques d’apnée)
� ß2 mimétiques ?
ß2 mimétiques et corticoïdes après diagnostic d’HRB pré-opératoire
Silvanus MT,
Anesthesiology 2004
� 27 Adultes
� Salbutamol 2 bffées préinduction (n=10)préinduction (n=10)
� Salbutamol 2 bffées x 3/j pendant 5j (n=9)
� Salbutamol 2 bffées x 3/j + prédnisolone 40 mg/j p.o pendant 5j (n=8)
� Sibilants post-IOT
Salbutamol et asthme
Scalfaro, Anesth Analg 2001
� 24 enfants asthmatiques stables, chir programmée
� Salbutamol nébulisation 30-60 mn avant induction
� Induction au Sévoflurane puis IOT
Produits
� Eviter produits histaminolibérateurs +++ (curares, protamine…) et allergisants (latex…)
� Moins de complications resp. Parnis Sj Pediatr Anesth
2001
� AH : Sévoflurane > Halothane
Propofol >AH>Thiopenthal� Propofol >AH>Thiopenthal
� Si HRB Tait AR Anesthesiology 2001
Ungern-Sternberg BS Anesthesiology 2008
� Sévoflurane > isoflurane pour entretien
� Sévoflurane > >desflurane pour entretien
� Kétamine
� Bronchodilatateurs mais sécrétions +++
IVAS et intubation:
risque respiratoire chez l’enfantCohen MM, Anesth Analg 1991Cohen MM, Anesth Analg 1991Cohen MM, Anesth Analg 1991Cohen MM, Anesth Analg 1991
Facteur Référence Relative odds IC 95%
IVAS Pas IVAS 8,94 6,04-13,2Non intubé
Pas d’IVAS, IT Pas IVAS 5,21 4,21-6,46Non intubé
IVAS, intubé Pas IVAS 11,13 6,84-18,1Non intubé
Enfants ayant une IVAS vs contrôle pris en charge AG + ML
IVAS et contrôle des VAS:IVAS et contrôle des VAS:IVAS et contrôle des VAS:IVAS et contrôle des VAS:
ML ML ML ML vsvsvsvs IOTIOTIOTIOTTait AR Anesth Analg 1998
� 82 enfants avec IVAS
� 41 IOT vs 41 ML
� Plus de complications resp. si IOT (n=35) vs ML (n=19)
Laryngospasme 2,4%0
2,5%0
2,4%4,9%
012,5%*
00
17,5%2,5%
2,4%2,4%22,5%
5%
9,8%0
32,5%10%
Intubation Réveil Total
SITML ML MLSIT SIT4,9%2,4%
17,1%4,9%
51,2%9,8%
56,1%7,3%
63,4%24,4%
80,5%26,8%4,9%
12,2%*32,5%25%
Bronchospasme
ApnéeToux
SpO2 90-94%SpO2 < 90%
Salbutamol et IVAS
� Ungern-Sternberg BS, Pediatr Anesth 2009
� Série prospective 600 enfants
� 200 avec IVAS récente, 200 avec IVAS récente + salbutamol, 200 contrôles
Salbutamol en nébulisation 2,5 à 5mg 10-30 mn avant � Salbutamol en nébulisation 2,5 à 5mg 10-30 mn avant induction
IOT, ML et timingHomer Pediatr Anesth 2007
� 335 patients, 316 enfants avec complications resp.
� 55,7 % IVAS < 6 semaines
� Recherche de FDR de complications resp.
Etude P,R, N = 40, 1-6 ans
Groupe contrôle
Groupe hyper-réactivité bronchique (IVAS, Asthme)
Anesthésie Sévoflurane, puis Anesthésie Sévoflurane, puis propofol + tracrium, IOT, morphinique
Entretien: propofol puis sevoflurane (1 CAM) puis desflurane (1 CAM)
Mesure résistances, élastance, inertance, damping
Effets délétères du Desflurane chez les
enfants ayant une hyperréactivité bronchique
Le bronchospasme périopératoireEliminer ce qui n’est pas un bronchospasme
• Obstacle mécanique à la ventilation
� Coudure de la sonde d ’intubation
� Hernie du ballonnet� Intubation sélective� Corps étranger, inhalation� Corps étranger, inhalation� Dysfonction de valve du circuit respiratoire
� Pneumothorax
• Baisse de la compliance thoraco-pulmonaire� AG insuffisamment profonde� Injection rapide de morphiniques
� Hyperthermie maligne
• IVG et autres oedèmes pulmonaires
Traitement du bronchospasme
- Arrêt de toute stimulation
- Mise en FiO2 = 1
- Approfondissement de l ’anesthésie (AH, propofol, kétamine)
- Les curares ne sont utiles que sur la composante pariétale
- VenXlaXon au ballon (aYenXon trapping si fréquence↑ ) relais par un venXlateur
de réanimation (?)
- Les 2 +
Doherty, Pediatr anesth 2005Doherty, Pediatr anesth 2005
Woods, Br J Anesth 2009Woods, Br J Anesth 2009
- Les 2 +
Par voie aérienne : Salbutamol : 10- 15 bouffées
Voie IV en cas d ’échec de la voie aérienne
Ex salbutamol ou terbutaline au PSE : 0.5-1 g/kg/min
- Les corticoides sont à injecter immédiatement
Ex Methyl-prednisolone 1-1.5 mg/kg
-- si échec:
Adrénaline bolus/IVSE
Sulfate de Magnésium bolus de 40 mg/kg sur 20 mn
Nébulisation d’itrapropium 125-200 µg/20-30 mn
Effets secondaires respiratoires périEffets secondaires respiratoires péri--opératoire: opératoire: Facteurs de risque chez un enfant enrhuméFacteurs de risque chez un enfant enrhumé
Risques liés à L’enfant
A < 6 ans, surtout si < 1 an
B Signe de IVAS
i congestion nasale, nez qui coule vert
ii sécrétions purrulentes, toux grasse
iii lésions pré-existante (Otite)
Risques liés à l’anesthésie
A Manipulation instrumentale des Voies aériennes (intubation, bronchoscopie)
B Prise en charge des VAS: intubation > LMA >
Masque facial
C Agents anesthésiques (desflurane > sevoflurane iii lésions pré-existante (Otite)
C pathologie pré-existante: VRS, asthme,
Prématurité, DBP, HTAP, mucoviscidose
D Syndrome infectieux avec une altération
de l’état général
(malaise, fièvre à 38°5C, surinfection
bactérienne
E: Confirmation par les parents
F: tabagisme passif
C Agents anesthésiques (desflurane > sevoflurane > Propofol
D Expérience de l’anesthésiste en pédiatrie
Risques liés à la chirurgie
A chirurgie des voies aériennes supérieurs, ORL,
Ophtalmologie
B Chirurgie abdominale haute, cardiaque
En résumé …� Préoxygénation
� Salbutamol ?
� Anesthésie profonde (Sévoflurane, propofol)
� Minimiser sécrétions
� Aspiration, humidification
� Hydratation
� Anticholinergiques ???
� ML/IOT
� Résultats controversés sur le dispositif à utiliser
� Éviter IOT chez asthmatique
� NS sur timing de retrait; pas d’étude sur HRB/asthme
� Expérience de l’anesthésiste +++
Conclusions
� HRB fréquente
� Complications fréquentes
� Morbi/mortalité faible
� Etat pré anesthésique� Etat pré anesthésique
� Annuler ? charge émotionnelle, logistique parentale
� Prise de risque ?
� Informer +++
� Décision difficile