Infiltrations Continues Cicatricielles pour l’’’’analg …...Cholécystectomie par laparo...
Transcript of Infiltrations Continues Cicatricielles pour l’’’’analg …...Cholécystectomie par laparo...
Infiltrations Continues CicatriciellesInfiltrations Continues CicatriciellesInfiltrations Continues CicatriciellesInfiltrations Continues CicatriciellesInfiltrations Continues CicatriciellesInfiltrations Continues CicatriciellesInfiltrations Continues CicatriciellesInfiltrations Continues Cicatricielles
pour lpour lpour lpour lpour lpour lpour lpour l’’’’’’’’analganalganalganalganalganalganalganalgéééééééésie postopsie postopsie postopsie postopsie postopsie postopsie postopsie postopéééééééératoireratoireratoireratoireratoireratoireratoireratoire
Pr Marc Beaussier
Département Anesthésie-Réanimation - CHU St-Antoine – ParisUniversité Pierre et Marie-Curie. Paris 6
Il reste des progrès à faire….
0123456789
10
CHU CHG Privé
EN repos
0123456789
10
CHU CHG Privé
EN mouvements
0
20
40
CHU CHG Privé
Douleur mvt > 7/10 (%)
Enquête prospective réalisée sur patients / référents + évaluation par auditeur externe1900 patients évalués à H24 sur 76 établissements
Anticipation peropératoire (%)
ALR postopératoire (%)
ALR après PTG : 47% des cas APD après Colectomie : 5,4%
Locoregional analgesia insufficiently applied
EDA : 2.6% in visceral surgery (5.4% of patients undergoing colectomy)EDA : 17% in thoracic surgeryPNB : 43% after major orthopedic surgery
Main reports :
French national survey (questionary and local audit with medical reports)1900 patients and 76 institutions – assessment within 24h p.o.
Pain undertreatment
pain at mobilization > 7/10 cm in 31% of patientspain at mobilization rated as « severe » by 50.9% of patients
High incidence of side effects associated with pain management
PONV = 51%sedation = 26.3%urinary retention = 20.8%
Cholécystectomie par laparo
Bloc des droits pour hernie ombilicale
Infiltration des orifices de trocarts après coelioscopie
Instilation intrapéritonéale après coelioscopie
TAP bloc pour autres laparotomies abdo
Cure de hernie inguinale (bloc II > à cicatrice)
Bloc pudendal / infiltration en quadrants après hémorroïdectomie
Thyroïde
Laparotomie abdominale médiane (pré-péritonéal)
Laparotomie abdominale sous-costale
Hystérectomie voie abdominale
Césarienne
Chirurgie majeure du sein (curage axillaire)
Prise de greffon iliaque
Chirurgie du rachis
ÉÉvolution de lvolution de l ’’ALRALR
L’ALR doit évoluer vers :
- la sla sla sla séééélectivitlectivitlectivitlectivitéééé des blocagesdes blocagesdes blocagesdes blocages
---- le caractle caractle caractle caractèèèère minire minire minire mini----invasifinvasifinvasifinvasif
---- llll’’’’amamamaméééélioration de la tollioration de la tollioration de la tollioration de la toléééérancerancerancerance
---- llll’’’’impact sur la rimpact sur la rimpact sur la rimpact sur la rééééhabilitationhabilitationhabilitationhabilitation
---- la simplicitla simplicitla simplicitla simplicitéééé techniquetechniquetechniquetechnique
---- llll’’’’accessibilitaccessibilitaccessibilitaccessibilitéééé àààà tous les patientstous les patientstous les patientstous les patients
réalisation, surveillance…prise en charge à domicile…
pourquoi bloquer plus que nécessaire ? …
accompagnement de l’évolution de la chirurgie…
rapport bénéfice / risque…
pouvoir profiter des bénéfices de l’analgésie…
sujets âgés, interférences médicamenteuses….
Cochrane Librairy 2005
9 études 711 patients
Pain at rest early phase
Pain at rest late phase
Dynamic pain early phase
Dynamic pain late phase
Nausea
Vomit
Pruritus
Urinary retention
Respiratory depression
Length of stay
ODDS Ratio95% CI
1,74 [1,30 – 2,19] *
0,63 [0,24 – 1,01]
1,70 [0,93 – 2,58] *
1,50 [1,15 – 1,85] *
1,17 [0,58 – 2,26]
1,57 [0,77 – 3,22]
0,27 [0,11 – 0,64] *
0,58 [0,14 – 2,44]
0,90 [0,05 – 15,47]
-0,20 [-0,63 – 0,24]
in favorAPD
in favorPCA
Reg Anesth Pain Med 1999
échecsrepose de l’APD
recours à autre technique analgésique
Efficacité insuffisante malgré bonne positionMauvais positionnement cathéter
100 patients
AnalgAnalgAnalgAnalgéééésie psie psie psie pééééridurale : faisabilitridurale : faisabilitridurale : faisabilitridurale : faisabilitéééé / / / / ééééchecs checs checs checs
acceptation
refus
78
22
échec pose(6,3 - 7,2%)
73
Ochroch et alAnesth Analg 2007
De Leon Casasola et al.Anesthesiology 1994
Pöpping et alArch Surg 2008
5
52 patients
échec analgésie(24 – 32%)
21
Liu et al.Anesthesiology 1998
Readyet alRAPM 1999
Motamed et al. Anesth Analg 2006
Surg Endosc 2009
Infiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue Cicatricielle
• Cathéter directement dans la cicatrice
• Perfusion continue (ou bolus répétés)avec un anesthésique local
• Cathéter multiperforé pour avoir une bonnediffusion de l’anesthésique local
Beaussier 2009
Infiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue CicatricielleInfiltration Continue Cicatricielle
Le ConceptLe ConceptLe ConceptLe ConceptLe ConceptLe ConceptLe ConceptLe Concept
• analgésie multimodale
• prévalence de la composante pariétale
• implications des phénomènes locaux
• redéfinition de la place des infiltrations locales
• concept d’analgésie mini-invasive
chirurgie abdominale / thoracique / gynécologique….
analgésie adaptée à l’évolution de la chirurgierapport bénéfice / risque
rôle de l’inflammation – hyperalgésie - boucles réflexes
CathCath ééter dter d ’’ infiltration continue cicatricielleinfiltration continue cicatricielleBeaussier 2009
Cholécystectomie par laparo
Bloc des droits pour hernie ombilicale
Infiltration des orifices de trocarts après coelioscopie
Instilation intrapéritonéale après coelioscopie
TAP bloc pour autres laparotomies abdo
Cure de hernie inguinale (bloc II > à cicatrice)
Bloc pudendal / infiltration en quadrants après hémorroïdectomie
Thyroïde
Laparotomie abdominale médiane (pré-péritonéal)
Laparotomie abdominale sous-costale
Hystérectomie voie abdominale
Césarienne
Chirurgie majeure du sein (curage axillaire)
Prise de greffon iliaque
Chirurgie du rachis
Beaussier 2009
• 39 RCT’s (n = 1761) qualitative analysis, 45 RCT’s (n = 2031), quantitative analysis
• Surgical subgroups (abdominal, cardiothoracic, gyne cologic, orthopedic, minor)
• Benefits of wound catheters:−−−− decreased pain scores at rest and activity (32 % re duction)−−−− decreased need for opioids (40 % reduction)−−−− decreased risk of PONV (16 % reduction)−−−− increased patient satisfaction (30 % increase)−−−− decreased LOS in hospitalized patients (limited dat a, 1 day, p = 0.01)
• No increase in adverse effects
” Continuous wound catheters appear to be an effecti ve modality for management of postoperative pain...”
Beaussier 2009
Infiltrations continues cicatriciellesInfiltrations continues cicatricielles
3%8% 7%
25% 26%29%
2%
Systématiquement Très souvent Souvent Parfois Rarement Jamais Nr
18 % 51 %
Enquête Nationale sur la Pratique des Infiltrations Cicatricielles pour l’Analgésie Postopératoire
M Beaussier*, H Bouaziz, F Aubrun, A Belbachir, S Bloc, D Jochum et les membres du comité douleur-ALR de la SFAR#.
* Département d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale. Hôpital St-Antoine. AP-HP.Université Pierre et Maris Curie. Paris 6.
# Comité Douleur–ALR de la SFAR. H Bouaziz (président), F Aubrun, A Belbachir, M Binhas, S Bloc, G Boccara, Ph Cuvillon, E Eisenberg, D Fletcher, R Fuzier, D Jochum, K Nouette-Gaulain, X Paqueron.
Enquête Nationale sur la Pratique des Infiltrations Cicatricielles pour l’Analgésie Postopératoire
M Beaussier*, H Bouaziz, F Aubrun, A Belbachir, S Bloc, D Jochum et les membres du comité douleur-ALR de la SFAR#.
* Département d’Anesthésie-Réanimation chirurgicale. Hôpital St-Antoine. AP-HP.Université Pierre et Maris Curie. Paris 6.
# Comité Douleur–ALR de la SFAR. H Bouaziz (président), F Aubrun, A Belbachir, M Binhas, S Bloc, G Boccara, Ph Cuvillon, E Eisenberg, D Fletcher, R Fuzier, D Jochum, K Nouette-Gaulain, X Paqueron.
Tableau 2Utilisation de l’infiltration continue cicatricielle selon les indications chirurgicales.
Résultats présentés en % de centres réalisant l’infiltration continue. L’utilisation systématique/très souvent ou souvent représente une pratique où l’infiltration est réalisée chez plus de 50% des patients.
(* significativement plus souvent réalisé dans les établissements publics que privés P<0,05).
UTILISATION en % de centres réalisant le geste
CHIRURGIE Systématiquement très souvent ou
souvent
Jamais
Adominale
• Laparotomie
• Cœlioscopie
29 % *
12 % *
28 %
46 %
Gynécologique
• Laparotomie
• Chirurgie du sein
• Césarienne
15 % *
9 %
7 %
40 %
50 %
44 %
Rachis 11 % 41 %
Uro-Néphrologie
• Néphrectomie
10 %
45 %
Cardio-thoracique
• Thoracotomie
• Sternotomie
19 %
2 %
30 %
43 %
Beaussier 2009
EfficacitEfficacit éé des infiltrations cicatriciellesdes infiltrations cicatriciellesles paramètres à prendre en compte
• type de chirurgie
douleur très faible : pas d’intérêtchirurgie majeure : durée limitée de l’infiltration unique
• relation dose / effet – relation volume / effet
• choix des produitspuissance / durée d’action / toxicité / clairance pour la perfusion continueeffets vasomoteurs
• espace infiltré
plans profonds > à sous-cutané pour toute la paroi abdominale (hernie inguinale…)
pour toutes les indications sauf infiltration intrapéritonéalerespect des doses maximales préconisées
• modalité d’administration en perfusion continue
débit de perfusion - PCA – bolus intermittents - continue
How Can Local Anesthetic in the Wound not Help ?How Can Local Anesthetic in the Wound not Help ?JC Rowlingson. Anesth Analg 2001; 92, 3-4
J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1271
CABG surgeryPreoperative paravertebral blockCatheter placed anterior to the sternum0.2% ropivacaine 4 ml/h for 48hiv PCA in all patientsplacebo-controlled trial
CABG and valve replacement procedures. 36 patientsProspective, randomized placebo-controlled trial First catheter subfascial above the sternum – second catheter above the fascia in the subcutaneous positionFlow rate = 4 ml/h for 72h0.5% bupi vs 0.25% bupi vs saline (control)
Hospital stay : 5.7 Hospital stay : 5.7 Hospital stay : 5.7 Hospital stay : 5.7 Hospital stay : 5.7 Hospital stay : 5.7 Hospital stay : 5.7 Hospital stay : 5.7 ±±±±±±±± 2.1 (control) 2.1 (control) 2.1 (control) 2.1 (control) 2.1 (control) 2.1 (control) 2.1 (control) 2.1 (control) vsvsvsvsvsvsvsvs 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 4.2 ±±±±±±±± 0.8 days (0.5% bupi) (0.8 days (0.5% bupi) (0.8 days (0.5% bupi) (0.8 days (0.5% bupi) (0.8 days (0.5% bupi) (0.8 days (0.5% bupi) (0.8 days (0.5% bupi) (0.8 days (0.5% bupi) (PPPPPPPP<0.01) <0.01) <0.01) <0.01) <0.01) <0.01) <0.01) <0.01)
control
0.25% bupi
0.5% bupi
Better results with 0.5% than with 0.25% bupi
110 patients- Retrospective analysisOn-Q (n=38)= wound catheter (0.25% bupivacaine 4 ml/h for 72h)
(Catheter placed adjacent to the pericostal nerve burdle)SSD (n=32) = single shot epidural and wound catheterCEI (n=40) = continuous epiudural infusion (bupivacaine + fentanyl)
with pump without pump
74 breast reductions74 tissue expander breast reconstructions⇒5 ml/h bupivacaine 0.25% with PCA 2 ml / 60 min
Same day discharge (breast reduction)5/74(without catheter) vs 29/74 (with catheter)
No difference in infection / hematoma
C-section under spinal anesthesia Wound infiltration : PCA bolus 0.25% L-bupi 10 ml boluses – subfascial placement Epidural : PCEA 0.125% L-bupi 10 ml boluses
Consumption iv morphine 32 ± 27mg 37 ± 23 mgL-bupi 86 ± 22 ml 83 ± 20 ml
EDA CWI
pain at rest pain at mobilization
Int J Obstet Anesth 2006;15:189
Multiperfored catheters in the abdominal woundPatient-controlled administration (bolus = 9 ml/h lockout interval = 60 min)
Morphine in RR (mg) 6 ± 4 12 ± 6 *
bupivacaine placebo
Meperidine 6-24h (% patients) 39 100 *
PONV (% patients) 44 100 *
* = p<0,05
Cicatrices de néphrectomies par lombotomies – 2 Cathéters en Y (sous-cutané + intermusculaire)2 x 2 ml /h de ropivacaïne 1% pendant 48h.
Beaussier 2009
douleur repos douleur mobil
morphine sédation
Beaussier 2009
Morphine IV + NSAID (M) vs continuous infiltration ropivacaïne 0,2%, 5 ml/h during 55h (R) :
Analgesia rated as excellent : 100% in R vs 38% in M *
Length of stay in hospital = 5,1 (R) vs 7,5 days (M)*
* = p<0,05
IntraIntraIntraIntraIntraIntraIntraIntra--------articular continuous infiltrationarticular continuous infiltrationarticular continuous infiltrationarticular continuous infiltrationarticular continuous infiltrationarticular continuous infiltrationarticular continuous infiltrationarticular continuous infiltration
Dr Tord Röstlund – Varberg - Sweden
Promising technique ?
Anaesthesia 2010
Need further appraisal in comparison with PNB (benefit / risk….)
EfficacitEfficacit éé des infiltrations cicatriciellesdes infiltrations cicatriciellesles paramètres à prendre en compte
• positionnement du cathéter
plans profonds > à sous-cutané pour toute la paroi abdominale ainsi que thorax
• modalité d’administration en perfusion continue
Toujours faire un bolus de 10 à 20 ml dés la mise en place du cathéter +++Si bolus : Toujours maintenir une perfusion continue même de faible débit pour éviter occlusion
• choix du cathéter
MultiperforéAdapté à la taille de la cicatrice +++ (attentions aux orifices à l’extérieur)
• relation dose / effet – relation volume / effet
Débit d’au moins 8 ml/h pour les laparotomies abdominalesDébit jamais inférieur à 5 ml/h
2010 0ct vol 116
Better pain relief with catheter inserted below the fascia
magnetic resonance imagesSpinal analgesia bupivacaine + sufentanil + 0.1 mg morphine
CWI with ropivacaine + ketoprofene (5ml.h-1)
below the fascia above the fascia
recording of electrical activity coming from Dorsal Horn Neuronsabdominal transversal incision de 2 cm
Implication of the peritoneum membranein the activation of DHN
Importance de la lésion péritonéale dans les suites p ostopératoires
2011;149:301-4
A Kahokehr et al. Surgery 2011
80 à 90% des afférences viscérales → nerf vague10 à 20% → moelle épinière
60 patients : Chirurgie colo-rectale(laparotomie + coelioscopie)Protocole de réhabilitation rapide (dxm – mobilisation rapide – renutrition…)APD chez tous les patients (per- et postopératoire). ropivacaine + fentanyl)
Instillation : 50 ml de ropivacaïne (75 mg) en début d’intervention2 cathéters dans les gouttières pariéto-coliques Puis ropivacaine 0,2% 2 x 2 ml/h pendant 68h
Douleur < entre H4 et J7Réduction consommation morphine (73 [21-282] vs 117 [15-1113]*)Accélaration récupération SRS (Surgical Recovery Sc ore)Reprise plus rapide du transit intestinalTaux IL-6 < jusqu’à 72ème h postopératoire
Pas de différence sur NVPOcomplications postopqualité sommeil
2011;254:28-38
Score SRS
Infiltrations cicatricielles aprInfiltrations cicatricielles aprInfiltrations cicatricielles aprInfiltrations cicatricielles aprèèèès laparotomies laparotomies laparotomies laparotomie
J Am Col Surg 2006
Subcutaneous catheter - 300 ml de bupivacaïne over 7 2 h (4 ml/h)
Morphine consumption (mg) 60 ± 62 33 ± 32 *
Mobilization (D) 2.3 ± 0,6 2.0 ± 0,6
Ileus resumption (D) 4.2 ± 1.6 3.6 ± 1.3
Duration of hospitalization (D) 10.1 ± 6 9.8 ± 5
controln = 35 n = 35
bupivacaine
Beaussier 2009
Cathéter multiperforé pré-péritonéal
Beaussier 2009
cathéter en position pré-péritonéaleAnalgAnalg éésie par infiltration continue cicatriciellesie par infiltration continue cicatricielle
Beaussier 2009
Pain at mobilization
0
2
4
6
8
10
2h 6h 12h 24h 48h 72h 96h
postoperative hours
cm
ropivacaine placebo
* * * **
Chirurgie colorectale par médiane
Ropivacaïne 2 mg/ml : 10 ml/h pendant 48 h
Position pré-péritonéale (subfasciale)
Pain at rest
0
2
4
6
8
10
2h 6h 12h 24h 48h 72h 96h
postoperative hours
cm
ropivacaine placebo
* * *
* = p<0,05 * = p<0,05
Beaussier 2009
Ropivacaine Placebo
Time to recover preop DSST (D) 3,1 ± 1,1 3,0 ± 1,4 P =,8
Sleep quality at D1 (cm) 7,9 ± 1,6 5,0 ± 3,2 P <,01
Sleep quality at D2 (cm) 8,6 ± 1,2 6,9 ± 2,4 P < ,01
Time to first flatus (h) 54 ± 16 72 ± 41 P = ,06
Time to first feces (h) 74 ± 19 105 ± 54 P = ,02
Duration of hospitalization (h) 115 ± 25 147 ± 53 P = ,02
Consommation de morphine
Beaussier et al. Anesthesiology 2007
Beaussier 2009
2011;15:331-6
RCT studyColorectal surgeryAll patients with PCEA preperitoneal wound catheter
→ 10 ml bolus / 12hlevobupivacaine 0.25%
Beaussier 2011
mesure de la fonction diaphragmatique par « sniff test »
chirurgie colorectalecicatrice médiane sous-ombilicale
M Beaussier et al. Reg Anesth Pain Med 2009
Control
0
20
40
60
80
100
120
Preop H24 H48
Psn
iff (
cm H
20)
CPWI
0
20
40
60
80
100
120
Preop H24 H48
Psn
iff (
cm H
20)
-100
-80
-60
-40
-20
0
H24 H48
postoperative hours
Psn
iff d
ecre
ase
(% o
f pre
oper
ativ
e va
lue)
Control CPWI
* *
RCT ropivacaïne vs placebo (22 patients par groupes)Ropivacaïne 0,2% bolus de 20 ml puis 4 ml/h durant 68hCathéters en Y dans la paroi musculo-aponévrotique
Meilleur fonction ventilatoire dans le groupe ropivacaïne (CVF)Pas de différence sur convalescence - morbidité
• Observational case-control study• 80 patients with melanoma• Multimodal analgesia (paracetamol)• 30 patients with subfascial catheter• Ropivacaine 0.2% 10 ml/h for 72h
main criteria = pain at mobilizationon the first p.o. day
no difference on analgesic consumption
no difference in side effects (lymphoedema)
reduction in hospital LOS (7 vs 9 d p=0.014)
• double-blind placebo-controlled study• 2 x 20 patients• 2 catheters (epidural)• repetitive bolus in the donor site : /3h
1/ closure of the vacuum drains2/ Bupivacaine 0.25% 10 ml in both catheters3/ reestablishment of vacuum after 30 min
Quelle technique dQuelle technique d ’’ALR pour la paroi abdominale ? ALR pour la paroi abdominale ?
Pourquoi mettre lPourquoi mettre l ’’AL directement dans la cicatrice ? AL directement dans la cicatrice ?
• blocage des afférences réellement impliquées
possibilité de bloquer plusieurs troncs nerveux (controlatéralité… ?) ramifications distales – absence de bloc moteur
• phénomènes locaux
• blocage étendus possibles
nerfs intercostaux + ilio-ing/ilio-hypogastriques + péritoine….
rôle de l’inflammation locale dans la douleur postopdilution des médiateurs (effet de l’infiltration de sérume physio…)
Beaussier 2009
SALINE LIDOCAINE
Infiltration de lidocaineavant incision de l’avant bras(volontaire sain)
Effets sur la réaction inflammatoire posttraumatique(reaction vasodilatatrice)
Kawamata M Anesthesiology 2002
Beaussier 2009
Pain 3 month after surgeryPain 3 month after surgeryPain 3 month after surgeryPain 3 month after surgeryPain at rest
Pain atmobilization
Opiateconsumption
� Infection du site opératoire (ISO) : 0,7%1,2 % sans cathéter ou cathéter avec sérum physio
Infiltration continue cicatricielle Infiltration continue cicatricielle les risquesles risques
Liu SS et al. J Am Col Surg 2006
(registre USA des ISO : 2,6 %)
� Toxicité des anesthésiques locaux = 0%
� Problèmes liés au matériel = 1,1 %� plicature/retrait accidentel cathéter�dysfonction pompe
Time dedicated to the management of pain devices (f irst 24 hours)
Cost-effectiveness analysis comparing epidural, patient-controlled iv morphine,and continuous wound infiltration for postoperative pain management
after major open abdominal surgery
P Tilleul and M Beaussier 2011Submitted to publication
Infiltrations continues cicatricielles
L’infiltration sort du champs de la « petite chirurgie »
Stratégie multimodale – épargne morphinique
Meilleur connaissance des effets de la douleur pariétale
conclusions
répercussions physiopathologiquessensibilisation périphérique et centralerôle dans la chronicisation
Techniques sûres et facile à utiliser
Un développement à prévoir…
Beaussier 2009