Asthme et sport

Chantal KarilaNecker-Enfants malades

Capacité de médecine et biologie du sportDU de biologie et médecine du sport

Du constat à l’objectif

Constat : L’enfant asthmatique est en moyenne peu sportif, se plaignant :

- d’un asthme d’effort (AIE)- d’une diminution de sa tolérance à l’effort (« ne court pas assez vite ») - d’une dyspnée d’effort (essoufflement)- Moqueries de ses camarades (qualité de vie, handicap social)

Objectif : Le sport est une thérapeutique, avec des bénéfices physiologiques et psychologiques (qualité de vie)

1ère partie :- Tolérance à l’effort- Adaptations à l’effort

-2ème partie :- Asthme induit par l’exercice

Les bénéfices d’une pratique sportive régulière

Mesure de la tolérance à l’effortMesure de la tolérance à l’effort

Epreuve d’effort cardio-pulmonaire

Epreuve d’effort cardio-pulmonaireEpreuve d’effort cardio-pulmonaire

Exploration intégrée des fonctions pneumo- cardio-musculaires…dans des conditions où l’organisme doit faire appel à ses réserves

Examen dynamique

CO2 O2

CO2 O2

CO2 O2

Cellule musculaire(mitochondrie)

Diffusion tissulaire

Fonctioncardio-vasculaire

Echanges respiratoires

Ventilation

Air ambiant

Chaîne de transport de l’oxygène

Principe Au niveau de la cellule (musculaire)

G, P, L Energie Puissancemécanique développée

VO2 VCO2

Métabolismes

Pas de réserves en O2, chaîne de transport de l’O2

FORMULE DE FICKFORMULE DE FICK

VO2 = FC x VES x D(a - v)O2

Avec : VO2 = consommation d’oxygèneFC = fréquence cardiaque VES = volume d’éjection systoliqueD(a -v)O2 = différence artério-veineuse en oxygène

(extraction périphérique de l’oxygène)

Pouls d’oxygène = VO2 / FC

Puissance mécanique (Watts)

Consommation d’oxygène et puissance d’exerciceConsommation d’oxygène et puissance d’exercice

VO2

(l/mn)

100 200 300

4

3

2

1

(plateau de VO2)

Les seuilsLes seuils

2

SL1SL2

4

Puissance(Watts)150 250

16

VE

VE/VCO2

Puissance(Watts)

SV1SV2

150 250

lact

atém

ie

SL seuil lactiqueSV1 seuil d’adaptation ventilatoireSV2 seuil d’inadaptation ventilatoire

Mesure de la tolérance à l’effortMesure de la tolérance à l’effort

• Par la mesure :Par la mesure :– de la VOde la VO22 (50ml/kg/mn) (50ml/kg/mn)– et du Seuil Ventilatoire (60% effort maximal)et du Seuil Ventilatoire (60% effort maximal)

• Index Index quantifiables, reproductibles, quantifiables, reproductibles, objectifsobjectifs

Asthme et tolérance à l’effort

Tolérance à l’effort diminuée : - VO2 max, Puissance maximale aérobie (PMA), Seuil ventilatoire (SV)

Secondaire à :- l’obstruction bronchique de repos- au déconditionnement physique

Réhabilitation à l’effort, réentraînement à l’effort ou activités physiques régulières :- + 20% sur VO2 max et SV- spirale positive

VOVO22 = FC x VES x (CaO = FC x VES x (CaO22- CvO- CvO22))

DéconditionnementCardiomyopathieDiminution retour veineuxTétralogie de Fallot Sténoses aortique et pulmonaire

Asthme sévèreMucoviscidoseScoliose sévèreAnémieShunt gauche-droit

DéconditionnementMalnutrition sévèrePathologie musculaireDéficit 2-3DPG

ß BloquantsTroubles Rythme (blocs)

Les facteurs limitantsLes facteurs limitants

Spirale de la dyspnée

Young, 1983

Adaptations ventilatoires

• Hyperventilation d’exercice– VT augmenté, FR stable, diminution des turbulences

• Conséquences– Augmentation de la dyspnée– Augmentation du travail des muscles respiratoires– Augmentation de l’AIE

Sujet normal

VE

Asthmatique

IntensitéSVSV

Hyperventilation d’effort

Adaptations cardiovasculaires

• Asthme sévère (obstruction bronchique de repos)• Interactions cœur-poumons

– Obstruction bronchiolaire– Distension alvéolaire– Aggravée à l’effort– Gêne au retour veineux– Défaut remplissage ventriculaire– Diminution du VES à l’effort (fonction de l’augmentation du

VT)

Asthme induit par l’exercice (AIE)

• Définition• Physiopathologie• Clinique• Mise en évidence• Traitements• AIE et sportifs

Asthme induit par l’exercice (AIE) définition

• Syndrome clinique, lié à une obstruction bronchique transitoire (qq.min), consécutive à un exercice physique (intense), survenant habituellement 5-10 min après l’arrêt de l’effort

• Dyspnée, sifflements, toux

• La bronchoconstriction fait suite à la bronchodilatation physiologique présente pendant l’effort

Evolution du DEP à l’exercice

AIE : Physiopathologie

• L’air inspiré doit être réchauffé et humidifié dans les voies aériennes avant d’atteindre les alvéoles

• Humidification au dépend du liquide péri-ciliaire et de l’eau intra-cellulaire

• Niveau des 10-12èmes premières générations bronchiques

• A l’expiration : l’air humidifié et réchauffé redonne une partie de l’eau aux cellules bronchiques

AIE : Physiopathologie

Exercice

bronchodilatation

bronchoconstriction

VEMS

Temps

Phénomène fréquent

Physiopathologie « discutée »

Théorie thermique

Théorie osmotique

Variations thermiques des voies aériennes

Deshydratation des voies aériennes

Hyperventilation(respiration buccale)

1.

2.

EXERCICE ET TEMPERATURE DES VOIES AERIENNES

10 patients asthmatiques et 10 contrôles. Epreuve d’effort (4 min avec air inspiré = -18°C) après pose endoscopique de sondes thermiques. T° ambiante = 22°C

∆Ttr

aché

e (°C

)

Temps (min)

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

1

0 1 2 3 4 5 6 7

Exercice

Asthmatiques

Contrôles

Asthme ne modifie pas la chute de T° mesurée dans les voies aériennes au cours de l’effort

Asthme associé à un réchauffement plus brutal et rapide à l’arrêt de l’effort

Gilbert et al. J Appl Physiol 1987

EXERCICE ET TEMPERATURE DES VOIES AERIENNES

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

-0,9

-0,8

-0,7

-0,6

-0,5

-0,4

-0,3

-0,2

-0,1

0

- 2-5°C0

42°C0

22°C18 mg/L

T°eau

- 2-5°C0

42°C0

22°C18 mg/L

Air inspiré Air inspiré

∆VE

MS

(L)

∆Tex

p (°

C)

Zawadski et al. ARRD 1988

Chute de T° des voies aériennes observée quel que soit l’air inspiré

Les gradients de T° (∆T°) les plus importants sont associés aux ∆VEMS les plus grands

EXERCICE ET TEMPERATURE DES VOIES AERIENNES

Asthmatiques : épreuve d’effort en air froid et sec + mesure T° des voies aériennes

Répétition de l’épreuve après pré-traitement par norépinéphrine inhalée

Vasoconstriction réduisant la circulation muqueuse

Ralentissement du réchauffement

Limitation de la réponse obstructive

Gilbert et al. JCI 1992

EXERCICE ET TEMPERATURE DES VOIES AERIENNES

Théorie « thermique »

AIE est déclenché par les variations thermiques au cours de l’effort, capables d’induire une hyperhémie de la microvascularisation bronchique (engorgement vx) et un œdèmede la paroi des voies aériennes (à l’arrêt de l’effort).

Rétrécissement du calibre des voies aériennes = conséquence directe des phénomènes vasculaires, sans rôle significatif laissé au muscle lisse ou aux médiateurs de l’inflammation.

AIE sévère et air chaud ?

Efficacité des β2 ? Des antileucotriènes ?

EXERCICE ET OSMOLARITE DES VOIES AERIENNES

Théorie « osmotique »

Effort s’accompagne d’une perte d’eau dans les voies aériennes, avec augmentation de l’osmolarité cellulaire des V. aériennes

Deshydratation et hyperosmolarité favorisent la libération de médiateurs, permettant ainsi, chez l’asthmatique, le déclenchement d’un bronchospasme .

volume liquidien à la surface des voies aériennes (10 premières générations) estimé < 1 ml

modélisations à 26°C, avec FR=60/min : pertes d’eau = 0,45 ml/min

EXERCICE ET OSMOLARITE DES VOIES AERIENNES

9-10°C9 mg/L

35°C9 mg/L

35°C29 mg/L

T°eau

Air inspiré

% c

hute

DEP

0

20

40

60

80

Réchauffement d’air sec ne limite pas AIE

Réchauffement + humidification limite de façon importante AIE

C’est perte d’eau, plutôt que perte thermique qui induit AIE

Hahn et al. ARRD 1984

Moyenne ± SD

EXERCICE ET OSMOLARITE DES VOIES AERIENNES

Moyenne ± SD

0

5

10

15

20

-2-10123456

Pert

e de

cha

leur

(kca

l/min

)Pe

rte

d’ea

u (g

/min

)

% c

hute

VE

MS

3747

5638

7827

Air inspiré

3747

5638

7827

T° (°C)Eau (mm Hg)

Air inspiré

T° (°C)Eau (mm Hg)

9 asthmatiques avec AIE (∆VEMS > 15%) testés avec perte d’eau mais pas de chaleur

Perte d’eau seule suffit à induire AIEBronchospasme proportionnel à la perte d’eau

Argyros et al. ARRD 1993

EXERCICE ET OSMOLARITE DES VOIES AERIENNES

Lien entre osmolarité et réaction inflammatoire

Hashimoto et al. AJRCCM 1999

Cellules épithéliales bronchiques humaines

soumises à milieu hyperosmotique

AIE : CONCLUSIONS (synthèse des différentes théories)

Exercice

Refroidissement / réchauffement

des voies aériennes

Perte d’eau des voies aériennes

Réponse inflammatoire

Hyperhémie / oedème

Asthmatique

Obstruction

AIE : Facteurs nécessaires ou favorables

• Intensité de l’exercice (VE élevée) : respiration buccale, atteinte du poumon profond

• Nombre/taille des bronches déshydratées : >10-12è générations, AIE obligatoire

• Durée de l’exercice : 1-2 min (sprints) insuffisant à la déshydratation

• Respiration buccale• Caractéristiques de l’air inspiré : froid/sec (« sportifs du froid »)• Degré d’inflammation bronchique : asthme, VRS, exposition

ozone (Mc Connell,Lancet 02), atteinte surfactant (Enhorning, ERJ 2000)…• Augmentation de l’épaisseur de la membrane basale• Hyperréactivité bronchique

AIE : Clinique

• Syndrome clinique, lié à une obstruction bronchique transitoire (qq.min), consécutive à un exercice physique (intense), survenant habituellement 5-10 min après l’arrêt de l’effort

• Dyspnée, sifflements, toux• Résolution spontanée (attention co-facteurs)

• # de la dyspnée de l’enfant déconditionné• Plus fréquent en cas d’asthme sévère

• Période réfractaire inconstante (40-50% cas)

AIE : Clinique, formes atypiques

• Quintes de toux, douleur thoracique (Weins, Pediatrics

1992), diminution de la performance…• Aucun symptôme clinique malgré chute du VEMS• AIE pendant l’effort (Beck, ARCCM 94)

• Vérifications :– Test thérapeutique au β2

– Epreuve d’effort cardiopulmonaire

Lowhagen, Resp Med 99

AIE : mise en évidence

• Les tests d’effort (ERS Task Force Clinical Exercice testing, ERJ 1997)

• Idéalement :– VE élevée (VEMS x 15-22)– Air inspiré froid (20-25°C)– Faible hygrométrie (< 50%)

AIE : Test de course libre

• Aucun équipement• Course libre de 6 minutes :

– 1 min échauffement,– 5 minutes à vitesse maximal– > 80% FC max théorique– 15% chute du DEP post – test– 10% VEMS et 26% DME dépistent les seuls asthmatiques

(Custovic, Chest 94)

• Etudes épidémiologiques• Sensibilité 93%, VPP 40% (Jones, Br J Gen Pract 94)

• Reproductibilité ? (Powell, Arch Dis Child 96)

AIE : Epreuves d’effort en laboratoire

• Pré-requis : arrêt traitements préventifs de l’AIE, conditions de sécurité, VEMS >75% théorique

• Test d’effort : – Tapis roulant– Durée 6-8 min– dont 4 min à une intensité > 80-90% FC max ou VO2 max– Epreuve triangulaire ou rectangulaire– Chute de 15% du VEMS, reproductible (Dahlen, ERJ 01)

• VEMS pré-VEMS postVEMS pré

AIE : Valeur sémiologique

✔ AIE seule manifestation de l’asthme

✔ AIE critère de gravité de l’asthme

Evaluation de la sévérité de l'asthme

EPISODIQUE PEU FREQUENTEPISODIQUE PEU FREQUENT

EPISODIQUE FREQUENTEPISODIQUE FREQUENT

PERSISTANTPERSISTANT

< 1 toutes les 4 à 6 semaines< 1 toutes les 4 à 6 semainesPas de symptômes inter-critiquesPas de symptômes inter-critiquesBIE minime pour des efforts longsBIE minime pour des efforts longsEFR normalesEFR normales

> 1 toutes les 4 à 6 semaines> 1 toutes les 4 à 6 semainesSymptômes intercritiques et consommation ßSymptômes intercritiques et consommation ß22 < 2-3/sem < 2-3/semBIE net (efforts modérés / ßBIE net (efforts modérés / ß22 efficaces) efficaces)EFR (presque) normalesEFR (presque) normales

> 1 toutes les 4 à 6 semaines> 1 toutes les 4 à 6 semainesSymptômes intercritiques et consommation ßSymptômes intercritiques et consommation ß22 > 2-3 / sem > 2-3 / semBIE net (efforts modérés / ßBIE net (efforts modérés / ß22 ±) ±)S. Obstructif - S. Obstructif - ∆∆DEP >20%DEP >20%

AIE : Prévention Médicamenteuse (Ostrom,1997)

Cromones (non utilisés). Efficaces (méta-analyse, Sponner ERJ 2000)

ß2 adrénergiques de courte durée d’action +++ ß2 adrénergiques de longue durée d’action Antileucotriènes Corticoïdes inhalés

Non médicamenteuse Bonne aptitude physique Echauffements Choix des activités physiques

H3 H12

salbutamol 200 µg

formotérol 12 µg

* p < 0.05

Diminution du VEMS (% basal)

0

20

30

40

10

placebo*

**

Prévention de l’AIE chez l’enfant par les ß2-LA

* * p < 0.01Von Berg ARRD 1990

Prévention de l’AIE chez l’enfant par les ß2-LA

* p < 0.05 *** p < 0.001

Dininution du VEMS (% basal)

placebo

salmeterol 25 µg

salmeterol 50 µg

H1 H12Avant0

***

***

***

* * p < 0.01De Benedictis ERJ 1996

20

30

40

10

AIE : traitement au long cours par Salmétérol

100100

7575

9595

8585

9090

8080

PrePre PrePrePostPost PostPost

100100

7575

9595

8585

9090

8080

PrePre PrePre PostPostPostPost

Placebo Salmétérol

J 1 J 14 J 29Nelson N Engl J Med 1999

Matin Soir Matin Soir

VEMS (%)

20 asthmatiques adultes, Salmétérol 50 µg x 2 pendant 4 semainesA J1, J14 et J29 : épreuve à M30 (matin) et H9 (soir)

Efficacité dose dépendante des corticoïdes inhalés

100 µg

3030

4040

6060

8080

100100

200 µg 400 µg

% de l’effet maximum

Budésonide µg/j

Protection contre la chute du VEMS ( ) et du DEM 25-75 ( ) Protection contre la chute du VEMS ( ) et du DEM 25-75 ( ) après 4 semaines de traitement pas budésonideaprès 4 semaines de traitement pas budésonide

Pedersen JACI 1995

ß2-LA vs Antileucotriènes (Adultes)

-20

-15

--10

-5

0

0 5 10 15 30 45 60

Montelukast Salmétérol

min

Variation VEMS (%)

197 adultes asthmatiquesAsthme légerAIE (chute VEMS >18%)Montelukast 10 mg/jSalmétérol 100 µg/jTraitement : 8 semainesEpreuve d’effort : D3, W4 et W8

Villaran JACI 1999

En pratique…

Ttt fond ß2LAALT

±

+

++

Ttt fondCI

±

+

+

Ponct.ß2 ACß2LAATL

Ponct.ß2 ACß2LAALT

Options thérapeutiques

OKOKEFR

--Autres symptômes

++BIE

Traitement de fond corticoïdes inhalés

Pas de traitement de

fond

Ttt. fond ß2 LAALT

±

+

++

Ttt. fondCI

±

+

+

Ponctuellementß2 ACß2 LAATL

Ponctuellementß2 ACß2 LAALT

Options thérapeutiques

OKOKEFR

--Autres symptômes

++BIE

Traitement de fond corticoïdes inhalésPas de traitement de fond

Prévention non médicamenteuse

Une bonne aptitude physique !

Sujet normal

Asthmatique

Intensité

Réentraînement à l’effort de l’asthmatique

AvantRéentraînement

AprèsRéentraînement

SVSV

VE

Casaburi, ARRD 1991

Dilatation

APRESENTRAINEMENT

Bronchodilation d’effort préventive

AVANTENTRAINEMENT

Dilatation

ContractionContraction

VEMS (l)

2

3

Haas, JAP 1987

Bronchomodulation et aptitude physique

Spirale de la réhabilitation à l’effort

L’échauffement Début et fin des exercices progressif

Echauffement séquentiel : course lente, marche

Exercice fractionné : course à effort maximal,

récupération

Course continue de 15 min à 60% VO2 max

De Bisschop, Revue EPS 1998

Type d’effort : le couple intensité / durée

Peu asthmogènes les exercices brefs et intenses

les exercices prolongés > 15 minutes, peu intenses

Asthmogènes les exercices intenses de 6 à 8 minutes

Schnall, Thorax 1980Schnall, Thorax 1980

Les courses de longue durée Et débit ventilatoire généré

Course réalisée à une intensité d’exercice

correspondante à celle du 1er seuil ventilatoire

Sur le terrain, ce seuil correspond au seuil

d’apparition de la dyspnée

Vallet, ERJ 1997Sergysels, ERR 1995

L’environnement

✔ Facteurs climatiques

Temps froid et sec,brouillard

✔ Choix de l’activité proposée,

Cycles d’endurance, l’hiver, en 6ème

Environnement et VEActivités faiblement asthmogènes Activités fortement asthmogènes

VE basse VE élevée

Tennis et jeux de raquettes BasketballHandball, baseball RugbyGymnastique CyclismeSprints Courses de longues distancesSki de piste FootballGolf…

Conditions d’humidité et de chaleur Conditions de sécheresse et de froid

Natation et plongeon Hockey sur glaceWaterpolo Patinage

Ski de fond

Certificat médical d’aptitude à la pratique sportive

Je soussigné ……………...

Traitement de fond, et préventif du BIE

Echauffement

Intensité d’effort et notamment vitesse de course, au niveau du seuil de dyspnée

Symptômes et traitement curatif du BIE

Le P.A.I.

AIE et sportifs• Des asthmatiques très sportifs

• 10-15% athlètes olympiques sont asthmatiques (Storms, Med Sc Sports Exerc 99)• Efficacité de l’entraînement physique régulier

• Des sportifs très asthmatiques• « asthme d’effort » si « sur-entraînement »• EFR sub-normale• Métacholine +, mais test effort négatif• Traitements décevants• HRB non spécifique : hyperVE, pollution atmosphérique et irritants bronchiques, inflammation bronchique chronique

• Augmentation prévalence AIE ou sur-diagnostic ?• Effets ergogéniques des médicaments ?• Test d’hyperventilation isocapnique (chute 10% VEMS)

AIE et dopage• Poser le diagnostic d’asthme

• Clinique + HRB (réversibilité ou tests de broncho-réactivité)• Certificat médical avant l’épreuve

• Autorisés avec notification préalable• β2 CA (concentration urinaire < 100 ng/ml)• β2 LA• Corticoïdes locaux

• Autorisés sans notification préalable• Corticoïdes inhalés• Antileucotriènes• Cromones• Anticholinergiques

• Interdits : Corticoïdes oraux, β2 oraux, éphédrine Attention aux sirops antitussifs (éphédrine)

Le concept de réhabilitation Le concept de réhabilitation à l’effortà l’effort

Réhabilitation à l’effort

• Programme multidisciplinaire adapté à chaque patient BPCO, avec mesures médicamenteuses, éducatives, kinésithérapiques… et un réentraînement à l’effort individualisé.

Education thérapeutique de l’enfantEducation thérapeutique de l’enfant

Réentraînement à l’effort

Education effort

Ecole del’asthme

La réhabilitation à l’effort

MédecinInfirmièreProfesseur de sportsKinésithérapeutePsychologue

GlobalitéIndividualisation

Faire du sport en ayant de l’asthme

Centre de réentraînement à l’effort Necker – Enfants malades

Chantal Karila, Marlène Clairicia, Déborah Fuchs-Climent,

Muriel Salort, Peggy Leborgne

Qui peut faire du sport ?

Tout enfant asthmatique !

Donner à l’enfant asthmatique le goût du sport très jeune, en famille, en clubs, à l’école …

Le discours médical : encourager l’activité physique, ne pas donner de dispense d’E.P.S non justifiée

Quand peut-on faire du sport ?

La pratique régulière garantit les bénéfices

C’est une pratique à long terme, intégrée à la vie quotidienne de l’enfant

Les périodes d’exacerbations sont des contre-indications temporaires

Le centre de réentraînement à l’effort

Son fonctionnement :

- Une équipe multidisciplinaire : médecin, professeur de sports APA, infirmière, psychologue, kinésithérapeute

- Un diagnostic éducatif initial Contrat entre l’enfant (sa famille) et l’équipe éducative

- Le réentraînement : une séance hebdomadaire de 2H

- Un centre, une équipe disponible, une écoute Un projet sportif commun

Le centre de réentraînement à l’effort 1 séance-type de réentraînement :

- Accueil- Echauffement- Travail respiratoire : acquisition de la respiration diaphragmatique et rythmicité de la respiration avec l’exercice- Travail aérobie (cardiofréquencemètre)- Renforcement musculaire (abdominaux)- Exercices spécialisés sollicitant les différentes habilités motrices- Retour au calme, étirements

Film

Le centre de réentraînement à l’effort :1ers résultats

19 enfants de 8 à 17 ans, 2 groupes (primaires, collégiens)

Maladie asthmatique pas de diminution du traitement de fond nette diminution des β2 de secours et nombre de crises ou d’épisodes de sifflements (à l’effort ou non) 5 dispenses d’E.P.S. avant / 1 après EFR stable

Gestion de l’asthme d’effort (prévention et traitement) améliorée

1ers résultatsTolérance des différentes activités physiques (EVA) - le quotidien : marche, escaliers (nombre d’étages), course après les camarades - les différents sports pratiqués : endurance, sports de ballons… - le type de symptômes à l’effort : dyspnée, douleurs musculaires, asthme d’effort

Escaliers +9 étagesVélo +26 min, +18 wattsTapis roulant +22min, +2%pente, +1,2km/hCourse en extérieur +13 min, +1,5km/h

Test navette VO2 calculée : gain de 7,5%

1ers résultats

Habilités motrices - souplesse (0-3) améliorée - force (sec) améliorée- équilibre (0-3) stable - coordination stable - anticipation (0-6) stable

Qualité de vie (Juniper) - Symptômes : + 1.25 - Limitation des activités : + 0.80- Fonctions émotives : + 0.74(seuil significativité 0,5)

1ers résultatsBilan psychologique (entretien semi directif et questionnaires d’anxiété STAI)

- niveau d’anxiété de l’adolescent et des parents diminué- gestion du BIE : mauvaise à bonne - fréquence des stratégies d’adaptation inadaptées diminuée- autonomie bonne, stable - acceptation de la maladie améliorée - hygiène de vie (sommeil, alimentation) stable

1ers résultats

La fin d’année

Tous présents !!!

- Acrosports (acteurs) et championnat du monde d’athlétisme (spectateurs)- Acrobranches

Grille du stade de FranceChampionnat du monde d’athlétisme

Acrosports Trampoline

Glagys

Acrosports

Thibault

Acrosports

Paul

Foret de Meudon, Acrobranchés

Acrobranchée

Aurore

Acrobranchée

Pauline

1ers résultats

Contrat, l’après centre …

Inscription dans un club sportif réussieSuivi sur le centre 1 fois par trimestre

Conclusion

Premiers résultats encourageants :- Beaucoup d’enthousiasme, pas d’absentéisme- Progrès rapides- Prise en charge globale

Les points forts :- Écoute de l’adolescent et de sa famille (« séparément »)- Disponibilité de l’équipe pluridisciplinaire

Conclusion Le sport :- une porte d’entrée dans la maladie (intéresser

l’adolescent à sa maladie et en faire un partenaire actif)

- une intégration sociale

La réhabilitation à l’effort : :- - une vision novatrice de la prise en charge de la

maladie- une médecine préventive- un geste éducatif