L’ENDOMETRIOSE ASSOCIEE A L’INFERTILITÉ ET LA CHIRURGIE

LAPAROSCOPIQUE

XI th MSRM, Marrakech, 2-4 mai 2013

ABOULFALAH A. MD; PhDFaculté de Médecine de Marrakech

Hôpital Mère-Enfant Marrakech; Maroc

Introduction

L’endométriose associée à l’infertilité est fréquente

Les mécanismes physiopathologiques ne sont pas complètement élucidés et son évolution reste imprévisible;

Malgré les progrès thérapeutiques (laparoscopie et AMP), cette association ne manque pas de poser encore de nombreuses questions: La fertilité naturelle serait-elle améliorée par la

chirurgie seule? Le traitement laparoscopique préalable améliore-t-

il les résultats de l’AMP?

Aspects épidémiologiques

Femmes en âge de procréer:10 % et peut aller jusqu’à 40% chez les patientes symptomatiques (Meuleman 2009; ASRM commitee 2004)

Femme infertile: 25 à 50 % (selon les auteurs)

La prévalence de l’endométriose chez la femme infertile est X 10

Chez la femme qui a une endométriose le risque de stérilité est X 10

Physiopathogénie

Demeure non claire; Fonction du stade AFS r; Stade I et II AFS:

Troubles de la folliculogenèse Anomalies de l’ovulation ( LUF syndrome) Environnement péritonéal hostile Phase lutéale inadéquate Echec d’implantation

Stades III et IV: Facteurs mécaniques tubo-péritonéaux Lésions ovariennes importantes

(endométriomes)

Bilan de l’endométriose

Clinique Echographie Imagerie par résonnance magnétique Biologie: CA 125… Laparoscopie: gold standard

Protocole de la laparoscopie diagnostique

Bien connaître les localisations Bien connaître les formes atypiques et tenir compte

des signes indirects Bien connaitre le polymorphisme des lésions

endométriosiques. Biopsier facilement les lésions Apprécier le caractère inflammatoire et spéculer sur

les effets délétères sur la fertilité Evaluer l’importance des lésions Identifier les altérations “mécaniques” (lésions

adhérentielles; altérations tubaires, péritonéales, et ovariennes

Stadifier avec une méthode reproductible (AFS révisée)

Protocole de la laparoscopie opératoire

Adhésiolyse Lésions superficielles: exérèse

ou destruction des lésions Traitement de l’endométriome Traitement des lésions profondes

rétro-péritonéales

Conduite devant un endométriome et infertilité

Abstention thérapeutique: kystes de moins de 3 cm; kystes récidivés asymptomatiques; AMP

Traitement hormonal: analogues en pré-AMP

Ponction échoguidée: kyste douloureux récidivé; pré-FIV

Chirurgie: kystectomie ou drainage + analogue

vaporisation laser 1er épisode; kyste de grande taille;

endométriome douloureux Risque: altération de la réserve ovarienne

Dans l’endométriose I et II, le traitement laparoscopique améliore-t-il la fertilité

spontanée?

Données conflictuelles des études rétrospectives et prospectives observationnelles.

Essai randomisé: laparoscopie diagnostique VS opératoire Parazzini. Hum reprod 1999: 10 grossesses /51 patientes du

groupe traité contre 10/45 du groupe non traité (pas d’avantages de la chirurgie).

Marcoux. NEJM 1997: compare la destruction laparoscopique des lésions chez 172 cas VS 169 cas laparoscopie diagnostique. Le taux cumulatif de grossesses après 36 mois est de 30.7% VS 17.7% en faveur de la destruction des lésions.

Jacobson. Méta-analyse Cochrane 2010: supporte les résultats de Marcoux

Conception spontanée après chirurgie laparoscopique

Suivi rétrospectif sur un an de 43 patientes opérées par laparoscopie pour endométriose;

Le taux global de grossesses etait de 41.9% don’t la majorité dans les 6 mois suivant la chirurgie.

Ce taux était indépendant du stade de la maladie et du type de chirurgie

HJLee. Natural conception rate following laparoscopic surgery in infertile women with endometriosis. Clin Exp Reprod Med 2013.

Index de fertilité dans l’endométriose

Index de fertilité dans l’endométriose

Adamson GD and Pasta DJ, Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system, Fertil Steril 2010.

Index de fertilité dans l’endométriose (validation externe)

Tomassetti C. External validation of the endometriosis fertility index (EFI) staging system for predicting non-ART pregnancy after endometriosis surgery. Hum Reprod 2013.

Est ce que l’endométriose affecte les résultats de la FIV?

Olivennes (Fertil Steril 1995) rapporte un taux de naissances de 30% par transfert dans 360 cycles de FIV réalisés sur 214 patientes contre un taux de 37,5% dans 166 cycles réalisés sur 111 témoins ayant stérilité tubaire (mais la différence est NS)

Une méta-analyse (Barnhart. Fertil Steril 2002) incluant 27 études publiées entre 1983 et 1998 a conclu que les chances de concevoir par FIV était significativement plus faible chez les patientes présentant une endométriose que pour les témoins tubaires (odds ratio [OR]: 0,56; 95% ; IC: 0,44 à 0,70)

Cependant; Une autre étude rétrospective (Omland. Hum Reprod 2005) a conclu que les taux de naissances vivantes ont été similaires chez les patientes ayant endométriose et celles ayant stérilité tubaire (66,0% vs 66,7%);

Endométriose I et II: le traitement laparoscopique améliore-t-il les résultats de la FIV/ICSI? IVF/ICSI treatment-specific cumulative pregnancy rate. Women with minimal and mild endometriosis had undergone diagnostic laparoscopy or complete diathermy of endometriotic lesions. Cumulative pregnancy rate since the initiation of first treatment was calculated with the life-table method. Curves were compared with log rank test (P < 0.01).

H.K. Opøiena. Reproductive BioMedicine Online 2011.Complete surgical removal of minimal and mild endometriosis improves outcome of subsequent IVF/ICSI treatment

Les résultats de la FIV sont-ils affectés par la sévérité de l’endométriose?

Les essais anciens avaient signalé que le taux de grossesse après FIV est significativement plus faible chez les patientes ayant un stade avancé de la maladie; Cependant, dans ces études, les ovocytes ont été obtenus par laparoscopie plutôt que par technique échoguidée

Les adhérences pelviennes et les endométriomes peuvent limiter la capacité de ponction des ovocytes compromettant ainsi les résultats.

Un essai (Azem) a rapporté un taux plus faible de fertilisation, de grossesse et de naissance chez 58 patientes ayant stades III et IV de la maladie par rapport à 60 témoins ayant un stérilité tubaire.

D’autres études ne rapportent pas de lien entre la sévérité de la maladie et le taux de grossesse ou de fausse couche.

Plus récemment, Kuivasaari a rapporté que, malgré un âge moyen plus jeune, le taux d'implantation était faible pour les patients de stade III / IV par opposition à celles ayant stade I / II ou un groupe témoin de stérilité tubaire

Les résultats de la FIV sont-ils affectés par la sévérité de l’endométriose?

Tubal factor

I/II III/IV

patients 31 67 87

Cycles 58 150 184

Age.y 32.6 +/- 4.4 30.8 +/- 4.8* 33.7 +/- 4.3

Implantation rate

28.3 13.7* 22.1

Endometriosis stage

Effect of Endometriosis Stage on In Vitro Fertilization/Intracytoplasmic Sperm Injection Outcomes

*p < 0.05.

Kuivasaari P. Effect of endometriosis on IVF/ICSI outcome: stage III/IV endometriosisworsens cumulative pregnancy and live-born rates. Hum Reprod 2005

Y-a-il un impact du temps de la chirurgie de l’endométriose sur les résultats de la FIV?

Ongoing pregnancy and implantation rates in patients undergoing surgical resection of nonovarian endometriosis either 6 months or 6 to 60 months prior to oocyte aspiration and in vitro fertilization. Surrey ES. Does surgical management of endometriosis within 6 months of an in vitro fertilization-embryo transfer cycle improve outcome? J Assist Reprod Genet 2003;

L’endométriome affecte-t-il les résultats de la FIV?

Il est difficile d'évaluer véritablement l'effet réel de l’endométriome sur les résultats de la FIV étant donné que la plupart des patientes ayant des lésions péritonéale associées

Mao (J Reprod Contrac 2009) a montré par rapport à un groupe témoin de stérilité tubaire une diminution du nombre d’ovocytes et d’embryons obtenus mais sans retentissement sur le nombre de grossesses

D’autres auteurs ont décrit une diminution de la réponse ovarienne nécessitant l'utilisation de doses élevées de gonadotrophines chez les patientes avec une telle lésion.

Somigliana a rapporté ce même effet en cas de multiples et/ou de grands endométriomes

Cependant; dans une série rétrospective récente, Ballester a signalé que le nombre d’endometriomes, leur taille et l’unilatéralité ou la bilatéralité des lésions n'ont eu aucune incidence sur l'issue du cycle.

L’ablation de l’endométriome affecte-t-elle les résultats de la FIV

Une méta-analyse (tsoumpo) réalisée sur 520 cas n’a noté aucune différence significative dans les taux de grossesse ou la réponse de gonadotrophine entre les groupes.

Benschop a confirmé l’absence de preuve sur l’effet de l’aspiration ou de kystectomie.

Un des avantages de la résection était l'évitement de l'exposition des ovocytes au fluide de l’endométriome au moment de l'aspiration; une étude a montré que cette exposition n'a pas d'impact sur la fertilisation ou l'embryon

Une étude a rapporté que la réponse aux gonadotrophines des opérés contre non opérés était significativement réduite après kystectomie unilatérale; Somigliana a calculé que cela correspondait à une réduction de 53%.

Endométriome: la kystectomie affecte-t-elle les résultats de l’ICSI

Essai prospectif randomisé comparant 49 patientes ayant subi une kystectomie pré-ICSI VS 50 patientes témoins.

La durée de la stimulation et la quantité des gonadotrophines sont élevées dans le groupe traité

Nombre d’ovocytes retrouvés moindre Taux de grossesses: 34% VS 38% (NS) Effet négatif de la kystectomie (3 à 6 cm)

Demirol. Reproductive BioMedicine Online 2006

Qu’ en est-il du volume de l’endométriome opéré?

Etude rétrospective contrôlée comparant le CFA, le nombre de follicules dominants et les ovocytes retrouvés entre les ovaires dont un est opéré pour endométriome > ou< 4 cm.

Les résultats, ajustés en fonction de l’âge et le CFA de l’ovaire sain, montrent une réduction des paramètres étudiés dans le groupe des endométriomes opérés >4 cm.

Faut-il encore opérer les endométriomes de grande taille?

Yan Tang. Ovarian damage after laparoscopic endometrioma excision might be related to the size of cyst. Fertil Steril 2013

Indications de la chirurgie de l’endométriome en pré-FIV

No prior surgical confirmation of endometriosis

Severe pelvic pain attributable to mass Rapid growth Suspicious sonographic features Compromised access to remaining

follicles Concern for rupture in pregnancy due to

sizeGarcia-Velasco JA, Somigliana E. Management of endometriomas in women requiring IVF: to touch or not to touch. Hum Reprod. 2009;

L’exérèse de l’endométriose profonde améliore-t-elle les résultats de l’AMP?

Etude de cohorte prospective comparant l’exérèse extensive de l'endométriose profonde en pré-FIV à un groupe non pré-traité (64 cas VS 105 cas);

Le taux de grossesses était de 41% VS 24%

Excision extensive de l'endométriose profonde avant la FIV améliore de façon significative le taux de grossesse

Bianchi; J minimal invasive gynecology 2008

Consensus sur la chirurgie de l’endométriose associée à l’infertilité

Laparoscopic surgical removal of endometriosis improves fertility in stage I and II endometriosis (strong).

Although RCTs have failed to demonstrate benefit of excision over ablation, it is recommended to excise lesions where possible, especially where pain is present (weak).

Laparoscopic excision (cystectomy) where possible for endometriomas is preferred to laparoscopic ablation (drainage and coagulation) to enhance fertility (strong).

The best surgical approach to deep endometriosis in women with infertility is unclear (weak).

Medical adjunct therapy in conjunction with laparoscopic surgery has not been shown to have fertility benefit (strong).;:

The World Endometriosis Society Montpellier Consortium. Hum reprod 2013

En pratique

Résultat satisfaisant Résultat non satisfaisant

Infertilité +Suspicion d’endométriose

(clinique +/- imagerie)

Laparoscopie• Diagnostic•Bilan lésionnel•Traitement(exérèse /destruction)

Âge, réserve ovarienne,durée infertilité, désir du couple

AMP

Fertilité spontanée +/- IAC

6 moisFIV

Conclusion

La prise en charge de l’endométriose associée à l’infertilité doit être multidisciplinaire.

Actuellement ; il y a un consensus des sociétés savantes: pas d’évidences fortes supportant telles ou telles attitudes.

Le traitement laparoscopique et les techniques d’AMP doivent être complémentaires et non concurrentielles.