Elimination du paludisme sous les tropiques:

qu’entend-on par échec?

Muriel Nirina MAEDER, PhD (Suisse)et Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, PhD, HDR (Madagascar)

Atelier Paludisme 20118ème édition

Mé

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Missions :Missions :

Moustiquaire imprMoustiquaire impréégngnéée e

dd’’insecticideinsecticide

ArtesunateArtesunate + + amodiaquineamodiaquine

TPI par SP TPI par SP (femmes enceintes)(femmes enceintes)

PECADOMPECADOM

……

Nouvelle vision Nouvelle vision àà Madagascar : Madagascar : EliminationElimination du du

paludisme (depuis Mai 2008)paludisme (depuis Mai 2008)

Lutte contre le paludisme Lutte contre le paludisme àà MadagascarMadagascar

depuis depuis 20062006

•• Promotion Promotion de mesures prde mesures prééventives ventives sséélectives lectives (aspersion (aspersion intradomiciliaireintradomiciliairedd’’insecticideinsecticide, utilisation de , utilisation de moustiquairesmoustiquairesimprimpréégngnéées des d’’insecticides)insecticides)

•• Lutte Lutte contre le paludisme chez la contre le paludisme chez la femme enceintefemme enceinte

•• Surveillance Surveillance et la lutte contre les et la lutte contre les éépidpidéémiesmies

•• Prise Prise en charge pren charge préécoce des cas avec coce des cas avec des des antipaludiques efficacesantipaludiques efficaces

Indicateurs Indicateurs de rde rééussite ussite de de lutte contre le lutte contre le paludismepaludisme

RRééduction de la mortalitduction de la mortalitéé et de morbiditet de morbiditéé

dues au paludisme dues au paludisme stricto stricto sensusensu

Contrôle Contrôle du paludisme du paludisme ddééployployéé incontestablement avec incontestablement avec succsuccèès entre 1940 et 1960 s entre 1940 et 1960 àà MadagascarMadagascar

Interventions Interventions àà base communautaire focalisbase communautaire focaliséées sur la es sur la «« nivaquinisationnivaquinisation »» dans les centres de la Croix Rouge dans les centres de la Croix Rouge et dans les et dans les éécoles, et sur lcoles, et sur l’’aspersion aspersion intradomiciliaireintradomiciliairedu DDTdu DDT insecticide actif sur les anophinsecticide actif sur les anophèèles adultesles adultes..

ActivitActivitéés mens menéées es avec une implication de avec une implication de ll’’administration franadministration franççaiseaise et une mobilisation de la et une mobilisation de la population malgache population malgache –– techniciens compris.techniciens compris.

LumiLumièère du passre du passéé (1940 (1940 –– 1960) :1960) :

succsuccèès ants antéérieurs dans la lutte antipaludiquerieurs dans la lutte antipaludique

Mais la route est longue

Définitions

Echec: nom masculin (du jeu des échecs)Résultat négatif d'une tentative, d'une entreprise. Manque de réussite ; défaite, insuccès, revers.

Le Petit Larousse

Echec: [eʃεk] nom masculin Insuccès. Revers, défaite.

Hachette

L’échec revêt plusieurs définitions. Il traduit en général un objectif fixé mais non atteint. […] Il peut être provisoire ou définitif mais quel que soit le type

d’échec, c’est toujours un moment durant lequel il faut re-cibler les actions à entreprendre.

Université de Genève

Situation du paludisme, en bref…

� Maladie infectieuse tropicale et subtropicale

� 40% de la population mondiale concernée

� 106 pays d’endémie

� Parasite: protozoaire Apicomplexa genre Plasmodium

� Transmission active par un vecteur, genre Anopheles

� Problème de santé prioritaire selon l’OMS

� 225 millions de cas cliniques par an / 781 000 décès par an

http://www.who.int/malaria/world_malaria_report_2010/fr/index.html

� Progrès dans le suivi des objectifs fixés par les programmes

nationaux (OMD)

� Renforcement des surveillances et TPI chez la femme enceinte

� Utilisation des TDR et distribution de moustiquaires (MID) en

expansion

� Augmentation du nombre de pays utilisant les ACT

� Disponibilité financière pour la lutte contre le paludisme en

augmentation chiffrée à 1.8 milliard USD

Situation du paludisme, en bref…

http://www.who.int/malaria/world_malaria_report_2010/fr/index.html

Répartition géographique

Poids du paludisme dans le monde

Estimation de la pauvreté dans le monde

Cycle de développement

Stadehépatique

Stadeérythrocytaire

Chez l’HommeHôte intermédiaire

Chez lemoustiqueHôte définitif

Transmission des Plasmodium

� Anopheles sp.

� Position caractéristique de repos

� Femelles hématophages uniquement

� Hôte définitif

Complexe pathogène du Paludisme

Paludisme

Environnement

Homme

Parasites

Vecteurs

Composante « Parasites »

Accès palustre simpleACT

TPI femmes enceintesSulfadoxine-pyriméthamine

Accès palustre graveQuinine / ACT en relais

� Médicaments

� Qualité

� Quantité

� Approvisionnement

� Accessibilité

Composante « Vecteurs »

� Renforcement de la lutte anti-vectorielle

� Aspersion intra-domiciliaire

� Moustiquaire imprégnée d’insecticidepyréthrinoïdes

→→→→72 districts identifiés ont

bénéficié de la distribution

des moustiquaires

(65% de la population)

CARACTERISTIQUES PERMANET ® OLYSET ®

SPECIFICITES

-Fil de polyester multifilament-Traitement: deltaméthrine 55 mg m.a/m2

-Enrobage des fibres avec une résine mélangée à un insecticide (type 1)-Solides et non inflammables-Résistantes à l’usure-Efficacité biologique → 20 lavages

-Fil monofilament de polyéthylène (HD)-Traitement: perméthrine 1000 mg m.a./m2

-Incorporation de l’insecticide dans la fibre avant extrusion du fil (type 2)-Solides, résistantes aux lavages-Bien aérer-Migration de l’insecticide en surface après chaque lavage-Efficacité biologique durable (4 à 5 ans)

OBSERVATIONS- Recommandation provisoire de l’OMS- Ne pas sécher au soleil

- Recommandation de l’OMS

Source: MinSan Madagascar

� Distribution de moustiquaires imprégnées longue durée

en progression

→→→→ 1.6 millions de moustiquaires distribuées en 2009

→→→→ 5.5 millions de moustiquaires distribuées en 2010

Composante « Vecteurs »

Source: MinSan Madagascar

Composante « Vecteurs »

Lumière du passé et d’actualité :

L’achat d’une moustiquaire n’entraîne pas nécessairement son utilisation!

o 30% des moustiquaires achetées à un prix promotionnel ne sont pas retrouvées.

o Entre 7% et 47% des moustiquaires ne sont pas installées,

selon les régions.Van Bortel W et al. (1996) Trop Med Int Health

Force de frappe du pays pour remplacer les MILD en cas de cyclone ?

Composante « Homme »

� Etroitement lié aux parasites (localisation)

� Action de lutte

� Comportement

� Adhésion

� Mobilisation

� Capacité

� Economie

� Politique

� Gouvernance

The motivation for the use of bednetsdecreased after less than a year. Inhabitants’conception of malaria and the inconvenience

of using bednets in small houses were the major reasons.

Toé et al. (2009) Malaria Journal

The majority of the health workers perceived RDTs to be more effective for malaria

diagnosis than microscopy and clinical diagnosis. […] ACTs were prescribed in 74%

of RDT-negative results.

Uzochukwu et al. (2011) PLoS ONE

Composante « Environnement »

� Environnement physique naturel

� Impacts suite aux actions humaines

� Déforestation

� Changements climatiques

� Culture rizicole

� Système de santé

Diagnostics

� Diagnostic clinique

� Diagnostic parasitologique

� Microscopie

� Diagnostic immunologique

� TDR (caractéristiques, performance, qualité, contrôle

de qualité, tentative de modification d’interprétation

des résultats)

� Diagnostic moléculaire

� PCR

Mais…

� Diminution du nombre de cas enregistrés entre 2005 et

2009 de 8% (244 millions et 225 millions de cas respectivement)

However, despite enthusiasm regarding the potential for the elimination of malaria in other areas, there is no convincing evidence that the burden of malaria has decreased in Uganda in recent years.

Yeka et al. (2011), Acta Tropica

http://www.mmv.org/sites/default/files/uploads/docs/artemisinin/2010_Madagascar/Lessons_learnt.pdf

Mais…

� Décès 985 000 à 781 000 cas (-21% par rapport à 2005)

� Répartition budgétaire (+20%)

http://portfolio:theglobalfund.org/Country/Index/MDG

Mais…

� Décès 985 000 à 781 000 cas (-21% par rapport à 2005)

� Répartition budgétaire (+20%)

→→→→Budget prévisionnel 2007-2012 pour le PNLP à Madagascar:

162 millions USD

http://portfolio:theglobalfund.org/Country/Index/MDG

Mais…

� Couverture de 76% en MIID

� Résistances

� Conflit

� Migration et paludisme d’importation

� Lutte anti-vectorielle renforcée

� VaccinLe trouble politique a retardé l’acquisition et la distribution

des moustiquaires, à l’origine de la poussée épidémique à

Taolognaro avec cas de décès (2010)

Source PNLP/MinSan

En guise de conclusion

Madagascar a les atouts pour réussir dans la lutte contre le paludisme

Annual EIR in MadagascarAnnual EIR in Madagascar(from different studies (from different studies prior to 2000)prior to 2000)

3535

0.240.24

3232

33--66

1212

1616<4<4

Mountain

Equatorial pattern

Tropical pattern

Highland pattern

South pattern (dry)

3

Rêve réaliste !

« Osons rêver »

Echec : cas particulier dans le global� La notion d’échec est dépendante du référentiel

(contrôle versus élimination)

� Echec dans quel secteur ?� conception des programmes ? � mise en place et conduite des activité ? � prise en charge des malades ?

� Gestion et maintien des activités des laboratoires de références des ministères ?

� affectation des fonctionnaires� performance des fonctionnaires� formation et encadrement des relèves pour demain

� etc.

«Ce que je veux savoir avant tout, ce n'est pas si vous avez échoué, mais si vous avez su accepter votre échec.»

(Abraham Lincoln – président des USA 1860 - 1865)

Merci de votre aimable attention

Elimination du paludisme sous les tropiques:

qu’entend-on par échec?

Muriel Nirina MAEDER, PhD (Suisse)et Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, PhD, HDR (Madagascar)

Atelier Paludisme 20118ème édition