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Elimination du paludisme sous les tropiques au début du 21 siècle : mythes ou réalités Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, Nohal ELISSA et la 7 ème promotion de l’ « Atelier Paludisme » 7 ème édition du cours international “Atelier Paludisme” 11 Avril 2009 – CHU HJRA Antananarivo, Madagascar
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Elimination du paludismesous les tropiques au début du 21 siècle :
mythes ou réalités
Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, Nohal ELISSAet la 7ème promotion de l’ « Atelier Paludisme »
7ème édition du cours international “Atelier Paludisme”11 Avril 2009 – CHU HJRA Antananarivo, Madagascar
Maladie parasitaire, curable mais mortelle, due à Plasmodium sp
Groupes vulnérables au paludisme : femmes enceintes etenfants de moins de 5 ans
(~35% des cas de paludisme présumé à Madagascar selon lerapport officiel du MSPF)
Paludisme (malaria)
Murphy SC & Breman JG: Gaps in the childhood malaria burden in Africa: cerebral malaria, neurologicalsequelae, anemia, respiratory distress, hypoglycemia, and complications of pregnancy. Am J Trop Med Hyg2001, 64(1-2 Suppl):57-67.
Paludisme : problème de santé dans le monde
World Malaria Report 2008, WHO/HTM/GMP/2008.1
Ronald ROSSBritannique, Prix Nobel de Médecine 1902Research on malariaTransmission des plasmodies parAnopheles spSite d’étude : Inde (1897)
Alphonse LAVERANFrançais, Prix Nobel de Médecine 1907Importance of the protozoa as pathogensMise en évidence d’hématozoaires chezles malades impaludésSite d’étude : Algérie (1880)
Génies et pionniers en paludologie
Intensification de la lutte pour l’élimination du paludisme
Environnement
Endémie palustre
Vecteur
Homme
Parasite
Antipaludiques(cure ou prévention)
Insecticides(moustiquaire, aspersion)
(économie, CAP)
Notions sur les vecteurs des plasmodies
Nohal ELISSAInstitut Pasteur de Madagascar
Sporozoites P. berghei© F. Frischknecht, R. Menard
Plasmodium falciparum © Dennis Kunkel Microscopy, Inc.
Anopheles diruswww.tm.nagasaki-u.ac.jp
Exflagellation du microgamèteR.E. Sinden Sporozoites P. berghei
© F. Frischknecht, R. Menard
Plasmodium falciparum © Dennis Kunkel Microscopy, Inc.
Estomac et oocystes maturesA. J. Knell
Rupture d’oocystesA. J. Knell
SporozoiteUte Frevert
Plus de 3000 espèces de moustiques dans le monde réparties en plusieurs genres
Aedes
Culex
Anopheles
Toxorhynchites ChironomusTipula
Plus de 3000 espèces de moustiques dans le monde réparties en plusieurs genres
Aedes
Culex
Anopheles
Toxorhynchites ChironomusTipula
Paludisme : du latin palus, paludis, marais, appelé aussi malaria, de l'italien mal'aria, (mauvais air), dû à un
parasite, le Plasmodium, qui entraîne probablement dans le monde plus de décès que tous les cancers réunis,
souvent chez des enfants et des jeunes .
Anopheles gambiae Anopheles funestus
le paludismela filariose
la nuit
Plus de 400 espèces d’anophèlesSeules 60 espèces vectrices
Seuls les anophèles transmettent le paludisme
air
eau
Ponte1-2 jours
Larve
Nymphe
Cx
Adultes viventenviron 1 à 2 mois
24-48h
8-10 jours
Emergence48h
Œufs
adultes
Habitat insalubre
Retenue collinaire
Mare
Ornières
Dépressions de terrain
Terrains de foot
Travaux
Rizières
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Diversitéépidémiologique?
TransmissionVectorielle
RéponseImmunitaire
PolymorphismeHumain
Infection
Protection ouMaladie
PolymorphismeParasitaire
milieu
Pierre Bourcierwww.abilem.com
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On distingue différentes zones épidémiologiques dans le monde :
– zones sans paludisme (non impaludée) et sans anophèles
– zones sans paludisme mais avec des anophèles
– zones impaludées
Le faciès épidémiologique :
Le faciès épidémiologique :Transmission vs morbidité (Carnevale et al., 1984)
• Groupe 1 : paludisme endémique, transmission permanente type forêt dégradée Congo
• Groupe 2 : paludisme endémique, transmission saisonnière régulière longue type savane Burkina Faso
• Groupe 3 : paludisme à transmission régulière sporadique saisonnière très courte (2 mois) type sahel
• Groupe 4 : paludisme à transmission épisodique et épidémique type montagne
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♦ Toute l'année
♦ Du 4° au 2° trimestre inclus
♦ Du 2° au 4° trimestre inclus
Le faciès épidémiologique :Typologie du paludisme (Mouchet et al., 1993)
Faciès Primaires
• Paludisme stable– Faciès équatorial = forêt et savanes post
forestières– Faciès tropical= savanes humides
• Paludisme Intermédiaire– Faciès sahélien= savanes sèhes et steppes
• Paludisme instable– Faciès Désertique– Faciès Austral = plateaux sud Afrique– Faciès Montagnard > 1000-1500m
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Le faciès épidémiologique :Typologie du paludisme (Mouchet et al., 1993)
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Faciès secondaires
• Facteurs naturels– Reliefs, fleuves, lagunes, sols etc
• Faciès anthropiques– Déforestation, désertification– Barrages, irrigations, forages, citernes– Urbanisation
• Facteurs Événementiels– guerre, déplacements de populations,
climats, Nino– Lutte– Développement transports
Hay et al., Trans Roy Soc Trop Med & Hyg , 94 (2000)Hope & McKenzie, Malaria J, 8 (2009)
020406080
100120140160
Rural Rizière Urbain
Diversité épidémiologique ?
Taux d’inoculation
entomologique en Afrique
Larve
air
eau
Ponte1-2 jours
Nymphe
Cx
Adultes viventenviron 1 à 2 mois
24-48h
8-10 jours
Emergence48h
Œufs
adultes
Contrôle des populations vectorielles Tuer les adultes
Tuer les larves et les nymphes
Elimination des lieux de reproductionSupprimer les sources d’eau
Education à la santéLa COMM
SanitaireAssainissementAdduction d’eauConditions de vie
Prévenir l’entrée
Prévenir les piqûres
Réduction des contacts et de la contamination
Lutte antivectorielle : utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticides
Muriel Nirina MAEDER (Suisse)
avec le concours de
Radonirina ANDRIANASOLO (Madagascar)
Objectif
Eviter la transmission des parasites responsables du
paludisme en empêchant la piqûre par le vecteur
Utilisation des moustiquaires
Différents programmes
Noor AM et al., 2009
Nombre de foyers possédant une moustiquaire (en pourcentage %)
Rapport de l’OMS (2008)
Ethiopie 2000-07Zambie 2001-06Malawi 2004-06
Sénégal 2005-06Burkina Faso 2003-06
Tanzanie 1999-04Cameroun 2004-06
Ghana 2003-06Côte d’Ivoire 2005-06
Pays sans base de données ou exempts de malaria à P. falciparum
Pays concernés par la malaria à P. falciparum
Pays à distribution fortement subventionnée par le secteur public
Pays à distribution subventionnée par le secteur public/privé
Pays à distribution gratuite
Politique de distribution
Destinataires principaux
→ Distribution de moustiquaires dans le
cadre des programmes de lutte contre le paludisme
(OMS, 2008)
AFR: AfriqueSEAR: Asie du Sud-Est
WPR: Pacifique de l’Ouest
Nom
bre
de m
oust
iqua
ires
(mill
ions
)
Distribution
Objectifs du Millénaire pour le Développement (2000)Déclaration d’Abuja (2000)
Bilan actuel:34% des ménages possèdent une moustiquaire23% des enfants < 5 ans dorment sous une moustiquaire27% des femmes enceintes dorment sous une moustiquaire
60% des personnes à risque doivent bénéficier d’une protection individuelle (moustiquaire)
Situation actuelle
Utilisations
Van Bortel W et al., 1996
30% des moustiquaires (prix promotionnel) ne sont pas retrouvées
selon les régions, entre 7% et 47% des moustiquaires ne sont pas
installées
Femme et enfant, Cambodge
L’achat d’une moustiquaire n’entraîne pas nécessairement son utilisation!
Où vont les moustiquaires?
Utilisations
Technique de pêche!
Pêche aux bichiques, Madagascar
Pêche des femmes, MayotteFilets de séchage, Kenya
Minakawa N et al., 2008
Où vont les moustiquaires?
Utilisations
Filets de protection des cultures, Madagascar
Pépinières!
Où vont les moustiquaires?
(Sainte-Marie, Février 2009)
Utilisations
Femme au marché
Revente au marché local ou voisin!
… et même filtre de pisciculture!
… mais aussi passoires, tamis, …
Manuel de pisciculture, FAO, 1994
Où vont les moustiquaires?
L’utilisation détournée:
Le prix modéré ou gratuit des moustiquaires incite les gens à une utilisation détournée (pêche, pépinière, textile, …)
Non-conviction des populations concernées par le paludisme de l’utilisation des moustiquaires
Incompatibilité entre les croyances et l’utilisation correcte des moustiquaires
Instruire et motiver les populations concernées à l’utilisation des moustiquaires imprégnées
En somme …
Lutte antiparasitaire : intérêt du diagnostic
biologique du paludisme
Elisabeth RAVAOARISOA (Madagascar)
avec le concours de
Ramy RAKOTOBE (Madagascar)François NGAMADA (Tchad)
Source: www.cdc.gov
Cycle biologique de Plasmodium
Plasmodium falciparum
Plasmodium ovale
Plasmodium knowlesi
Plasmodium vivax
Plasmodium malariae
Diagnostic microscopique
Bronner et al., 2009
Miller L. et al. 2002
Manifestations cliniques de l’accès palustre
Zone à faible transmission: incidence s’étale jusqu’à 15 ans,
acquisition lente de la prémunition
Zone à forte transmission: pic d’incidence entre 1 à 5 ans (mortalité maximale), puis diminution de l’incidence
Trape J.F. et Rogier 1999
Profil des accès palustres: exemple du Sénégal
• Diagnostic– Test de Diagnostic Rapide (TDR)– Microscopie
• Dépistage systématique et actif• Diagnostic
– Microscopie
• Exemples Madagascar(Analamiranga, école):
45,8% des enfants ( Robert V. et al. 2006);
Gabon (Lambarané, hopital): 52% des adultes (Dal-Bianco M.P. et al. 2007);
Nigeria (Enugu, hopital): 58,4% des femmes enceintes (Nwagha U.I. et al. 2009)
Patients asymptomatiques Patients symptomatiques
Paludisme confirméSuspicion d’arbovirosesSyndrome grippalAutres
Source: Randrianasolo L.2008
Diagnostic du paludisme: chez qui et comment?
• Accès palustre simple, patients asymptomatiques– Diagnostic parasitologique
• Accès palustre grave– Diagnostic parasitologique– Examens paracliniques (fonction rénale….)
En somme …
Physiopathologiede l’accès palustre grave
Raymond TABUE NGOMDJUM (Cameroun)
avec le concours de
Diamondra RAVELOARISEHENO (Madagascar)Angela RAHANITRARINIVO (Madagascar)
Abdoulaye GAYE (Sénégal)
Une prise en charge tardive et/ou incorrecte
ACCES PALUSTRE GRAVE
Survenue de l’accès palustre grave
Absence ou baisse de l’immunité palustre
Baisse de la transmission
La politique d’élimination
• Recherche d’hématozoaires positive avec présence des formes asexuées de Plasmodium (ou Test de Diagnostic Rapide positif)
• Présence d’au moins un des critères biologiques ou cliniques de l’OMS (Warell et al. 2000)
Troubles neurologiques (coma, …)Troubles biochimiques (anémies, …)Troubles respiratoires …
Paludisme grave: définitions
• Enfants– Anémie– Déshydratation– Chocs….
• Adultes– Insuffisance rénale– Neuropaludisme– ...
Pourquoi meurt-on?
MO: monocyte ;Th1; Lymphocytes; MCP-1 : Monocyte chemoattractant protein-1α LT. La lymphotoxine; TNF ; Tumor Necrosis FactorTNFR2 : TNF receptor 2;ICAM-1: Intercellular adhesion molecule 1
MP : Microparticules Wassmer SC et al. 2005
Physiopathologie du neuropaludisme
http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-parasitologie
Source: http://www.impact-malaria.com
Cerveau de couleur ardoise d'un enfant mort de neuropaludisme
Source: Liverpool School of Tropical Medicine Iage Collection
Coupe de cerveau montrant des capillaires chargés d'érythrocytes
infectés
Que se passe-t-il au niveau du cerveau?
Miller et al. 2002
Facteurs impliqués dans la physiopathologie du paludisme
• La politique d’élimination doit prendre en compte l’émergence de nouveaux groupes à risque d’immunité palustre absente ou faible et donc, plus susceptibles de développer un paludisme grave
• Nécessité de prendre en compte ce paramètre dans la lutte contre le paludisme
En somme …
Lutte antiparasitaire : traitements des accès palustres
Youssouf KABORE (Burkina Faso)
avec le concours de
Jaqueline Jérôme TOTO (Madagascar)Aoufi KAMAL (Union des Comores)
Cheikh SANGARE (Mali)
Traitement
Curatif
Préventif
Formations sanitaires
Communautés
Traitement du paludisme
Recommandations OMS:Combinaison thérapeutique à base de dérivés d’artémisinine (ACT)
Arteméther + LuméfantrineArtésunate + Amodiaquine…
Efficacité des ACT prouvée Exemple de Madagascar: Artésunate + Amodiaquine, chez les enfants 6 mois à 15 ans Efficacité thérapeutique de 97% à J14Efficacité de 92% à J28
(Ménard et al., 2008)
Traitement des accès palustres simples
Artémisinine
réduction
dihydroartemisinine
éthyléther
Artéether ®
Hémisuccinate
Artésunate ®
méthyléther
Artéméther®
Structures chimiques des dérivés de l’artémisinine
Recommandation de l’OMS: • Quinine en intraveineuse• Dérivés d’artémisinine injectables en cas de résistance à la
quinine
Ces dérivés d’artémisinine ont montré leur efficacité
Exemple: Comparaison d’efficacité de la quinine vs artéether à Yaoundé (Cameroun)Guérison à 64,9% à J28 dans le bras artéetherGuérison à 73,2% à J28 dans le bras quinine
(Moyou-Somo R et al., 2OO1)
Quinine
Traitement des accès palustres graves
• INFRASTRUCTURES INADEQUATES (voire INEXISTANTES)
• Enclavement
• Approvisionnement en médicaments (coût et voies d’accès)
• Présence et disponibilité de personnel médical
• …
Contraintes et difficultés pour la mise en œuvre de la politique de traitement
Etude Principaux résultatsBurkina-Faso (Pagnoni et al., 1997; Sirima et al., 2003)
↘ de la progression vers un paludisme gravede plus de 50%
Ethiopie (Kidane et al., 2000)
↘ de la mortalité globale chez les enfantsde 40%
Zaïre (RDC)(Delacollette et al., 1996)
↘ de la prévalence et de l’incidence du paludisme (2x)
Hopkins et al., 2007. Were, 2004
La faisabilité de tels programmes est possible mais il existe des limites :• Approvisionnement en médicaments dans les régions enclavées:• Possibilité d’erreur thérapeutique
Ces programmes seront-ils compatibles et efficaces avec l’utilisation des ACTs ou d’autres alternatives thérapeutiques?
Prise en charge à domicile: avantages et inconvénients?
• Doit-on traiter les infections palustres asymptomatiques?
• Pour quel mode de dépistage opter?– Dépistage systématique au centre de santé?– Dépistage actif sur terrain?
• Quel en est le coût?
Traitement des infections palustres asymptomatiques
• Qui doit bénéficier du TPI?
– Femmes enceintes– Voyageurs– Enfants?
Traitement préventif intermittent (TPI)
• Surveiller la résistance des parasites aux antipaludiques communément utilisés au cours des traitements (curatifs ou préventifs)
• Formation du personnel de santé• Sensibilisation au niveau communautaire• …
Mesures d’accompagnement et politique de traitement
Facteurs pouvant affecter la mise en œuvre des stratégies de lutte antipaludique
Catherine MARTIN (France)
avec le concours de
Cynthia NKOUA BADZI (Congo-Brazzaville)Alain Mamy RAVELOJAONA (Madagascar)
Dynamique du paludisme: distribution et intensité de transmission sont trèshétérogènes.
Large spectre de situations épidémiologiques allantdu paludisme instable épidémiqueau paludisme pérenne de haute intensité.
Notre compréhension de l’endémicité palustre reste imparfaite en termede:- distribution Où?- déterminants Pourquoi?- quantification Combien?- saisonnalité Quand?
Efforts conduits dans la cartographie de l’endémicité palustre etl’établissement des profils du risque du paludisme pour les populations
Introduction des Systèmes d’Information Géographique dans la lutte contre le paludisme
Cartographie du paludisme: quels outils?
Données paludométriquesprévalence des parasitestaux d’incidence et de mortalitétaux d’inoculation entomologique…GEOREFERENCEES(latitude, longitude)
Données climatiquestempératures mensuelles min/maxprécipitations mensuelles…
Données environnementales par télédétection satelliteet/ou images radar:Indices de croissance des végétauxTempérature au sommet des nuages…
Collecte
Intégration - SIG
Hay et al., 2009 http://www.map.ox.ac.uk/
Carte de l’endémie palustre – mars 2009
Endémicité vs démocratie
http://afriquepluriel.ruwenzori.net/cartographie.htm
Source: http://www.diploweb.com/cartes/qi5.htm
Endémicité vs conflits
http://afriquepluriel.ruwenzori.net/cartographie.htm
Endémicité vs famine
Endémicité vs dépenses de santé
Réduction des
interventions
Fuite des bailleursde fonds
Pauvreté
Instabilitépolitique
ENDEMICITE
Facteurs pouvant interférer avec la mise en œuvre des stratégies de lutte antipaludique
Réflexion sur des luttes antipaludiques réussies
http://www.easyvoyage.com/base/imgs/cartes/fr/TANZANIE.gif
Ile de Zanzibar
ICI
1 260 km2
800 000 habitants
Malaria Eradication Programme in Zanzibar (since 1958)
Components of malaria eradication
• Biannual Indoor residual spraying with DDT
• Mass chemopropylaxis
Malaria eradication in Zanzibar
Problems
• Migrants continued to import parasites from mainland
• Villagers preferred to sleep outdoors
• Technical and operational difficulties
• “Zanzibaris are naturally healthy”
• Malaria eradication programme terminated in 1968
Fig 1. Parasite rates on Zanzibar islands 1964-19745
0
10
20
30
40
50
60
1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973Year
% P
aras
ite ra
te UngujaPemba
Malaria eradication in Zanzibar
Current malaria control efforts
ACTAvailable free of charge from all public health faiclities since Sept,
2003 First line: artesunate + amodiaquine Second line: Artementer + lumefantrine
No stockouts reportedSponsored by Global Fund and the African Development Bank
Intermittent Presumptive TreatmentSP: 2nd and 3rd trimester of pregnancy
ITN (moustiquaires imprégnées)
ITN available free of charge (since2004) to under fives and pregnant women theough health facility and local administration office
Also distributed by various NGOsSponsored by Global Fund and African Development Bank
LLIN (moustiquaires à imprégnation durable)Started mass distribution since Sept 2005 in Micheweni and other
diostricts since early 2006Sponsored by Presidents Malaria Initative
Current malaria control efforts
Trends in OPD malaria diagnosis in under-five in N orth A district
0500
100015002000250030003500
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
no. o
f mal
aria
dia
gnos
is
Under five malaria diagnosis
ITNLLIN
ACT
Under-five mortality rate and rainfall pattern in Norht A district
0.020.040.060.080.0
100.0120.0140.0160.0180.0200.0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
unde
r fiv
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0 liv
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rht
0100
200300400
500600
700800
Rain
fall
in m
m
Rainfall Under f ive mortality rate
Pays industrialisés loin des tropiques
Paludisme dans le monde (1900 – 2002)
Source: Hay et al., 2004
En guise de conclusion
Missions :
Moustiquaire imprégnée d’insecticide
Aspersion intra-domiciliaire d’insecticide
Artesunate + amodiaquine
TPI par SP (femmes enceintes)
PECADOM
…
Nouvelle vision à Madagascar : « Elimination du paludisme »
Plan stratégique de lutte antipaludique à Madagascar de 2008 – 2012
Elimination du paludismesous les tropiques au début du 21 siècle :
mythes ou réalités
« … quand on rêve les yeux ouverts, en tenant compte descontraintes et difficultés à surmonter pour réussir la lutteantipaludique, l’élimination de cette maladie sous les tropiques nepeut pas se faire sans l’amélioration du niveau de vie de lapopulation. Il faut aussi une masse critique de professionnelsdans tous les domaines (sciences, médecine, anthropologie,économie …). Le tout doit œuvrer dans la paix. »
Remerciements aux partenaires de l’Atelier Paludisme 2009
Agence Universitaire de la Francophonie
Pour cette conférence
• SPMG (Société pour la promotion des médicaments génériques)• CHU Joseph Andrianavalona• Confrères de Mada• Technikon Madagascar
Merci
Bibliographie• Objectif du Millénaire pour le Développement, ONU, 2000
• Déclaration d’Abuja, Nigeria, 2001
• Rapport de l’OMS, 2008
• Carnevale P et al., Faciès épidémiologique des paludismes en Afrique subsaharienne. Études médicales, 1984, 3
• Hay SI et al., Annual Plasmodium falciparum entomological inoculation rates (EIR) across Africa : literature survey, Internet access and review. Trans Roy Soc Trop Med & Hyg , 2000, 94(2)
• Hay SI et al., A world malaria map: Plasmodium falciparum endemicity in 2007. PLoS Med. 2009 Mar 24;6(3)
• Hopkins H et al., Impact of home-based management of malaria on health outcomes in Africa: asystematic review of the evidence. Malar J, 2007, 8(6)
• Kelly Hope LA & McKenzie FE, The multiplicity of malaria transmission: a review of entomologicalinoculation rate measurements and methods across sub-Saharan Africa. Malaria J, 2009, 8
Bibliographie• Ménard D et al., Assessment of the efficacy of antimalarial drugs recommended bythe National Malaria
Control Programme in Madagascar: Up-dated baseline data from randomized and multi-site clinical trials.Malar J , 2007, 6
• Miller LH et al., The pathogenic basis of malaria. Nature, 2002, 415
• Minakawa N et al., Unforeseen misuses of bed nets in fishing villages along Lake Victoria. Malaria J,2008, 7
• Mouchet J et al., Typologie du paludisme en Afrique. Cahiers Santé, 1993, 3
• Moyou-Somo R et al., Clinical trial of beta-arteether versus quinine for the treatment of cerebral malariain children in Yaounde, Cameroon. Am J Trop Med Hyg, 2001, 64(5)
• Noor AM et al., Insecticide-treated net coverage in Africa: mapping progress in 2000–07. Lancet, 2009,373
• Randrianasolo L, Institut Pasteur de Madagascar (Communication personnelle)
Bibliographie• Trape JF et Rogier C, Combating malaria morbidity and mortality by reducing transmission.
Parasitology Today , 1996, 12
• Van Bortel W et al., Motivation à l’acquisition et à l’utilisation des moustiquaires imprégnées dans unezone à paludisme stable au Burundi. Trop Med Int Health, 1996, 1(1)
• Warrel et al., Severe falciparum malaria. World Health Organization, communicable diseases cluster. Trans R Soc Trop Med Hyg , 2000, 94 - suppl 1
• Wassmer et al., Inhibition of endothelial activation: A new way to treat cerebral malaria? PLoS Med, 2005, 2(9)
• Yukich JO et al., Costs and consequences of large-scale vector control for malaria. Malaria J, 2008, 7
• www.cdc.gov
• www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-parasitologie
• www.impact-malaria.com
Elimination du paludismesous les tropiques au début du 21 siècle :
mythes ou réalités
Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, Nohal ELISSAet la 7ème promotion de l’ « Atelier Paludisme »
7ème édition du cours international “Atelier Paludisme”11 Avril 2009 – CHU HJRA Antananarivo, Madagascar
