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Centre collaborateur de l’OMS

CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE

FILIERE : MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE

PROMOTION (2010-2012)

Mémoire de fin d’études

ELABORE PAR :

TOURE AÏSSATA

Juillet 2012

INAS, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat Tél. : (212) 05.37.68.31.62 - Fax (212) 05.37.68.31.61 - BP : 6329 - Rabat -

Email : [email protected] - Site Web : www.sante.gov.ma/departement/inas/index.asp

Royaume du Maroc Ministère de la Santé

Institut National

d’Administration Sanitaire

المغربية المملكة وزارة الصحة

المعهد الوطني لإلدارة الصحية

ELABORATION D’UNE STRATEGIE ORGANISATIONNELLE POUR LE SERVICE DES

URGENCES DE L’HÔPITAL UNIVERSITAIRE INTERNATIONAL CHEICK ZAÏD

ENCADRE PAR :

PR EL HASSANI AMINE

mailto:[email protected]�

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RESUME Introduction Nous avons mené une étude descriptive transversale au sein de l’Hôpital Universitaire International Cheikh Zaïd d’Octobre 2011 à Juin 2012. Elle avait pour objectif d’améliorer la qualité de l’organisation du travail à travers la capacité d’accueil et la prise en charge des patients au niveau du service des urgences.

Méthode

Cette étude avait pour population cible tous les professionnels exerçant au niveau du service des urgences de l’hôpital, les supérieurs hiérarchiques intervenant dans la prise de décisions et les locaux des services en question. Etaient concernés également les professionnels exerçant dans les services collaborateurs comme la radiologie, le laboratoire et la pharmacie. Elle a porté aussi sur les accompagnants des patients admis. Pour l’échantillonnage la méthode non probabiliste a été retenue avec la technique du choix raisonné pour les professionnels, les locaux et les décideurs et celle du choix accidentel pour les accompagnants. Pour réaliser l’étude trois outils de collecte de données ont été utilisés :

• L’exploitation des documents des services de la Direction Administrative et Financière, de la Direction Chirurgicale et de la Direction Technique ;

• L’observation des locaux du service des urgences ainsi que ceux des services de l’admission/facturation, de la radiologie, du laboratoire et de la pharmacie;

• L’entretien individuel semi-directif avec les responsables de service, les médecins urgentistes, les infirmiers, les aides soignants et les accompagnants.

Résultats

Les résultats ont montré qu’une partie importante des fonds alloués à la direction chirurgicale étaient absorbée par le service des urgences. Le plateau technique est cité parmi l’un des meilleurs du pays. Pour les locaux il existe des insuffisances pour un service des urgences : un local de consultation unique constitué de quatre box individuel muni de moniteur et séparés par des rideaux pour les adultes, un petit bureau avec une tablette et une balance sert de lieu de consultation pédiatrique. La répartition du travail et l’organisation de l’accueil par le personnel ne répondent pas aux attentes des accompagnants des patients. Pour les services connexes comme la radiologie et le laboratoire des problèmes d’organisation et d’effectifs subsistent, la pharmacie en a moins. La facturation constitue un goulot de retard. Le constat est que le circuit du patient n’est pas facilité avec les dispositions actuelles. Pour les formalités d’admission il faut revenir vers le bureau de facturation admission commun à tout l’hôpital. La radiologie manque de personnel compétent pour une prise en charge rapide des cas chauds.

Conclusion

Ces résultats permettent de conclure que le système d’organisation actuelle du service des urgences de l’hôpital Cheikh Zaïd n’est pas approprié pour une bonne qualité de capacité d’accueil et de prise en charge des patients. Suite à ces constats, des mesures d’amélioration ont été proposées et avec l’ouverture de l’extension portant le nouveau service des urgences nous pensons que ces insuffisances seront prises en compte et corrigées dans le cadre de l’amélioration de la qualité de la prise en charge.

Mots – clé : Amélioration – Organisation – Urgences - Hôpital Cheikh Zaïd

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INTRODUCTION

Il apparaît que le mot urgence n’a pas la même signification pour le public profane que pour le corps médical. Pour les médecins les urgences sont les pathologies qui mettent la vie ou une fonction importante des malades en danger et qui nécessitent des soins immédiats. Elle se définit également comme une obligation d’accueillir 24h/24h toutes personnes se présentant en situation d’urgence, y compris psychiatrique ; de procéder à leur examen clinique ; de les traiter et d’orienter celles qui nécessitent un niveau de recours, vers l’établissement de soins le plus adapté.

Pour le public, l’urgence se présente comme une détresse qui requiert l’aide et l’assistance d’un tiers, voire une solution immédiate à une difficulté passagère.

Toutes ces définitions montrent un caractère impératif spécifique aux urgences médicales qui a amené les systèmes de soins à s’organiser à travers la mise en place de ces services au niveau des hôpitaux pour s’occuper de cet aspect particulier de la médecine. Les services des urgences occupent une position très particulière dans l'hôpital ; ils constituent l’interface entre le réseau ambulatoire et le réseau hospitalier ; la fonction de « filtre » à l’entrée de l’hôpital leur confère une importance non négligeable dans le contrôle du flux des hospitalisations.il constituent aussi un service recruteur également pour les hôpitaux.

Au Maroc, plus de 3 700 000 passages sont enregistrés au niveau des services des urgences, 25% des hospitalisations proviennent des services d’urgences. Elles constituent 11% de la charge de morbidité et 33% des interventions majeures se font en urgence (DHSA).

En termes d’infrastructures au Maroc, 117 hôpitaux disposent d’un service des urgences fonctionnel 24 h/24h et 7j/7j et 56 d’entre eux disposent d’une salle d’assistance vitale fonctionnelle. Pour les ressources humaines 50% des médecins généralistes exercent dans les services des urgences. 9% des dépenses hospitalières leur sont attribuées avec environ 20% du budget des médicaments (2).

A l’instar des services des urgences des autres hôpitaux du Maroc, les missions de celui de l’hôpital Universitaire International Privé Cheikh Zaïd sont de deux ordres :

• Accueillir et prendre en charge, à toute heure, toute personne se présentant à l’hôpital ; • Prodiguer, rapidement et efficacement, les soins nécessaires pour tous les types de

pathologie de l’adulte et de l’enfant.

Pour le cas de l’Hôpital Universitaire International Cheikh Zaïd (HUICZ), il faut juste retenir quelques chiffres qui permettent d’avoir un aperçu général du volume de ses activités : en 2010, le service d’imagerie médicale a réalisé 37 458 examens radiologiques y compris les urgences, enregistrant une évolution de 17% par rapport à l’année 2009. Le nombre moyen d’examens effectués par jour est de l’ordre de 102 examens contre 88 en 2009. Le nombre d’examens réalisés en 2010 a augmenté de 9 % par rapport à l’année 2009.

Les fonds alloués aux médicaments et dispositifs médicaux occupent une part importante dans le budget de la structure. Pour preuve la valeur des achats pour l’année 2009 était de 53 650 497,97 dirhams dont 61% en médicaments et 39% en dispositifs médicaux (1).

Malgré les efforts de la direction générale, les plaintes se font entendre au niveau du service des urgences. Les statistiques montrent une légère baisse du taux de fréquentation dudit service. En premier lieu il y a une partie des usagers qui n’est pas satisfaite de la qualité des prestations reçues : ils n’ont pas le service pour lequel ils ont payé cher. En second lieu les

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agents qui déplorent très souvent les conditions de travail (local inapproprié et effectif insuffisant, charge de travail trop élevée). Tout cela contraste avec les investissements et les efforts qui sont faits par la direction générale.

Comment faire correspondre la qualité de l’organisation du travail et des prestations offertes à la hauteur des ressources investies et de la satisfaction des clients internes (professionnels) et clients externes (patients et accompagnants) au niveau du service des urgences de l’hôpital Cheikh Zaïd ?

C’est un travail de grande envergure que nous ne pouvons réaliser en totalité compte tenu des moyens et du temps dont nous disposons. C’est pourquoi ce travail a été centré sur l’objectif général de contribuer à améliorer la qualité de l’organisation du travail. Cette amélioration se traduira par une bonne capacité d’accueil des patients au niveau du service des urgences dans la perspective de l’extension. Cela s’est fait par l’identification des problèmes existants uniquement sur l’aspect organisation afin de déterminer les causes des dysfonctionnements et de proposer des solutions d’amélioration.

1. PROBLEMATIQUE 1.1. Enoncé

Partout dans le monde, les services des urgences des hôpitaux assurent la prise en charge des cas qualifiés comme tels, en mobilisant des moyens matériels et des compétences humaines afin de garantir une qualité de soins et pour cela une bonne organisation doit être obligatoire.

En Europe, les services des urgences sont tellement développés qu’ils se sont répartis en fonction des spécialités : maternité, ophtalmologie, antipoison, chirurgies, grands brûlés etc.

Le taux des fréquentations des services des urgences augmente au fil des années. Ainsi, de 1990 à 1998, le nombre de passages aux urgences dans les établissements publics hospitaliers de la France métropolitaine est passé de 7 203 000 à 10 331 000 soit une augmentation de 43 % en huit ans. En 1990, on comptait 127 "passages en urgence" dans les établissements hospitaliers publics pour 1000 habitants et en 1998, on en dénombrait 176. On dispose de très peu d'information pour ce qui est des établissements privés. En 1998, un peu moins d'un million de passages aux urgences ont été pris en charge par le privé, 684 000 dans les établissements participant au service public hospitalier et 258 000 dans les cliniques privées non participantes (9).

Au Maroc, où cette augmentation est une réalité aussi, la qualité des soins des services des urgences des hôpitaux est un véritable défi, défi valable pour l’Hôpital Universitaire International Cheikh Zaïd où le service des urgences a accueilli en 2009 un total de 9 643 consultations médicales réalisées contre 10 194 en 2008, soit une variation de -5%, et une moyenne de 26 consultations par jour en 2009 contre 28 consultations par jour en 2008. Toujours en 2009 les admissions à l’hôpital, par le biais des urgences, représentaient plus de 24% des admissions totales soit 2 274 patients, donnant en moyenne 6 admissions par jour par le biais des urgences. En 2010 ce taux est monté à 31% des admissions totales (soit 2 623 Patients) donnant en moyenne 7 admissions par jour sur 23 qui se font chaque jour (1).

Si le résultat obtenu est mitigé, il paraît des lors logique de mettre en œuvre un mécanisme qui puisse permettre de voir à partir de ce qui est obtenu, comment le processus a fonctionné et quels sont les éléments ou composantes qui ont mal fonctionné surtout sur l’aspect organisationnel. Telle sera l’ossature du travail proposé.

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Il s’agit d’élaborer, à la fin, une stratégie organisationnelle qui puisse permettre le rehaussement de la qualité de l’accueil à travers l’organisation du travail, de la répartition de la charge de travail entre les agents concernés.

1.2. Hypothèse La qualité des soins prodigués, des prestations reçues au niveau du service des urgences de HUICZ est fonction de l’organisation du travail, des prestations, de la disponibilité des médicaments et de la qualité de l’accueil.

1.3. Objectifs de l’étude 1.3.1. Objectif général

Améliorer la qualité de l’organisation du travail à travers la capacité d’accueil et les prestations de soins administrés aux patients au niveau du service des urgences de HUICZ.

1.3.2. Objectifs spécifiques

1- Décrire l’organisation actuelle du service des urgences de HUICZ ; 2- Identifier les dysfonctionnements au niveau du service des urgences ; 3- Proposer des approches de solution aux dysfonctionnements identifiés. 2. REVUE DE LA LITTERATURE

Les urgences sont, de manière générale, devenues un pivot de l’organisation sanitaire. L’attrait des services d’urgences et la hausse de leur fréquentation représentent à la fois un atout et une charge supplémentaire pour le personnel hospitalier. C’est un atout parce qu’il peut permettre à certains services de s’agrandir et de se moderniser, charge parce la gestion du flux de patients peut poser beaucoup de problèmes. Les urgences servent d’ « interface entre médecine de ville et hôpital, soins de routine et intervention de pointe, action médicale et gestion du social, ces services sont soumis à des demandes contrastées auxquelles ils ont du mal à répondre, même avec des moyens augmentés » (8). Elles apparaissent des lors comme la solution idéale pour une prise en charge rapide, sans respect du schéma conventionnel de la pyramide des soins « les tensions entre prise en charge des « petits bobos », SAMU social et réanimation après accident ne peuvent en effet être réduites sans une réflexion plus générale sur les missions et l’utilité des urgences (8). En ce sens, nos hôpitaux ne bénéficient pas de système de tri suffisamment efficace pour faire ce travail en amont. Cela peut expliquer en partie les problèmes organisationnels qui sont communs à tous les services des urgences et particulièrement à celui de HUICZ. C’est ainsi que les professionnels des services des urgences ont démontré qu’il était possible, à l’aide de solutions organisationnelles, d’apporter quelques améliorations à la situation constatée. Il faut alors chercher des solutions pour réduire les dysfonctionnements avec les services supports (radiologie et laboratoire), redonner sa vocation à l’unité d’hospitalisation de courte durée (réduire le temps de passage), optimiser les modalités de rotation des boxes d’examens. Les patients en venant au service des urgences espèrent trouver un personnel compétent, qui leur fera passer en cas de besoin des examens complémentaires, et qui éventuellement pourra les hospitaliser. De plus, ces services sont disponibles jour et nuit.

Une bonne organisation est le pilier de la qualité des soins au niveau du service des urgences « Les services des urgences doivent disposer d’une bonne organisation et des ressources nécessaires suffisantes en terme de personnel, de plateau technique, de médicaments et de dispositifs médicaux … » (11).

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La situation économique des patients aussi peut expliquer leur engouement pour le service des urgences: s’il n’y a pas d’hospitalisation, le prix d’une simple consultation aux urgences dans un hôpital public n’est pas très élevé c’est une bonne organisation avec un système de tri efficace qui peut permettre de déceler les vraies « urgences » des « patients intelligents ».

Pour le cas de HUICZ également avec la réputation du plateau technique, l’accord pour les possibilités de tiers payant et le paiement de la facture qui peut être différé avec un schéma consensuel avec le service de recouvrement sont autant de facteurs qui incitent les patients à y aller. Enfin, on constate aussi selon certains professionnels des urgences une tendance actuelle des patients à se rassurer en cherchant un avis médical pour des problèmes de santé mineurs.

Cette revue des connaissances nous apprend que chaque service des urgences est particulier en fonction de son statut, de ses moyens structurels et fonctionnels propres et de ceux de son établissement de santé, des caractéristiques de son réseau de soins, de son bassin de population et des besoins qu’il génère (10). Elle nous permet aussi de comprendre pourquoi les patients préfèrent s’adresser directement aux services des urgences.

Dans l’entendement général, l’HUICZ est un hôpital de riches réservé à une catégorie socio professionnelle précise assez aisée (Chèque de garantie, coûts des prestations élevés) ayant des moyens de répondre aux critères d’admission.

C’est pourquoi nous pensons que le fonctionnement du service des urgences doit être décrit, organisé de façon schématique pour le différencier des classiques locaux (secteur public) et proposer une formule simple à appliquer.

3. CADRE ET METHODE D’ETUDE

3.1. Cadre de l’étude

Notre étude s’est déroulée dans L’hôpital Universitaire International Privé Cheikh Zaïd (HUICZ) et particulièrement dans le service des urgences qui est le plus important avec une entrée et un accès facile. L’hôpital Universitaire International Privé Cheikh Zaïd est une structure privée qui employait 756 personnes à la date du 31 décembre 2011. L’hôpital est logé dans une structure composée d’un bloc général unique réparti entre les différents directions et services. En plus du rez de chaussée il existe trois niveaux. La répartition est la suivante :

- le rez de chaussée est réservé à l’administration (la direction générale) et aux services qui lui sont directement rattachés. Il s’agit des services Audit et Contrôle de gestion, le service Qualité, l’hébergement, le service social, et la pharmacie. La direction administrative et financière y a également ses bureaux avec ses services de recouvrement, d’admission/ facturation, les ressources humaines, le service juridique, le service financier. On y retrouve aussi les urgences adultes et pédiatriques, le laboratoire et la radiologie, quelques bureaux de consultations spécialisées, l’école de formation des infirmiers.

- Le premier étage abrite la direction technique, il ya des salles de consultations et d’hospitalisation aussi bien en médecine qu’en chirurgie. Il y a également le service gynéco pédiatrique, le service VIP, l’unité de stérilisation, la buanderie, les archives, le bloc opératoire et le service de réanimation néonatale.

- Au deuxième étage nous avons le service cardiologie avec les explorations fonctionnelles, la réanimation chirurgicale et vasculaire, le service d’ophtalmologie et le service de traumatologie.

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- Au troisième étage enfin, nous retrouvons les médecines A et B, la réanimation polyvalente, le service de chimiothérapie, les bureaux du directeur médical et du directeur chirurgical.

3.2. Méthode d’étude

3.2.1. Type d’étude Il s’agit d’une étude descriptive et transversale.

3.2.2. Population d’étude Notre étude a porté sur : a) Pour l’état de la situation dans l’hôpital Universitaire International privé Cheikh

Zaïd en termes d’investissements (infrastructures, équipements) Le directeur technique de HUICZ pour rechercher les informations relatives aux équipements techniques du service des urgences. Le directeur chirurgical pour rechercher les informations relatives à l’organisation des prestations du service des urgences. Le chef de service de Radiologie, le chef de service de laboratoire et le chef du service de la pharmacie pour rechercher les informations relatives à la collaboration entre le service des urgences et leur service respectif. Le chef du service qualité pour déterminer les procédures établies en matière de contrôle de qualité des prestations au service des urgences. Les locaux du service des urgences pour observer son agencement pour l’organisation des prestations de soins du service des urgences. b) Pour l’Hôpital Universitaire International privé Cheikh Zaïd en termes de ressources humaines, les professionnels en termes de conditions de travail Le major du service des urgences les informations relatives aux ressources mises à la disposition du service et leur adéquation aux exigences de la mission du service. Le personnel du service des urgences (médecins et les infirmiers, aides soignants et brancardiers) pour rechercher les informations relatives à leur satisfaction en ce qui concerne l’effectif des équipes, les besoins en formation continue et les dotations en matériels. c) Pour les usagers ou clients en termes de satisfaction Les accompagnants des patients pour rechercher les informations relatives à leurs impressions et leurs avis lors de leur passage au service des urgences. d) Pour les informations complémentaires Pour recueillir les informations complémentaires nous avons eu recours aux documents suivants : les documents de la Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires (statistiques des urgences au Maroc), les documents de l’établissement hospitalier concerné HUICZ (Rapports annuels d’activités, situations des comptes, relevés de données statistiques, les procédures en vigueur ……) et tous autres documents utiles. Critères d’inclusion Comme critères d’inclusion nous avons retenu :

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- En ce qui concerne les ressources humaines, les personnes impliquées dans l’allocation des ressources, l’organisation et la prise de décisions au niveau du service des urgences et les prestataires de services.

- En ce qui concerne l’infrastructure et les équipements les locaux et les matériels du service des urgences et ceux des services ayant une collaboration étroite avec ce dernier.

Critères d’exclusion

- Ont été exclues de l’étude toutes les personnes non impliquées dans l’allocation des ressources, l’organisation et la prise de décisions au niveau du service des urgences. Nous avons également exclu de l’étude les prestataires et les clients des autres services de l’hôpital à part ceux que nous avons retenus.

3.2.3. Echantillonnage

La détermination de la taille de l’échantillon de chaque cible dépendait non seulement de la méthode et de la technique d’échantillonnage mais également des ressources disponibles. Pour la présente étude la méthode non probabiliste est retenue pour le choix des échantillons. Ainsi : • Pour les cibles comme les différents directeurs et chefs de service retenus, les

médecins, les infirmiers des services des urgences, pour l’entretien et les locaux du service des urgences pour l’observation nous avons utilisé la technique du choix raisonné. La taille de l’échantillon a été arrêtée après saturation de l’information.

• Pour ce qui concerne les accompagnants des patients nous avons adopté la

technique du choix accidentel, c'est-à-dire que nous avons enquêté les personnes que nous avons retrouvées sur place et pour des raisons d’éthique nous avons seulement approché les accompagnants.

• Pour les locaux des services des urgences, infrastructures et équipements, nous

avons procédé par la technique de l’observation dans les trois services retenus (radiologie, laboratoire, pharmacie).

3.2.4. Techniques et outils de collecte de données

a) Pour les cibles de la première catégorie, nous avons utilisé l’entretien avec une grille d’entretien semi structuré;

b) Pour les clients externes: accompagnants des patients la technique de l’entretien a été également employée avec une grille d’entretien semi structuré;

c) Pour les locaux, c’était l’observation avec une grille d’observation ; d) Les documents quant à eux ont été exploités par lecture et analyse.

3.2.5. Détermination des dimensions

3.2.5.1. Dimension dépendante Organisation du travail

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3.2.5.2. Dimensions indépendantes Qualité de la prise en charge des patients au niveau du service des urgences de HUICZ. Performances/ profils par rapport à la charge de travail et compétences (qualifications et motivations) Conditions de travail du personnel des services des urgences : effectifs, infrastructures et équipements.

3.2.6. Plan d’analyse et de traitement des données La technique qualitative est employée pour :

• La description des méthodes organisationnelles actuelles du service des urgences ; • La description des compétences, des motivations et des aspirations des professionnels

de santé et des accompagnants des patients; • La mise à niveau des procédures de prise en charge actuelles aux besoins du nouveau

service des urgences (extension). Le dépouillement et le traitement ont été effectués manuellement. Les résultats ont été saisis dans les logiciels Word pour les textes et Excel pour les tableaux de fréquence.

4. LES RESULTATS Le personnel du service des urgences évolue de façon tournante, à notre passage nous avons pu enquêter auprès de ceux que nous avons trouvés en exercice. Nous avons fait des entretiens avec des médecins (3), des infirmiers polyvalents (4), un infirmier anesthésiste (1), un infirmier auxiliaire(1), des aides soignants (2) soit un total de 11 agents. Pour les services collaborateurs directs du service des urgences nous nous sommes entretenus avec le chef du service laboratoire, le chef du service de radiologie et le chef du service pharmacie. Pour ce qui concerne les avis des accompagnants des patients, nous avons pu parler à ceux qui ont bien voulu nous répondre (15) pour des raisons d’éthique et de barrière de langue nous n’avons pu aller au delà. Nous avons rempli la grille d’observation par rapport au service des urgences et les services collaborateurs directs. Les constats tirés des résultats sont les suivants.

4.1. Organisation actuelle du service des urgences de HUICZ

4.1.1. Organisation des infrastructures et équipements

a) Composition du service des urgences Le local est composé d’un petit bloc opératoire pour les actes en urgences, une salle de soins et quatre brancards séparés par des rideaux avec monitorage individuel pour les consultations, un petit magasin sert de pharmacie pour les urgences, un petit local sert de box de consultation pédiatrique. Le service compte huit (8) médecins dont deux (2) titulaires (qui viennent le jour) et les six (6) vacataires (pour la nuit), six (6) infirmiers polyvalents, un infirmier anesthésiste (1) tous des hommes, six (6) aides soignants dont trois (3) femmes, quatre (4) brancardiers en plus du major lui-même, soit un effectif total de 26 agents. La composition d’un équipe normale est de : le médecin (8 heures : un le matin, un le soir), un infirmier polyvalent (qui reste 12 heures du matin au soir), un aide soignant, un brancardier. Lorsque le flux des patients est important et que le personnel est débordé, il arrive que le major participe aux soins, que l’infirmier aide le médecin avec son accord en effectuant des actes qu’il ne devrait normalement pas faire.

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L’infirmier anesthésiste est là pendant la journée jusqu’à 16 heures. Cela veut dire que pendant la journée, il y a un seul infirmier et les aides soignants, un le matin et un le soir. Pendant la nuit il n’y a pas d’infirmier anesthésiste et les infirmiers polyvalents assurent la garde un jour sur deux.

b) Organisation de l’accueil Du point de vue purement administratif l’hôpital Cheikh Zaïd est une structure privée, malgré cet état de fait pour l’accueil des urgences le patient est d’abord traité ensuite le paiement est exigé. En cas d’extrême urgence, le patient est hospitalisé d’abord, ensuite on établit le dossier. L’infirmier procède à l’accueil et à l’installation du patient, il prend les constantes et passe la main au médecin. Ainsi chaque acte fait au niveau du service des urgences est noté sur un document appelé relevé de prestations. Ce document permet une bonne traçabilité des actes effectués en vue de leur paiement au service de facturation. Le service des urgences est en relation directe avec les services suivants : laboratoire, radiologie, facturation admission, pharmacie, hébergement et administration (direction générale).

4.1.2. Organisation des prestations de soins a) La procédure en cours est la suivante : 1. Accueil du patient par l’équipe médicale : infirmier, aide soignant ou médecin 2. Installation et prise de constante et enregistrement sur registre des urgences 3. Prendre les données personnelles s’il est conscient, sinon auprès de la personne qui

l’accompagne ou l’ambulancier 4. Création du dossier (par téléphone) à la caisse d’urgence (IPP, DI, U) 5. Interrogatoire du médecin

On y rencontre deux types de patients : Les urgences vitales Dans ce cas de figure le médecin urgentiste appelle le réanimateur pour l’évaluation du cas avec des examens clinique, biologique et radiologique. L’urgentiste détermine les cas : réanimation cardiovasculaire, réanimation polyvalente, ORL traumatologie, Neurologie. Le dossier est crée en Hospitalisation, sauf si la famille met du temps pour déposer le chèque, à ce moment là un dossier Urgences est crée pour faire les bilans demandés.

1. L’urgentiste contacte le spécialiste / réanimateur pour avis médical ; 2. Nécessité de réanimation : il faut avoir l’aval du réanimateur de garde ; 3. Donner les premiers soins pour sauver le malade ; 4. Etablir le billet d’hospitalisation comme Hospitalisation et non pas Urgences 5. Remettre ce billet à l’admission par la famille pour intégrer le dossier Urgences en

dossier Hospitalisation 6. Le dossier est toujours Hospitalisation sauf les cas suivants il est Urgences:

• Patient indigent ; • Absence de place à l’HUICZ ou à la réanimation • Famille refuse l’hospitalisation pour raisons financières ou personnelles • Dans ces cas, l’équipe médicale SAU avec superviseur assure les étapes suivantes :

Mettre le malade en sécurité en faisant tous les gestes nécessaires à sa survie ;

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Appeler le centre de régulation de SAMU pour assurer son transfert dans le centre adéquat pour le recevoir et assurer la continuité des soins

7. Exécuter les bilans demandés par le réanimateur comme décrit avant puis évacuer le patient vers la Réanimation cardiovasculaire/ Réa polyvalente / bloc opératoire / service d’hospitalisation ou l’inverse selon le cas ;

8. Vérifier que toutes les données médicales sont notées sur le registre des urgences.

Lorsque le diagnostic est établi il ya deux options : - L’hospitalisation en réanimation - L’hospitalisation dans le service froid.

Dans les deux cas, c’est l’infirmier qui aide à la constitution du dossier, dirige le malade vers les services nécessaires au bilan, administre les prescriptions du médecin. Les consultations d’urgence C’est le cas qui nécessite un examen clinique par l’urgentiste, deux situations sont alors possibles. Si c’est une simple consultation

1. Exécution de la prescription du médecin par l’infirmier sous le contrôle du médecin Dans cette situation il n’y a pas de paperasserie en temps réel : c'est-à-dire que le

traitement est fait soit par le médecin, par l’infirmier ou par l’aide soignant. Ce n’est qu’après l’intervention que le bon de pharmacie est établi pour imputation (Paiement). Mais la gestion se fait soit par le charriot, cas qui ne peut pas attendre quelques minutes, soit par l’établissement d’un bon de consommable pharmacie. Le traitement est alors livré à l’infirmier en vrac et pas par patient, et sans vérification du médecin au moment de l’administration.

2. Etat du patient est stabilisé 3. établissement de l’ordonnance 4. Aides Soignant accompagne la famille au guichet URGENCE avec la fiche de

prestations prodiguées pour paiement 5. Infirmier ou Aide Soignant note le N° de quittance sur REGISTRE d’urgence 6. Vérifier que toutes les données médicales sont notées sur le registre des urgences 7. Remettre le dossier médical au patient et permettre la sortie.

2ème cas de figure avec les examens

1. Urgentiste demande des examens (bon radiologie et bon laboratoire) 2. Aide Soignant se déplace aux services pour saisie :

A la radiologie : - L’agent facturation radiologie (Agent de facturation urgence hors heures de travail

normales) saisit la facture, prend une copie et met le cachet sur la souche à l’Aide Soignant ;

- La secrétaire radiologie (technicien hors heures de travail normales) prépare l’enveloppe avec le bon de radiologie et l’envoie au technicien. Elle renseigne les éléments sur les registres selon le type d’examen ;

- Le technicien libère la salle et informe les urgences ; - L’équipe médicale transfert le patient accompagné sous surveillance ;

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- Si nécessité d’utiliser un produit de contraste, le radiologue le valide sur le bon et le technicien le retourne à l’agent de facturation pour saisir et facturer

- Le radiologue (la nuit radiologue de garde) interprète (l’urgentiste peut assister lors du visionnage pour décision rapide)

- Une fois la radio faite, le patient est ré-transféré ; - Le résultat est communiqué oralement, et le rapport suivra. Au laboratoire : - Réaliser le prélèvement in situ par l’infirmier des urgences selon le code couleur - Identification manuelle des tubes (au stylo) - Aide Soignant ramène le tube au laboratoire et le remet à la secrétaire (le jour) et au

technicien (la nuit) pour saisie et analyse ; - Quand le résultat est disponible, il est communiqué par téléphone aux urgences par le

technicien ; - Le biologiste valide le matin ; - L’urgentiste analyse les données et décide : soit besoin de l’avis de spécialiste, soit

sortie du patient. En cas de besoin de l’avis du spécialiste

1. L’urgentiste consulte le spécialiste pour avis (selon tableau de garde et astreinte ou nominativement lorsque le malade le demande ou qu’il est envoyé à titre personnel) ;

2. Réalisation des examens complémentaires demandés par spécialiste après consultation si nécessaire ;

3. Pas de nécessité d’hospitalisation ; 4. Etablissement de l’ordonnance ; 5. Règlement de la facture 6. Vérifier que toutes les données médicales sont notées sur le registre des urgences ; 7. Remettre au patient son dossier médical ; 8. Autoriser la sortie.

En cas de nécessité d’hospitalisation

1. L’urgentiste établit le billet d’hospitalisation après avis obligatoire du spécialiste (en précisant le diagnostic et le cas : médical, chirurgical, cardiologique, Réanimation pour définir la somme du chèque garantie) et le remet à la famille pour création de dossier ;

2. Facturation du dossier urgence pour clôture 3. Ouvrir un nouveau dossier hospitalisation et désignation de la chambre ; 4. Remettre le dossier aux urgences pour contacter le service d’hospitalisation et vérifier

la disponibilité de la chambre ; 5. Vérifier que toutes les données médicales sont notées sur le registre des urgences ; 6. Le service envoie 2 Aides Soignants avec un lit, ils récupèrent le patient plus son

dossier, sa fiche de surveillance et le compte rendu du spécialiste.

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Pour les urgences pédiatriques : (jusqu’à 12-15 ans)

1. Accueil et installation de l’enfant par l’équipe médicale dans la salle de pédiatrie ; 2. Faire appel directement au pédiatre de garde de la réa néonatale ; 3. L’urgentiste prend le malade en charge jusqu’à l’arrivée du pédiatre ; 4. S’il y a nécessité de réanimer, il faut évacuer vers la réa néonatale. Au delà de cette

procédure il faut suivre la même procédure d’urgence que l’adulte.

Pour les cas spécifiques : Lorsque chez un patient extérieur une urgence est constatée : Pendant la radiologie, l’équipe médicale des urgences se déplace in situ, un chariot

d’urgence est en place puis elle transfère le patient aux urgences ou à la réanimation ;

Pendant la consultation et que ce patient fait un malaise ou qu’il est jugé urgent par son médecin, il doit être évacué aux urgences sous la responsabilité de son médecin traitant ;

Dans les autres services : HDJ, laboratoire, le patient est évacué vers l’urgence.

• Consultation : le patient en urgence sans médecin Si un médecin en consultation juge la nécessité d’un acte, il établit la prescription et arrive aux urgences pour l’exécution du soin uniquement. Exemple : changement de pansement (par l’infirmier), injection (sous le contrôle du médecin). - Le traitement du patient avec un rendez vous pour le contrôle si nécessaire, - La demande de l’avis du spécialiste qui peut aboutir également à deux options :

• Soit le patient est traité au niveau des urgences et déclaré sortant avec un rendez vous pour le contrôle auquel cas le rendez vous est fixé avec le même médecin qui l’a reçu;

• Soit il y a une hospitalisation sur indication du spécialiste et un suivi en milieu hospitalier, là aussi c’est l’infirmier qui rentre en compte avec toutes les formalités à remplir avec les accompagnateurs ou la famille du patient.

Lorsque, par exemple, un patient de l’extérieur dont le cas nécessite une réanimation est accueilli alors que la place n’est pas disponible en hospitalisation, la prise en charge du patient est faite par le médecin urgentiste et le réanimateur et en même temps ils prennent contact avec d’autres structures pour faciliter le transfert. Il faut signaler qu’il existe vingt deux (22) spécialités au niveau de l’hôpital Cheikh Zaïd. Pour les modalités de fonctionnement c’est le système de 2 fois 6 pour deux médecins de jour (matin et soir) et pour la nuit pour les 6 médecins il y a les 12 heures, en ce qui concerne les infirmiers c’est le système des 12 heures/ 36 h.

4.2. Dysfonctionnements identifiés

4.2.1. Pour les infrastructures et équipements

a) Au titre de l’organisation

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Il existe des procédures (11/11), elles ne sont pas très connues (7/11). Il n’existe pas de système de tri à l’arrivée des patients, pas de système de circuits non plus pour signaler les cas (11/11). Le travail est effectué de façon indissocié, les contrôles, les observations et les urgences sont traités en même temps ce qui amène des fois des papiers mélangés (2/3médecins). La disposition des box ne permet pas la préservation de l’intimité des patients (11/11).

b) Equipements/ plateau technique

Les équipements et plateau technique sont de bon niveau (8/11). Toutefois il y a un besoin de complément et de mise à jour au vu de l’évolution des technologies médicales entre autre : guide sonde, aspirateur mobile, scope mobile (6/11). Il y a ce qu’il faut pour la prise en charge, la variation du flux créée des égorgements et des blocages à cause du manque de matériels pour accueillir un flux important. Le local des urgences est exigu, pas de salle de déchoquage, pas de salle d’observation, pas de salle de repos pour les infirmiers (11/11).

c) Communication

La coordination se fait par l’intermédiaire du major, pas de canal formel de communication, les passations de consigne sont faites de façon informelle, il n’y a pas d’écrit. La pénibilité du travail au niveau de ce service a fait que tous les infirmiers qui y évoluent sont tous des hommes. Des fois, les aides soignants sont obligés de participer de soutenir les infirmiers lorsque la nécessité se fait sentir dans les relations avec les accompagnants des patients. Il n’y a pas de système de prise en charge communicationnelle pour les accompagnants des patients.

d) Relations interpersonnelles

L’ambiance de travail est bonne (7/11) ; la collaboration avec certaines personnes est difficile (4/11). La composition des équipes est faite sur la base des tableaux de garde élaborés pour chaque catégorie (11) par mois, le travail mutuel est apprécié (10/11). Le stress est permanent (10/11). Le contact est direct avec les familles des patients, le service est très exposé et la gestion est difficile (11/11).

e) Insuffisances organisationnelles

L’effectif est insuffisant pour la charge de travail effectuée (11/11). Les conditions de travail sont difficiles (8/11) 12 heures d’affilée pour les infirmiers polyvalents. Il y a l’exécution de plusieurs tâches qui ne relèvent pas du personnel des urgences mais qui sont quand même effectuées par lui (11/11) : standard téléphonique des fois, orientation des clients qui rentrent directement au service des urgences, absence de structure d’accueil pour information, éducation et communication avec les clients (11/11). Il n’existe pas de service de sécurité et le service des urgences est exposé aux clients qui peuvent rentrer jusque dans les boxes lorsque le personnel est débordé à s’occuper d’une urgence qui nécessite une grande mobilisation (11/11).

a) Insuffisances relevées pour les services collaborateurs

Pour le laboratoire, comme les tubes sont mis à la disposition du service des urgences pour faire le prélèvement, il faut faire attention à la transmission correcte des données (bon orthographe des noms) qui font objet de contestations lorsque le patient veut régulariser ses papiers auprès de l’organisme tiers payant.

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Pour ce qui concerne la radiologie, l’existant ne répond pas aux normes : 1 seule salle de scanner pour tout l’hôpital, 1 seule d’Imagerie Radiologique Magnétique (IRM) pour l’hôpital, 3 salles de radiologie standard avec un seul technicien, 1 seul échographe qui n’est pas fonctionnel, il n’y a pas de salle d’attente pour la radiologie. Les patients des urgences subissent les conséquences de l’insuffisance d’effectifs. Des fois l’attente est obligatoire lorsque la salle est occupée.

Pour la pharmacie, les dispositions sont prises avec la mise en place d’un chariot d’urgence en plus de la pharmacie des urgences qui est exigüe. La difficulté réside dans la traçabilité des médicaments administrés lorsque plusieurs cas d’urgence sont pris en même temps avec l’effectif réduit de l’équipe et la même personne qui vient récupérer tous les produits en urgence, sans avoir le temps de remplir les fiches d’où le risque de confusion.

4.2.2. Pour l’organisation de l’accueil et les prestations de soins

Organisation des relations

Il existe des procédures selon lesquelles les patients du service des urgences sont prioritaires au niveau du laboratoire, de la pharmacie et de la radiologie. La traçabilité des prestations est faite sur la base des archives. Le laboratoire est équipé et peut prendre en charge la totalité des besoins des urgences. La radiologie aussi a des équipements qu’il faut. Pour la pharmacie, il y a une délocalisation d’un petit magasin de stocks de médicaments mis à la disposition des urgences. En termes d’impact financier, le service des urgences reste un service recruteur et à ce titre, il a un apport indéniable auprès des dits services.

Pour les accompagnants des patients admis au service des urgences

Pour les accompagnants que nous avons interrogés, les réponses ont été les suivantes : elles ont une moyenne d’âge de 44 ans (elles sont toutes des femmes), la raison du choix de l’hôpital a été la qualité des soins (8/15), la proximité admission de nuit (4/15) et une relation qui y travaille (4/15). La qualité de l’accueil a été citée exemplaire (5/15), délai d’attente trop long (5/15) et assez bien (5/15). Pour la compétence du personnel, elle a été jugée satisfaisante (8/15), assez correcte (4/15). Pour la promptitude de la prise en charge, elle a été jugée bonne (5/15), assez bonne (7/15). Pour certaines rubriques, quelques unes n’ont pas répondu, malgré l’assurance de l’anonymat et du but du travail expliqué.

A la question de la recommandation de l’hôpital à des proches, la réponse a été oui pour (5/15) et trop cher pour (3/15). Les principaux griefs ont été le manque de communication, (on ne vous dit rien), le retard des fois même si les soins sont bien et soulagent les patients.

5. DISCUSSION

5.1. Atteinte des objectifs fixés Les objectifs de l’étude ont été atteints. Au terme de notre étude nous avons pu apprécier l’organisation actuelle du service des urgences de l’HUICZ. Cela a été fait travers les

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procédures actuelles en cours au niveau du service des urgences, l’effectif et les profils du personnel, la disposition des locaux et les relations avec les services collaborateurs directs et le mode de fonctionnement avec le plateau technique en place. Nous avons pu avoir aussi les sentiments des accompagnants des patients. Une des difficultés majeures de notre étude a été le statut de l’HUICZ et surtout la mutation qui est entrain de s’y opérer, l’absence de documentation précise pour l’étude que nous y avons menée, le barrage de la langue qui nous a obligées à prendre un interprète auprès des accompagnants des patients. A notre passage, la restructuration des services (création de nouvelle direction, recrutement) et la construction de la nouvelle extension étaient toujours en cours.

5.2. Fiabilité de la méthode d’étude et validité des résultats

5.2.1. Fiabilité de la méthode d’étude La méthode non probabiliste retenue pour les cibles nous a permis d’avoir un échantillon représentatif à tous les niveaux exigés. L’étude étant qualitative, l’échantillon final nous semble suffisant pour avoir une vue assez précise de l’organisation actuelle du service des urgences de l’HUICZ.

5.2.2. Validité des résultats Toutes les rubriques contenues dans les guides d’entretien adressées aux différentes cibles ont eu leurs réponses correspondantes. Aucun biais de mémoire n’a été relevé. Nous avons pu accéder à tous les locaux des services des urgences, du laboratoire, de la radiologie et de la pharmacie pour recueillir toutes les données de la grille d’observation. Au vu de la qualité de nos données, nos résultats peuvent être considérés comme valides et être confirmés par une autre étude.

5.3. Résultats

5.3.1. Organisation des infrastructures et équipements La vérification de l’organisation des infrastructures et des équipements a permis de savoir quels sont les points de difficultés qui se situent au niveau des infrastructures et des équipements. Il s’agit notamment de l’agencement du local même du service des urgences, de l’insuffisance de certains matériels pour les soins. Pour l’agencement, le local est trop petit, exposé de plein fouet à toute personne qui rentre par la porte des urgences. Aucun garde, ni agent de sécurité ne trouve à ce niveau. Le local pour l’accueil existe mais, il n’y a personne pour servir, soit pour guider les entrants soit pour filtrer les malades. Les accompagnants restent dans le hall en attendant le diagnostic du médecin qui se trouve assailli à la moindre sortie. L’infirmier ou l’aide soignant qui est préposé à aller chercher les produits à la pharmacie se trouve intercepté à chaque sortie pour donner des informations sur l’état de leur malade. Toute chose qui n’est pas indiqué lorsque le personnel doit se concentrer sur une urgence où la moindre seconde compte. Les quatre brancards sont insuffisants lorsque le flux connait la moindre variation croissante. Les infrastructures devraient être plus grandes et mieux agencées que celles existantes. Un service des urgences doit avoir un minimum pour accueillir les patients (salle d’observation, déchoquage, box de consultations individuelles). Carine Vassy (8) confirme nos résultats en affirmant que compte tenu de la diversité des situations rencontrées, tout service des urgences doit être structuré en différents secteurs de soins ayant un objectif bien défini dans le parcours de prise en charge :

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• Une zone d’accueil et d’orientation, qui permet de cibler la priorité de prise en charge du patient et d’évaluer tout risque vital chez une personne qui se présenterait par ses propres moyens.

• Une zone de déchoquage (également appelée salle d’accueil des urgences vitales) où sont soignés tous les patients véhiculés par le Samu, ainsi que ceux présentant un risque vital. Les premiers gestes de réanimation y sont donnés ainsi que des traitements adaptés.

• Une zone de consultations comprenant une dizaine de “box” où les personnes pourront être installées et interrogées sur les circonstances d’apparition de leurs symptômes. Cet espace permet d’effectuer des prélèvements, de réaliser un examen clinique, de suturer si besoin.

• Une salle d’observation ou de surveillance (également appelée zone de surveillance rapprochée), où les patients attendent les résultats de leurs examens qui détermineront la suite de leur parcours de soins. Parfois, cet espace sert de lieu d’hospitalisation transitoire, le service des urgences étant toujours confronté au manque de lits d’hospitalisation.

• Une zone d’hospitalisation de courte durée (également appelée unité d’hospitalisation de courte durée), où la durée moyenne de séjour ne doit pas excéder 48 h. Ce secteur doit être réactif pour transférer au plus vite des patients dans les services de spécialités requis.de ce point de vue, l’organisation du service des urgences de HUICZ est loin d’avoir les éléments ainsi énumérés, toute chose qui joue sur la qualité de l’accueil et des soins.

5.3.2. Organisation de l’accueil et des prestations de soins

Comme nous l’avons décrit plus haut, la procédure d’accueil au niveau du service des urgences peut s’avérer complexe et laborieux. Qu’il s’agisse d’un patient lambda, d’un assuré d’un organisme social ou d’un membre d’une famille aisée, la façon d’approcher les urgences n’est pas pareil. D’abord, le premier contact n’est pas facile pour une personne normale. L’accueil peut être fait soit par le médecin, l’infirmier ou l’aide soignant. Une fois admis, le patient lorsqu’il a des examens complémentaires à faire, surtout en radiologie est obligé de se déplacer vers ce service et d’attendre des fois pour que la salle se libère. L’aide soignant qui fait office d’accompagnant également délaisse pendant ce temps le service qui accueille pourtant d’autres malades. En lorsque plusieurs cas surviennent ensemble, malgré le fait qu’on dise que l’on peut faire appel à l’équipe mobile, l’insuffisance de l’effectif devient évident, le débordement, ouvrant la porte à la précipitation et à la panique survient. C’est pour toutes ces raisons que l’accueil doit être spécifié et dédié à un membre du personnel (aide soignant ou infirmier) formé et capable de bien faire ce travail. Les écrits nous confirment les bonnes compétences du personnel par exemple l’aide soignant doit avoir les compétences très diversifiées. Elle doit être capable d’observer un changement dans l’état physique ou comportemental d’un patient en attente ; de mettre en œuvre les soins et anticiper le parcours du patient, ce qui inclut notamment la préparation et l’entretien des salles, du matériel, le brancardage ainsi que la disponibilité pour porter des examens à interpréter en urgence, de faire preuve d’une grande réactivité et d’une grande capacité de surveillance des patients, la prise en charge se déroulant dans un contexte moins cadré et plus stressant qu’une unité d’hospitalisation classique ; de montrer de l’empathie.(8) Malheureusement, cela n’est pas toujours le cas dans le service des urgences de HUICZ. Les aides soignants sont mis à profit là où le besoin se fait sentir ce qui enlève toute structuration formelle à leur travail tout comme les infirmiers.

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5.3.3. Organisation des équipes professionnelles du service des urgences L’effectif des équipes est très faible compte tenu du nombre du personnel du service des urgences. La configuration actuelle de l’équipe fait ressortir plusieurs insuffisances. En effet, un infirmier polyvalent qui doit rester 12 heures d’affilée dans un service chaud comme les urgences, peut au bout des 8 heures normales se trouver épuisé. Même avec toute sa bonne volonté et sa bonne foi, il ne pourra pas être aussi efficace qu’il le veut. Nous prenons en exemple pour illustrer nos propos la seule journée de garde pour l’infirmier polyvalent du dimanche 10 juin 2012, le service des urgences a accueilli une cinquantaine (50) de patients dont 16 consultations pédiatriques et 34 consultations adultes. La liaison entre les deux points est faite par l’infirmier. Les brancardiers sont au nombre de 4 mais la rotation est de l’ordre de 1 par équipe ce qui fait qu’en cas d’affluence, l’aide soignant ou l’infirmier fait aussi office de brancardier. Ce contexte de travail ne favorise pas une bonne qualité de soins, certes le personnel est de bonne foi mais la charge de travail est trop élevée pour l’équipe en place. La longueur du délai d’attente peut trouer son explication dans ces éléments. Un renforcement de ces équipes jouerait favorablement sur la qualité du travail et le rendement du service. Le personnel évoluant est consciencieux et soucieux de son travail donc il faut les encourager à persévérer et à faire plus mais avec plus de moyens. Pour conclure nous soutenons que cette étude que nous avons menée est une bonne justification pour la mise en place d’une stratégie organisationnelle à la nouvelle extension du service des urgences. D’ailleurs, elle faisait partie des projets de l’hôpital Cheikh Zaïd. Elle permettra au service des urgences de jouer son rôle de prise en charge adéquate avec des locaux bien agencés répondant aux normes, un personnel formé et en nombre suffisant et un plateau technique dédié à ces prestations de soins. Ces critères une fois remplis aideront le service des urgences à faire une action de santé publique à savoir protéger les patients dans leur dignité, leur intimité lors de l’accueil et des prestations de soins.

Pour conforter notre opinion, la Société Française de Médecin d’Urgence (SFMU) précise « Le code de santé publique (Article D712-56) décrit l’architecture d’un service d’urgence en trois zones : Une zone d'accueil, une zone d'examen et de soins comportant une salle et des moyens de déchoquage et une zone de surveillance de très courte durée, comportant trois à cinq salles individuelles par tranche de 10 000 passages par an au service (….. ) L'équipe médicale du service doit être suffisante pour qu'au moins un médecin soit effectivement présent vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année, et assure l'examen de tout patient à l'arrivée de celui-ci dans le service (. …) L'équipe paramédicale du service, dirigée par un cadre infirmier, doit être suffisante pour que, vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année, au moins deux infirmiers diplômés d'Etat soient effectivement présents pour dispenser les soins aux patients. …….» (10).

Pour corriger les insuffisances, les modifications proposées, qui sont d’ailleurs déjà en cours au niveau de l’extension, ne sont pas destinées à provoquer des chamboulements ou des changements de programme. Elles vont tout simplement rentrer dans le cadre de l’évolution progressive et des prévisions en cours en préservant la stabilité et le temps nécessaire pour réunir toutes les ressources en vue de la mise à niveau du nouveau service des urgences de l’hôpital universitaire international prié Cheikh Zaïd. A l’issue de cette étude et suite à nos résultats nous suggérons l’adoption d’une stratégie organisationnelle sur trois axes principaux:

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A l’endroit de la Direction Générale

1) Le renforcement des équipes du service des urgences

• Augmenter l’effectif des médecins, des infirmiers polyvalents et anesthésistes ;

• Recruter des médecins urgentistes titulaires et former les généralistes en exercice ;

• Instaurer des sessions de formation continue pour les infirmiers polyvalents (prendre en compte leurs besoins de formation et non leur imposer les formations);

• Mettre en place un système de motivation/ valorisation du personnel du service des urgences comme la prime de risque par agent, l’attestation de reconnaissance de mérite en fin d’année, lettre de félicitations individuelle pour exemplarité etc.

2) La mise à niveau des infrastructures et équipements

• Agrandir local des urgences avec salle d’observation, salle de déchoquage, salle d’hospitalisation de courte durée et salle de repos pour les infirmiers ;

• Doter le service des urgences en matériels supplémentaires et mettre à niveau le matériel existant (réparation et entretien);

• Pour le laboratoire, mettre en place un système de numéro d’identification pour les prélèvements en attendant de trouver l’orthographe correct du nom du patient auprès de sa famille en cas de besoin (système d’étiquetage) ;

• Pour la radiologie, mettre en place un échographe uniquement pour les urgences, mettre en place un deuxième scanner et un deuxième IRM pour les urgences pour séparer les secteurs chaud et froid et en mesures d’accompagnement former des techniciens et bien les motiver pour qu’ils ne partent pas.

- Pour la pharmacie, instaurer un système pour faciliter la traçabilité des produits utilisés pour les prestations de soins administrés en urgence.

3) La révision du système d’organisation et de communication

• Mettre en place un système d’accueil et de tri des patients à l’arrivée ;

• Mettre en place une personne bien formée pour informer et orienter les parents qui viennent en catastrophe des fois pour voir leur patient ;

• Mettre en place un système d’accueil information, éducation communication pour les accompagnants du patient ;

• Mettre en place une salle d’attente avec une télévision et une cabine publique pour les communications téléphoniques avec l’extérieur ;

• Informer les accompagnants des patients de façon humaine (amabilité, empathie, patience et courtoisie).

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REMERCIEMENTS

A L’AGENCE MAROCAINE DE COOPERATION INTERNATIONALE (AMCI),

Pour l’opportunité qui nous a été offerte à travers cette bourse de formation de renforcer nos connaissances,

Au Professeur Abderrahmane Maaroufi, Directeur Général de l’INAS,

Toute notre reconnaissance pour les compétences acquises,

Au Docteur Mina Abaacrouche,

Pour son intérêt constant et ses soucis pour les participants,

Au Docteur Belghiti

Nous avons beaucoup profité de votre expérience et appris l’humilité,

Au Docteur Hamouiyi Mohamed,

Qui nous a guidées et aidées à voir clair dans notre travail depuis le début,

Aux Docteurs Hachri et Ennaciri

Pour la disponibilité et leur apport dans notre formation,

Au Professeur Amine El Hassani Directeur Général de l’Hôpital

Cheikh Zaïd, notre encadrant,

Votre simplicité, votre disponibilité et votre ouverture d’esprit nous ont particulièrement marquée, nous avons beaucoup appris de notre

passage dans votre structure,

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Au Professeur Saâd Al Baroudi, notre co- encadrant,

Pour les conseils de qualité et ses remarques pertinentes,

A l’ensemble du personnel de l’hôpital Cheikh Zaïd,

Pour leur disponibilité, l’esprit de partage et l’intérêt pour l’étude que nous y avons menée,

Au Docteur Amina Essolbi,

Pour toute sa disponibilité et sa franchise,

Au Professeur Assistant Chakib Boukhalfa,

Pour ses efforts constants pour notre travail,

A Mme Lalla Amina Drissi,

La « maman » des internationaux, merci pour tout

A toute l’équipe, encadrants, administratifs et personnel de soutien de l’Institut National d’Administration Sanitaire,

Pour toute l’assistance la disponibilité la gentillesse constantes,

A mes camarades de promotion ;

Je garderai le souvenir des bons moments passés ensemble.

A touts ceux que je n’ai pas cités et sans qui ce travail n’aurait pas pu être possible, merci.

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REFERENCES

1. Direction Générale de l’Hôpital Universitaire International Cheikh Zaïd : Rapport d’activités de l’Hôpital Universitaire International Cheikh Zaïd, 2008 Rapport d’activités de l’Hôpital Universitaire International Cheikh Zaïd, 2009 Rapport d’activités de l’Hôpital Universitaire International Cheikh Zaïd, 2010

2. Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires : Stratégie Nationale de gestion des urgences médicales et des risques sanitaires

3. MEAH : Mission d’Expertise et d’Audit Hospitaliers Ministère de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative France Réduire les temps d’attente et de passage aux urgences

Retours d’expériences TOME 2 Partie 1 et TOME 3 Partie 1, P 86 - 89

4. ORS Bourgogne - DREES Exploitation FNORS Soins et prévention – Etablissements de Santé – Urgences Hospitalières

5. Masson Elsevier Réanimation (2010) 19, P 671- 676 Filières de soins en traumatologie, une organisation indispensable

6. Dr Najjar Carpentier A, Dr Akhrouf A. Service de Neurologie- Neuro-Réanimation Centre Hospitalier Sainte Anne Paris France (Mars 2010) Organisation d’un stroke Center

7. Agneron F.X., Broux C., Levrat A., Savary D., Gay E., Payen J.F., Jacquot C.,

Passagia J.G. 52ème Congrès National d’Anesthésie et de Réanimation Traumatismes crâniens graves : stratégie d’orientation et réseau

8. Vassy Carine L’organisation des services d’urgences, entre le social et le sanitaire Mouvement 2/2004 (N°32) 67-74 WWW.cairn.info/revue-mouvements 2004-2-page-67-htm

9. Rapport DRESS

Les passages aux Urgences de 1990 à 1998 : une demande croissante de soins non programmés N° 72, juillet 2000

10. Société Francophone de Médecine d’Urgences (SFMU) Cahier de charges national pour l’informatisation des services des urgences

Dr R Getti (SFMU) – Dr P. Pès (SFMU) « Approche organisationnelle »

11. Dr Khadidja Baid, INAS mémoire de fin d’études Juillet 2010 :

http://www.cairn.info/revue-mouvements�

23

Organisation de la prise en charge des traumatismes au niveau du service des urgences de l’hôpital Moulay Abdallah de Mohammedia

12. Dr. OTMANI AMAOUI ILHAM, INAS Mémoire de fin d’études Juillet 2008

Motifs de recours et structure de la morbidité dans les services des urgences

CAS DU CHP DE MOHAMMEDIA

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TABLEAUX DES RESULTATS

Directions Nombre par direction

Catégorie Sexe Pour-centa-ge Admi-

nistratif Médical Paramé

- dical Soutien Technique F M

DAF 134 99 0 1 34 0 65 69 18%

Direction

chirurgicale

270 7 23 131 109 0 204 66 36%

Direction générale

52 42 2 6 2 0 26 26 7%

Direction médicale

268 28 34 125 81 0 199 69 35%

Direction technique

32 1 0 0 0 31 6 26 4%

Total général

756 177 59 263 226 31 500 256 100%

Tableau 1: Répartition du personnel actif au 31/12/2011

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Médecins 6 2 2 6 8

Infirmiers polyvalents

6 0 6 0 6

Infirmier anesthésiste

1 0 1 0 1

Aides soignants

3 3 6 0 6

Major de service

1 0 1 0 1

Brancardiers 4 0 4 0 4

Total général

21 5 18 8 26

Tableau 2 : Effectif du personnel du service des urgences de l’HUICZ au 31/05/2012

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Nombre de patients par

mois

Consultations Hospitalisations Total

Janvier 890 232 1122

Février 693 209 902

Mars 703 195 898

Avril 717 179 896

Mai 852 228 1080

Juin 853 219 1072

Juillet 930 226 1156

Août 969 212 1181

Septembre 877 256 1133

Octobre 888 222 1110

Novembre 873 190 1063

Décembre 893 215 1108

Total 10 138 2583 12721

Tableau 3 : Statistiques du nombre des urgences reçues au niveau du service au cours de l’année 2011

FIGURE 1 : CADRE CONCEPTUEL DES PROBLEMES LIES A L’ORGANISATION DU SERVICE DES URGENCES

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Définition opératoire des concepts Source : www//dictionnaire.reverso.net/ français-définition Urgence : La définition médicale est précise : « Toute circonstance qui, par sa survenue ou sa découverte, introduit ou laisse supposer un risque fonctionnel ou vital si une action médicale n’est pas entreprise immédiatement. Urgence ressentie : Pathologies considérées comme une urgence par le patient et/ou par son entourage. Traumatismes : Ensemble de troubles qui résultent d’une blessure locale produite par un agent extérieur. Urgence vitale : Pathologie (circonstance) mettant en cause le pronostic vital du patient. L’appréciation de l’urgence est instantanée et appartient autant à la victime qu’au soignant ». Médecin urgentiste : Médecin spécialisé dans la prise en charge des cas d’urgence. Infirmière organisatrice d’accueil : Infirmière qui accueille les patients et réalise un recueil de données le plus exhaustif possible avec un bilan des fonctions vitales pour que le médecin réalise le tri et l’orientation. Circuit du patient : Parcours effectué par le patient dans le cadre de sa prise en charge au sein d’un établissement de santé. Satisfaction du patient : Sentiment de bien être qui résulte d’une action de contenter un patient en lui accordant ce qu’il demande ou exige. Détresse : Pathologie (situation) résultant d’une insuffisance aigue d’un organe pour un patient.

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OUTILS DE COLLECTE DE DONNEES

Grille d’entretien du chef de service de la pharmacie

Enquêteur : Mme Touré Aïcha

Qualité : Stagiaire INAS

Participante : MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE

Filière : MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE

Cadre de collaboration du service des urgences avec le service de la pharmacie

Organisation des relations de collaboration

a) Formalisation

b) Traçabilité

c) Procédures

Rentabilité du service des urgences

a) Impact financier

b) Moyens de suivi/ contrôle

Expression des besoins

a) Programmation

b) Situation exceptionnelles

Mesures d’amélioration/ propositions

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Grille d’entretien du chef de service du laboratoire

Enquêteur : Mme Touré Aïssata




Cadre de collaboration du service des urgences avec le service du laboratoire


d) Formalisation /circuit formel

e) Traçabilité

f) Procédures

Rentabilité du service des urgences

c) Impact financier

d) Moyens de suivi/ contrôle


c) Programmation

d) Situations exceptionnelles


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Grille d’entretien : Personnel Service des Urgences





1- Organisation du Travail :

a) Existence de procédures spécifiques au service des urgences

b) Existence d’un système de triage a l’arrivée des malades au service des urgences

c) Chronologie dans la prise en charge / circuits

d) Liberté d’initiative

2- Equipements/ Plateau technique :

a) Matériel nécessaire à une bonne prise en charge des urgences

b) Modalités actuelles de fonctionnement : liaison pharmacie - bureau de facturation - laboratoire

c) Local pour une prise en charge des urgences

d) Plateau technique

3- Communication :

a) Coordination entre les membres de l’équipe

b) Procédure de passation de consignes entre les équipes

c) Canaux de communication avec la direction chirurgicale, la direction générale de l’hôpital et les autres services impliqués dans la prise en charge des urgences

d) Prise en charge communicationnelle pour les accompagnants et les familles des malades admis en urgence

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4- Relations Interpersonnelles :

a) Modalités de composition des équipes b) Ambiance générale au niveau du service des urgences c) Compétences requises pour le personnel du service des urgences

5- Principales insuffisances organisationnelles du service des urgences:

a) Composition des équipes

b) Plateau technique

c) Conditions de travail

d) Relations interpersonnelles

6- Approches de solution aux insuffisances identifiées

a) Organisation

b) Communication

c) Matériels et équipements

d) Motivation – valorisation

33

Grille d’observation du service des urgences de l’hôpital Cheikh Zaïd

Observateur : Aïssata Touré Fonction : Stagiaire/ Participante Mastère INAS

Période : Juin 2012

Etat des lieux : Accueil : Box de consultation :

Salle d’observation :

Salle de déchoquage :

Salle de soins :

Salle d’hospitalisation :

Observations générales / organisation :

34

Grille d’entretien pour le directeur chirurgical Enquêteur : Aïssata Touré Fonction : Stagiaire / Participante INAS Période : Juin 2012 a) Organisation actuelle du service :

b) Composition des équipes / effectifs

c) Insuffisances constatées

d) Propositions concrètes pour améliorer la qualité de l’organisation et des soins.

35

Grille d’entretien du Directeur Technique





Le service des urgences en équipements techniques


b) Formalisation /circuit formel / Critère

c) Procédures

Rentabilité du service des urgences/ Coûts bénéfices / Ressources humaines

e) Impact financier

f) Moyens de suivi/ contrôle

Satisfaction des besoins

e) Programmation

f) Situations exceptionnelles


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Grille d’entretien pour les accompagnants des patients du service des urgences de l’hôpital Cheikh Zaïd

Enquêteur : Aïssata Touré Fonction : Stagiaire / Participante INAS Période : Juin 2012 Lieu : Service des urgences Pour les accompagnants / famille des patients admis:

a) Accompagnant : Age / Sexe

b) Pourquoi le choix de cet hôpital :

c) Organisation /Qualité de la prise en charge : d) Sentiments après la prise en charge :

e) Suggestions / commentaires :

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Grille d’entretien du chef de service de la radiologie





Cadre de collaboration du service des urgences avec le service de la radiologie


d) Formalisation /circuit formel/ priorité

e) Situations exceptionnelles

f) Traçabilité

g) Procédures

Disponibilité des équipements et des ressources humaines pour la prise en charge des cas du service des urgences

g) Programmation

h) Impact financier

i) Impact en délai d’attente

j) Moyens de suivi/ contrôle


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Grille d’entretien avec le chef du service qualité pour la conformité des procédures

Enquêteur : Aïssata Touré Fonction : Stagiaire / Participante INAS Période : Juin 2012 a) Existence de procédures

b) Besoins actuels

c) Moyens de contrôle de l’application des procédures

d) Mécanisme de suivi de la qualité au niveau du service des urgences

e) Mesures d’amélioration à proposer :

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