editot " La SMT répétitive : thérapeutique d’avenir dans les pathologies cérébrales ? "

7/29/2019 editot " La SMT rptitive : thrapeutique davenir dans les pathologies crbrales ? "

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Int roductIon

Ces dernires annes ont vu fleurir un nom-

bre impressionnant de publications scientifi-

ques consacres au potentiel thrapeutique de

la stimulation magntique transcrnienne rp-

titive (SMTr) dans des pathologies allant de la

dpendance la cocane laccident vasculairecrbral, en passant par la dpression. Som-

mes-nous les tmoins de lmergence dun trai-

tement miracle universel ou tout cela nest-il

plutt quune tempte dans un verre deau? Il

existe certes des arguments solides attestant de

la prsence deffets crbraux persistants (after-

effects) aprs une session de SMTr; par ailleurs

,ces effets peuvent se traduire sur des comporte-

ments simples selon le paradigme exprimental

utilis; cependant lheure actuelle, les bases

scientifiques permettant dappliquer la SMTr

pour traiter diverses pathologies crbrales res-

tent nbuleuses.

Dans cet article, nous reverrons brivement

les donnes connues quant aux mcanismes de

la stimulation magntique impulsion unique

(SMT) et rptitive (SMTr). Ce sujet a dj t

trait dans un numro spcial prcdent de la

Revue Mdicale de Lige en 2004 (1), et nous

renvoyons donc le lecteur cet article pour des

informations complmentaires. Par la suite, nous

rsumerons les diffrentes pathologies neurolo-

giques et psychiatriques ayant fait lobjet des-

sais thrapeutiques avec la SMTr. Demble,

nous tenons signaler que, seule, une meilleure

comprhension des mcanismes daction de la

SMT pourra asseoir le potentiel thrapeutique

de la SMT.

PrinciPes de la stimulationmagntiquetranscrnienne (smt)

En 1980, Merton et Morton (2) ont surpris le

monde des neurosciences en prsentant un sti-

mulateur lectrique transcrnien (TES) capable

de stimuler les aires motrices du cerveau humain

travers le scalp. Ils ont ainsi utilis un choc

lectrique bref, de haut voltage et ont obtenuune rponse musculaire relativement synchroni-

se appele potentiel voqu moteur (PEM). Il a

t immdiatement vident que cette technique

pouvait tre trs utile, avec toutefois le problme

majeur de laspect douloureux de ce type de sti-

mulation. Cinq ans plus tard, Barker et al. (3).

ont mis au point un nouveau type de stimulateur

qui allait rvolutionner la technique de stimula-

tion corticale. Ainsi, la stimulation magntique

transcrnienne permet une activation indolore et

atraumatique des structures crbrales excitables

superficielles. Il sagit dune puissante batterie

de condensateurs que lon dcharge instantan-

ment au travers dun bobinage de fils de cuivre,

induisant au passage de lanneau de stimulation,

A. FumAl (1), J. Schoenen (2), A. mAertenSde noordhout (3), W. Pitchot (4)

RSUM : La stimulation magntique transcrnienne (SMT),une technique non invasive permettant de stimuler lectrique-ment les neurones au sein du cortex crbral humain, est capa-ble de modifier lactivit neuronale localement et distance dusite de stimulation quand elle est dlivre de faon rpte (sti-mulation magntique rptitive). La recherche dapplicationscliniques de la SMT est trs active et a fourni nombre din-formations physiopathologiques importantes mais, ce jour,les rsultats des tudes menes en double aveugle et contrlescontre placebo nont pas apport de preuve nette defficacit decette technique. Dans cette revue, nous discuterons les bases cli-niques et scientifiques de lutilisation thrapeutique de la SMTet nous passerons en revue les rsultats des tudes menes enneurologie et en psychiatrie.Mots-cls : Stimulation magntique transcrnienne rptitive -Thrapeutique - Neurologie - Psychiatrie

title

SUMMARY : Transcranial magnetic stimulation (TMS), anon-invasive means of electrically stimulating neurons in thehuman cerebral cortex, is able to modify neuronal activitylocally and at distant sites when delivered in series or trains ofpulses (repetitive TMS). Research into clinical applications forTMS is very active and has the potential to provide useful data,but, to date, the results of blinded, sham-controlled trials donot provide clear evidence of beneficial effects that replace oreven match the effectiveness of conventional treatments in any

disorder. In this review, we discuss the clinical and scientificbases for the therapeutic use of TMS, and review the results oftrials in psychiatric and neurological disorders to date.Keywords :Repetitive transcranial magnetic stimulation - The-rapeutics - Neurology - Psychiatry

La stimuLation magntiquetranscrnienne rptitive :

h d d l hlbl ?

(1) Chef de Clinique Adjoint, (3) Professeur, Chef deService, Service Universitaire de Neurologie, CHR Cita-delle, Lige.(2) Professeur Ordinaire de Neuroanatomie Fonction-nelle, Unit de Recherches sur les Cphales. Centre

de Neurobiologie, CHU Sart Tilman, et Service Univer-sitaire de Neurologie, CHCitadelle, Lige.(4) Professeur, Chef de Service Associ en Psychiatrieet Psychologie Mdicale, CHU Sart Tilman, Lige.


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un champ magntique intense et bref. Ce dernier

induit lui-mme un courant transitoire dans les

tissus avoisinants, dont le sens de circulation est

inverse de celui de lanneau de stimulation. Ce

courant transitoire est capable de dpolariser les

structures nerveuses excitables (neurones, mus-

cles).

La SMT a t dveloppe dans le but premier

dtudier le fonctionnement des voies corticos-

pinales conduction rapide (4, 5). Cette tech-

nique fait maintenant partie des techniques de

neurophysiologie clinique de routine et permet

dtudier les voies motrices de faon utile dans

nombre de pathologies neurologiques (sclrose

en plaques, atteintes mdullaires compressives

ou dgnratives, ).

La SMT est galement une technique pr-

cieuse en neurophysiologie exprimentale. Son

champ dtude dpasse largement le cortex

moteur (ce dernier reste toutefois le plus tudi

car il permet dobtenir une rponse objective, le

PEM). Ainsi, des phosphnes peuvent tre pro-

duits lors de la stimulation de la rgion occipi-

tale (6), et plus rarement des paresthsies lors

de la stimulation des rgions paritales (7), mais

ces rponses la SMT sont alors du domaine

subjectif et, donc ,moins quantifiables. A lheure

actuelle, la SMT est utilise dans de nombreux

paradigmes exprimentaux diffrents permet-

tant, notamment, dtudier la cartographie cor-ticale du cortex moteur, mais aussi visuel, les

mcanismes dinhibition et de facilitation intra-

corticales, etc. La technique de cartographie

corticale pourrait savrer utile dans des patho-

logies telles que laccident vasculaire crbral

(AVC) afin dtablir de faon prcoce un pro-

nostic de rcupration motrice (8), ou encore

chez les aveugles, avec lobjectif de dvelopper

des prothses visuelles (9). Les proprits de la

SMT font quelle est particulirement adapte

pour tudier lexcitabilit du cortex crbral. De

nombreuses pathologies neurologiques peuventcomprendre (ou tre causes par) des anomalies

de lexcitabilit corticale, ou des interactions

tronques entre les structures corticales et sous-

corticales, ce qui peut tre dcel par la SMT. Il

persiste cependant de nombreuses interrogations

quant aux effets cellulaires de la SMT et des tu-

des animales complmentaires sont ncessaires

afin dlucider les mcanismes daction prcis.

PrinciPes dela stimulationmagntiquetranscrnienne rPtitive (smtr)

Un train de stimuli de SMT appliqus la mme intensit sur une zone crbrale et

une frquence donne (allant de 1 stimulus par

seconde jusque 50, voire plus) est appel la sti-

mulation magntique transcrnienne rptitive.

A ct des effets immdiats de la SMTr (durant

lapplication du train de stimuli et juste aprs),

elle est galement mme de moduler lexci-

tabilit corticale, ceci perdurant aprs la stimu-

lation. Cet effet peut aller de linhibition la

facilitation selon les paramtres de stimulation

utiliss (principalement la frquence et linten-

sit de stimulation). Ceci a t dmontr pour la

premire fois dans le systme moteur. La SMTr

haute frquence de stimulation (> 5Hz) peut

transitoirement augmenter lexcitabilit corticale

alors que la SMTr basse frquence (< 1Hz)

va plutt diminuer temporairement lexcitabilit

corticale. Les mcanismes de ces changements

ne sont pas connus, mais des analogies avec les

phnomnes de potentiation long terme (LTP)et de dpression long terme (LTD) de synap-

ses individuelles dans le systme nerveux cen-

tral sont videntes10. Sachant que les effets de

la SMTr ne sont pas limits au cortex stimul

,mais peuvent galement sobserver distance

dans les aires corticales interconnectes (comme

lattestent les donnes lectrophysiologiques et

dimagerie, voir Siebner & Rothwell11 pour une

revue exhaustive), la SMTr semble donc tre un

outil fort utile afin dinvestiguer la plasticit au

sein dun rseau fonctionnel donn, et cet effet

distance lui apporte galement un potentiel th-rapeutique supplmentaire.

utilisationdela smtrcomme thra-Peutique en neurologie

Comme rappel ci-dessus, il est bien dmon-

tr que la SMTr a des effets persistant aprs la

stimulation magntique (after-effects), et que

certains de ceux-ci pourraient dpendre de chan-

gements similaires la LTD/LTP au sein des

connections synaptiques de neurones corticaux.

Partant de ce constat, on peut poser lhypothse

que la SMTr pourrait amliorer des fonctionscrbrales dficitaires aprs un traumatisme au

sens large au lors de pathologies chroniques,

ou au contraire, rduire la fonction de zones

crbrales hyperactives. Les premiers essais

thrapeutiques ont eu lieu au dbut des annes

nonante dans la dpression et seront dtaills ci-

dessous dans la partie de ce manuscrit consacre

la psychiatrie. En neurologie, si la plupart des

tudes dans diverses pathologies sont anecdoti-

ques, les essais dans lAVC et dans la douleur

sont mieux documents.


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Utilisationdela sMtrdanslaVC

Dans les AVC, il existe clairement une rorga-

nisation de la fonction dans les semaines et mois

suivant le dommage initial; elle est corrle la

rcupration clinique. Ceci a t dmontr parexemple en imagerie fonctionnelle (12). Lten-

due et le type de rorganisation dpend de la

taille et ventuellement de la localisation de la

lsion ischmique. Cest sur cette base thorique

que la SMTr a t teste dans lAVC afin de pro-

mouvoir ou daugmenter la vitesse de la rcu-

pration de fonction par le biais dun processus

naturel de rorganisation neuronale. Lutilisation

de la SMTr dans cette pathologie est ainsi base

sur un concept de modle de linteraction, dans

lequel la SMTr interagit avec la proprit intrin-

sque du cerveau de restaurer ou de compenser

la fonction perdue.

Des tudes pralables chez le rat et le primate

ont montr que ce modle semblait fond. Par

exemple, Plautz et al. (13) ont ainsi dmontr

chez des singes avec une lsion au sein du cortex

moteur, une meilleure rcupration de fonction

lorsquest ajoute au traitement kinsithra-

peutique une stimulation lectrique continue de

lhmisphre ls. Anatomiquement, cette sti-

mulation semble promouvoir plus rapidement

une rorganisation des connections au sein du

cortex moteur, vraisemblablement responsable

de ce gain de fonction. Des essais similaires sonten cours chez des patients humains avec des sti-

mulateurs corticaux implants (14). Des tudes

non-invasives, utilisant la SMTr, ont galement

t effectues chez des patients ayant prsent

un AVC. Khedr et al. (15) ont ajout la SMTr (3

Hz, 10 jours de traitement, stimulation de lh-

misphre ls) au traitement classique de lAVC

dans les 2 4 semaines aprs lvnement isch-

mique et ont montr une rcupration clinique

plus rapide.

Une approche diffrente, mais tout aussi effi-

cace, est base sur lhypothse que la rcup-ration aprs un AVC est inhibe chez certains

patients par des affrences provenant de lh-

misphre non atteint hyperactif. Des essais

thrapeutiques ont t tents pour diminuer lex-

citabilit de cet hmisphre non atteint par une

SMTr de basse frquence (inhibitrice). Fregni et

al. (16) ont ainsi dmontr que 5 sances quo-

tidiennes de SMTr 1 Hz peuvent amliorer la

fonction perdue, mme distance de lAVC (1

an). Mansur et al. (17), Takeuchi et al. (18) et

Talelli et al. (19) ont galement montr quune

seule sance de SMTr peut trs transitoirement(quelques minutes) amliorer la fonction chez

des patients, distance de leur AVC.

Le problme majeur des essais thrapeutiques

de la SMTr dans lAVC, comme dans toute autre

pathologie, est la dure relativement faible de

lamlioration clinique (maximum 2 semaines

dans ltude de Fregni et al. (16)). Une alterna-

tive pourrait tre la theta-burst stimulation qui

est une SMTr par trains de 3 6 sec compo-

ss dune srie de stimuli trs haute frquence

interne (100-200 Hz) dont les effets persistants

(excitateurs ou inhibiteurs selon les paramtres

utiliss) sont nettement plus importants quavec

la SMTr classique. A ce jour cependant, aucune

tude dans lAVC na utilis la theta-burst sti-

mulation comme essai thrapeutique.

Utilisationdela sMtrdanslaMaladiedeParkinsonetlesdystoniesfoCales

Lutilisation de la SMTr dans la maladie de

Parkinson peut tre rsume comme suit. La

SMTr haute frquence (excitatrice) du cor-

tex moteur pourrait amliorer les performances

motrices dans la maladie de Parkinson du ct

contralatral la stimulation (20). Le mcanisme

daction de la SMTr dans la maladie de Parkin-

son reste inconnu. Il a cependant t montr que

la SMTr haute frquence du cortex moteur pro-

voque une libration accrue de dopamine dans

le noyau caud et le putamen ipsilatraux (21)

ainsi quune augmentation des taux sriques de

dopamine (22), ce qui pourrait modifier transi-

toirement le statut moteur de tels patients. Une

nouvelle fois, la faible dure daction de leffet

bnfique reste un cueil important, mme sil

a t rcemment dmontr quune modification

des paramtres utiliss peut entraner des effets

qui persistent plusieurs semaines (23).

Les tudes consacres aux dystonies focales

sont uniquement anecdotiques et utilisent la

SMTr basse frquence. La dystonie focale la

plus tudie est la crampe de lcrivain avec une

stimulation du cortex prmoteur (24).

Utilisationdela sMtrdanslesCPhales

La SMTr a galement t envisage comme

traitement dans la migraine, mais avec trs peu

dessais cliniques et aucune dmonstration def-

ficacit lheure actuelle (25). Cette technique

pourrait potentiellement aussi bien tre utili-

se comme traitement prventif des crises de

migraine que comme traitement pour stopper la

crise de migraine.

Une seule tude (26) a test la SMTr en tant

que traitement prophylactique. Cette tude a

enrl 11 sujets prsentant une migraine chroni-

que (dont 6 ont reu une stimulation placebo)

et a utilis une SMTr haute frquence sur le


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cortex prfrontal dorsolatral gauche (20 Hz,

12 sances conscutives). Les rsultats de cette

tude semblent prometteurs, mais sont videm-

ment interprter avec prudence vu le protocole

exprimental. Une tude neurophysiologique

(27) a tudi les effets dune SMTr haute fr-

quence (10 Hz, sur le cortex occipital, 5 sances

conscutives) chez 8 migraineux sur lhabi-

tuation des potentiels voqus visuels. Durant

cette tude, aucune amlioration clinique na t

observe chez les sujets migraineux et ce, mal-

gr un suivi de plusieurs mois.

La SMTr est actuellement teste comme trai-

tement de crise dans une tude de phase III (28)

chez des migraineux avec aura afin de prvenir

laura migraineuse et la cphale conscutive. La

SMTr est administre en occipital au tout dbut

de la survenue de laura migraineuse (paramtres

de stimulation non communiqus). Des rsultats

prliminaires ont t prsents oralement (29)

et semblent encourageants. Daprs les auteurs,

la SMTr pourrait prvenir la crise de migraine

en bloquant la dpression corticale propage, le

mcanisme suppos de laura.

Utilisationdela sMtrdanslPilePsie

La SMTr a t utilise pour la prvention de

crises pileptiques dans quelques tudes, suite

ltude pilote encourageante de Wedegaer-

tner et al.30, avec insuffisamment de donnes

malheureusement pour attester dune efficacit

relle actuellement (31). Une tude rcente (32),

contrle contre placebo, a dailleurs montr

labsence dutilit de cette technique chez 43

patients avec pilepsie rfractaire. Cependant

plusieurs publications semblent attester dun

intrt de la SMTr dans certaines formes dpi-

lepsie, notamment avec malformations cortica-

les (33-35).

Utilisationdela sMtrdansladoUleUrChroniqUe

Diffrentes tudes ont montr que la SMTr

du cortex moteur peut avoir un effet antalgique

chez des patients avec syndrome de douleur

focale chronique comme, par exemple, une dou-

leur neuropathique ou dorigine centrale (36-38).

Dailleurs, la SMTr haute frquence sur les

rgions motrices primaires a t propose pour

slectionner les patients avec douleur neuropa-

thique ayant les meilleures chances de rpondre

limplantation dun neurostimulateur pidural

sur le cortex moteur (39). Les mcanismes dac-

tion de cet effet antalgique sont mconnus. Les

modifications dactivit neuronale induites parla SMTr peuvent se situer aussi bien au niveau

de la zone corticale stimule que dans des struc-

tures distance suivant certaines connections

fonctionnelles. Compare la neurostimulation

corticale, la principale limite de lapplication

thrapeutique de la SMTr rside dans la courte

dure de ses effets. Cependant, des sances quo-

tidiennes rptes de SMTr pourraient induire un

soulagement durable de la douleur, compatible

avec une application clinique. En fait, les para-

mtres de stimulation optimaux restent trou-

ver, et de toute faon lefficacit clinique devra

tre confirme par des tudes contrles mul-

ticentriques. Rcemment, la SMTr a t teste

avec succs contre placebo dans la fibromyalgie

(cortex moteur primaire gauche, 10 Hz, 10 san-

ces) dans une tude chez 30 patients (40), avec

un effet bnfique persistant jusqu 3 semaines

aprs la stimulation magntique.

Utilisationdela sMtrdanslesaCoUPhnes

Des modles physiopathologiques rcents

pointent le rle essentiel des voies auditives

et non auditives centrales dans la gense de

lacouphne subjectif et dans la persistance de la

gne induite (41). Ainsi, lexistence dacouph-

nes chroniques pourrait rsulter dune hyperex-

citabilit du cortex auditif sur laquelle serait

susceptible dagir la SMTr des aires auditives.

Une dizaine dtudes, la plupart contrles

contre placebo et avec des frquences de stimu-

lation trs varies, ont tudi la SMTr dans lesacouphnes avec des rsultats trs encourageants

(42), avec maintenant des essais dimplantation

de stimulateur piduraux au niveau du cortex

auditif43.

Utilisationdela sMtrCoMMethraPeUtiqUeenPsyChiatrie

La dpression reste une maladie frquente et

extrmement invalidante, mais heureusement

curable. Cependant, en dpit de lexistence de

stratgies thrapeutiques efficaces comme les

traitement pharmacologique et les psychoth-

rapies, une proportion trs leve de patients

continue rsister aux thrapeutiques classi-

ques. Lapproche thrapeutique de la dpres-

sion rsistante ncessite denvisager des options

pharmacologiques parfois lourdes et associes

des effets secondaires significatifs, ou la rali-

sation dune lectroconvulsivothrapie (ECT).

Classiquement, les lectrochocs ont toujours

t considrs comme une alternative thrapeu-

tique particulirement efficace dans la dpres-

sion majeure. Cependant, bien que relativement

sres, les ECT nen sont pas moins peruescomme un traitement barbare, ncessitant

une anesthsie gnrale, une curarisation et


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linduction dune crise dpilepsie. Les effets

secondaires notamment sur la mmoire sont

assez importants et mal accepts par le patient.

Depuis le dbut des annes nonante, la SMTr est

propose comme une alternative peu invasive

aux ECT (44). Le substrat thorique de lutili-

sation de la SMTr dans la dpression repose sur

le fait que plusieurs tudes ont mis en vidence

des perturbations dans le mtabolisme du cor-

tex prfrontal de patients souffrant de dpres-

sion majeure, et que cette rgion crbrale est

aisment accessible la SMTr qui pourrait ainsi

influencer lactivit crbrale au niveau de dif-

frentes structures impliques dans le contrle

des motions.

Plusieurs tudes contrles contre placebo ont

dmontr lefficacit court terme de la SMTr

chez les patients dprims majeurs. Une revue

rcente de 7 mta-analyses publies a montr

que la SMTr est significativement suprieure

la stimulation placebo (45). Cependant, le

niveau de lamlioration clinique apparaissait

plutt faible. La plupart des tudes incluses dans

ces mta-analyses portaient sur une priode de

traitement de 2 semaines. Des donnes rcentes

tendent suggrer lintrt dvaluer la SMTr

sur des priodes de stimulation plus longues (de

4 6 semaines) (46). Cependant, la comparaison

de toutes ces tudes entre elles est particulire-

ment difficile de par la trs grande diversit dansla mthodologie utilise (44). La plupart des tu-

des ont choisi la stimulation de laire prfrontale

gauche, mais certains investigateurs ont tent une

stimulation du ct droit, voire une stimulation

bilatrale, avec des rsultats encourageants. Des

diffrences notables existent galement concer-

nant les paramtres de stimulation, les chel-

les dvaluation utilises ou le type de patients

dprims inclus dans ces tudes. En outre, peu

dtudes sont disponibles sur le traitement den-

tretien de la dpression majeure avec la SMTr

(47). Dans les tudes chez les patients dprims,

la SMTr est gnralement considre comme un

traitement dpourvu deffets secondaires signi-

ficatifs. Dans une tude rcente incluant 325

patients, les effets secondaires taient lgers

modrs en intensit, les cphales transitoires

constituant la plainte principale (48). Aucun

cas de crise dpilepsie ou de troubles cognitifs

nont t rapports dans cette tude, mais plu-

sieurs cas de crises dpilepsie (au moins 8) ont

t rapports lors dun traitement par SMTr chez

des dpressifs (44).

La SMTr a t value dans dautres indi-

cations psychiatriques, mais avec des rsultats

assez peu convaincants. Trs peu de donnes

sont disponibles sur lintrt de la SMTr dans

le trouble bipolaire. Lefficacit de la SMTr a

t value la fois dans la manie et dans la

dpression bipolaire, mais sur de trs petits

chantillons de patients bipolaires. Si lintrt

reste actuellement limit, la SMTr ne semble pas

favoriser lmergence dun virage maniaque ou

hypomaniaque (49). Dans les troubles anxieux,

la SMTr na pas dmontr son efficacit dans le

trouble obsessionnel-compulsif mme en asso-

ciation avec un traitement antidpresseur (50).

Dans le stress post-traumatique (ESPT), dans une

tude en double-aveugle contre placebo dans un

chantillon de 24 patients, la SMTr sest mon-

tre efficace sur les principaux symptmes du

ESPT51. La SMTr a galement t teste dans

la schizophrnie mais avec des rsultats assez

controverss (52, 53).

Les mcanismes pathophysiologiques expli-

quant leffet antidpresseur de la SMTr sont mal

connus (54). La SMTr pourrait moduler lactivit

de rgions spcifiques du cerveau impliques

dans lapparition des symptmes dpressifs ou

agir en facilitant la neurotransmission monoa-

minergique.

discussion

Le problme majeur de la SMTr rside dans

linsuffisance de nos connaissances quant aux

mcanismes cellulaires et molculaires sous-tendant ses effets. De ce fait, les bases thori-

ques de lutilisation de la SMTr dans nombre

de pathologies restent prcaires, principalement

dans les pathologies psychiatriques. Les pre-

miers essais thrapeutiques de la SMTr furent

dailleurs dans la depression en 1995 (55) et en

sont un exemple frappant. Une meilleure com-

prhension des mcanismes physiopathologi-

ques des pathologies crbrales est galement

requise avant denvisager un traitement par la

SMTr. Les modles physiopathologiques qui

se prtent thoriquement le mieux des essais

thrapeutiques avec la SMTr sont lAVC (vide

supra) et la migraine (en raison de la modifica-

tion intercritique de lexcitabilit corticale).

Une autre faiblesse de la SMTr est sa faible

dure daction. Aprs une sance de SMTr, des

effets persistants (after-effects) peuvent tre

observs pendant quelques minutes, avec un

retour la situation normale en maximum 1

heure le plus souvent. Partant de ce constat, la

plupart des essais thrapeutiques utilisent actuel-

lement des sessions quotidiennes de SMTr avec

alors des effets plus durables, mais ne dpassant

pas quelques jours, parfois quelques semaines.

Cela oblige le patient se prsenter rgulire-

ment lhpital afin de bnficier de sessions de


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SMTr. Une socit amricaine (Neuralieve) est

en train de tester un stimulateur magntique por-

table que le patient peut utiliser domicile. Elle

utilise ces stimulateurs dans une tude testant les

proprits de la SMTr en tant que traitement de

la crise de migraine. A lheure actuelle, aucun

rsultat nest disponible avec ces appareils. La

plus grande prudence est de mise, car il sagit

certainement dun march trs porteur (15 % de

la population gnrale est migraineuse) et poten-

tiellement trs lucratif.

Les effets secondaires de la SMTr sont peu

nombreux. Le seul point proccupant est la

possible survenue de crises dpilepsie durant

la stimulation. Des recommandations interna-

tionales ont t rdiges; elles dfinissent les

paramtres dutilisation (frquence, intensit, et

dure de stimulation) de scurit. Cependant, il

faut retenir que dans certaines pathologies, telles

que la dpression ou certaines cphales, lutili-

sation de mdications potentiellement pilepto-

gnes comme les tricycliques, peut augmenter

le risque dinduire une crise dpilepsie avec la

SMTr. Par ailleurs, il peut y avoir co-morbidit

de lpilepsie avec certaines affections, comme

les migraines (56).

conclusion

Pour le neurologue, la SMTr possde pro-bablement des proprits thrapeutiques dans

diverses affections neurologiques, mais les para-

mtres optimaux de stimulation dans ces affec-

tions restent mal dfinis. A ce jour, il manque

encore de larges tudes randomises multicen-

triques utilisant des critres de slection et de

stimulation reproductibles et rigoureux, avant

dintgrer cette technique dans larsenal thra-

peutique.

Pour le psychiatre, les donnes concernant

lefficacit de la SMTr dans le traitement de la

dpression majeure unipolaire sont relativementconvaincantes, surtout dans les tudes portant

sur une priode de stimulation de 4 6 semaines.

Cependant, dans les pays o elle est reconnue

dans lindication dpression unipolaire, la SMTr

reste une thrapeutique de la phase aigu de la

dpression. Des tudes plus long terme sont

indispensables avant denvisager un rel intrt

de la SMTr en pratique clinique et notamment

ambulatoire.

BiBliograPhie

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Les demandes de tirs part sont adresser auDr Arnaud Fumal, Hpital de la Citadelle, Bvld du12 me de Ligne 1, 4000 Lige, Belgique.E-mail : [email protected]

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