MÉTASTASES CÉRÉBRALES

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MÉTASTASES CÉRÉBRALES DES Neurochirurgie – Cap Hornu – 13,14 octobre 2011 Pierre HANNEQUIN – Dr Johann PELETIER

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MÉTASTASES CÉRÉBRALES. DES Neurochirurgie – Cap Hornu – 13,14 octobre 2011 Pierre HANNEQUIN – Dr Johann PELETIER. PLAN :. GÉNÉRALITÉS ÉPIDEMIOLOGIQUES RÔLE DE LA CHIRURGIE CRITÈRES DE SÉLECTION POUR LA RÉSECTION CHIRURGICALE PRINCIPES DE LA RÉSECTION CHIRURGICALE - PowerPoint PPT Presentation

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MÉTASTASES CÉRÉBRALES

DES Neurochirurgie – Cap Hornu – 13,14 octobre 2011

Pierre HANNEQUIN – Dr Johann PELETIER

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PLAN :• GÉNÉRALITÉS ÉPIDEMIOLOGIQUES• RÔLE DE LA CHIRURGIE• CRITÈRES DE SÉLECTION POUR LA RÉSECTION

CHIRURGICALE• PRINCIPES DE LA RÉSECTION CHIRURGICALE• ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS• SYNTHÈSE

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GÉNÉRALITÉS (1)

• + 30 % des tumeurs malignes • AUGMENTATION incidence des métastases cérébrales

(>150 000/an USA)o Incidence des cancers o Survie des patientso Diagnostic plus aisé

• Chez 15 % des patients avec cancer systémique• Découverte synchrone du primitif dans 15 % des cas• 60 % H / 40 % F

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GÉNÉRALITÉS (2) : Néoplasies primitives retrouvées

PRIMITIF FRÉQUENCEBroncho pulmonaire 75,4 %

Sein 2,2 %

Rein 2,2 %

Colo rectal 1,4 %

mélanome 0,9 %

ORL 0,8 %

PAS DE PRIMITIF RETROUVÉ 10, 7 %

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GÉNÉRALITÉS (3) : Cancers à haut risque de métastases cérébrales :

NÉOPLASIE INCIDENCE DES MÉTASTASES CÉRÉBRALESPoumon 19,9 %

Mélanome 6,9 %

Rein 6,5 %

Sein 5,1%

Colorectal 1,9 %

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GÉNÉRALITÉS (4) : Symptômes inauguraux

SYMPTOMES FRÉQUENCEHémiparésie 25,4 %

Ataxie 23,7 %

Céphalées 10,7 %

Aphasie 10,7 %

Troubles visuels 9,6 %

Vomissements 6,8 %

Atteinte des paires crâniennes 5,1 %

Epilepsie 1,1 %

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RÔLE DE LA CHIRURGIE :

• Levée de l’hypertension intracrânienneo Effet de masse majeuro Fosse postérieureo Hydrocéphalie

• Faire (confirmer) le diagnostic anatomopathologique• Bénéfice sur la survie et la récurrence (Patchell et

al)• Qualité de vie, statut fonctionnel

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CRITÈRES DE SÉLECTION POUR LA RÉSECTION

CHIRURGICALE

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QUELS PATIENTS ? (1)

• Classification développée par « The Radiation Therapy Oncology Group » (RTOG) : méta analyse sur 1200 patients – « RPA class »

• Classe 1 : KPS>70, âge<65 ans, néoplasie contrôlée, pas de métastases extracérébrales – Survie médiane 7,1 mois

• Classe 3 : KPS<70 – Survie médiane 2,3 mois• Classe 2 : tous les autres patients – Survie médiane 4,2

mois

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FACTEURS FAVORABLES A LA RÉSECTION

Age du patient < 65 ans

Karnofsky score > 70

Tumeur unique

Taille de la tumeur > 3cm

Accessibilité chirurgicale

Contrôle extra cérébral de la maladie

Absence d’envahissement leptoméningé

Site cancer primitif inconnu

Longue survie sans évolution

Effet de masse symptomatique

QUELS PATIENTS ? (2)

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COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES DU SUJET DE PLUS DE 70 ANS

• 41 % si patients âgés de plus de 70 anso Atélectasie 25 %o ACFA 18 %o Infections urinaires 9 %

• KPS < 80 %• Pertes sanguines > 350 ml• Perte de 2 points d’Hb

Asano et al, J Neurosurg, 2009

QUELS PATIENTS ? (3)

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QUELLE(S) TUMEUR(S) ?(1)

TUMEUR UNIQUE :• Exérèse chirurgicale = meilleur des traitements• TAILLE :

o Plus de 3cmo Effet de masse, « midline shift »o HTIC, hydrocéphalie

• ACCESSIBLE • Pas de diagnostic anatomopathologique• Type histologique :

o Lésions résistantes à la radiothérapie o Sarcome, carcinome rénal, mélanome

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Métastase unique symptomatique de mélanomeOUI…

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Localisations interdites…

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QUELLE(S) TUMEUR(S) ? (2)

TUMEURS MULTIPLES :

• Résection de plusieurs métastases = discuté• Accessibilité en un seul geste• Exérèse d’une seule volumineuse lésion symptomatique• Peut permettre un traitement par radiochirurgie des autres

lésions

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2 lésions. Trop distantes

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QUELLE(S) TUMEUR(S) ? (3)

METASTASES RECURRENTES ?• Récidive métastatique intracrânienne

o Locale : 62,5 %o Distante : 33,3 %

• Facteurs pronostiques péjoratifs :o Atteinte systémique (p=0,008)o KPS < 70 (p=0,008)o Récidive < 4 mois (p=0,008)o Tumeur sein ou mélanome malin (p=0,028)

• Amélioration significative de la survie et de la qualité de vie chez le patient JEUNE avec BON STATUT FONCTIONNEL

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PRINCIPES DE LA RÉSECTION CHIRURGICALE

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PRINCIPES DE L’EXÉRÈSE (1) :

• OBJECTIF PRINCIPAL = CARCINOLOGIQUEo « Gross total resection » exérèse complète

• Parfois uniquement réduire l’effet de masse• AMÉLIORATION DES SYMPTOMES / QUALITÉ DE VIE

o Korinth et al, 2002 – Évaluation du Karnofsky en post opératoire précoce

o Amélioration du KPS = 59 %o Maintien du KPS = 32 %o Aggravation du KPS = 9 %

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PRINCIPES DE L’EXÉRÈSE (2) :

• PATIENT !! - INDICATION +++• IRM préopératoire : seulement 25 % des métastases sont

uniques à l’IRM contre 50% au TDM• Corticothérapie préopératoire

o Diminue l’oedème cérébralo Permet de distinguer en pré op les déficits liés à l’œdème et

ceux liés à la tumeur

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PRINCIPES DE L’EXÉRÈSE (3) :TECHNIQUE :• NEURONAVIGATION +++

o Moins de lésions sur le tissu saino Tan et al, 2003o Amélioration du status fonctionnelo Survie prolongéeo Diminution de la durée d’hospitalisation

• Stimulation corticale, Imagerie fonctionnelle, Ultrasonographie per opératoire…o A discuter dans les zones éloquantes.

• IRM post opératoire précoce… dans l’idéal (24 – 48h)

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ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS

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ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS (1)

RADIOTHÉRAPIE ENCÉPHALIQUE CONVENTIONNELLE• Pendant très longtemps = traitement standard• Petites doses quotidiennes sur plusieurs semaines• 30 Gy sur 2 semaines• Patchell et al

o Chirurgie + radiothérapie VS radiothérapie seuleo Survie médiane : 40 vs 15 semaineso Récidive : 20 % vs 52 %

• Traitement de première intension des métastases multiples (>3)• Effets indésirables : cicatrisation, alopécie, troubles cognitifs…

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ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS (2)

RADIOCHIRURGIE STÉRÉOTAXIQUE• Gamma Knife• Dose élevée de radiation dans une cible précise• Une seule séance• Plusieurs lésions (3) de petite taille• Peut etre effectuée après radiothérapie conventionnelle• Peu invasive

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ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS (3)

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ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS (4)

RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE HYPOFRACTIONNÉE• Alternative récente à la radiochirurgie• Plus fortes dose que la radiothérapie conventionnelle : 6 – 12 Gy• Moyens de fixation non invasifs (masque)• NON limitée par la taille de la tumeur (mais la taille semble

augmenter le risque de récidive)

• Bénéfice évoqué par rapport à la radiochirurgie : le fractionnement permettrai d’optimiser l’effet biologique de la radiothérapie par rapports aux différents mécanismes de réponse de la tumeur…

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ALTERNATIVES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS (5)

• CHIRURGIE SANS EXÉRÈSE :o Traitement symptomatique d’une hydrocéphalieo Ventriculocisternostomieo Dérivation ventriculo-péritonéale

• CHIMIOTHÉRAPIES :o Problème du passage de la barrière hémato-encéphaliqueo Essais de phase II en cours : Temozolomideo Inhibiteurs de Tyrosine kinase : poumon ?o Inhibiteurs de topoisomérases, antimétabolites…

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ALGORITHME POUR LES PATIENTS AVEC DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES (1)

MÉTASTASE CÉRÉBRALE UNIQUE• lésion de moins de 3 cm :

• RADIOCHIRURGIE suivie de surveillance étroite• CHIRURGIE si lésion accessible ET :

o Diagnostic non établio Histologie : radioresistanceo Effet de masse significatifo RPA class 1

• RADIOTHERAPIE conventionnelle +/- boost de radiochirurgie

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ALGORITHME POUR LES PATIENTS AVEC DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES (2)

MÉTASTASE CÉRÉBRALE UNIQUE• lésion de plus de 3 cm :

• CHIRURGIE chez patients RPA class 1 si lésion accessible• RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE• RADIOTHÉRAPIE conventionnelle +/- radiochirurgie

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OLIGOMÉTASTASES (arbitrairement 2–4 lésions)

o RADIOTHÉRAPIE conventionnelle +/- radiochirurgieo RADIOCHIRURGIE avec surveillance étroite si petites lésions

METASTASES MULTIPLES (>4 lésions)

o RADIOTHÉRAPIE conventionnelle

ALGORITHME POUR LES PATIENTS AVEC DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES (3)

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RECIDIVE DE MÉTASTASE• RADIOTHÉRAPIE conventionnelle si :

o Pas de radiothérapie préalableo Lésions multiples

• CHIRURGIE SI :o Récidive unique ou effet de masse majeur et class RPA 1o Bon pronostico Effet de masseo Lésion accessible

ALGORITHME POUR LES PATIENTS AVEC DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES (4)

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RÉCIDIVE DE MÉTASTASE• RADIOCHIRURGIE si nombre limité de lésions• RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUE• CHIMIOTHÉRAPIE

o Sein : methotrexate, carboplatin, capecitabine, pegylated liposomal doxorubicin

o Poumon : carboplatin, EGFR inhibitors in Asian populations, ifosfamide (SCLC), topotecan (SCLC)

o Mélanome : temozolomide

ALGORITHME POUR LES PATIENTS AVEC DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES (5)

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Merci de votre attention