Agressions crbrales systmiques secondaires

(ACSOS) et cerveau

Grard Audibert Anesthsie Ranimation

CHU de Nancy

AGRESSION PRIMAIRE

AGRESSIONS SECONDAIRES

Dorigine systmique Hypoxmie Hypotension Hypocapnie Anmie Acidose Hypercapnie Hyperthermie Hyper-hypoglycmie

Dorigine centrale HTIC

Oedme

Hmatome

Hmorragie

Vasospasme

Hydrocphalie

Epilepsie

etc...

ACSOS et pronostic

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Pas

d'ACSOS

HypoTA

bonne

mauvaise

dcs

Hypoxie Les 2

Chesnut R, 1993

699 patients avec TCG

Pression artrielle

Hyperthermie

Anmie

Capnie

Hypocapnie = Ischmie crbrale Dapparition rapide Technique de sauvetage (exp:avant chirurgie)

Hypercapnie=HIC

Objectif PaCO2= 35-40 mmHg

Surveillance +++

Hypocapnie et ischmie crbrale

Coles J, CCM 2002

PaCO2= 35 mmHg

PaCO2= 26 mmHg

Pression artrielle / PPC

Objectif de ranimation: viter ischmie crbrale secondaire

Essentiel de la littrature : traumatis crnien grave

Bases conceptuelles

Rosner: Cascade vasoconstrictrice

PPC VSC

Vasoconstriction

PPC

PIC

Rosner 1995 : Mthodes

158 patients

Score de Glasgow initial 7

Protocole PIC intraventriculaire

mannitol

remplissage + vasopresseurs

PPC 70 mmHg

Sont exclus Barbituriques, hyperventilation, hypothermie,

volet dcompressif, lobectomie dcompressive

Rosner 1995

41%50%

37%29%

Gennarelli

82

Jennett 91 TCDB 93 Rosner 95

Mortalit

Concept de Lund (1)

Les patients les plus graves ont une autorgulation abolie et une BHE lse

Si BHE lse, ldme dpend surtout de la pression hydrostatique

Concept de Lund (2)

Objectifs Rduire le mtabolisme crbral

(thiopental, sdation) Rduire la pression hydrostatique

capillaire (mtoprolol, clonidine) Maintenir la pression oncotique

(transfusion, albumine) Rduire le volume sanguin crbral

(veinoconstricteurs :dihydroergotamine)

Concept de Lund (3)

53 cas

Traitement: concept de Lund

tude observationnelle avec contrle historique

rsultats: mortalit = 8% !!!

contrle historique = 47%

Eker C, CCM 1998

Les doutes

Pas de groupe contrle

Petits effectifs

Patients non conscutifs

TCG: Comparaison des cibles: PPC vs PIC

189 TCG (GCS moteur5)

Base: sdation lgre, ventilation contrle, DVE, mannitol,curarisation

Randomisation: ICP-target : PIC

Plus de dsaturation jugulaire dans le groupe ICP-target

HIC rfractaire: idem

Plus de SDRA dans le groupe CBF-target

Robertson CS, CCM 1999

Blanc: groupe CBF Gris: groupe PIC

Modifications des recommandations

RPC franaises de 1999, recommandations amricaines de 2000: PPC70 mmHg = option thrapeutique

Recommandations amricaines de 2003 puis 2007: maintien dune PPC 60 mmHg

Acquisitions rcentes

Les TCG sont des lsions htrognes

Le fonctionnement de lautorgulation crbrale diffre dun patient lautre et dans le temps chez un mme patient

Anesth. Analg, 2004

Comparaison de 2 stratgies chez le TCG

Uppsala (n=67): approche PIC (PIC70mmHG, PIC 25-30 mmHg)

Pour chaque patient, les donnes de PAM et PIC sont moyennes par priode de 1 heures. Construction de graphe de corrlation PAM/PIC.

Dfinition de la ractivit la pression: -pression actif: pente ngative ou nulle

-pression-passif: pente positive

Edimbourg Uppsala

Comparaison de 2 stratgies chez le TCG

En-dessous dune pente de 0,13, traiter les patients avec une approche PPC. Au-dessus, prfrer lapproche PIC.

Traitement adapt: 64% volution favorable

Traitement inadapt: 45% volution favorable (p=0,03)

En appliquant a posteriori cette stratgie, 61 patients

ont reu un traitement adapt et 67 inadapt.

Howells T, 2005

Probabilit dvolution favorable

Pts Pression actifs /Pts Pression passifs

0,13

Hyperthermie et lsion neurologique

Fivre = ACSOS (Jones 1994) Lutte contre les ACSOS essai

de rduction de la temprature Bien-fond?

Agression immunologique

PGE2

Fivre

Fc PA

Temprature Sudation

Endocrine

Glucocorticode Aldostrone

Vasopressine

Autonome Comportement

Tremblements Somnolence

37,5C-38,4C: faible 38,4C-39C: moyenne >39C: haute

Hyperthermie: classes de gravit

Diringer M, CCM 2004

Lhyperthermie aggrave les lsions

Rats Ischmie focale ACM 3 groupes: -t=37C -t=39C -t=40C

Kim Y, 1996 Score neurologique clinique

Donnes exprimentales: effets de lhyperthermie retarde

Rats Ischmie globale: 5 ou 7 min Hyperthermie 39C pendant 3h H24 Histologie crbrale J8

Baena R, 1997 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Contrle Ischmie

Normo

Ischmie

Hyperthermie

5 min

7 min

Nb de neurones ischmiques

Mcanismes daction possibles de lhyperthermie

permabilit BHE (Sharma HS 2000)

libration dacides amins excitateurs, notamment du glutamate (Takagi K, 1994)

production de radicaux libres (Kil HY, 1996)

Pathologies diffrentes Sites de mesure diffrents Seuils diffrents Dlais dinclusion diffrents:

Kilpatrick M, 2000

Incidence de la fivre en neuro ranimation: trs variable !!

Etiologie des hyperthermies en neuro-ranimation

Etude prospective 387 patients en ranimation neurochirurgicale Hyperthermie = 23%

50%

2%

28%

19% Infections

MTE

Inexpliqu

Incertain

(pneumonies 42%)

Commichau C, 2003

Fivre centrale

Modle exprimental existant (Frosini 1999)

Favorise par la prsence dune hmorragie ventriculaire (Oliveira-Filho 2001, Schwarz 2000) ou dune HSA (Rabinstein 2007, Commichau 2003)

Lsion hypothalamique directe ou caillots dans les citernes supra sellaires

Fivre centrale

Dlai dapparition: Si HSA avec vasospasme: 4 6 j Sinon: < J3 (Rabinstein 2007)

Smiologie particulire (Thompson 2003): Bradycardie Pas de sueurs Sans variation diurne Rsistante aux antipyrtiques

Rle dltre de lhyperthermie:

Donnes cliniques

Etude prospective de 390 patients La temprature initiale (>6h) est relie :

Svrit initiale Taille de linfarctus Mortalit Handicap neurologique

Pour chaque degr supplmentaire: RR de mauvaise volution X 2

Hyperthermie et AVC

Reith J, Lancet 1996

Hyperthermie et AVC: mta-analyse

Hajat C, Stroke 2000

Mortalit aprs AVC

Augmentation de mortalit de 19% Augmentation de morbidit

Hyperthermie et HSA

Etude prospective de 92 patients avec HSA

Oliveira-Filho J, 2001

Probabilit de mauvaise volution (Rankin 3-6)

Hyperthermie et HSA

Etude prospective de 580 patients avec HSA

Wartenberg K, 2006

Contribution relative des facteurs pronostiques

Facteurs de mauvais pronostic (aprs ajustement sur lage, la gravit et la taille de lanvrysme): Fivre: OR 2.0 (IC95: 1,1-3,4)

Jones 1994: Recherche de limpact des ACSOS sur le pronostic

des TCG: fivre = 2e ACSOS influenant la mortalit mais pas la morbidit (n=71, prospectif)

Jiang 2002: Facteurs pronostiques 1 an du TCG: fivre=2e

ACSOS (n=846, rtrospectif)

Hyperthermie et TCG: les tudes pronostiques globales

Hyperthermie et TCG

Etude rtrospective de 110 TCG (Stocchetti N, 2002): T>38,4C au cours des 7 premiers jours:

Pas dinfluence sur pronostic 6 mois (GOS) Augmente la dure de sjour:

Normo: 8,0 6,8 j Hyper: 14,2 8,2 j (p=0,0001)

Etude rtrospective de 107 TCG (Geffroy A, 2004): T>38,5C au cours des 2 premiers jours:

Pas dinfluence sur mortalit 6 mois (GOS) Augmente morbidit 6 mois (GOS)

Hyperthermie et agression crbrale

Mortalit Barthel Rankin

GOS Dure de sjour

Mta-analyse 39 tudes 14431 patients (Chaque point reprsente une tude; Au-dessus de la ligne rouge , favorable la normothermie)

Greer D, Stroke 2008

Rsistance de lhyperthermie aux antipyrtiques

2 essais randomiss du paractamol contre placebo (effectifs faibles: 39 et 75 patients): faible rduction de t (0,2 C 0,4C) (Dippel 2001, Kasner 2002)

2 tudes rtrospectives du paractamol +/- AINS chez TCG: contradictoires:

Rduction de t: 0,50,7 C (Stocchetti 2002) Valeur prdictive ngative pour fivre (Geffroy 2004)

Diclofnac iv ?

Lhyperthermie est-elle responsable de laggravation du patient ou est-elle un marqueur de gravit ?

Fever is a common complication in patients with various types of neurological injury and is independently associated with an increased risk of adverse outcome. Whether this link is causal remains to be established.

Polderman K, Lancet 2008

Temprature et arrt cardiaque

Nielsen N, NEJM 2013 HACA Study, NEJM 2002

Role dltre de lhyperthermie?

Hyperthermie: les points-cls

Lhyperthermie est frquente en neuro-ranimation

Elle est fortement associe une aggravation du pronostic neurologique (morbidit et mortalit)

Sattacher au maintien de la normothermie parait raisonnable chez ces patients pour au moins les 72 premires heures

Anmie et cerveau

Lanmie est-elle vraiment une agression crbrale secondaire?

Restaurer ou non le niveau dhmoglobine ?

Vasodilatatation crbrale par activation par lhypoxie de la nNOS et

dautres mdiateurs locaux chimiques et mtaboliques (adnosine, HIF-1, VEGF)

entrane une augmentation du DSC

Effet rhologique de lanmie diminution de la viscosit sanguine diminution des rsistances lcoulement

Raction de la circulation crbrale lanmie

Dualit

Mcanismes cytoprotecteurs (boites blanches) et cytotoxiques (boites noires)

activs par lanmie dans le cerveau

Hare GM, A and A, 2008; 107: 1356-70

Impact de lanmie sur loxygnation crbrale

Oddo M, Stroke 2009; 40: 1275-81

-Etude prospective de 20 patients avec HSA svre avec monitorage PtiO2 et microdialyse (MCD) - 211 paires de valeurs hmoglobine, PtiO2, MCD

Association anmie

Anmie et traumatisme crnien grave: mortalit

Salim A, J Am Coll Surg, 2008; 207: 398

Etude prospective de 1150 patients avec TC (GCS moyen: 9,64,8) Anmie: Hb

Anmie et traumatisme crnien grave: pronostic neurologique

Etude rtrospective, 150 TCG (GCS8), devenir (GOS) chez seulement 72 patients

Rsultats: Hmatocrite

Anmie et HSA: pronostic neurologique

Wartenberg KE, CCM 2006; 34: 617-23

Analyse de base de donnes: 580 patients avec HSA Analyse multivarie des facteurs de mauvais pronostic neurologique

Facteur prdictif indpendant de mauvais pronostic neurologique: Anmie: OR 1,8 [1,1-2,9]

Un seuil transfusionnel pour lhmoglobine ?

Seuil transfusionnel classique pour les patients de ranimation: 7-8 g/dl (Hebert P, NEJM 1999)

(sauf patient cardiaque)

Seuil transfusionnel pour le cerveau pour traumatisme crnien ?

pour HSA anvrysmale ?

pour chirurgie intracrnienne rgle ?

Majorer le seuil transfusionnel chez les patients neurologiques ??

Seuil transfusionnel et TCG

Sekhon, CC 2012; 16: R128

Etude rtrospective de 169 TCG 69% de patients transfuss, Hb pr-transfu mdiane 7,9 g/dl

Marik PE, CCM 2008; 36: 2667-74

La transfusion rduit-elle la mortalit ?

Etudes de cohortes (14 tudes)

Transfusion et infections _ Etudes de cohortes (9 tudes)

Marik PE, CCM 2008; 36: 2667-74

Transfusion et devenir: causalit ou association?

Karkouti K, Anesthesiology 2012; 117: 1175-83

Analyse de base de donnes: 162 190 patients, 66 hopitaux 23% des patients sont transfuss

Taux de patients transfuss: varie de 10,3 57,9% On rpartit les hpitaux en quartiles selon le taux de transfuss:

Relation transfusion mortalit ??

12,7% 17,5% 23,7% 37,0%

Transfusion: questions en suspens au sujet du sang conserv

Capacit oxyphorique

Dformabilit des hmaties

Age des hmaties

(Hmoglobine et NO)

Transfusion et age des hmaties

6000 patients Chirurgie cardiaque Rtrospectif newer : 14 j

Koch CG, NEJM 2008; 358: 1229-39

Survie des patients selon lage des hmaties transfuses (p

Transfusion et mortalit aprs traumatisme crnien

George ME, NCC 2008; 8: 337-43

Etude rtrospective de 289 patients avec TCG

Analyse des 82 patients avec nadir Hb entre 8 et 10 g/dl: -43 transfuss -39 non transfuss

Rsultats: -Transfusion= facteur indpendant de mortalit -Anmie: NS

Transfusion et mauvaise volution aprs HSA

Etude rtrospective de 245 patients avec HSA

Hb

Although anemia is strongly associated with adverse outcomes in patients with SAH, this observation cannot be used as justification for a liberal transfusion strategy.

Kramer A, CCM 2008; 36: 2070-5

TCG et transfusion restrictive: une seule tude randomise !

Sous-groupe de TRICC trial (Hebert P, NEJM 1999): Groupe transfusion librale (Hb: 10-12 g/dl): n=38

Groupe transfusion restrictive (Hb: 7-9 g/dl): n=29

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Mortalit MOD ICU_LOS

Restrictif

Libral

p=0,64

p=0,35

p=0,26

%

McIntyre LA, NCC 2006; 5: 4-9

Et si on modulait lindication de transfusion partir dune valuation individuelle ?

Quel indicateur ?

Transfusion sanguine et oxygnation crbrale: le traumatis crnien

Etude prospective observationnelle

60 patients conscutifs avec TC svre

anmie < 10 g/dl avant la transfusion

monitoring : pression intracrnienne (PIC) et pression tissulaire partielle en O2 (PtiO2)

intervention: transfusion de 1 ou 2 CGR

Lal-Noval S, Intensive Care Med, 2006; 32: 1733-40

Le bnfice de la transfusion est dautant plus important que lhypoxie crbrale initiale est svre.

Lal-Noval S, Intensive Care Med, 2006; 32: 1733-40

Augmentation de PtiO2 aprs transfusion: 26%

Le monitorage pourrait permettre de poser lindication de transfusion de CGR

Lal-Noval S, Intensive Care Med, 2006; 32: 1733-40

TCG, anmie, seuil transfusionnel et PtiO2

Oddo M, Intensive Care Med, 2012; 38: 1497-504

Etude rtrospective de 80 patients avec TCG, 474 mesures dhmoglobine, monitoring PtiO2

La transfusion rythrocytaire est associe une augmentation variable mais prolonge de loxygnation tissulaire crbrale chez les patients traumatiss crniens svres anmiques.

Les patients avec PtiO2 basse (< 15 mm Hg,

Anmie: points-cls

Lanmie pourrait aggraver le pronostic des patients crbro lss (en particulier avec HSA)

Aucun seuil transfusionnel ne peut tre document

Dtermination de ce seuil ventuellement individuelle par PtiO2 (ou autre)

Etudes prospectives ncessaires