E-learning : Sémiologie clinique de l’examen de l’abdomen

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CFGSM2 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2 MED0308 – Sémiologie Pr Sophie Deguelte S3 – 06/09/2021 ROBIN Imma & MEYER Jeanne

Correction : ?

E-learning : Sémiologie clinique de l’examen de l’abdomen

Séquence 1 - Interrogatoire : la douleur

- Ce cours est une introduction à la sémiologie digestive pour en poser les bases. - L’ensemble des données abordées ici seront retraitées dans les autres cours de cet enseignement. - On va donner pour chaque signe clinique des exemples de pathologies qui peuvent en être la cause pour

illustrer les symptômes décrits mais la liste ne sera pas exhaustive. Si vous avez des questions : adresse mail CHU du professeur : [email protected] ou poser les questions en CM.

I) Rappels

A) Repères anatomiques Pour pouvoir situer les zones douloureuses au niveau du tronc : notamment la clavicule, le sternum, l’appendice xiphoïde, le rebord costal droit et gauche, la ligne blanche, l’ombilic, la ligne de Malgaigne à qui va de la pointe du pubis à l’épine iliaque antéro-supérieur, le pubis et l’épine iliaque antéro-supérieur.

B) Quadrants abdominaux L’abdomen se divise en 9 cadrans : 1) Région épigastrique ou Épigastre (en haut et au milieu) ; 2) Région ombilicale (autour de l’ombilic) ; 3) Région hypogastrique (en sus pubien) ; 4) Hypochondre droit ; 5) Flanc droit ; 6) Fosse iliaque droite ; 7) Hypochondre gauche ; 8) Flanc gauche ; 9) Fosse iliaque gauche.

II) Les différents temps de l’examen clinique

L’examen clinique se compose chronologiquement de :

• L’interrogatoire (comme tout examen clinique), • L’examen physique de l’abdomen sans oublier d’examiner les orifices herniaires, • L’examen du périnée (touché rectal et touché vaginal chez la femme).

Finalement, on ne réalise pas seulement un examen de l’abdomen, on réalise aussi un examen général du patient.

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L’examen clinique est indispensable. Il va permettre de définir les examens complémentaires qui doivent être réalisés chez le patient ainsi que de définir le traitement à proposer au patient.

A) Interrogatoire : la douleur Très souvent, le signe clinique présenté par le patient est une douleur. Il faudra donc en préciser l’ancienneté (le mode de début) :

• Brutal (comme un coup de poignard), • Progressif (depuis plusieurs jours, semaines, mois), • Une douleur abdominale chronique.

Douleur abdominale aiguë : Douleur abdominale apparue depuis 1 semaine entre le début des symptômes et la consultation. Ces douleurs peuvent être des urgences chirurgicales.

1) Les Caractéristiques de la douleur :

v Contexte de début : au cours d’un repos, activité, repas, travail, stress, prise médicamenteuse…

v Siège (on localisera la douleur en fonction des quadrants) et irradiations (si cela irradie vers l’épaule, vers la jambe…).

v Type : brûlure, décharge électrique, crampe, coup de poignard, broiement, pesanteur…

v Intensité : est-ce que le patient est obligé d’arrêter toutes ses activités à cause de la douleur ? est-ce

que la douleur le réveille la nuit ? est-ce que c’est un fond douloureux permanent ? Pour juger de l’intensité de la douleur, on pourra s’aider d’échelles visuelles analogiques. On demande donc au patient de quantifier sa douleur sur une échelle de 0 à 10 avec :

- 0 = pas de douleur ; - 10 = douleur la plus intense que le patient puisse présenter.

v Mode évolutif :

• Douleur d’emblée maximale lors de son apparition ou en augmentant d’intensité (=d’aggravation) rapidement ou progressivement depuis plusieurs semaines.

• Type évolutif : - continue - intermittente (avec des moments sans douleur) - continue avec des paroxysmes (le patient a un fond douloureux continu avec des paroxysmes douloureux).

• Tendances évolutives de la douleur : stable, tendance à l’aggravation (inquiétante) ou à l’amélioration.

• Durée • Pour les douleurs chroniques, notion de périodicité (périodes de douleurs quotidiennes alternant

avec des intervalles de plusieurs jours, semaines ou mois sans aucune douleur) : chez la femme si elles sont rythmées par le cycle menstruel…

v Facteurs déclenchants, aggravants, calmants : • Positionnel : position antalgique (est-ce que dans une certaine position, la douleur est moins

intense voire disparait ?) ou position qui aggrave la douleur. • Rôle de l’alimentation, ou du jeûne • Effet de l’évacuation d’une selle ou d’un gaz sur la douleur • Effet des antalgiques : si la douleur est calmée par des antalgiques « simples » types spasfon,

paracétamol (rassurant) mais si la douleur reste intense malgré les antalgiques cela est plus inquiétant.

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v Notion de douleur rythmée par un événement particulier : - Les repas (per ou postprandiale immédiate ou tardive) : est-ce que la douleur cède lors de la prise d’aliments ?

est-ce qu’elle apparaît après les repas ? (en postprandiale précoce ? ou tardive ?) est-ce qu’elle survient seulement après un effort prolongé ? à évoque plutôt une pathologie musculo-squelettique.

2) Exemples de causes de douleurs abdominales en fonction des différentes descriptions : v Selon le mode début :

Ulcère gastro-duodénal perforé (UGD) : L’ulcère se perfore dans le péritoine, ce qui va aboutir à l’issue du contenu de l’estomac ou du duodénum dans la cavité péritonéale. Ces ulcères perforés dans le péritoine vont être responsables de douleurs abdominales aiguës extrêmement brutales. Le patient peut en préciser l’horaire exacte, on parle de douleurs en « coup de poignard » (épigastrique très brutale). L’ulcère gastroduodénal qui se perfore n’est pas une douleur qui apparaît progressivement sur quelques jours mais c’est une douleur aiguë qui est horaire (le patient peut dire à quelle l’heure la douleur a commencé) et est d’emblée très intense et maximale.

v Selon le contexte début :

Après la prise d’AINS (anti-inflammatoire non stéroïdien) :

Très évocatrice d’ulcère gastroduodénal (UGD), qu’il soit compliqué d’une perforation ou non compliqué. L’ulcère gastroduodénal va donner des douleurs abdominales épigastriques.

Diarrhée des voyageurs :

Il est important de faire préciser au patient s’il revient de voyage à l’étranger. Dans le contexte de douleurs abdominales ceci peut évoquer plusieurs infections bactériennes, virales ou parasitaires retrouvées dans d’autre pays.

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v Selon le siège et l’irradiation :

Pancréatite aiguë :

La douleur est due à une inflammation du pancréas donnant des douleurs abdominales aiguës qui sont transfixiantes (douleurs épigastriques qui irradient de façon antéro-postérieure, dans le dos du patient).

Colique Hépatique :

Il s’agit d’un calcul dans la vésicule biliaire donnant des douleurs de l’hypochondre droit qui vont irradier vers l’omoplate.

Colique néphrétique :

Il s’agit d’un calcul dans le rein qui donne des douleurs lombaires (en arrière) à droite ou à gauche selon le rein qui va être touché. Elles vont volontiers irradier vers le bas, vers les organes génitaux externes.

3) Exemple de douleur (définitions qui vont être revues dans les futurs cours mais qui sont à connaître) :

Les patients peuvent décrire des symptômes douloureux tels que :

v Des signes évocateurs de pathologies œsogastriques :

Le Pyrosis

Douleur rétro sternale ascendante à type de brûlure qui évoque le reflux gastro œsophagien (de l’estomac à l’œsophage). Reflux de liquide acide de l’estomac vers l’œsophage.

La Dyspepsie

Douleur/inconfort chronique ou récidivant de la région épigastrique. Peut être décrite comme une douleur (brûlure, crampe) épigastrique (« épigastralgie »), un ballonnement de l’épigastre, une digestion lente ou une satiété (faim) précoce. La dyspepsie peut être d’origine : - Fonctionnelle (non ulcéreuse) : on ne retrouve pas de lésions organiques sous-

jacentes - Organique (ulcère, cancer de l’estomac, affection pancréatique)

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v Des douleurs d’origine anorectale :

L’Epreinte

Douleur abdominale à type de colique (douleurs spasmodiques) répondant à une contraction douloureuse et répétée du cadre colique qui s’achève par une envie pressante et impérieuse d’aller à la selle.

Le Ténesme

Contraction douloureuse de l’anus, accompagnée d’une envie d’aller à la selle. Il apparaît le plus souvent après (mais aussi avant) l’évacuation du rectum.

à Celles-ci évoquent une pathologie anale ou rectale.

B) Interrogatoire pour une douleur Exemples de positions antalgiques :

Position en chien de fusil

S’allonger sur le côté les jambes pliées sur le tronc. Évocatrice de pancréatite aiguë.

Absence de position antalgique

Le patient n’est pas bien assis, debout, en marchant ou allongé : ceci est évocateur de colique néphrétique. « Colique frénétique » pour dire que le patient n’est bien dans aucune position.

Émission de gaz ou selles

Évocatrice de pathologie colique

Exemple de facteur aggravant : Inspiration profonde lors de douleurs de l’hypochondre droit évocatrices de colique hépatique (calcul dans la vésicule qui est symptomatique) tous les calculs ne sont pas symptomatiques. Exemples de douleurs rythmées par les repas : - Douleur postprandiale précoce (<1h) : Évocatrice de douleur pancréatique ou d’angor mésentérique (l’artère qui amène le sang à l’intestin qui est bouchée par le l’athérome). On peut avoir de l’angor au niveau du cœur, mais aussi beaucoup plus rarement au niveau des vaisseaux mésentériques, ce qui donne au niveau de la digestion un flux sanguin limité par la présence d’un obstacle dans l’artère, d’où les douleurs abdominales précoces. Normalement plein de sang doit arriver à notre intestin à ce moment-là.

- Douleur postprandiale tardive (2 à 5h) soulagée par la prise alimentaire : Très évocatrice d’ulcère gastrique ou duodénal (si le patient remange la douleur diminue). Exemple de douleur déclenchée par un écart alimentaire

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- Repas riche en graisse : Évocateur de douleur biliaire ou pancréatique.

Séquence 2 - Interrogatoire : Autres symptômes

• Ce cours est une introduction à la sémiologie digestive pour en poser les bases. • L’ensemble des données abordées ici seront traitées dans les autres cours. • Des exemples de pathologie sont données pour illustrer les symptômes décrits mais leur

énumération n’est pas exhaustive.

I) Interrogatoire : autres symptômes Dans cette séquence nous allons décrire les caractéristiques des autres symptômes. On examine le patient dans sa globalité et on recherchera des signes généraux, tels que : • Fièvre : prendre la température ; • Anorexie ; • Asthénie : fatigue anormale, inhabituelle ; • Perte de poids : demander le poids habituel puis peser le patient pour connaître son poids actuel. Dans les autres signes fonctionnels digestifs, on recherchera : • Modifications du transit intestinal : diarrhées, constipation, absence de transit/arrêt des matières et des gaz ; • Ballonnement anormal : un météorisme = une augmentation du volume de l’abdomen ; • Borborygmes : bruits hydro-aériques anormaux ; • Nausées, vomissements ; • Saignements qui peuvent s’extériorisés par la bouche (hématémèse) ou par l’anus (rectorragie pour le sang

rouge par l’anus ou méléna pour l’émission de sang noir digéré par l’anus). On recherchera également des signes fonctionnels extradigestifs d’origine : • Gynécologiques : des leucorrhées (pertes vaginales anormales, sales), retard dans les règles ou des règles

anormalement longues et abondante à ménorragies ou des saignements en dehors des règles à métrorragies ;

• Urinaires : brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie, hématurie ; • Pneumologiques : toux.

A) Exemples de signes fonctionnels généraux Le Poids : Est-ce que patient a perdu du poids récemment de façon involontaire ? Ce qui est encore plus inquiétant. Par exemple, une perte de 5kg dans les semaines et mois qui précèdent, surtout s’il n’a pas fait de régime et surtout si cette perte de poids est associée à une fatigue anormale et à une difficulté d’alimentation. Cette perte de poids associé à de la fatigue, à de l’anorexie peut orienter vers une pathologie cancéreuse comme l’adénocarcinome pancréatique qui est le cancer du pancréas le plus fréquent et qui est extrêmement grave. Il se manifeste assez souvent en premier par une perte de poids, il ne faut donc pas sous-estimer ce type de symptôme.

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B) Exemple de signes fonctionnels digestifs : modifications du transit

La Diarrhée

= émission quotidienne de selles liquides ou non, trop fréquentes ou trop

abondante (> 3selles/j)

Syndrome cholériforme : Provoqué par des germes toxinogènes (sécrétant des toxines) ;

Diarrhée aqueuse abondante, souvent accompagnée de vomissements ;

Habituellement sans fièvre ;

La forme la plus spectaculaire de ce syndrome est le choléra. Syndrome dysentérique : Provoqué par des germes entéro-invasifs (les bactéries pénètrent et se multiplient dans les entérocytes).

Syndrome souvent fébrile, glaireuse et mucopurulente ;

Parfois sanglante ;

Accompagnée de douleurs abdominales violentes avec épreintes, ténesmes et faux besoins.

La Constipation

= le patient se plaint de selles trop rares (moins de 3 selles/semaine)

et/ou difficiles à émettre.

La constipation n’est jamais associée à un arrêt des gaz. Si on a un arrêt des matières et des gaz, il ne s’agira pas d’une constipation mais d’une occlusion = urgence chirurgicale. En général, elle est chronique. Par exemple, si un patient a une constipation depuis ses 15 ans et qu’il en a 60 ans, on est plutôt rassuré. On parlera de troubles fonctionnels donc pas de lésions organiques sous-jacentes. Par contre, il faut rester très vigilant devant des modifications récentes du transit (constipation ou diarrhées). Si le patient de 60 ans dit que cela fait 3 mois que son transit n’est pas comme d’habitude, alors il faut rechercher s’il y a une pathologie organique sous-jacente. Il faudra faire une coloscopie pour rechercher notamment une tumeur.

Occlusion = arrêt des matières et des gaz

Phénomène aiguë avec une urgence chirurgicale. Le patient n’émet plus de gaz par l’anus et doit être hospitalisé. Il faut faire des examens complémentaires et le patient doit être vu par le chirurgien.

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C) Exemple de signes fonctionnels digestifs : autres

La Dysphagie = sensation de gêne ou de blocage lors de la

déglutition

Elle oriente vers une pathologie œsogastrique. Une des causes de la dysphagie est le cancer de l’œsophage mais il existe d’autres causes qui ne sont pas que tumorales. Le patient qui n’arrive plus à manger progressivement et ne peux plus prendre d’aliments solides (pain, viande) alors que les liquides passent encore bien : cela est évocateur du cancer de l’œsophage.

La Colique proprement dite (douleur)

Douleur parcourant le cadre colique et aboutissant à l’émission de gaz ou de selle qui la soulage. Ne pas confondre avec une colite = inflammation

D) Exemple de signes fonctionnels digestifs : saignements

L’Hématémèse = vomissement de sang rouge

Due à un saignement du tube digestif au-dessus de l’angle de Treitz (jonction entre le duodénum et le jéjunum).

Si le saignement vient de l’œsophage, de l’estomac ou du duodénum, on peut extérioriser du sang par la bouche.

Mais si le saignement vient du grêle, du jéjunum, on ne peut pas faire d’hématémèse. Dans ce cas-là l’extériorisation se fera par le bas.

Le Méléna = émission par l’anus de sang digéré (lors de son passage dans l’intestin) noir qui a une odeur très

caractéristique fétide

Due à un saignement peu abondant, souvent chronique. Le sang va être digéré par l’intestin et les patients émettent du sang noir. Le saignement peut provenir de l’œsophage, de l’estomac, du duodénum ou du grêle.

Rectorragies = émission de sang rouge par l’anus (sang non

digéré).

Le saignement peut provenir de l’anus, du colon mais aussi de l’œsophage, de l’estomac, du duodénum ou du grêle surtout en cas de saignement digestif haut très abondant

En cas de saignement très fort de l’estomac : on peut vomir du sang rouge mais le sang peut aussi passer directement dans le grêle et dans le colon et donc on peut extérioriser du sang par l’anus. Les rectorragies ne sont pas forcément des saignements d’origine colique mais qui peut être d’origine digestive haute.

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Séquence 3-Examen physique (1ère partie)

I) Examen physique Lorsqu’un patient présente un symptôme digestif, il va falloir examiner :

• Son abdomen • Ses fosses lombaires • Ses orifices herniaires (ne jamais les oublier : ombilic et au niveau inguinal droit et gauche)

Il faut normalement de manière systématique faire des touchers pelviens (TR : touché rectal et TV : touché vaginal) mais dans la pratique courante on ne fait pas de TR à tout patient qui a un symptôme digestif. On essaie de limiter ces examens un peu invasifs aux situations qui les nécessitent. Mais puisque le patient doit être examiner dans son ensemble, il faut effectuer :

• Un examen cardiovasculaire • Un examen pleuropulmonaire et de la cage thoracique

Surtout s’il s’agit de douleurs abdominales haute. En effet, certaines pathologies cardiovasculaires ou pulmonaires sont une cause de douleur abdominale (infarctus, pleurésie, pneumopathie).

• Un examen du rachis peut également être réalisé surtout en cas de douleurs à composante postérieur ou en ceinture. Une pathologie du rachis peut donner des douleurs qui irradient au niveau de l’abdomen et qui peuvent être prises comme au départ de douleurs abdominales.

A) 1er temps de l’examen physique : l’Inspection

1) Aspect général du malade

On observe la tête et l’allure du malade. On regarde :

• Son visage (faciès douloureux ou souriant tout rose dans son lit) • Sa position (antalgique, inconfort notamment s’il ne peut pas s’allonger correctement sur le dos car ça lui

fait trop mal) • Sa démarche (capable de marcher, recourbé).

L’inspection renseigne énormément sur la gravité de la situation. Grave et aiguë si : coloration (s’il est tout blanc par exemple), en sueur, difficultés pour la respiration, marbrures visibles sur les jambes. En absence de situation aiguë : assis, souriant, discutant sans difficulté, bonne respiration à rassuré sur l’état général du patient.

2) Inspection de l’abdomen On cherchera s’il y a :

v Cicatrices : Très important et indispensable.

Il est primordial de rechercher les cicatrices minutieusement sur l’abdomen du patient. La plupart des interventions aujourd’hui sont réalisées sous célioscopie, donc les cicatrices sont de petites tailles à Si le patient a bien cicatrisé, elles ne sont pas forcément très visibles. Surtout, il faut bien regarder chez l’homme, car les poils peuvent les cacher. De la même façon, les cicatrices de l’enfance d’un patient qui a bien cicatrisé peuvent être à peine visibles. Elles renseignent sur les antécédents (chirurgicaux) du patient (celui-ci peut ne pas être en état de les donner ou d’en oublier une partie).

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Lors de la vue d’une cicatrice, demander au patient : qu’est-ce que c’était ?

à Permet de compléter les antécédents du patient, ce qui est primordial. Exemple : s’il a déjà eu une appendicectomie, il ne refait pas une appendicite aiguë. S’il a un antécédent de cancer, il peut potentiellement avoir une récidive. Les cicatrices sont également importantes pour la recherche d’une éventration, qui est une hernie (= issue des viscères sous la peau, l’aponévrose n’est pas bien fermée sous la peau) sur la cicatrice. Ces éventrations peuvent s’étrangler et être à l’origine d’occlusions. Si un patient a une cicatrice, cela signifie qu’il a un antécédent chirurgical abdominal et lorsqu’on a eu une chirurgie dans le ventre, on peut développer en intra-péritonéal des brides (petits tractus fibreux) qui se développent dans le ventre dus à la cicatrisation et l’intestin peut aller s’enrouler sur ces brides et provoquer une occlusion. Les brides sont la 1ère cause d’occlusion. Les occlusions sur brides sont extrêmement fréquentes et dès qu’on a été opéré de l’abdomen, on peut les voir se développer 2 ans ou 50 ans après la chirurgie.

à Donc à partir du moment où le patient a une occlusion et un antécédent chirurgicale abdominal, on se demandera s’il ne fait pas une occlusion sur bride. v Météorisme : augmentation de volume de l’abdomen due à une accumulation de gaz dans le tube digestif. On regardera s’il est symétrique ou asymétrique. v Asymétrie : Masse ? Hépatomégalie ? Globe ? Occlusion ? v Augmentation de volume du ventre : Elle peut être due à de l’ascite (liquide dans le ventre) ou une occlusion. v Signes d’insuffisance hépatocellulaire (cours ultérieur) … Exemples

Cicatrice avec éventration : Antécédent de laparotomie médiane

Sur le schéma anatomique de l’éventration on peut voir :

• Aponévrose interrompue • Issue des viscères sous la peau • Grosse éventration sur une cicatrice

Ces éventrations ne sont pas toutes aussi grosses, il faut parfois les rechercher soit en les voyant directement à l’inspection comme ici, soit à la palpation de la cicatrice.

Hernie inguinale L’inspection est indispensable et se fait sur un patient complétement déshabillé pour ne pas passer à côté de signes évidents car les hernies sont généralement plus petites et peuvent passer inaperçues en dessous du pantalon. Pour les hernies, le mieux est de mettre le patient debout car elles peuvent être totalement rentrées en position allongé.

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Une hernie, ça peut se voir mais souvent ça se palpe

Occlusion du grêle : Anses grêles distendues visualisées

L’inspection dans le cadre d’une occlusion peut permettre chez un patient mince de voir des anses grêles dilatées. En effet, sur la photo on voit comme des vagues sur la paroi abdominale du patient, ce sont les anses grêles dilatées.

Patient avec des signes d’insuffisance

hépatocellulaire

A l’inspection, on peut voir des signes d’insuffisance hépatocellulaire :

• Le patient est jaune : il a un ictère • Peut avoir un astérixis

• Des angiomes stellaires (petits vaisseaux rouges qui lorsque

l’on appuie dessus, disparaissent sur la peau).

• Des signes d’hypertension portale avec la circulation veineuse collatérale (veines visibles sur le patient qui se sont développées dans la paroi en sous-cutanée)

• Une ascite (abdomen rempli de liquide, dilaté)

B) L’auscultation

Pour compléter l’examen clinique, on peut écouter l’abdomen avec un stéthoscope. Normalement, on entend des bruits hydro-aériques. Quand ces bruits sont très importants, cela peut signifier une occlusion sur un obstacle (obstacle au niveau de l’intestin comme une tumeur). Dans ce cas, l’intestin va lutter pour faire passer le liquide du tube digestif à travers l’obstacle. à D’où l’augmentation des bruits hydro-aériques que l’on peut entendre soit spontanément, soit en écoutant l’abdomen avec un stéthoscope. A l’inverse, on peut avoir un silence sépulcral (sépultural ?) c’est-à-dire une absence complète de bruits hydro-aériques ce qui n’est pas normal du tout. L’absence complète de bruit hydro-aérique peut se voir dans :

• La péritonite ; • Les occlusions par strangulation.

En effet, lorsque l’on a une occlusion de l’intestin mais aussi des vaisseaux qui vont à l’intestin : exemple des occlusions sur brides.

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à La bride va englober de l’intestin puis les vaisseaux qui vont à l’intestin et à ce moment-là, on a un silence complet dans l’abdomen. Ainsi, le silence sépultural (terme prononcé par le professeur) est un élément de l’examen clinique qui est très inquiétant qui signe un tableau grave, souvent un tableau chirurgical aigu. On peut également écouter des souffles vasculaires à l’auscultation.

C) La percussion Lors de l’examen clinique, on effectue la percussion : La main est étalée sur le ventre et l’autre main va taper sur le majeur pour voir le bruit que la percussion va donner. Technique : On utilise le bout des doigts. Un choc est donné par un mouvement brusque du poignet frappant la seconde phalange des doigts, puis on relève le doigt percuteur immédiatement. La percussion peut donner une matité anormale (liquide dans le ventre) ou un tympanisme (air dans le ventre).

1) Zones de matité :

• Organomégalie : On a une matité hépatique normale mais si elle descend plus bas, cela veut dire que l’on a un foie plus gros que la normal.

• Tumeur : pas fréquent. Il faut une grosse tumeur abdominale pour avoir une matité.

• Ascite : Le liquide dans le ventre.

• Globe vésical : vessie trop remplie, très grosse. à Toutes ces pathologies donnent des matités.

2) Tympanisme : On retrouve les tympanismes dans les :

• Pneumopéritoines : L’air sort de l’intestin pour aller dans le péritoine lors d’un trou dans le tube digestif. à Trou dans un organe creux (estomac, colon, grêle). L’air sort de l’organe creux et donne un pneumopéritoine. Si on a un « petit » pneumopéritoine, on n’aura pas de tympanisme, mais si on a un « gros » pneumopéritoine et que beaucoup d’air sort dans la cavité péritonéale, on aura un tympanisme.

• Météorismes : accumulation de gaz dans l’intestin. En cas d’occlusion colique, on

va avoir un météorisme abdominal et forcément l’air dans l’intestin, c’est tympanique.

Exemples de matités retrouvés lors de l’examen clinique : Différencier l’ascite du globe vésical Quand on a du liquide dans le ventre ça donne une matité anormale, si j’ai une trop grosse vessie j’aurais une matité sus-pubienne : on peut mettre en position allongée, couchée sur le coté, debout ; la matité ne bougera pas elle sera toujours sus-pubienne. à on a un globe vésicale

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Par contre si j’ai de l’ascite on aura une matité déclive Elle va être mobile dans le ventre du patient donc la matité va bouger en fonction de la position du patient. Un patient en décubitus dorsal aura une matité plutôt sur les côtés et s’il est en décubitus latéral gauche, la matité sera déclive du côté gauche.

Exemple recherche d’une ascite (détaillée ultérieurement) Voilà la matité (les zones qui sont mates) lorsque l’on a de l’ascite :

Décubitus dorsal Décubitus latéral

Rechercher un pneumopéritoine Pneumopéritoine = présence d’air dans la cavité péritonéale en dehors du tube digestif, à cause d’une perforation d’un organe creux : œsophage, estomac, duodénum, intestin grêle, colon, rectum. Dès qu’un organe creux se perfore, on a un pneumopéritoine.

à Perte de la matité pré hépatique : il y a de l’air qui vient se glisser entre le foie et la paroi abdominale antérieur. Normalement, lorsque l’on fait une percussion sur le foie, c’est mate mais si on a de l’air, on a un bruit tympanique. Cette perte est donc évocatrice d’un pneumopéritoine. Il faut avoir un pneumopéritoine relativement important ou être un très fin clinicien pour retrouver des petites pertes.

Très souvent, pour le diagnostic d’un pneumopéritoine, on s’aide d’examens complémentaires notamment du scanner.

D) La palpation (élément majeur de l’examen clinique) Dans l’examen physique, il faut également examiner les lombes. Douleur (à la palpation) de la fosse lombaire c’est une douleur à l’ébranlement du rein et à la percussion de la fosse lombaire.

- Image de gauche :

La personne qui examine le patient glisse une main sous la fosse lombaire et va ébranler cette fosse. Si on provoque une douleur à l’ébranlement de la fosse lombaire, c’est évocateur d’une pathologie rénale (ex : inflammation du rein).

- Image de droite : On peut également faire assoir le patient. On met une main dans son dos et avec l’autre on percute la main, c’est la percussion de la fosse lombaire. La douleur provoquée par cette percussion est également évocatrice d’une pathologie rénale.

Percussion : mise en évidence de la limite supérieur de la zone de matité, témoin de l’ascite qui décrit une ligne à concavité supérieur

Mise en évidence de la mobilité de la matité témoins de l’ascite

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Séquence 4 - Examen physique (2ère partie)

I) Examen physique : la palpation La palpation est un élément majeur de l’examen clinique de l’abdomen. L’abdomen est palpable.

• Comment faire : - Installation dans une position confortable ; - Décubitus dorsal, oreiller sous la tête, hanches et genoux fléchis pour relâcher la paroi abdominale ; - Examen sur un patient qui est dévêtu ; - Abdomen largement exposé ainsi que la région inguinale ; - Palpation avec des mains chaudes pour éviter de

contracter le patient ; - Palpation douce ; - Débute par les zones non douloureuses ; - En regardant la tête du patient (faciès douloureux ?).

• Recherche :

- Douleurs provoquées (en palpant la fosse iliaque droite chez un patient avec appendicite) ; - Modification du tonus abdominal à défense = ventre de bois : ventre dur qui ne se laisse pas

déprimer à la palpation est une urgence chirurgicale avec risque vital très important. C’est un risque de péritonite ;

- Masses éventuelles : intra abdominales (tumeurs) ; - Jugement du volume des organes (foie, rate) ; - Palpation des contours des organes

• Chaque secteur est exploré :

- Avec douceur - On commence par les zones non douloureuses et on finit vers les zones douloureuses

A) Signes de péritonite

La palpation permet de regarder le tonus musculaire de l’abdomen. Cela va donner le diagnostic de péritonite quand, à la palpation, cela va donner :

• Une défense : contraction douloureuse des muscles de la paroi abdominale qui est déclenchée par la palpation. Elle peut être vaincue.

• Une contracture : rigidité abdominale due à une contraction involontaire, douloureuse, persistante (le « ventre est de bois »). Ne peut être vaincue.

Il est difficile de faire la différence entre les deux. Mais quand l’abdomen ne se laisse pas déprimer à la palpation alors que le patient est bien installé, alors c’est un signe de péritonite.

B) Douleur au point de Mac Burney

Point de Mac Burney : point de l’appendicite aiguë, se situe sur la ligne allant de l’ombilic à l’épine iliaque antérosupérieure, à la jonction entre le tiers externe et le tiers moyen. Cette douleur est évocatrice d’appendicite aiguë.

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C) Palpation d’une splénomégalie On recherchera une augmentation de volume de la rate. Cela peut se retrouver dans certaines pathologies notamment hématologiques. Elle se palpe dans l’hypochondre gauche sous le rebord costal gauche. La rate a typiquement un bord crénelé.

D) Palpation du foie

La palpation du foie se fait de l’autre côté dans l’hypocondre droit. On va essayer d’évaluer le volume du foie par la palpation et la percussion. On va palper le bord inferieur du foie pour rechercher un foie de cirrhose = bord inférieur tranchant, dur et micronodulaire.

E) Signe de Murphy

On va également chercher des signes de pathologies vésiculaires à calcul dans la vésicule biliaire qui peut être asymptomatique ou provoquer des douleurs : on parle de colique hépatique. Il peut aussi provoquer des infections dans la vésicule biliaire : on parle de cholécystite aiguë. Dans toutes ces pathologies lithiasiques vésiculaires, on va retrouver le signe de Murphy. Celui-ci se recherche en mettant les doigt en crochet sous le rebord costal, avec une grande inspiration. La vésicule vient alors buter sur les doigts et déclenche alors une douleur.

F) Signe du glaçon

C’est un signe d’ascite. Lorsqu’on donne une impulsion sur la paroi abdominale, le foie, mobile dans le liquide d’ascite, est projeté en arrière, et revient vers l’avant, venant frapper la main de l’examinateur, de la même manière qu’un glaçon qu’on aurait lancé vers le fond d’un verre remonterai à la surface. Le signe du glaçon n’est présent que lorsque l’épanchement est suffisamment abondant.

G) Signe du flot

C’est également un signe qu’on retrouve chez un patient qui a de l’ascite. La palpation se réalise à 4 mains. L’aide met les deux mains sur la ligne médiane de l’abdomen pour empêcher la transmission de l’impulsion par la graisse sous cutanée. L’examinateur de part et d’autre donne des coups secs sur un flan et perçoit l’impulsion sur le flanc opposé. La transmission de l’onde de choc est imprimée sur l’abdomen par la main du médecin d’un flanc à l’autre. Ce signe est inconstant. Souvent négatif si l’ascite est peu abondante.

H) Signe de Blumberg

Signe d’appendicite aiguë (point de Mac Burney). Exacerbation de la douleur à la dépression soudaine de la paroi abdominale.

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I) Examen des orifices herniaires Indispensable lors de douleurs abdominales aiguës ou dans un tableau d’occlusion. Il y a plusieurs zones importantes à palper. On va rechercher :

• Une hernie de l’aine : patient en position allongé ou debout ; • Hernies au niveau ombilical, inguinal, crural, épigastrique.

Caractéristiques de la hernie :

• Contenu : épiploon, tube digestif ; • Douloureuse ou non ; • Réductible ? (en appuyant dessus est-ce qu’on peut rentrer les viscères ?) • Impulsive à la toux ? (quand le patient tousse est-ce qu’on sent l’intestin bouger dans la hernie ?).

Ces critères aident à savoir si la hernie est etranglée ou non, si elle l’est alors c’est une urgence chirurgicale. Tout ces signes seront revus dans le cours sur les hernies, évantrations. L’examen clinique de l’abdomen doit être classiquement compliqué par les touchers pelviens :

II) Examen physique : le toucher rectal

• Comment le pratiquer ? Le patient doit être informé du geste et de son intérêt. Il existe plusieurs positions dans lesquelles on peut installer le patient : soit en position gynécologique, soit en décubitus dorsal avec les jambes fléchies et poings sous les fesses, soit penchée en avant les coudes posés sur la table de l’examen, soit en décubitus latéral (position la plus simple). Le toucher rectal est pratiqué sur une table d’examen gynécologique. C’est un des examens majeurs de l’examen clinique car il peut donner beaucoup d’informations. Il permet de :

- palper la prostate en avant chez l’homme ; - examiner la paroi de la partie moyenne et basse du rectum (on ne peut pas examiner le haut rectum)

afin d’examiner des tumeurs ; - d’evaluer le tonus de l’anus (=sphincter anal) ; - rechercher la présence de selles : fécalome ?, méléna ?, rectorragie ? - en cas de douleurs abdominales aiguës, notamment au niveau du cul de sac de Douglas (partie la plus

déclive de la cavité péritonéale), on va pouvoir examiner celui-ci. Cette douleur, si elle est provoquée, signe la présence d’un épanchement intra péritonéal car du fait de sa situation déclive, le liquide (pus, sang) vient s’y loger.

III) Examen physique : le toucher vaginal

Procédure : deux doigts dans le vagin, l’autre main qui palpe l’abdomen à permet la palpation des ovaires, de coincer l’utérus et le palper. Il complète l’examen gynécologique. Il permet d’examiner le col, le corps utérin et les annexes. Mais aussi si on

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provoque une douleur en arrière du vagin, il permet de retrouver du liquide dans le cul de sac de Douglas de la même facon qu’en cas d’epanchement.

IV) Examen physique : les touchers pelviens Le cri du Douglas : douleur provoquée à la palpation du cul de sac de Douglas (TR ou TV).

• Présence de sang : rupture de GEU (grossese extra utérine) ; • Ou présence de pus : péritonite.

Ici on a du sang dans le cul de sac de douglas avec les deux doigts dans le cul de sac vaginal postérieur. On appuie à ce niveau là et on déclenche une douleur, c’est le cri du douglas. Typiquement cette douleur a été décrite chez les patientes avec une grossese extra-utérine (trompe utérine rompue = hémorragie intra péritonéale pouvant être extremement grave).

Séquence 5-Les douleurs par quadrant

I) Douleurs et pathologies associées On peut diviser l’abdomen en 9 quadrants ; Cf séquence 1

A) Douleur épigastrique

Une douleur épigastrique peut être due à :

v Affection ulcéreuse oeso-duodénale • ulcère hyperalgique • ulcère perforé • gastrite, oeasophagite

v Pancréatite aigue (inflammation du pancréas)

v Affection biliaire (la vésicule biliaire se trouve plutôt dans hypochondre droit mais les douleurs sont

souvent épigastriques ) • coliques hépatiques ; (calcul douloureux dans la vésicule biliaire) la douleur peut être localisée dans

l’hypochondre droit ou au niveau épigastrique (2/3 épigastrique) • cholécystite (infection de la vésicule biliaire)

v Autres causes Les douleurs épigastriques n’ont pas forcément de causes abdominales.

• affection aortique (dissection, anévrisme) • cardiaque (péricardite, infarctus postéro inférieur, péritonite) • pulmonaire (pneumopathie infectieuse, pleurésie) chez l’enfant au cours d’une affection

pulmonaire, ORL ou lors d’une otite, il va décrire des douleurs abdominales, donc on doit toujours effectuer un examen clinique général.

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B) Hypochondre droit

v Causes hépato-biliaires • Colique hépatique (1/3 seulement dans l’hypochondre droit) • Cholécystite • Angiocholite • Tumeur ou abcès du foie • Autres affections hépatiques (foie cardiaque, hépatite)

v Autres

• Ulcère perforé (notamment duodénal), le duodénum est globalement à droite. • Appendicite sous hépatique, appendice se trouve en fosse iliaque droite (pas forcément au point de

Mac Burney, il existe des variations de position de l’appendice, sous le foie, ou encore dans le pelvis, /!\ à ne pas confondre avec une pathologie gynéco)

• Pulmonaire (embolie pulmonaire, pneumopathie de la base droite, pleurésie, pneumothorax) • Urinaires (pyélonéphrite, pyonéphrose ou colique néphrétique)

C) Hypochondre gauche Plus rares (moins de choses dans l’hypochondre gauche).

v Affection de la queue du pancréas

• Cancer • Pseudo kyste • Pancréatite caudale

v Affection gastrique

• Ulcère gastrique • Gastrite aigue

v Autres causes digestives

• Diverticulite de l’angle colique gauche • Affection splénique (tumeur, infarctus splénomégalie, abcès)à pas beaucoup

v Causes extra digestives

• Pleuropulmonaire • Cardiaque • Urologique

D) Hypogastre

v Gynécologiques • Salpingite (infection des trompes) • Endométrite (infection de l’utérus) • Torsion d’annexe ou de fibrome (torsion des ovaires surtout si présence d’un kyste dessus), c’est

urgence chirurgicale car sinon il va se nécroser. • Grosse extra utérine (GEU), fréquent, il faut toujours y penser en cas de douleur abdominale chez la

femme en âge de procréer même si elle affirme n’avoir jamais eu de rapport.

v Urologiques • Cystite (infection vessie) • Rétention aigue d’urines

Ces douleurs peuvent aussi être

épigastriques

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• Prostatite

v Digestives • Diverticule sigmoïdienne (petit diverticule du colon qui se perfore) • Occlusion colique basse • Appendicite pelvienne • Diverticule de Meckel compliqué, c’est un petit résidu de la vie embryonnaire présent chez peu de

patients sur le grêle à 60 cm de la valvule iléo caecale qui peut être le siège de métaplasie gastrique et peut se perforer pour donner des péritonites ou saigner et donner des rectorragies ou du méléna

E) Fosse iliaque droite

v Causes digestives • Appendicite (cause la + fréquente de péritonite) • Diverticule de Meckel • Diverticule du côlon droit ou sigmoïde qui se complique • Hernie étranglée • Adénolymphite mésentérique (pathologie pédiatrique) • Torsion de frange épiploïque (peu grave) • Iléite terminale (inflammation partie distale de l’iléon), fréquente dans la maladie de Crohn

v Causes gynécologiques

• GEU • Torsion d’annexe ou de fibrome utérin • Salpingite • Kyste ovarien

à à droite évidement puisqu’ il s’agit de douleur de la FID

v Causes urologiques • Cystite (infection de la vessie) • Colique néphrétique (calcul qui a migré dans l’uretère vers la vessie) • Pyélonéphrite (infection du rein droit)

v Autres causes

• Anévrisme de l’artère iliaque • Abcès ou hématome du psoas ou du grand droit (muscle de la paroi antérieure de l’abdomen)

F) Fosse iliaque gauche

On retrouve évidement les mêmes pathologies gynécologiques et urologiques qu’en fosse iliaque droite

v Causes digestives

• Diverticulite sigmoïdienne • Colite (infection du colon), inflammatoire, ischémique, infectieuse. • Cancer du colon gauche compliqué (abcédé, occlus, perforé-bouché) • Fécalome

v Causes gynécologiques

• GEU • Torsion d’annexe ou de fibrome utérin • Salpingite

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v Causes urologiques

• Cystite (infection de la vessie) • Colique néphrétique (calcul qui a migré dans l’uretère vers la vessie) • Pyélonéphrite (infection du rein droit)

v Autres causes

• Anévrisme artériel iliaque • Abcès ou hématome du psoas ou du grand droit

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Séquence 1

1) Parmi les affirmations suivantes, laquelle ou lesquelles sont exactes ? Veuillez choisir au moins une réponse :

a. Dans la colique néphrétique, la douleur peut irradier vers les organes génitaux externes

b. Dans la colique hépatique, la douleur peut irradier vers l’épaule droite

c. Dans la pancréatite aiguë, la douleur irradie vers le haut

d. Dans la pancréatite aiguë, la douleur irradie vers l’arrière

e. Dans la pancréatite aiguë, la douleur irradie vers le bas

2) Une douleur abdominale aiguë est une douleur qui évolue depuis : Veuillez choisir une réponse :

a. 2 semaines

b. 1 semaine

c. 72 heures

d. 48 heures

e. 24 heures


a. Le pyrosis se voit dans la pathologie anorectale

b. Les épreintes et les ténesmes se voient dans la pathologie œsophagienne

c. Le pyrosis se voit dans la pathologie œsophagienne

d. Les épreintes et les ténesmes se voient dans la pathologie anorectale

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4) Parmi les pathologies suivantes, laquelle ou lesquelles peut ou peuvent être responsable(s) de douleurs abdominales aiguës ?

Veuillez choisir au moins une réponse :

a. Une grossesse extra utérine

b. Une pneumopathie

c. Une salpingite

d. Une pleurésie

e. Un infarctus du myocarde

f. Une dissection de l'aorte

Séquence 2

1) Un méléna est : Veuillez choisir une réponse :

a. Une émission de sang noir par la bouche

b. Une émission de sang noir par l'anus

2) Une hématémèse est : Veuillez choisir une réponse :

a. Une émission de sang rouge par la bouche

b. Une émission de sang noir digéré par l'anus

c. Une émission de sang rouge par l'anus 3) Parmi les affirmations suivantes, laquelle ou lesquelles sont exactes ?


a. Une diarrhée correspond à l’émission de plus de 3 selles par jour

b. Au cours d’une constipation, il n’y a pas d’arrêt des gaz

c. Au cours d’une constipation, il peut y avoir un arrêt des gaz

d. Une occlusion correspond à un arrêt des matières et des gaz

e. Une dysphagie est une gêne ou un blocage à la déglutition

4) Que devez-vous demander au patient ? Veuillez choisir au moins une réponse :

a. En combien de temps il a perdu du poids

b. S'il est plus fatigué qu'à l'habitude

c. Son poids actuel

d. S'il s'alimente normalement en quantité

e. Son poids habituel

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Séquence 3

1) Parmi les affirmations suivantes, laquelle ou lesquelles sont exactes ?


a. L’examen physique se fait chez un patient allongé confortablement dans une pièce chaude

b. L’abdomen ne s’ausculte pas

c. Il faut inspecter l’abdomen du patient à la recherche de cicatrice abdominale

d. L’abdomen se percute


a. À l’auscultation normale de l’abdomen, on entend des bruits hydroaériques

b. Au cours d’une péritonite, à l’auscultation de l’abdomen, on entend des bruits hydroaériques

c. Au cours d’une péritonite, à l’auscultation, l’abdomen est silencieux

d. À l’auscultation normale de l’abdomen, on entend le silence


a. En cas de météorisme abdominal, le tympanisme est augmenté

b. En cas de pneumopéritoine, on a une matité pré hépatique

c. L’air est tympanique à la percussion

d. Les organes pleins sont tympaniques à la percussion

e. En cas de pneumopéritoine, on a un tympanisme pré hépatique

f. Les organes pleins sont mates à la percussion

g. L’air est mate à la percussion


a. En cas d’ascite, on a une matité sus pubienne chez un patient en décubitus dorsal

b. En cas d’ascite, on a une matité sus pubienne chez un patient en décubitus latéral

c. En cas de globe vésical, on a une matité sus pubienne chez un patient en décubitus latéral

d. En cas de globe vésical, on a une matité sus pubienne chez un patient en décubitus dorsal

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Séquence 4


a. La douleur provoquée dans le cul de sac vaginal postérieur peut être un signe de péritonite

b. La contracture abdominale est un signe de péritonite

c. La douleur au toucher rectal peut être un signe de péritonite

d. La douleur provoquée dans le cul de sac vaginal postérieur peut être un signe de grossesse extra utérine rompue

e. Le cul de sac de Douglas est la partie la plus déclive de l’abdomen Oui (+++) : là où tous les liquides vont s'accumuler.

2) Une douleur de la vésicule biliaire se retrouve...


a. Avec le signe du flot

b. En sous costal droit en expiration profonde

c. En sous costal droit en inspiration profonde Oui : signe de Murphy.

d. Au point de Mac Burney

e. Avec le signe du glaçon

3) Au cours d'une palpation normale de l'abdomen... Veuillez choisir au moins une réponse :

a. On peut palper la rate

b. On peut palper le foie Oui, son bord inférieur.

c. On ne peut pas palper le foie

d. On ne peut pas palper la rate Palpable uniquement en cas de grosse splénomégalie

Séquence 5

Pas de questions

E-learning : Sémiologie clinique de l’examen de l’abdomen

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