Analyse de la littérature

Dyssynergie vésico-sphinctérienne et toxine botulique

Detrusor-sphincter dyssynergia and botulinum toxin

B. Parratte *, V. Bonniaud, L. Tatu, G. Metton, F. Michel, A. Cosson, G. Monnier

Service d’explorations et pathologies neuromusculaires, centre hospitalier universitaire Jean-Minjoz, 25030 Besançon cedex, France

Reçu le 1 mars 2003 ; accepté le 1 avril 2003

Résumé

Introduction. – Les injections de toxine botulique (TB) dans le sphincter strié urétral représentent un traitement en expansion de ladyssynergie vésico-sphinctérienne (DVS), mais il reste pourtant mal codifié.

Méthodologie. – Une revue de la littérature par recherche informatiquePubMed, complétée par une recherche dans lesAnnales deréadaptation et de médecine physique et dans les compte-rendus de laSociété internationale francophone d’urodynamique et del’International Continence Society a permis de sélectionner 12 références avecPubMed, deux articles dans lesAnnales et deux rapports decongrès. Notre analyse s’est focalisée sur les indications, les protocoles d’utilisation et d’évaluation de TB.

Résultats. – Utilisées pour la première fois en 1988 chez des patients blessés médullaires afin de lever un obstacle fonctionnel secondaireà une DSV, les injections de TB ont été dès lors une alternative thérapeutique efficace dans la prise en charge des troubles urinaires avec DSV.Elles ont été proposées chez des patients neurologiques incapables de réaliser des sondages intermittents, après échec des traitementsmédicamenteux et avant d’envisager une intervention chirurgicale. Les critères d’évaluation sont cliniques (augmentation de l’intervalleintermictionnel, diminution des résidus post-mictionnels), urodynamiques (amélioration de la vidange vésicale, augmentation de la capacitévésicale fonctionnelle et diminution des pressions urétrales) et électromyographiques (dénervation du sphincter strié urétral). Type, doses etméthodologie d’utilisation de TB restent cependant très hétérogènes. La durée d’action diffère de 2 à 12 moisselon les protocoles utilisés. Lesinjections transurétrales, réalisés sous cystoscopie ou transpérinéales, sous contrôle EMG, sont équivalentes en terme d’efficacité.

Conclusion. – Devant des effets indésirables négligeables et des résultats satisfaisants, à moyen terme, nous encourageons l’utilisation dela TB comme un traitement de la DVS. Nous proposons une méthodologie pratique d’utilisation.

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Objective. – Botulinum toxin (BT) injection into the external urethral sphincter is a promising therapy for neurogenic voiding disorders dueto detrusor-sphincter dyssynergia (DSD). However the optimal treatment protocol remains unclear.

Method. – A PubMed reference search and manual bibliography review were performed, along with a search in theAnnales deréadaptation et de médecine physique and in the reports of theInternational French-language Society of Urodynamics and theInternationalContinence Society, which allowed us to select twelve pertinent articles withPubMed, two articles from theAnnales and two conferencereports. Our analysis gave special emphasis to assessment criteria, application, dosage and BT injection technique.

Results. – Used for the first time in 1988 in spinal cord injury patients to reduce outflow obstruction due to DSD, BT injections have beenshown to be a valuable alternative management of bladder dysfunction with DSD. They have been proposed in neurological patients unable toperform self-catheterisation, after drug failure and before surgery. Parameters for results assessment are mostly clinical (increased free intervalbetween voiding, decreased post-void residual urine volumes), urodynamic (improvement in bladder emptying, increase in functional bladdercapacity and decrease in urethral pressure) and electromyographic (denervation of striated urethral sphincter). The literature data regardingtype of BT, dosage and protocol vary widely. Duration of action is from 2 to 12 months. Both transurethral and transperineal injectionsmonitored by EMG are equally effective in improving detrusor-sphincter dyssynergia.

Conclusion. – With few side effects and satisfactory medium-term results, BT should be recommended as a component of DSD therapies.We propose a practical method for BT use.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : bernard.parratte@univ-fcomte.fr (B. Parratte).

Annales de réadaptation et de médecine physique 46 (2003) 319–325

www.elsevier.com/locate/annrmp

© 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/S0168-6054(03)00105-3

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Mots clés : Toxine botulique ; Dyssynergie vésico-sphinctérienne ; Vessie neurologique ; Blessés médullaires

Keywords: Botulinum toxin; Detrusor-sphincter dyssynergia; Neurogenic bladder; Spinal cord injury

1. Introduction

La dyssynergie vésico-sphinctérienne est un des troublesmajeurs de la vidange vésicale. Elle est associée à de nom-breuses pathologies neurologiques. La dyssynergie vésico-sphinctérienne est définie comme une contraction involon-taire (continue ou intermittente) du sphincter striéde l’urètrependant la contraction du muscle détrusor [2,33,48]. La pré-sence d’une dyssynergie vésico-sphinctérienne témoigne leplus souvent de lésions du système nerveux central, de loca-lisation sub-pontique et supra-sacrée. Elle peut ainsi se ren-contrer dans la plupart des atteintes médullaires ou du tronccérébral. Extrêmement fréquente chez les blessés médullai-res, elle est souvent observée dans la sclérose en plaques [20]et peut parfois être retrouvée chez certains patients IMC [32].Elle crée un obstacle fonctionnel à l’évacuation de l’urine,entraînant cliniquement dysurie, rétention partielle ou totaleet travail vésical excessif. En conséquence elle est un risquepour le haut appareil urinaire. L’excès de travail vésicalanormal provoqué par des hyperpressions vésicales sur cetobstacle fonctionnel est source de complications pour le hautappareil urinaire : stases, dilatations urétérales [10,45], dé-formations (trabéculations et diverticules) de la paroi vési-cale, favorisant le développement de gîtes microbiens majo-rant l’hyperactivité [7,26]. Ces conséquences représententdes causes de morbidité et de mortalité chez les blessésmédullaires [23] et chez les patients porteurs d’une scléroseen plaques [1,5,18]. Quoi qu’ il en soit, par les troublesmictionnels induits, elle altère la qualité de vie des patients.

Son diagnostic est porté sur l’exploration urodynamique.Cette exploration doit coupler obligatoirement, l’étude del’évolution des pressions intravésicales et des pressions ab-dominales lors de la cystomanométrie à l’enregistrementsynchrone et continu de l’activité électromyographique dusphincter strié urétral par une aiguille monopolaire durant leremplissage vésical et pendant le développement de lacontraction vésicale ou du réflexe mictionnel désinhibé[36,39]. Elle est classiquement caractérisée par la persistanceou le renforcement de l’activité électromyographique dusphincter strié de l’urètre lors du développement de lacontraction vésicale. Yalla et al. ont proposé une premièretentative de classification en trois grades, fondée sur l’acti-vité électrique striée pendant la miction [49]. La classifica-tion de Blaivas et al. est communément admise [3]. Ils ontclassécette dyssynergie vésico-sphinctérienne en trois typesen fonction de l’activité électromyographique du sphincter.Le type 1 correspond à une augmentation progressive del’activité électromyographique qui se relâche brusquementau maximum de la contraction vésicale. Le type 2 est carac-

térisé par des contractions cloniques du sphincter strié del’urètre pendant la contraction vésicale et le type 3 est unecontraction soutenue du sphincter pendant toute la durée dela contraction vésicale [4]. Les types 1 et 2 de Blaivaspeuvent correspondre au grade 2 deYalla alors que grade 3 ettype 3 sont comparables.

L’objectif de la prise en charge thérapeutique de la dyssy-nergie vésico-sphinctérienne est de tenter de rééquilibrer lespressions au niveau du bas appareil urinaire en diminuant lesrésistances urétrales et ainsi favoriser l’évacuation vésicaleavec un régime de pressions intravésicales « tolérables »pourle haut appareil urinaire. Les traitements a-bloquants et an-tispastiques par voie orale ont souvent un effet modéré etdécevant [28,34]. L’autosondage intermittent est devenu laméthode thérapeutique de choix. Il nécessite le plus souventl’adjonction d’un traitement anticholinergique plus ou moinsbien tolérépour lutter contre les contractions vésicales désin-hibées et pour lutter contre la puissance de certaines de cescontractions. Cette technique ne peut être, néanmoins, miseen place chez la plupart des patients tétraplégiques et chezcertains patients porteurs de sclérose en plaques, du fait detroubles moteurs au niveau de leurs membres supérieurs.Certains patients refusent cette option thérapeutique ou déve-loppent une intolérance à type d’hématurie ou de sténoseurétrale [13]. Des solutions chirurgicales ont également étéproposées. La sphinctérotomie chirurgicale est irréversible etpeut entraîner une incontinence urinaire. La nécessité deréintervention est fréquente [27,31,46,50]. La mise en placede prothèse intra-urétrale est une alternative à la sphinctéro-tomie [8,9]. Les indications d’ interventions type Brindleyrestent plus confidentielles [6]. Plus simplement des infiltra-tions parasphinctériennes de xylocaïne ou de marcaïne ontété réalisées avec des effets observés souvent trop brefs [11].

Plus récemment, une thérapeutique par la toxine botuliquea été proposée. L’utilisation princeps revient à Dykstra et al.qui, en 1988, ont injectéchez 11 patients blessés médullairesprésentant une dyssynergie vésico-sphinctérienne, de latoxine botulique dans le sphincter striéurétral pour le déner-ver et le relaxer [14]. Depuis 15 ans, plusieurs travaux ont faitétat de l’utilisation de la toxine botulique dans la dyssynergievésico-sphinctérienne. Nous proposons une revue de la litté-rature pour faire le point sur l’utilisation de cette optionthérapeutique dans la dyssynergie vésico-sphinctérienne etpréciser sa méthodologie pratique d’utilisation.

2. Méthodologie

Nous avons procédé àune analyse de la littérature inter-nationale, dans le but de colliger les publications traitant des

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injections de toxine botulique dans le sphincter strié urétralpour traiter la dyssynergie vésico-phinctérienne. La banquede données «PubMed »a étéinterrogée croisant les mots cléssuivants : « Botulinum toxin, urethral sphincter, electromyo-graphy, detrusor sphincter dyssynergia, neurogenic bladder,voiding dysfunction, spinal cord injuries multiple sclerosis »pour les 15 dernières années. Nous avons également effectuéune recherche dans la revue Annales de réadaptation et demédecine physique, dans les compte-rendus de la Sociétéinternationale francophone d’urodynamique (SIFUD) et del’ International Continence Society (ICS) afin d’ isoler lesrésumés d’études se rapportant au sujet.

3. Résultats

À l’ issue de la recherche bibliographique, nous avonssélectionné, en plus de l’article princeps de Dykstra et al. en1988 [14], 10 + 2 articles [12–17,19,21,37,38,40–44] puisdeux compte-rendus de congrès [22,29].

3.1. Effıcacité du traitement de la dyssynergievésico-sphinctérienne par des injections de toxinebotulique

Le travail princeps de Dykstra et al. avait pour but d’éva-luer la capacité de la toxine botulique à dénerver et donc àrelâcher le sphincter strié urétral externe de l’urètre [14].Dykstra et Sidi ont validé en 1990 l’efficacité des injectionsintra-urétrales de toxine botulique lors d’une étude compara-tive en double aveugle contre placebo [15]. Ces donnéesinitiales sur l’efficacité thérapeutique de la toxine botuliqueinjectée dans le sphincter strié urétral dans les dyssynergiesvésico-sphinctériennes ont été très récemment confirméespar deux autres études comparatives contrôlées randomiséesen double aveugle, l’une versus lidocaine [1], l’autre contreplacebo [22]. Cinq autres séries prospectives [21,37,40,41,44] ont également mis en évidence l’efficacité de cetraitement.

3.2. Critères d’évaluation

EMG : Des études électromyographiques du sphinctereffectuées après injection de toxine ont mis en évidence laprésence d’une activitéspontanée de dénervation (fibrillationet potentiels lents) et des tracés de dénervation lors de l’acti-vation. Les latences des réflexes sacrés chez tous les patientsinjectés n’ont pas été modifiées [14,15].

Urodynamiques : Les critères principaux d’efficacitéontété l’amélioration de la vidange vésicale et du mode miction-nel et la diminution des résidus post-mictionnels. La relaxa-tion sphinctérienne fut indirectement étudiée par l’étude duprofil des pressions urétrales avant et après injection et parl’amélioration de la vidange vésicale évaluée par la diminu-tion du résidu post-mictionnel après injection : pressionsurétrales et résidu post-mictionnel étaient diminués. Certains

critères secondaires urodynamiques ont aussi été positive-ment modifiés. Tous les auteurs ont montréune augmentationde la capacité vésicale fonctionnelle et une diminution despressions intra-urétrales, pendant ou en dehors de la miction[12,14,15,21,40,41,43,37,44]. Schurch et al. [44] en se réfé-rant aux types de Blaivas a rapporté après traitement unemoins grande sévérité de la dyssynergie vésico-sphinctérienne. Si certains auteurs [14,21,22,37] ont pu cons-tater une diminution des pressions intravésicales permiction-nelles, cette constatation n’a pas été confirmée par d’autres[12]. Des critères subjectifs évaluant la satisfaction du traite-ment par les patients eux-mêmes par l’ intermédiaire d’échel-les visuelles analogiques de 0 à 10 se sont révélés positifs ethautement significatifs [12,37]. Enfin, alors que ce n’étaientpas des critères d’évaluation initialement pris en compte, cetraitement a permis chez certains patients traités de diminuerdes manifestations d’hyperréflexivité autonome chez les pa-tients traités [12,14,19,21] et un des patients a signalé deséjaculations de meilleure qualité [19].

3.3. Populations cibles pour le traitement par toxinebotulique

Les études montrant l’efficacité de la toxine botuliquedans la dyssynergie vésico-sphinctérienne ont été effectuéessur de séries d’hommes blessés médullaires (5 à24 patients)tétraplégiques ou paraplégiques complets ou incomplets[12,14,15,19,21,37,40,41,44]. L’étiologie de la souffrancemédullaire était le plus souvent traumatique. Gallien [22] aétudiéune série de 86 hommes et femmes atteints de scléroseen plaques et présentant une dyssynergie vésico-sphinctérienne.

3.4. Type de toxine, doses injectées et dilution

Seule, la toxine botulique A a pour l’ instant étéutilisée. Lapréparation commerciale Botox® (Allergan) a été le plussouvent employée [12,14,15,21,40–42,44]. La préparationDysport® (Ipsen) a été utilisée par Petit et al. [37] et parSchurch et al. [41,44]. Les doses injectées étaient souventhétérogènes. Avec Botox®, de fortes doses cumulées ont étéinjectées initialement par Dykstra et al. (200 à 720 UI Bo-tox®) [14,15]. Ce produit a ensuite étéutilisé àune posologieproche de 100 UI. Avec Dysport®, des doses faibles ont étéutilisées par Petit et al. (150 UI) [37] alors que Schurch et al.(250 UI) [41,44] ont utilisé des doses plus importantes (250UI). Les dilutions initiales de Dykstra et al. n’avaient pas étéclairement précisées [14,15]. Dans les autres études quelleque soit la posologie, la dose de toxine à injecter était diluéedans 4 ml de solution saline à 0,9 % (100 UI Botox® dans4 ml et 150 UI ou 250 UI Dysport® dans 4 ml).

3.5. Les protocoles d’injection

La voie d’ injection la plus souvent retenue a été la voieendoscopique [14,15,40,37]. Même si dans le premier proto-cole de Dykstra et al. [14] la voie transpérinéale a été jugée

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d’emblée peu efficace, Schurch et al. [41], en 1996, ontutilisé la voie transpérinéale, avec contrôle secondaire enIRM pour tenter d’objectiver la cible anatomique de l’ injec-tion [42]. Gallien et al. [19,21] et de Sèze et al. [12] ont utiliséexclusivement cette voie pour leurs injections.

3.6. Durée d’effıcacité et fréquence des injections

Le délai d’apparition des premiers signes d’efficacitéa étérarement mentionné. Pour Gallien et al. [19], les premierseffets positifs de la toxine sur les signes cliniques de ladyssynergie vésico-sphinctérienne pouvaient déjà être cons-tatés, dès le 15e j post-injection. Lors de la réinjection,l’efficacité thérapeutique était plus rapide, de l’ordre de 1semaine [19,21]. Le travail initial de Dykstra et al. a évaluéladurée d’efficacité de la toxine botulique à 50 j [14]. Enmoyenne, pour l’ensemble des autres séries, cette durée a étéestimée à 2 à 3 mois dans le cas d’une injection unique detoxine [40,41,19,21,37,44,12]. Lors d’ injections multiplespour des effets cumulés, la durée d’efficacitéa été évaluée de60 j [15] à13 mois [44]. Dykstra et al. [14,15], estimant quedes doses cumulées étaient plus efficaces, ont proposé desinjections itératives sur la base de 3 à 5 par semaine. Enfonction des résultats de la première injection, Schurch et al.[40,41,44] ont préconisé des injections répétées (une injec-tion par mois pendant 3 mois) pour augmenter la duréed’action. Les autres auteurs, [12,19,21,22,37] ont utiliséunedose unique éventuellement renouvelée à l’arrêt de l’effetthérapeutique ou lors d’absence d’efficacité.

3.7. Effets indésirables

Dans les différentes études, peu d’effets indésirables ontété constatés. Seuls Dykstra et al. [15] ont noté une diminu-tion de la force musculaire des membres supérieurs, rendantplus difficiles les transferts, chez trois patients blessés médul-laires et réversible en 2 ou 3 semaines. Chez deux de cespatients, une étude électromyographiqe en fibre unique a misen évidence une augmentation de la densité de fibres et unepetite augmentation du « jitter » lors de la stimulation àbassefréquence (3 Hz) traduisant d’une part, un processus deréinnervation en cours et d’autre part, la présence d’un cer-tain degré de bloc présynaptique de la transmission neuro-musculaire tel qu’ il peut être retrouvédans le botulisme [15].Aucune recherche d’anticorps antitoxine n’a été effectuée.Certains désagréments étaient liés à la technique d’ injection.Après injection cystoscopique par exemple, certains patientsont présenté une hématurie mineure résolutive en 24 h[14,15,40] ou une majoration des manifestations d’hyperré-flexivité autonome [14,15,41].

3.8. Effets à long terme

Aucune étude n’a permis d’évaluer les effets de ce traite-ment à long terme.

3.9. Indication de la toxine botulique dans la dyssynergievésico-sphinctérienne

Avec leur premier travail, Dykstra et al. [14] ont proposéd’offrir ce nouveau traitement aux patients blessés médullai-res qui ne pouvaient pas s’autosonder ou qui refusaient unesphinctérotomie chirurgicale. Pour Schurch et al. [20], il estindiqué pour différer le moment de la sphinctérotomie chi-rurgicale tout particulièrement dans les dyssynergies sévèresde type 3 de Blaivas [44]. Pour tous les autres auteurs, lesinjections intrasphinctériennes de toxine botulique sont pré-conisées chez les patients blessés médullaires stabilisés, encas d’échec des traitements médicamenteux habituels etavant discussion de mise en place d’endoprothèse urétrale oude sphinctérotomie chirurgicale [12,19,21,37]. Petit et al.[37] ont aussi avancé que ce traitement pourrait être utilisépour remplacer les hétérosondages intermittents au profil dela mise en place d’étui pénien associée aux percussionssus-pubiennes.

4. Discussion

La toxine botulique directement injectée dans le sphincterstrié urétral entraîne sa dénervation. Elle diminue ainsi indi-rectement la pression intra-urétrale en affaiblissant la com-posante striée responsable des résistances provoquées par laparoi urétrale. Pour cette raison, elle est utilisée pour amélio-rer les symptômes cliniques urinaires provoqués par la dys-synergie vésico-sphinctérienne, chez des patients souffrantd’affections neurologiques centrales de localisation sub-pontique et supra-sacrée. Comme il a été démontré chezl’animal [16], ce rhabdosphincter possède aussi probable-ment des neuroplexus cholinergiques et il n’est pas exclu quela toxine puisse agir également sur ceux-ci. En revanche, latoxine botulique ne peut pas modifier les pressions provo-quées par la composante adrénergique et a donc peu d’actionsur les pressions du col vésical. Fort de ce constat prouvé etvalidé par plusieurs études [12,15,22], il paraît ainsi logiqued’utiliser ce traitement dans la dyssynergie vésico-sphinctérienne striée. La toxine botulique doit désormaiss’ intégrer dans l’arsenal thérapeutique de la dyssynergievésico-sphinctérienne.

La méthode d’ injection préférentielle nous paraît être lavoie transpérinéale. À l’opposédes injections endoscopiquestransurétrales, elle peut-être effectuée en ambulatoire, néces-site peu de matériel et n’est pas traumatisante pour la mu-queuse urétrale. Elle ne comporte aucun traitement complé-mentaire pendant l’ injection pour prévenir desmanifestations exagérées d’hyperréflexivité autonome. Elleimpose néanmoins un « opérateur » expérimenté dans lapratique des explorations électromyographiques périnéales.La technique que nous privilégions s’effectue en positiongynécologique. Dans notre expérience, nous utilisons desaiguilles-électrodes spéciales permettant à la fois de re-cueillir l’activité électrique et d’ injecter la toxine. Chezl’homme, nous insérerons l’aiguille en un point situé à2 cm

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en avant de l’anus et à1 cm latéralement de la ligne médiane.L’aiguille, enfoncée en avant et légèrement en bas, est guidéevers l’extrémité distale de l’ index de la main opposée del’opérateur placée en intrarectal et qui localise ainsi l’apexprostatique. L’aiguille rencontre tout d’abord le musclebulbo-spongieux homolatéral responsable le plus souventd’une première activité électrique. Puis l’aiguille franchitune légère résistance correspondant au feuillet inférieur dufascia périnéal profond. Elle pénètre ensuite dans le sphincterstrié urétral. Pour atteindre le sphincter strié de l’urètre, desaiguilles d’au moins 5 cm de longueur sont nécessaires. Nousemployons systématiquement du fait de la profondeur de cesphincter des aiguilles de 7,5 cm. Contrairement à ce qui estpréconisé dans les différentes études, nous effectuons nosinjections en infiltrant le sphincter à droite et à gauche de laligne médiane. En effet, il n’est jamais certain que l’activitésoit identique dans chacun des deux « hémisphincters » et iln’est pas sûr que la toxine injectée puisse diffuser librement àl’ensemble du muscle par une seule infiltration médiane.Chez la femme, l’ infiltration des formations striées urétralesse fait en insérant l’aiguille-électrode de calibre plus fin et detaille réduite (2,5 cm) dans les petites fosses paraméatiquesurétrales droite et gauche, en dirigeant l’aiguille parallèle-ment àl’axe de l’urètre repérépar le sondage. En effet, la plusgrande densité de fibres striées urétrales s’étale en formantun anneau semi-circulaire sur les portions antérieures etlatérales de la paroi urétrale à 1 à 2 cm de profondeur [47].Nous réalisons ces injections lors d’une cystomanométrie cequi permet, par le remplissage vésical, d’avoir une activitéélectromyographique striée beaucoup plus riche et ainsi d’af-finer la position de l’aiguille pour l’ injection.

Actuellement seule la toxine botulique A est utilisée. L’ in-térêt de la toxine botulique B (Neurobloc®) n’a pas été évaluédans cette indication. Un travail de Schurch et al. [45] abordela comparaison entre les deux préparations commerciales detoxine A (Botox® et Dysport®). L’efficacité clinique de cesdeux produits semble identique. L’amélioration sélective decertains paramètres urodynamiques par l’un ou l’autre de cesproduits semble plus liée à des contingences méthodologi-ques (doses, dilution). Les doses retenues sont respective-ment par injection de 100 UI Botox® et de 300 à 500 UIDysport®. Pour augmenter l’efficacité de la toxine, de fortesdilutions sont préconisées [24,25]. Des dilutions dans 4 mlsont déjà des dilutions importantes. Nous répartissons lesdoses ainsi diluées à droite et à gauche.

L’ injection unique et répétée tous les 3 mois en fonctiondes résultats nous paraît la séquence de traitement à retenir.Elle est efficace àcourt et àmoyen terme et diminue le risqued’auto-immunisation.

Les objectifs de l’ indication d’ injection de toxine dans lesphincter strié urétral doivent toujours être clairement préci-sés àchaque patient avant tout traitement et un consentementéclairé doit être signé.

L’évaluation clinique des résultats s’appuie sur le suivi decalendriers mictionnels effectués avant et après injectionpour observer l’amélioration de l’équilibre mictionnel et sur

la qualité de la vidange vésicale. Le bilan urodynamiquecouplé àl’étude synchrone et systématique de l’activité élec-tromyographique striée urétrale permet d’analyser les modi-fications après injection de toxine botulique. Si la diminutiondes pressions vésicales permictionnelles n’est pas un mar-queur fiable d’efficacité, l’ importance de la sévérité de ladyssynergie selon les types définis par Blaivas et al. est plusutile à prendre en compte [19,21,44]. D’autres paramètresurodynamiques sont proposés par Schurch et al. [44], tel quele temps entre le développement de la contraction vésicale etla fuite et la durée de la miction dyssynergique. Ses élémentssont sans doute à prendre en considération car ils reflètentl’ importance du travail vésical. En dépit des facteurs devariation des pressions urétrales, des mesures comparativesdes profils urétraux avant et après toxine nous paraissentutiles en l’absence d’autres moyens d’évaluation directe desrésistances urétrales.

Des échelles subjectives de mesure de satisfaction (échel-les visuelles analogiques) et des échelles validées d’évalua-tion de qualitéde vie, spécifiques aux troubles urinaires chezles patients blessés médullaires [Qualiveen] peuvent aussiêtre utilisées [37,12]. L’ impact de ce traitement sur la qualitéde vie d’une part et sur la prévention des complications sur lehaut appareil urinaire d’autre part est indispensable à consi-dérer. Des études prospectives à long terme devront précisersi la toxine botulique peut, en diminuant les résistancesurétrales, limiter la puissance de l’hyperréflexivité ou del’hypercontractilité fréquemment rencontrée dans ce type dedysfonction et source d’un travail vésical excessif et nocifpour les voies urinaires supérieures.

Sans nier une possible diffusion systémique [30], il estadmis que les effets secondaires nocifs à court terme sontnégligeables. Les éventuels effets à long terme restent incon-nus. Il n’est pas certain que la réversibilité soit totale. Uneatrophie, puis secondairement une fibrose sphinctérienneprovoquée par des injections répétées sont toujours possi-bles.

Puisque la toxine botulique peut affaiblir les résistancesurétrales, elle doit aussi permettre de laisser le développe-ment de contractions vésicales plus efficaces préalablementinhibées par une hypertonie urétrale. C’est ce que semblentmontrer certains travaux dans lesquels la toxine injectée parvoie transpérinéale a étéutilisée chez des hommes et femmessouffrant de rétention chronique [17,35,38,29].

5. Conclusion

La toxine botulique est un traitement sûr et efficace pouraméliorer les symptômes provoqués par la dyssynergievésico-sphinctérienne. Elle est aussi un traitement possible etprometteur pour tenter d’améliorer d’autres déséquilibresvésico-sphinctériens.

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