Insuffisance hépatique aiguë:

prévenir ou guérir ?

François Durand, Hépatologie & Réanimation Hépato-Digestive

Hôpital Beaujon, Clichy

Hépatite aiguë

Insuffisance Hépatique Aiguë

(TP<50%)

Insuffisance Hépatique Fulminante

(encéphalopathie, oedème cérébral)

guérison

guérison

100 pts

< 10%

< 1%

IHA : Histoire naturelle

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

pt 1pt 2pt 3 pt 4pt 5pt 6pt 7pt 8

TH en urgence

TP (%)

jours

encéphalopathie

Hépatite aiguë

Insuffisance Hépatique Aiguë

(TP<50%)

Insuffisance Hépatique Fulminante

(encéphalopathie, oedème cérébral)

guérison

guérison

100 pts

< 10%

< 1%

Mesures préventives• Vaccination contre le VHB

• Recherche du VHB si immunosuppresseurs

• Vaccination contre le VHA

Surtout si maladie chronique sous jacente

• Eviter les agents hépatotoxiques

Paracétamol !

1986-2011 des pas en avant et…des pas en arrière

• Femme de de 21 ans• Pas d’antécédents• 5/2/11 myalgies• 6/2/11 biologie

ASAT 6870 / ALAT 8112 UI/L

Bilirubine 292 µmol/L TP < 5%, facteur V <

5% Lactates 17 mml/L

• Coma, intubée VM• IgM anti-HBc pos

• Liste d’attente 6/2/2011

• Transplantée 7/2/2011 15 CG + Cell saver Noradré 4,5 mg/h

• J1 : Pas de reprise fonctionnelle du greffon

• Acidose métabolique réfractaire

• Arrêt cardiaque - décèsPas de vaccination contre le

VHB

Mesures préventives• Vaccination contre le VHB

• Recherche du VHB si immunosuppresseurs

• Vaccination contre le VHA

Surtout si maladie chronique sous jacente

• Eviter les agents hépatotoxiques

Paracétamol !

VHB « occulte »• Pas d’antécédents

• Lymphome

• Rituximab

• J15: insuffisance hépatique aiguë ASAT 100 N

ALAT 150 N

Bilirubine 250 µmol/L

TP: 15%

Lactates 3 mmol/L

• Bilan: Ag HBs pos, IgM anti-HBc pos, ADN-VHB 7 log

• Réactivation du VHB

Prévention de la réactivation B

• Traitement immunosuppresseur Anti-TNF-α, rituximab, chimiothérapie….

• Recherche de l’Ag HBs

• Si Ag HBs pos: traitement antiviral

systématique Entécavir

Ténofovir

• Si IgM anti-HBc pos ? Risque minime

Mesures préventives• Vaccination contre le VHB

• Recherche du VHB si immunosuppresseurs

• Vaccination contre le VHA

Surtout si maladie chronique sous jacente

• Eviter les agents hépatotoxiques

Paracétamol !

Paracétamol: hépatotoxicité

Paracétamol = « acetaminophen »

Acétaminophène

Acetaminophen-O-sulphate

Hydroquinone

Acetaminophen-O-glucuronide

3’-methoxyacetaminophen

Cyt P450

Glutathion

X

Paracétamol: hépatotoxicité

• Hépatotoxicité possible si facteurs de risque Dénutrition

Alcool

Prises répétées: 4g/j pendant plusieurs jours

Maladie chronique du foie

Maladie aiguë du foie concomitante

• Prise fréquente au cours des maladies

aiguës du foie Céphalées, myalgies

Fièvre

Toxicité accidentelle vs volontaireVolontair

eAccidentelle p

50/71 21/71Dose de paracétamol

20g 12g* 0,009

Alcool chronique

25% 63% 0,009

ALAT > 3500 UI/L

14% 52% 0,002

Coma 6% 33% 0,006Mortalité 2% 19% 0,04Schiodt FV N Engl J Med 1997; 337: 1112. * Limite inf = 4g

Traitement: N-acétyl cystéine

• Restaure les réserves de glutathion

• Réoriente le métabolisme vers la voie « non

toxique »

• Par voie IV

• Posologie: 150 mg/kg dose de charge

50 mg/kg en 4 h

100 mg/kg toute les 16 heures

• Quel que soit le délai après l’intoxication

N-acétyl cysténine: non spécifique !

NAC Placébo

p

Patients 81 92Survie globale 3 semaines

70% 66% ns

Survie sans TH coma I-II

52% 32% 0.01

Survie sans TH coma III-IV

9% 22% ns

Essai contrôlé randomisé de N-acétyl cystéine vs placebo chez des patients ayant une insuffisance hépatique non liée au paracétamol.

Lee WM et al. Gastroenterology 2009; 137: 856

Messages clé• Insuffisances hépatiques aiguës: souvent

multifactorielles Hépatite virale + paracétamol…

• Faire le diagnostic à un stade précoce Manifestations initiales non spécifiques Diagnostic avant l’encéphalopathie !

• Identifier les quelques causes justifiant un traitement spécifique Hépatite herpétique Paracétamol Auto-immune Maladie du foie et de la grossesse Budd-Chiari Wilson

Messages clé

• Eviter le paracétamol

• N-acétyl cystéine pour toute IHA sévère

• Eviter les autres facteurs aggravants: Néphrotoxiques

Sédatifs

• Eviter les facteurs aggravants = favoriser une

régénération rapide

• Vacciner contre le VHB

• Attention au VHB occulte si immunosuppression

Messages clé

Critères du King’s College

Pas de TH Transplantation

Critères d’irréversibilité

Défaillance multi-organes « autonome »

Décès même si greffon fonctionnel

Transplantation « futile »

Messages clé

Transplantation