Dr Patrick DELASALLE Clinique du Palais

Grasse

Hépatite A

1993 2008

HEPATITE A

Le virus de l’hépatite A• Famille des Picornaviridae

– Non enveloppé– ARN simple brin

• Quelques particularités– Genre hépatovirus– Capside: protéines VP1, VP2, VP3

• grande stabilité antigénique• un seul sérotype

– Le plus résistant de la famille

VPg

Organisation génomique

5’UTR VP

4

VP2 VP3 VP1 2A 2B 2C 3B

3A 3C 3D

Détection Typage

7,5kb

Protéines Structurales Protéines non structurales

IA

IB

IIB

IIA

IIIB

IIIA

3 génotypes retrouvés chez l’homme

I >90%III < 10%

II exceptionnels

Poly-A3’UTR

23

11

00

43

44

22

43

16

0

18

19

18

0

64

24

36

3

24

66

32

7

12

150

70

47

0%

20%

40%

60%

80%

100%N

om

bre

de

so

uc

he

s/a

n

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Année

Evolution des différents génotypes du VHA en France

3A

2A

1B

1A

Répartition du virus hépatite A dans le monde

Forte prévalence = VHA avant 5 ans

Séroprévalence anti VHA IgG en France (1998-1999)

16-20 ans 14%

21-25 ans 23%

26-30 ans 31%

31-35 ans 49%

36-40 ans 48%

> 40 ans > 65%

Généralités VHA

• Transmission féco-orale

• Réservoir humain

• Infectieux:– Mains 4 heures– Eaux froides

plusieurs mois

Clinique VHA• Formes inapparentes 80% des cas• Symptômes hépatite aiguë:

– Incubation 20 à 50 j– Prodromes 1 à 15 j– Ictère 7 à 15 j– Convalescence 1 à 6 mois

• Formes: cholestatiques, à rechute, rarement signes extra hépatique

• Jamais chronique

Age et hépatite A

• Nourrisson: asymptomatique excrétion virale prolongée

• Jeune enfant: manifestations digestives

• Adulte jeune: Hépatite aiguë commune

• Après 40 ans: 80% symptomatiques, mortalité 2%

• Absence de registre en France et en Europe• registre nord-américain : 10 dernières années• 200 cas /an , 6% de mortalité d’origine hépatique Lee WM et al : Acute liver failure:Summary of a workshop. Hepatology 2008

Hépatite fulminante

Diagnostic• Non spécifique: ictère cutanéo muqueux

• Antécédents récents (incubation 28 jours) : Voyages, épidémie…

• Biologie: cytolyse hépatique…

• Echographie: évoque une cholécystite aiguë

• IgM anti-VHA

Virémie

Marqueurs biologiquesSymptôme

s

0 1 2 3 4 5 6 12 24

IgM anti-VHA

Mois après contage

Avidité100%

50%

70%Avidité des IgG

anti-VHA

Roque-Afonso, J Clin Microbiol 2004Roque-Afonso, J Clin Infect Dis 2006

Excrétion Fécale

ALAT

Avidité des IgG

Avidité

248 patients

IgM VHA+

Virémie positive

(%)

Age en années(moyenne+/-SD)

Transaminases(x la normale,

moyenne)

<50% 122 (49%)

91 29.8 +/-17 55

50-70% 32 (13%)

53 30.6 +/-27 29

>70°% 94 (38%)

6.3 53.7 +/-24 11

Avidité des IgG anti-VHA >70% – Patients plus âgés, virémie rare, cytolyse modérée– Virémie positive

• Infection prolongée ou à rechute– Virémie négative

• Infection aiguë datant de plus de 2 mois• Réactivation immunitaire

Roque-Afonso, Future virol 2010

Le point diagnostique

• Biologie moléculaire et avidité des IgG sont une aide au diagnostic– Établir la responsabilité du VHA dans les

formes prolongées ou à rechute– Réorienter un diagnostic, rechercher

d’autres causes de cytolyse• « Limites des IgM » et Santé publique

– DO depuis 2006 basée sur la positivité des IgM

– Vaccination autour d’un cas recommandée depuis 2009

Traitement

• Repos

• Bilan sang hebdomadaire TP+++– (encéphalopathie, TP< 50% hospitalisation)

• Eviter l’alcool

• Hygiène

• Vaccination entourage?

Vaccin post exposition

• Randomisation de 351 Contacts intrafamiliaux de 146 sujets ayant une hépatite A

• Vaccination dans les 8 jours suivant le diagnostic d’hépatite chez le cas index

• Une injection IM• Groupe non vacciné: 12/207 (5,8%)• Groupe vacciné: 2/197 (1%)• Efficacité du vaccin 79%

Sagliocca Lancet 1999

Année 2006 Déclaration obligatoire

Conditions: anti VHA IgM positif dans le sérum

Outils de surveillance locale et nationale

Transmission dans une école secondaire

Retour de Voyage…

Tous les voyageurs en pays à hygiène précaire

Sérologie (IgG anti VHA):Si né avant 1945Antécédents d’ictèreSéjours en pays d’endémie

Epidémie chez les homosexuels masculins

Epidémie Hépatite Atomates séchéesNovembre 2009-Février 2010Tomates congelées de Turquie

Les données de la Déclaration Obligatoire

2008

Incidence

2006 : 2,2/100000

2007 : 1,6/100000

2008: 1,9/100000

Facteurs de risque rapportés

-Contact avec un sujet infecté

-Séjour hors métropole

-1/3 des cas: cas groupés

Caractéristiques

-Classe d’âge 0-15

-M>F

-Pic sept/oct

Hépatite A en cas d’hépatopathie chronique?

Hépatites A fulminantes et hépatopathies

Etude prospective sur 163 Hépatites B chroniques et 432 Hépatites C chroniques27 séroconversions VHA en 7 ansAggravation cirrhose post hépatique B7 formes fulminantes VHA (Patients VHC) dont un DC

*1998

Séroprévalence VHA en cas d’hépatopathie

Dépend de l’âge

Hépatite B chronique: 77%Hépatite C chronique: 81% (<50% si âge inférieur à 40 ans)

Prevalence and incidence of hepatitis A in patients withhepatitis B and C Olive G et Col Med Clin Barc 2000 sept 254-5

Séroconversion VHA en cas d’hépatopathie

Hépatites C Ishak 3-6

Séroconversion 75%

Identique HAVRIX et TWINRIX pour VHA (augmente la réponse VHB)

Response to hepatitis A and B vaccine alone or in combination inpatients with chronic hepatitis C virus and advanced fibrosis.Kramer ES et col Dig.Dis.Sc. Sep 2009

Stratégie de vaccination VHA

ÉVALUATION PROSPECTIVE DU COÛT DE DIFFÉRENTESSTRATÉGIES DE VACCINATION CONTRE LE VIRUSDE L’HÉPATITE A CHEZ DES PATIENTS ATTEINTSD’HÉPATITE CHRONIQUE C Rufat et Col GCB 2000

Etude prospective patients VHC séroprévalence 76%

Plusieurs stratégies testées, meilleure « rentabilité »:

Déterminer le statut sérologique puis vacciner si absence d’ac anti VHA

Recommandations vaccination VHAen cas d’hépatopathie chroniqueRecherche systématique d’IgG anti-VHA

Vaccination*:Hépatite C chroniqueHépatite B chroniqueMaladie alcoolique du foieCirrhose (toute étiologie)Attente de greffe

USA et GB: toutes hépatopathies chroniques

Contrôle de la sérologie discutée

*Haut conseil de la santé publique

Vaccin hépatite APersonnes spécifiquement exposées : • Tout séjour dans un pays à hygiène précaire (sérologie préalable

pour les personnes nées avant 1945)• Hépatopathie• Mucoviscidose,• Homosexuels masculins• Usagers de drogues intraveineuses• Enfant > 1 an issu d’une famille originaire d’une zone d’endémie • Jeunes accueillis dans les établissements pour handicapés

Personnels exposés professionnellement • Crèches, petite enfance (dont assistantes maternelles), jeunesse

handicapée, • Traitement des eaux usées, • Restauration collective

• 1 injection + rappel 6-12 mois

TYAVAX

Conclusion

• Déclaration Obligatoire toute hépatite A

• IgM anti VHA faux positifs possibles

• Vaccinations des groupes à risque