Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.
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Les hépatites viralesLes hépatites virales
Hépatite AHépatite A
Hépatite BHépatite B
Hépatite CHépatite C
définitiondéfinition
⇒ Infection systémique atteignant principalement le Infection systémique atteignant principalement le foie foie
⇒ Lésion inflammatoire du foie aiguë ou chronique Lésion inflammatoire du foie aiguë ou chronique avec altération des hépatocytes +/- dégénérativeavec altération des hépatocytes +/- dégénérative
⇒ Pouvant conduire à la fibrose et à la cirrhosePouvant conduire à la fibrose et à la cirrhose⇒ Marqueur : Marqueur : élévation des transaminases élévation des transaminases
sériques (ASAT et ALAT) = cytolyse des sériques (ASAT et ALAT) = cytolyse des hépatocytes)hépatocytes)
Virus responsables de cytolyses aiguës et marqueurs Virus responsables de cytolyses aiguës et marqueurs virologiquesvirologiques
VIRUSVIRUS MARQUEURSMARQUEURS
VHAVHA IgM anti VHA +IgM anti VHA +
VHBVHB Ag antiHBs +Ag antiHBs +
VHCVHC IgM anti VHC + et PCR +IgM anti VHC + et PCR +
VHDVHD Ac anti VHDAc anti VHD
VHEVHE Ac anti VHEAc anti VHE
VHGVHG PCRPCR
EBVEBV IgM anti VCA +IgM anti VCA +
CMVCMV IgM anti CMVIgM anti CMV
HSV-VZVHSV-VZV IgG IgG ➚ IgM +➚ IgM +
Arboviroses (fièvre jaune, fièvre Arboviroses (fièvre jaune, fièvre hémorragiques)hémorragiques)
Sérologie et PCRSérologie et PCR
cliniqueclinique
Signes cliniques des hépatites Signes cliniques des hépatites symptomatiques (A,B,E)symptomatiques (A,B,E) Clinique en deux phases :Clinique en deux phases :
Pré-ictériquePré-ictérique ( 1 à 3 semaines) nausées, ( 1 à 3 semaines) nausées, asthénie, syndrome grippal, douleurs hépatiquesasthénie, syndrome grippal, douleurs hépatiques
Phase ictériquePhase ictérique : ictère cutanéo-muqueux, : ictère cutanéo-muqueux, décoloration des selles, urines foncées, pruritdécoloration des selles, urines foncées, prurit
Jamais d’ictère dans l’hépatite C, Jamais d’ictère dans l’hépatite C, domine l’asthénie et les douleurs domine l’asthénie et les douleurs hépatiqueshépatiques
Hépatite AHépatite AHépatovirus à ARN Hépatovirus à ARN
Contagiosité par voie digestiveContagiosité par voie digestiveTransmission ORO-FECALETransmission ORO-FECALEIncubation 2 à 6 semainesIncubation 2 à 6 semaines
Incubation 2 semaines
Virémie 4j
Maladie 12 j
Ag VHA selles
ARN VHA selles
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 24 semaines
Ig M
Ig G
symptômes
Ag dans le foie
ictère
VHA selles
VHA sang
HEPATITE AHEPATITE A
EvolutionEvolution
Rapidement favorable en 10 à 15 joursRapidement favorable en 10 à 15 joursBénigne dans 98% des casBénigne dans 98% des casJamais de forme chroniqueJamais de forme chroniqueFormes plus graves rares :Formes plus graves rares : Forme prolongées : plusieurs mois,Forme prolongées : plusieurs mois, Formes cholestatiquesFormes cholestatiques Formes avec rechutesFormes avec rechutes Formes fulminantes (1/10 000) = lyse massive Formes fulminantes (1/10 000) = lyse massive
du foie aiguë mortelledu foie aiguë mortelle
Traitement essentiellement prophylactiqueTraitement essentiellement prophylactique
Règles d’hygiène dans le cadre des infections à transmissions fécalesRègles d’hygiène dans le cadre des infections à transmissions fécales
Vaccination : virus inactivéVaccination : virus inactivé HavrixHavrix® ® Avaxim®Avaxim® Recommandée pour tout voyageur partant en zone d’endémie sans antécédent connu d’hépatite ARecommandée pour tout voyageur partant en zone d’endémie sans antécédent connu d’hépatite A
Hépatite BHépatite B
Hépatite BHépatite B
Virus à ADN ubiquitaire (dans le monde entier) prévalence Virus à ADN ubiquitaire (dans le monde entier) prévalence variablevariable
☹Très grande contagiosité +++Très grande contagiosité +++☹ risque après piqûre accidentelle : 30 à 60%risque après piqûre accidentelle : 30 à 60%
Transmission Transmission Parentérale : Parentérale :
quantité de virus très élevée dans le sangquantité de virus très élevée dans le sang Sexuelle et salivaire : Sexuelle et salivaire :
sperme, sécrétions cervico-vaginales, salive mêlée de sangsperme, sécrétions cervico-vaginales, salive mêlée de sang Mère-enfant: Mère-enfant:
Risque péri-natalRisque péri-natalgravité ++ => risque très élevé de chronicité chez l’enfantgravité ++ => risque très élevé de chronicité chez l’enfant
Niv
eau
d’a
ntig
ène
ou d
’ant
ico
rps
Semaines après infection Années après infection5 10 15 2 >100
ADN VHB
Ag HBs
Ag-HBe
Anti HBc
ALATAnti-HBe
Anti-HBs
Infection VHB aigue contrôlée
Évolution des marqueurs Évolution des marqueurs sérologiques et moléculairessérologiques et moléculaires
D’après Ganem D. Prince A.M. Hepatitis B virus infection: Natural history and clinical consequences.N Engl J Med 2004; 350: 1118-1129
:
Niv
eau
d’a
ntig
ène
ou d
’ant
ico
rps
Semaines après infection Années après infection5 10 15 2 >100
ADN VHB
Ag HBs
Ag-HBe
Anti HBc
ALATAnti-HBe
Anti-HBs
Infection VHB chronique
D’après Ganem D. Prince A.M. Hepatitis B virus infection: Natural history and clinical consequences.N Engl J Med 2004; 350: 1118-1129
Évolution des marqueurs Évolution des marqueurs sérologiques et moléculairessérologiques et moléculaires
Liens entre: Charge virale/Activité de Liens entre: Charge virale/Activité de l’hépatite/Risque de contamination ?l’hépatite/Risque de contamination ?
ADN VHBADN VHB
(Copies/ml)(Copies/ml)VirémieVirémie
HybridationHybridation
(sans (sans amplification amplification
du signal)du signal)
PhasesPhases
PossiblesPossibles
dede
l’infectionl’infection
/Réponse/Réponse
immuneimmune
Infectiosité/Infectiosité/
Risque de contaminationRisque de contamination
DonDon
sangsang
ContactContact
intimeintimeContactContactFamilleFamille
>10>1099-10-101111 Très Très hautehaute
++++++ Fin de l’incubationFin de l’incubation
ImmunodépressionImmunodépression
immunotoléranceimmunotolérance
++++++++ ++++ ++++
>10>1055-10-1066 HauteHaute ++++ Infection aiguë ou Infection aiguë ou chronique activechronique active
++++++ ±± ±±
>10>1033-10-1055 BasseBasse -- Infection non Infection non progressive ou progressive ou
inactiveinactive
++++ -- --
10-1010-1033 Très Très bassebasse
-- Infection non Infection non progressive ou progressive ou
inactiveinactive
++ -- --D’après Weber B. Recent developments in the diagnosis and monitoring of HBV infection and role of the genetic variability of the S gene. Expert Rev Mol Diagn. 2005; 5, 1:75-91.
RésultatsRésultatsVHB (3)VHB (3)
0 %
2 %
4 %
6 %
8 %
1 0 %
1 2 %
1 4 %
1 8 - 2 9 a n s 3 0 - 3 9 a n s 4 0 - 4 9 a n s 5 0 - 5 9 a n s 6 0 - 6 9 a n s 7 0 - 8 0 a n s
H o m m e s
F e m m e s
Estimation du taux de prévalence Ac anti-HBc selon l’âge et le sexe
TRANSFUSION SANGUINETRANSFUSION SANGUINEÉvolution du risque résiduel de transmissions Évolution du risque résiduel de transmissions d’infections virales par transfusion en France d’infections virales par transfusion en France
entre 1992 et 2002 (2)entre 1992 et 2002 (2)
2-PILLONEL J et al. Risque résiduel de transmissions du VIH, du VHC, et du VHB par transfusion sanguine entre 1992 et 2002 en France et impact du dépistage génomique viral. BEH 2003 ; 48 : 233-6.
Répartition géographique de la prévalence de l’hépatite B Répartition géographique de la prévalence de l’hépatite B en 1997en 1997
faiblemoyenne
élevée
Prévalence mondialePrévalence mondiale
Prévalence élevée Prévalence élevée (Afrique et l'Asie du Sud-Est)(Afrique et l'Asie du Sud-Est) > 8 % de la population sont constitués de porteurs chroniques > 8 % de la population sont constitués de porteurs chroniques
(présence de l'antigène de surface HBs). (présence de l'antigène de surface HBs). 70 à 90 % de la population qui présentent des marqueurs du 70 à 90 % de la population qui présentent des marqueurs du
virus de l'hépatite B virus de l'hépatite B
les zones d'endémicité moyenne les zones d'endémicité moyenne (le Moyen-Orient, (le Moyen-Orient, l'Amérique Centrale et l'Amérique du Sud). l'Amérique Centrale et l'Amérique du Sud).
2 et 7 % de porteurs chroniques et 2 et 7 % de porteurs chroniques et 20 à 55 % de personnes présentant des marqueurs du virus. 20 à 55 % de personnes présentant des marqueurs du virus.
les zones d'endémicité faible, les zones d'endémicité faible, (l'Amérique du Nord, (l'Amérique du Nord, l'Europe occidentale et du Nord), l'Europe occidentale et du Nord),
le taux de porteurs chroniques est inférieur à 2 % le taux de porteurs chroniques est inférieur à 2 % la présence des marqueurs du virus se retrouve chez moins de la présence des marqueurs du virus se retrouve chez moins de
20 % de la population. 20 % de la population.
En EuropeEn EuropeL'incidence moyenne des cas L'incidence moyenne des cas rapportés en Europe est d'environ 20 cas rapportés en Europe est d'environ 20 cas pour 100.000, pour 100.000,
l'endémie va en augmentant du Nord au l'endémie va en augmentant du Nord au Sud et d‘Ouest en Est.Sud et d‘Ouest en Est. 1/100.000 dans les pays scandinaves où 1/100.000 dans les pays scandinaves où
l'endémie est faible à 60/100.000 en Europe l'endémie est faible à 60/100.000 en Europe centrale où l'endémie est élevée. centrale où l'endémie est élevée.
cliniqueclinique
Infection aiguëInfection aiguë Symptomatique 90% des casSymptomatique 90% des cas
Comme dans l’hépatite A en deux phases anictérique et ictériqueComme dans l’hépatite A en deux phases anictérique et ictériqueÉvolution plus prolongée, quelques semainesÉvolution plus prolongée, quelques semaines
AsymptomatiqueAsymptomatique Évolution en règle bénigne apparition des anticorps protecteursÉvolution en règle bénigne apparition des anticorps protecteurs Existe des forme aiguës sévère TP > 50% Existe des forme aiguës sévère TP > 50% ⇒ hospitalisation⇒ hospitalisation
Infection chronique pouvant conduire à la cirrhose (10% des cas)Infection chronique pouvant conduire à la cirrhose (10% des cas) portage chronique de l’Ag HBsportage chronique de l’Ag HBs Transaminases élevéesTransaminases élevées Manifestations extra-hépatiquesManifestations extra-hépatiques
Atteinte articulairesAtteinte articulairesPéri-artérite noueusePéri-artérite noueuse
Hépatite fulminans (1% des hépatite B)Hépatite fulminans (1% des hépatite B) mortelle dans 80% des cas mortelle dans 80% des cas Destruction aiguë du foie Destruction aiguë du foie ⇒ ⇒ insuffisance hépato-cellulaireinsuffisance hépato-cellulaire Ictère, troubles de la coagulation, troubles de la conscience, décès par Ictère, troubles de la coagulation, troubles de la conscience, décès par
insuffisance hépatocellulaire : troubles métaboliques, syndrome insuffisance hépatocellulaire : troubles métaboliques, syndrome hémorragique et coma.hémorragique et coma.
D'aprés JP BenhamouD'aprés JP Benhamou
Infection VHB100 000
Hépatite asymptomatique90 000
Réaction faible ou nulle de l’hôte
Hépatite symptomatique10 000
Réaction forte de l’hôte
Adéquate guérison
inadéquate
Hépatite fulminante100
Adéquate guérison
Infection chronique10 000
hépatite chronique active3 000
Hépatite chroniquePersistante 4 000
Carcinome hépatocelleulaire450
cirrhose
Persistance d’une réaction nulleDe l’hôte : porteur sain
3 000
Diagnostic marqueurs virauxDiagnostic marqueurs virauxADN viral sérique mesuré par PCRADN viral sérique mesuré par PCR
SérologieSérologie
Antigène HBsAntigène HBs Positif Positif : hépatite chronique à virus B: hépatite chronique à virus B
NégatifNégatif : à interpréter selon les : à interpréter selon les anticorpsanticorps
Anticorps anti HBsAnticorps anti HBs PositifPositif : guérison d’une hépatite ou : guérison d’une hépatite ou protection efficace par vaccinationprotection efficace par vaccination
NégatifNégatif : pas de guérison, pas de : pas de guérison, pas de protectionprotection
Anticorps anti HBcAnticorps anti HBc Positif Positif : hépatite ancienne ou hépatite : hépatite ancienne ou hépatite chronique si taux faiblechronique si taux faible
traitementtraitement
Forme aiguë communeForme aiguë commune Aucun traitementAucun traitement
Formes fulminantesFormes fulminantes Traitement symptomatique de réanimationTraitement symptomatique de réanimation Transplantation hépatique d’urgenceTransplantation hépatique d’urgence
Formes chroniquesFormes chroniques Traitement anti-virauxTraitement anti-viraux
Interféron alpha pégylé : Viraféron-pegInterféron alpha pégylé : Viraféron-peg®, Pégasys®®, Pégasys®
Lamivudine, Ténofovir, AdéfovirLamivudine, Ténofovir, Adéfovir
Transplantation hépatique en cas de cirrhose sévèreTransplantation hépatique en cas de cirrhose sévère
vaccinationvaccinationPlusieurs produits disponiblesPlusieurs produits disponibles
Génevac BGénevac B®®Engérix BEngérix B®®HB Vax DNAHB Vax DNA®®Vaccin combiné : TwinrixVaccin combiné : Twinrix®® (VHA et VHB) (VHA et VHB)
Schéma vaccinalSchéma vaccinalSchéma actuel allégé : 0-1-6 moisSchéma actuel allégé : 0-1-6 moisSchémas rapides : Schémas rapides :
J0-J7-J21 rappel à 12 moisJ0-J7-J21 rappel à 12 mois J0-M1-M2 rappel à 12 moisJ0-M1-M2 rappel à 12 mois
IndicationsIndicationsObligatoire pour les professions exposéesObligatoire pour les professions exposéesFortement recommandée chez le nourrisson en même temps que le Fortement recommandée chez le nourrisson en même temps que le vaccin pentavalentvaccin pentavalentNouveau-né de mère porteuse de l’Ag HBsNouveau-né de mère porteuse de l’Ag HBs
rappelsrappelsAucun si vaccination avant 25 ansAucun si vaccination avant 25 ans5 ans plus tard si vaccination après 25 ans5 ans plus tard si vaccination après 25 ansContrôle du titre des anticorps : si > 10 UI/ml protection Contrôle du titre des anticorps : si > 10 UI/ml protection
sérothérapiesérothérapie
Immunoglobuline anti-HBsImmunoglobuline anti-HBs
Dans certaines situations à associer à la vaccinationDans certaines situations à associer à la vaccination Exposition accidentelle au sang HBs + d’un sujet non Exposition accidentelle au sang HBs + d’un sujet non
vacciné (500UI)vacciné (500UI) Certaine transplantation hépatique chez les sujets Ag Certaine transplantation hépatique chez les sujets Ag
HBs +HBs + Dès la naissance nouveau-né de mère porteuse de Dès la naissance nouveau-né de mère porteuse de
l’Ag HBs (30UI/Kg)l’Ag HBs (30UI/Kg)
Hepatite CHepatite C
Hepatite CHepatite C
Virus à ARNVirus à ARN 6 génotypes : 1a, 1b, 2, 3, 4, 56 génotypes : 1a, 1b, 2, 3, 4, 5
Prévalence en France 1.2% soit 600 000 Prévalence en France 1.2% soit 600 000 personnes infectéespersonnes infectées
Mode de contamination reste inconnu Mode de contamination reste inconnu dans 20 à 30% des casdans 20 à 30% des cas
Hépatite C : présentation clinique pauvreHépatite C : présentation clinique pauvre
Infection VHCincubation 15 à 90 jours
Phase aigue asymptomatiquePas d’ictère
Guerison15 à 20%
Hépatite chroniqueAsymptomatique ou asthénie et quelques
Douleurs hypochondre droit80 à 85%
Cirrhose20%/an
Cancer du foie3 à 5%/an
RésultatsRésultatsVHC (1)VHC (1)
0 %
1 %
2 %
3 %
4 %
5 %
6 %
7 %
8 %
1 8 - 2 9 a n s 3 0 - 3 9 a n s 4 0 - 4 9 a n s 5 0 - 5 9 a n s 6 0 - 6 9 a n s 7 0 - 8 0 a n s
H o m m e s
F e m m e s
Estimation du taux de prévalence des Ac anti-VHC selon l’âge et le sexe
RésultatsRésultatsVHCVHC
Estimation du taux de prévalence des Ac anti-VHC selon le continent ou le sous-continent
de naissance
%% IC à 95%IC à 95%
EuropeEurope 0,690,69 0,49-0,960,49-0,96
Afrique du nordAfrique du nord 1,261,26 0,39-3,950,39-3,95
Moyen OrientMoyen Orient 11,2811,28 1,90-45,451,90-45,45
Afrique Sub SaharienneAfrique Sub Saharienne 1,921,92 0,91-3,970,91-3,97
Asie PacifiqueAsie Pacifique 1,541,54 0,47-4,860,47-4,86
Amérique (nord et sud)Amérique (nord et sud) 1,691,69 0,17-14,270,17-14,27
Estimation du taux de prévalence desEstimation du taux de prévalence desanti-VHC par inter-régionanti-VHC par inter-région
Épidémiologie du VHCÉpidémiologie du VHC
Contamination par le sang ++Contamination par le sang ++ Transfusion sanguineTransfusion sanguine Toxicomanie intra-veineuseToxicomanie intra-veineuse Matériel mal stériliséMatériel mal stérilisé
Contamination sexuelleContamination sexuelle Quasi nulleQuasi nulle Sauf dans le cadre de la co-infection avec le VIHSauf dans le cadre de la co-infection avec le VIH
Transmission mère-enfantTransmission mère-enfant Possible en période péri-natalePossible en période péri-natale
ContagiositéContagiosité : : risque de contamination après piqûre accidentelle : 3 à 10%risque de contamination après piqûre accidentelle : 3 à 10%
Toxicomanie IntraveineuseToxicomanie Intraveineuse
Principal mode de contamination actuellementPrincipal mode de contamination actuellement Échange de seringueÉchange de seringue Partage d’autres ustensiles de préparation des injectionsPartage d’autres ustensiles de préparation des injections
Facteurs de gravitéFacteurs de gravité Co-infection VIH-VHC-VHB Co-infection VIH-VHC-VHB Évolution + rapide vers cirrhose si co-infection VIH-VHCÉvolution + rapide vers cirrhose si co-infection VIH-VHC Fréquente situation de grande précaritéFréquente situation de grande précarité
Conférence de consensus 2002. Traitement de l’Hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166.EASL Internationale consensus conférence on hepatitis C. Paris, 26-28 February 1999. Consensus statement. J Hepatol 1999; 30: 956-961.EdelY. Que dire, que faire en cas de toxicomanie accompagnée d'hépatite virale C. Hepato-Gastro 1999 ; 6 : 32-35.
Transmission sexuelleTransmission sexuelleRisqueRisque
Très faible (contrairement au VHB) : 5 % en EuropeTrès faible (contrairement au VHB) : 5 % en Europe Marginal / contamination sanguineMarginal / contamination sanguine
Facteurs de risque de transmission sexuelleFacteurs de risque de transmission sexuelle Lésion muqueuse génitaleLésion muqueuse génitale Rapport en période menstruelleRapport en période menstruelle Rapport traumatiqueRapport traumatique Co-infection VHC-VIHCo-infection VHC-VIH
RecommandationsRecommandations Partenaire stable : préservatif si lésion muqueuse génitale ou Partenaire stable : préservatif si lésion muqueuse génitale ou
rapport en période menstruellerapport en période menstruelle Partenaires multiples : utilisation de préservatifsPartenaires multiples : utilisation de préservatifs
VHC inconstant dans le spermeConférence de consensus 2002. Traitement de l’Hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166.P.M Girard, C. Katlama, G. Pialoux. VIH 2001 ; Edition Doin. Page 56Doffoël M, Galmiche JP, Dhumeaux D. L'hépatite C. Impact Médecin 1997 ; septembre 1997 : 4-15.
Transmission verticale mère-enfant Transmission verticale mère-enfant (1/2)(1/2)Risque materno-fœtalRisque materno-fœtal
Exceptionnellement in-uteroExceptionnellement in-utero Souvent lors du travail ou de l’accouchementSouvent lors du travail ou de l’accouchement
Facteurs de risqueFacteurs de risque Virémie VHC+Virémie VHC+ Co-infection VIH-VHCCo-infection VIH-VHC
Risque de transmission materno-foetale
Mère VHC+, virémie VHC négative
0 %
Mère VHC+, virémie VHC positive
2 à 10 %
CO-infection VIHèVHC 30 %Conférence de consensus 2002. Traitement de l’Hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166.EASL Internationale consensus conférence on hepatitis C. Paris, 26-28 February 1999. Consensus statement. J Hepatol 1999; 30: 956-961.Doffoël M, Galmiche JP, Dhumeaux D. L'hépatite C. Impact Médecin 1997 ; septembre 1997 : 4-15.Grange JD, Antoine JM, Amiot X. Virus de l'hépatite C et grossesse. Gastroenterol Clin Biol 1999 ; 23 : 1033-1039.Mast EE, Hwang LY, Noite ES. Seto D, Kelly MG, Alter MJ.Périnatal hepatitis C virus transmission: maternai risk factors and optimal timing ofdiagnosis. Hepatology 1999 ; 30 : 499A.
Risque nosocomialRisque nosocomial
Risque importantRisque important Environ 20 % des cas d’hépatite CEnviron 20 % des cas d’hépatite C Risque lié aux dérivées du sang quasi nul aujourd’huiRisque lié aux dérivées du sang quasi nul aujourd’hui Risque persistant Risque persistant (sans données épidémiologiques)(sans données épidémiologiques)
HémodialyseHémodialyseEndoscopie digestive avec biopsieEndoscopie digestive avec biopsieUtilisation inadéquate d’autopiqueurs (mesure glycémie)Utilisation inadéquate d’autopiqueurs (mesure glycémie)
Risque lors de la décontamination de matérielRisque lors de la décontamination de matérielTemps de désinfection insuffisantTemps de désinfection insuffisantImmersion incomplète des instrumentsImmersion incomplète des instrumentsMatériels anciens devenus poreuxMatériels anciens devenus poreux
L’ARN viral a été retrouvé sur des pinces à biopsiesutilisées lors des endoscopies digestives
Conférence de consensus 2002. Traitement de l’Hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166.Doffoël M, Galmiche JP, Dhumeaux D. L'hépatite C. Impact Médecin 1997 ; septembre 1997 : 4-15.
Contamination intrafamilialeContamination intrafamilialeRéelle mais difficile à quantifier Réelle mais difficile à quantifier
contamination hors du cercle familial possiblecontamination hors du cercle familial possible Distinction contamination sexuelle/non sexuelle parfois difficileDistinction contamination sexuelle/non sexuelle parfois difficile
Situations à risque : partage deSituations à risque : partage de RasoirRasoir Brosse à dentsBrosse à dents Matériel dentaireMatériel dentaire Coupe ongle - ciseaux à ongleCoupe ongle - ciseaux à ongle Tout objet souillé par le sangTout objet souillé par le sang
En cas de plaieEn cas de plaie Désinfection par Dakin ou alcool à 70°Désinfection par Dakin ou alcool à 70° Puis pansementPuis pansement
Ne semblent pas contaminantsNe semblent pas contaminants Échanges de couverts, postillons…Échanges de couverts, postillons…
Risque de transmission intrafamilial < 1 %
Conférence de consensus 2002. Traitement de l’Hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166.Doffoël M, Galmiche JP, Dhumeaux D. L'hépatite C. Impact Médecin 1997 ; septembre 1997 : 4-15.
Modes de contamination : rappelsModes de contamination : rappelsAccident d’exposition au sang Oui
Toxicomanie IV Oui
Piercing, tatouage Oui
Transfusion de produits sanguins, greffe d’organe Oui (très faible après 1991)
Hémodialyse Possible
Endoscopie digestive Possible
Cathétérisme vasculaire Possible
Grossesse Possible
Relation sexuelle Possible
Intrafamilial (non sexuel) Possible
Baiser Non
Couverts, vaisselle Non
Nourriture Non
Eau NonConférence de consensus 2002. Traitement de l’Hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166.EASL Internationale consensus conférence on hepatitis C. Paris, 26-28 February 1999. Consensus statement. J Hepatol 1999; 30: 956-961.Doffoël M, Galmiche JP, Dhumeaux D. L'hépatite C. Impact Médecin 1997 ; septembre 1997 : 4-15.
Diagnostic et bilan d’évolutivitéDiagnostic et bilan d’évolutivité
Sérologie VHC positiveSérologie VHC positive
Virémie positive Virémie positive (mesurée par PCR)(mesurée par PCR)
Evaluation histologique Evaluation histologique des lésions hépatique : des lésions hépatique :
1- score d’activité (A) et 1- score d’activité (A) et 2- score de fibrose (F) 2- score de fibrose (F)
c’est-à-dire d’évolution vers c’est-à-dire d’évolution vers la cirrhose.la cirrhose.
la ponction biopsie du la ponction biopsie du foie (PBH)foie (PBH)
Les tests biologiques Les tests biologiques non invasifs : fibromètre, non invasifs : fibromètre, fibrotestfibrotest
Le fibroscanLe fibroscan
traitementtraitement
Association Association d’interféron pégyléd’interféron pégylé et de et de ribavirine ribavirine Durée : 6 mois à 1 an voire 1 an ½ en fonction du génotypeDurée : 6 mois à 1 an voire 1 an ½ en fonction du génotype Efficacité en fonction des différents génotypesEfficacité en fonction des différents génotypes2/3 >4> 1a et b 2/3 >4> 1a et b
Des progrès en attente : Des progrès en attente : les antiprotéases anti-VHCles antiprotéases anti-VHC
Beaucoup d’effets secondairesBeaucoup d’effets secondaires Asthénie +++Asthénie +++ AnémieAnémie DépressionDépression Amaigrissement …Amaigrissement …
Accidents d’ExpositionAccidents d’Expositionprofessionnelsprofessionnels
Surveillance des contaminations Surveillance des contaminations professionnellesprofessionnelles Séroconversion professionnelle définie par les 3 critères suivants:
Lot F. Abiteboul D. Contaminations professionnelles par le VIH, le VHC et le VHB.
Données au 31 décembre 2005. INVS.
Séroconversion VHC entre 4 semaines et 6 mois après exposition:
apparition des anticorps anti-VHC.
Statut viral négatif entre 8 jours avant et 4 semaines après exposition:
anticorps anti-VHC négatifs.
Exposition professionnelle accidentelle percutanée ou cutanéo-muqueuse à du sang ou à un liquide biologique potentiellement contaminant.
Séroconversion professionnelle
Séroconversion VHC entre 4 semaines et 6 mois après exposition:
apparition des anticorps anti-VHC.
Statut viral négatif entre 8 jours avant et 4 semaines après exposition:
anticorps anti-VHC négatifs.
Exposition professionnelle accidentelle percutanée ou cutanéo-muqueuse à du sang ou à un liquide biologique potentiellement contaminant.
Séroconversion professionnelle
Si absence de sérologie de base négative au moment de l’exposition:un profil d’infection récente, ARN VHC positif et anticorps anti-VHC négatifs (qui se positiveront par la suite), permettra aussi de définir une séroconversion professionnelle dans les suites d’une exposition accidentelle.
Nombre de séroconversions professionnelles VHC (n = 55) chez le personnel de santé selon l’année de l’AES (France, situation au 31/12/05)
Lot F. Abiteboul D. Contaminations professionnelles par le VIH, le VHC et le VHB.
Données au 31 décembre 2005. INVS.
Séroconversions professionnelles VHCSéroconversions professionnelles VHC
Séroconversions professionnelles
0
2
4
6
8
10
12
14
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Année de l'AES
No
mb
re d
e ca
s
Type d’AES parmi les séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé (France, situation au 31/12/05):
Lot F. Abiteboul D. Contaminations professionnelles par le VIH, le VHC et le VHB.
Données au 31 décembre 2005. INVS.
Séroconversions professionnelles VHCSéroconversions professionnelles VHC
Type d'AES
Piqûre
Coupure
Projection
Séroconversions professionnelles VHCSéroconversions professionnelles VHC Tâche en cours au moment de l’AES parmi 29 séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé (France, situation au 31/12/05):
Lot F. Abiteboul D. Contaminations professionnelles par le VIH, le VHC et le VHB.
Données au 31 décembre 2005. INVS.
IV
Tâche en cours
Prélèvement IV
Hémocultures
Prélèvement Artériel
Dextro
Ponction d'ascite
Injection
Injection sous-cutanée
Injection intra-musculaire
Injection intra-veineuse
Prélèvementssanguins
PrélèvementIV
Injection
Injections
SC
IM
IV
Risque d’infection VHC et période d’incubationRisque d’infection VHC et période d’incubation
Meyer U. et al. Accidents avec risque de transmission du VIH, du virus de l’hépatite Bet du virus de l’hépatite C dans le secteur médical. Revue Médicale Suisse ; 2005, 1 : 2327-2331.
Risque d’infection et période d’incubation pour le VIH, le VHB et le VHCaprès exposition à du sang contenant le virus:
Jusqu’à 6 mois, généralement < 3 mois
Non documenté mais plausible
1,8% (0-7%)VHC
Jusqu’à 6 mois, généralement < 3 mois
Documenté mais non quantifié
37-62%
(hépatite clinique: 22 à31%)
VHB,HBe-Ag positif
Jusqu’à 6 mois, généralement < 3 mois
Documenté mais non quantifié
23-37%
(hépatite clinique: 1 à6%)
VHB,HBe-Ag négatif
Jusqu’à 6 mois, généralement < 3 mois
0,09%0,3%VIH
Période d’incubation
(avant séroconversion)
Risque après exposition d’une
muqueuse ou de la peau lésée
Risque après blessure percutanée
Jusqu’à 6 mois, généralement < 3 mois
Non documenté mais plausible
1,8% (0-7%)VHC
Jusqu’à 6 mois, généralement < 3 mois
Documenté mais non quantifié
37-62%
(hépatite clinique: 22 à31%)
VHB,HBe-Ag positif
Jusqu’à 6 mois, généralement < 3 mois
Documenté mais non quantifié
23-37%
(hépatite clinique: 1 à6%)
VHB,HBe-Ag négatif
Jusqu’à 6 mois, généralement < 3 mois
0,09%0,3%VIH
Période d’incubation
(avant séroconversion)
Risque après exposition d’une
muqueuse ou de la peau lésée
Risque après blessure percutanée
Facteurs de risque de transmission Facteurs de risque de transmission
Meyer U. et al. Accidents avec risque de transmission du VIH, du virus de l’hépatite Bet du virus de l’hépatite C dans le secteur médical. Revue Médicale Suisse ; 2005, 1 : 2327-2331.
Les facteurs qui augmentent le risque de transmission lors d’une expositionà du matériel souillé:
La personne blessée ne portait pas de gants (dans un modèle in vitro, il a étédémontré que 60% des dépôts sanguins sont éliminés par la traversée du gant)
La blessure est profonde
L’objet piquant est une aiguille creuse qui a pénétré dans un vaisseau sanguin
La virémie du patient-source est élevée
La personne blessée ne portait pas de gants (dans un modèle in vitro, il a étédémontré que 60% des dépôts sanguins sont éliminés par la traversée du gant)
La blessure est profonde
L’objet piquant est une aiguille creuse qui a pénétré dans un vaisseau sanguin
La virémie du patient-source est élevée
Les précautions standardLes précautions standard
Renard H. Quelques idées pour la prise en charge des accidents d’exposition au sang au sein des établissements français du sang. Transfusion Clinique et Biologique. 2004 ; 11 : 210-216.
Après piqûre, blessure: lavage et antisepsie au niveau de la plaie.
Après projection sur muqueuse (conjonctivite): rinçage abondant.
Si contact avec du sang ou liquide biologique
Les prélèvements biologiques, le linge et instruments souillés par du sang ou tout autre produit d’origine humaine doivent être
transportés dans un emballage étanche fermé.
Transport de prélèvements biologiques, de linge et de
matériels souillés
Nettoyer et désinfecter avec un désinfectant approprié les surfaces souillées par des projections ou aérosolisation de sang
ou tout autre produit d’origine humaine.Surfaces souillées
Matériel piquant/tranchant à usage unique: ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage sans manipulation ce
matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié.
Matériel réutilisable: manipuler avec précautions le matériel souillé par du sang ou tout autre produit d’origine humaine.
Vérifier que le matériel a subi un procédé de stérilisation ou de désinfection approprié avant d’être réutilisé.
Matériel souillé
Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d’aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine
humaine (aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie, manipulation de matériel et linge souillés etc.)
Port de surblouses, lunettes, masques
Si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l’occasion de soins à risque et piqûre et lors de manipulation
de tubes de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés etc.
Et
Lors de tous soins lorsque les mains du soignant comportent des lésions.
Port de gants
Les gants doivent être changés entre 2 patients, 2 activités
Après le retrait des gants, entre 2 patients, 2 activités.
Des fiches techniques doivent décrire la technique à utiliser dans chaque cas
Lavage et/ou désinfection des mains
Après piqûre, blessure: lavage et antisepsie au niveau de la plaie.
Après projection sur muqueuse (conjonctivite): rinçage abondant.
Si contact avec du sang ou liquide biologique
Les prélèvements biologiques, le linge et instruments souillés par du sang ou tout autre produit d’origine humaine doivent être
transportés dans un emballage étanche fermé.
Transport de prélèvements biologiques, de linge et de
matériels souillés
Nettoyer et désinfecter avec un désinfectant approprié les surfaces souillées par des projections ou aérosolisation de sang
ou tout autre produit d’origine humaine.Surfaces souillées
Matériel piquant/tranchant à usage unique: ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage sans manipulation ce
matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié.
Matériel réutilisable: manipuler avec précautions le matériel souillé par du sang ou tout autre produit d’origine humaine.
Vérifier que le matériel a subi un procédé de stérilisation ou de désinfection approprié avant d’être réutilisé.
Matériel souillé
Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d’aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine
humaine (aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie, manipulation de matériel et linge souillés etc.)
Port de surblouses, lunettes, masques
Si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l’occasion de soins à risque et piqûre et lors de manipulation
de tubes de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés etc.
Et
Lors de tous soins lorsque les mains du soignant comportent des lésions.
Port de gants
Les gants doivent être changés entre 2 patients, 2 activités
Après le retrait des gants, entre 2 patients, 2 activités.
Des fiches techniques doivent décrire la technique à utiliser dans chaque cas
Lavage et/ou désinfection des mains
Conduite à tenir après AESConduite à tenir après AES
Renard H. Quelques idées pour la prise en charge des accidents d’exposition au sang au sein des établissements français du sang. Transfusion Clinique et Biologique. 2004 ; 11 : 210-216.
Si plaie ou piqûre: nettoyer la plaieSi plaie ou piqûre: nettoyer la plaie
Ne pas exercer de pression mais:Ne pas exercer de pression mais:
- Nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon.- Nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon.
- Rincer- Rincer
- Réaliser l’antisepsie avec un dérivé chloré: Eau de javel diluée au 1/10 ou Dakin; à défaut alcool 70° - Réaliser l’antisepsie avec un dérivé chloré: Eau de javel diluée au 1/10 ou Dakin; à défaut alcool 70° ou bétadine dermique.ou bétadine dermique.
Au minimum pendant un temps de contact de 5 minutesAu minimum pendant un temps de contact de 5 minutes
Si projection sur muqueuse en particulier au niveau des yeux:Si projection sur muqueuse en particulier au niveau des yeux:
Rincer abondamment:Rincer abondamment:
- avec une solution antiseptique: amukine 0,06% ou collyre benzododécinum,- avec une solution antiseptique: amukine 0,06% ou collyre benzododécinum,
- avec du sérum physiologique,- avec du sérum physiologique,
- à défaut avec de l’eau.- à défaut avec de l’eau.
Au minimum pendant 5 minutesAu minimum pendant 5 minutes
Consulter immédiatement un médecinConsulter immédiatement un médecin
Déclaration d’accident du travailDéclaration d’accident du travail
Conduite à tenir immédiate pour tout personnel exposéAu sein des Établissements français du sang (EFS)
Transmissions du VHC de soignants à soignés Transmissions du VHC de soignants à soignés
Le Strat Y. et al. Estimation du nombre de transmissions du VHC de soignants à soignés et
Évaluation des stratégies de dépistage des soignants en France, 2005-2020. BEH n°2-3/2006 ; 26-28.
Le nombre de transmissions du VHC de soignants à soignés est estimé
dont plus de 90% seraient imputables aux actes chirurgicaux.
entre 5,5 et 132 par an pour la période 2005-2020
Estimation du nombre de soignants virémiques pour le VHC en 2005:
D’après une étude InVS 2006:
Entre 5 x 10-3 et 7,2 x 10-2 pour les infirmièr(e)s
Entre 1 x 10-4 et 6 x 10-2 pour les sages-femmes
Entre 0,02 et 0,35 pour les chirurgiens dentistes
Entre 5,9 x 10-4 et 0,02 pour les médecins généralistes
Entre 4,6 x 10-4 et 0,01 pour les spécialités non chirurgicales
Entre 0,3 et 7,7 pour les spécialités chirurgicales
Estimation du nombre de transmission par an:
Entre 5 x 10-3 et 7,2 x 10-2 pour les infirmièr(e)s
Entre 1 x 10-4 et 6 x 10-2 pour les sages-femmes
Entre 0,02 et 0,35 pour les chirurgiens dentistes
Entre 5,9 x 10-4 et 0,02 pour les médecins généralistes
Entre 4,6 x 10-4 et 0,01 pour les spécialités non chirurgicales
Entre 0,3 et 7,7 pour les spécialités chirurgicales
Estimation du nombre de transmission par an:
Chirurgiens (138)
Médecins spécialistes non chirurgiens (542)
Sages-femmes (122)
Médecins généralistes (666)
Chirurgiens-dentistes (251)
Infirmiers (3 229)
Accident d’exposition au sangAccident d’exposition au sang Risque de transmissionRisque de transmission
VHBVHB VHCVHC VIHVIH
Accident d’exposition au sangAccident d’exposition au sang(Cas d’une piqure par une aiguille creuse)(Cas d’une piqure par une aiguille creuse)
9 à 30 %9 à 30 % 3 à 10 %3 à 10 % 0,3 %0,3 %
Différence de risque expliquée par différence de concentrationDifférence de risque expliquée par différence de concentrationVHB+ en moyenne 100 x plus de particules virales que VHC+ VHB+ en moyenne 100 x plus de particules virales que VHC+
VHB+ en moyenne 10 000 x plus de particules virales que VIH+VHB+ en moyenne 10 000 x plus de particules virales que VIH+
Facteurs de risqueFacteurs de risque Nature de la plaieNature de la plaie
Mécanisme de l’expositionMécanisme de l’exposition Type de matériel (aiguille creuse, pleine…)Type de matériel (aiguille creuse, pleine…) Utilisation de gantsUtilisation de gants
Nombre de particules virales injectées dependNombre de particules virales injectées depend De la quantité de sang inoculéDe la quantité de sang inoculé Du statut viral du patientDu statut viral du patient
Circulaire DGS/DH - N° 98/249 du 20 avril 1998.Conférence de consensus 2002. Traitement de l’Hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166.Domart M et al. Risque professionnel d'hépatite C chez le personnel de santé. BEH 1995 ; 45 : 198-199.
En cas d’accident d’expositionEn cas d’accident d’exposition
Nettoyage immédiat de la plaieNettoyage immédiat de la plaie A l’eau et au savonA l’eau et au savon Puis rinçagePuis rinçage
Désinfection parDésinfection par
Antiseptique Durée de désinfection
Eau de Javel 12° (dilution 1/10°)Ou solution de Dakin
10 min
Polyvidone iodée solution dermique (non diluée)
5 min
Alcool à 70° 3 min
Circulaire DGS/VS 2/DH/DRT -N° 99/680 du 8 décembre 1999.