Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

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Les hépatites Les hépatites virales virales Hépatite A Hépatite A Hépatite B Hépatite B Hépatite C Hépatite C

Transcript of Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

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Les hépatites viralesLes hépatites virales

Hépatite AHépatite A

Hépatite BHépatite B

Hépatite CHépatite C

Francine
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définitiondéfinition

⇒ Infection systémique atteignant principalement le Infection systémique atteignant principalement le foie foie

⇒ Lésion inflammatoire du foie aiguë ou chronique Lésion inflammatoire du foie aiguë ou chronique avec altération des hépatocytes +/- dégénérativeavec altération des hépatocytes +/- dégénérative

⇒ Pouvant conduire à la fibrose et à la cirrhosePouvant conduire à la fibrose et à la cirrhose⇒ Marqueur : Marqueur : élévation des transaminases élévation des transaminases

sériques (ASAT et ALAT) = cytolyse des sériques (ASAT et ALAT) = cytolyse des hépatocytes)hépatocytes)

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Virus responsables de cytolyses aiguës et marqueurs Virus responsables de cytolyses aiguës et marqueurs virologiquesvirologiques

VIRUSVIRUS MARQUEURSMARQUEURS

VHAVHA IgM anti VHA +IgM anti VHA +

VHBVHB Ag antiHBs +Ag antiHBs +

VHCVHC IgM anti VHC + et PCR +IgM anti VHC + et PCR +

VHDVHD Ac anti VHDAc anti VHD

VHEVHE Ac anti VHEAc anti VHE

VHGVHG PCRPCR

EBVEBV IgM anti VCA +IgM anti VCA +

CMVCMV IgM anti CMVIgM anti CMV

HSV-VZVHSV-VZV IgG IgG ➚ IgM +➚ IgM +

Arboviroses (fièvre jaune, fièvre Arboviroses (fièvre jaune, fièvre hémorragiques)hémorragiques)

Sérologie et PCRSérologie et PCR

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cliniqueclinique

Signes cliniques des hépatites Signes cliniques des hépatites symptomatiques (A,B,E)symptomatiques (A,B,E) Clinique en deux phases :Clinique en deux phases :

Pré-ictériquePré-ictérique ( 1 à 3 semaines) nausées, ( 1 à 3 semaines) nausées, asthénie, syndrome grippal, douleurs hépatiquesasthénie, syndrome grippal, douleurs hépatiques

Phase ictériquePhase ictérique : ictère cutanéo-muqueux, : ictère cutanéo-muqueux, décoloration des selles, urines foncées, pruritdécoloration des selles, urines foncées, prurit

Jamais d’ictère dans l’hépatite C, Jamais d’ictère dans l’hépatite C, domine l’asthénie et les douleurs domine l’asthénie et les douleurs hépatiqueshépatiques

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Hépatite AHépatite AHépatovirus à ARN Hépatovirus à ARN

Contagiosité par voie digestiveContagiosité par voie digestiveTransmission ORO-FECALETransmission ORO-FECALEIncubation 2 à 6 semainesIncubation 2 à 6 semaines

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Incubation 2 semaines

Virémie 4j

Maladie 12 j

Ag VHA selles

ARN VHA selles

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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 24 semaines

Ig M

Ig G

symptômes

Ag dans le foie

ictère

VHA selles

VHA sang

HEPATITE AHEPATITE A

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EvolutionEvolution

Rapidement favorable en 10 à 15 joursRapidement favorable en 10 à 15 joursBénigne dans 98% des casBénigne dans 98% des casJamais de forme chroniqueJamais de forme chroniqueFormes plus graves rares :Formes plus graves rares : Forme prolongées : plusieurs mois,Forme prolongées : plusieurs mois, Formes cholestatiquesFormes cholestatiques Formes avec rechutesFormes avec rechutes Formes fulminantes (1/10 000) = lyse massive Formes fulminantes (1/10 000) = lyse massive

du foie aiguë mortelledu foie aiguë mortelle

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Traitement essentiellement prophylactiqueTraitement essentiellement prophylactique

Règles d’hygiène dans le cadre des infections à transmissions fécalesRègles d’hygiène dans le cadre des infections à transmissions fécales

Vaccination : virus inactivéVaccination : virus inactivé HavrixHavrix® ® Avaxim®Avaxim® Recommandée pour tout voyageur partant en zone d’endémie sans antécédent connu d’hépatite ARecommandée pour tout voyageur partant en zone d’endémie sans antécédent connu d’hépatite A

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Hépatite BHépatite B

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Hépatite BHépatite B

Virus à ADN ubiquitaire (dans le monde entier) prévalence Virus à ADN ubiquitaire (dans le monde entier) prévalence variablevariable

☹Très grande contagiosité +++Très grande contagiosité +++☹ risque après piqûre accidentelle : 30 à 60%risque après piqûre accidentelle : 30 à 60%

Transmission Transmission Parentérale : Parentérale :

quantité de virus très élevée dans le sangquantité de virus très élevée dans le sang Sexuelle et salivaire : Sexuelle et salivaire :

sperme, sécrétions cervico-vaginales, salive mêlée de sangsperme, sécrétions cervico-vaginales, salive mêlée de sang Mère-enfant: Mère-enfant:

Risque péri-natalRisque péri-natalgravité ++ => risque très élevé de chronicité chez l’enfantgravité ++ => risque très élevé de chronicité chez l’enfant

Page 12: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Niv

eau

d’a

ntig

ène

ou d

’ant

ico

rps

Semaines après infection Années après infection5 10 15 2 >100

ADN VHB

Ag HBs

Ag-HBe

Anti HBc

ALATAnti-HBe

Anti-HBs

Infection VHB aigue contrôlée

Évolution des marqueurs Évolution des marqueurs sérologiques et moléculairessérologiques et moléculaires

D’après Ganem D. Prince A.M. Hepatitis B virus infection: Natural history and clinical consequences.N Engl J Med 2004; 350: 1118-1129

:

Page 13: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Niv

eau

d’a

ntig

ène

ou d

’ant

ico

rps

Semaines après infection Années après infection5 10 15 2 >100

ADN VHB

Ag HBs

Ag-HBe

Anti HBc

ALATAnti-HBe

Anti-HBs

Infection VHB chronique

D’après Ganem D. Prince A.M. Hepatitis B virus infection: Natural history and clinical consequences.N Engl J Med 2004; 350: 1118-1129

Évolution des marqueurs Évolution des marqueurs sérologiques et moléculairessérologiques et moléculaires

Page 14: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Liens entre: Charge virale/Activité de Liens entre: Charge virale/Activité de l’hépatite/Risque de contamination ?l’hépatite/Risque de contamination ?

ADN VHBADN VHB

(Copies/ml)(Copies/ml)VirémieVirémie

HybridationHybridation

(sans (sans amplification amplification

du signal)du signal)

PhasesPhases

PossiblesPossibles

dede

l’infectionl’infection

/Réponse/Réponse

immuneimmune

Infectiosité/Infectiosité/

Risque de contaminationRisque de contamination

DonDon

sangsang

ContactContact

intimeintimeContactContactFamilleFamille

>10>1099-10-101111 Très Très hautehaute

++++++ Fin de l’incubationFin de l’incubation

ImmunodépressionImmunodépression

immunotoléranceimmunotolérance

++++++++ ++++ ++++

>10>1055-10-1066 HauteHaute ++++ Infection aiguë ou Infection aiguë ou chronique activechronique active

++++++ ±± ±±

>10>1033-10-1055 BasseBasse -- Infection non Infection non progressive ou progressive ou

inactiveinactive

++++ -- --

10-1010-1033 Très Très bassebasse

-- Infection non Infection non progressive ou progressive ou

inactiveinactive

++ -- --D’après Weber B. Recent developments in the diagnosis and monitoring of HBV infection and role of the genetic variability of the S gene. Expert Rev Mol Diagn. 2005; 5, 1:75-91.

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RésultatsRésultatsVHB (3)VHB (3)

0 %

2 %

4 %

6 %

8 %

1 0 %

1 2 %

1 4 %

1 8 - 2 9 a n s 3 0 - 3 9 a n s 4 0 - 4 9 a n s 5 0 - 5 9 a n s 6 0 - 6 9 a n s 7 0 - 8 0 a n s

H o m m e s

F e m m e s

Estimation du taux de prévalence Ac anti-HBc selon l’âge et le sexe

Page 16: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

TRANSFUSION SANGUINETRANSFUSION SANGUINEÉvolution du risque résiduel de transmissions Évolution du risque résiduel de transmissions d’infections virales par transfusion en France d’infections virales par transfusion en France

entre 1992 et 2002 (2)entre 1992 et 2002 (2)

2-PILLONEL J et al. Risque résiduel de transmissions du VIH, du VHC, et du VHB par transfusion sanguine entre 1992 et 2002 en France et impact du dépistage génomique viral. BEH 2003 ; 48 : 233-6.

Page 17: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Répartition géographique de la prévalence de l’hépatite B Répartition géographique de la prévalence de l’hépatite B en 1997en 1997

faiblemoyenne

élevée

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Prévalence mondialePrévalence mondiale

Prévalence élevée Prévalence élevée (Afrique et l'Asie du Sud-Est)(Afrique et l'Asie du Sud-Est) > 8 % de la population sont constitués de porteurs chroniques > 8 % de la population sont constitués de porteurs chroniques

(présence de l'antigène de surface HBs). (présence de l'antigène de surface HBs). 70 à 90 % de la population qui présentent des marqueurs du 70 à 90 % de la population qui présentent des marqueurs du

virus de l'hépatite B virus de l'hépatite B

les zones d'endémicité moyenne les zones d'endémicité moyenne (le Moyen-Orient, (le Moyen-Orient, l'Amérique Centrale et l'Amérique du Sud). l'Amérique Centrale et l'Amérique du Sud).

2 et 7 % de porteurs chroniques et 2 et 7 % de porteurs chroniques et 20 à 55 % de personnes présentant des marqueurs du virus. 20 à 55 % de personnes présentant des marqueurs du virus.

les zones d'endémicité faible, les zones d'endémicité faible, (l'Amérique du Nord, (l'Amérique du Nord, l'Europe occidentale et du Nord), l'Europe occidentale et du Nord),

le taux de porteurs chroniques est inférieur à 2 % le taux de porteurs chroniques est inférieur à 2 % la présence des marqueurs du virus se retrouve chez moins de la présence des marqueurs du virus se retrouve chez moins de

20 % de la population. 20 % de la population.

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En EuropeEn EuropeL'incidence moyenne des cas L'incidence moyenne des cas rapportés en Europe est d'environ 20 cas rapportés en Europe est d'environ 20 cas pour 100.000, pour 100.000,

l'endémie va en augmentant du Nord au l'endémie va en augmentant du Nord au Sud et d‘Ouest en Est.Sud et d‘Ouest en Est. 1/100.000 dans les pays scandinaves où 1/100.000 dans les pays scandinaves où

l'endémie est faible à 60/100.000 en Europe l'endémie est faible à 60/100.000 en Europe centrale où l'endémie est élevée. centrale où l'endémie est élevée.

Page 20: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

cliniqueclinique

Infection aiguëInfection aiguë Symptomatique 90% des casSymptomatique 90% des cas

Comme dans l’hépatite A en deux phases anictérique et ictériqueComme dans l’hépatite A en deux phases anictérique et ictériqueÉvolution plus prolongée, quelques semainesÉvolution plus prolongée, quelques semaines

AsymptomatiqueAsymptomatique Évolution en règle bénigne apparition des anticorps protecteursÉvolution en règle bénigne apparition des anticorps protecteurs Existe des forme aiguës sévère TP > 50% Existe des forme aiguës sévère TP > 50% ⇒ hospitalisation⇒ hospitalisation

Infection chronique pouvant conduire à la cirrhose (10% des cas)Infection chronique pouvant conduire à la cirrhose (10% des cas) portage chronique de l’Ag HBsportage chronique de l’Ag HBs Transaminases élevéesTransaminases élevées Manifestations extra-hépatiquesManifestations extra-hépatiques

Atteinte articulairesAtteinte articulairesPéri-artérite noueusePéri-artérite noueuse

Hépatite fulminans (1% des hépatite B)Hépatite fulminans (1% des hépatite B) mortelle dans 80% des cas mortelle dans 80% des cas Destruction aiguë du foie Destruction aiguë du foie ⇒ ⇒ insuffisance hépato-cellulaireinsuffisance hépato-cellulaire Ictère, troubles de la coagulation, troubles de la conscience, décès par Ictère, troubles de la coagulation, troubles de la conscience, décès par

insuffisance hépatocellulaire : troubles métaboliques, syndrome insuffisance hépatocellulaire : troubles métaboliques, syndrome hémorragique et coma.hémorragique et coma.

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D'aprés JP BenhamouD'aprés JP Benhamou

Infection VHB100 000

Hépatite asymptomatique90 000

Réaction faible ou nulle de l’hôte

Hépatite symptomatique10 000

Réaction forte de l’hôte

Adéquate guérison

inadéquate

Hépatite fulminante100

Adéquate guérison

Infection chronique10 000

hépatite chronique active3 000

Hépatite chroniquePersistante 4 000

Carcinome hépatocelleulaire450

cirrhose

Persistance d’une réaction nulleDe l’hôte : porteur sain

3 000

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Diagnostic marqueurs virauxDiagnostic marqueurs virauxADN viral sérique mesuré par PCRADN viral sérique mesuré par PCR

SérologieSérologie

Antigène HBsAntigène HBs Positif Positif : hépatite chronique à virus B: hépatite chronique à virus B

NégatifNégatif : à interpréter selon les : à interpréter selon les anticorpsanticorps

Anticorps anti HBsAnticorps anti HBs PositifPositif : guérison d’une hépatite ou : guérison d’une hépatite ou protection efficace par vaccinationprotection efficace par vaccination

NégatifNégatif : pas de guérison, pas de : pas de guérison, pas de protectionprotection

Anticorps anti HBcAnticorps anti HBc Positif Positif : hépatite ancienne ou hépatite : hépatite ancienne ou hépatite chronique si taux faiblechronique si taux faible

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traitementtraitement

Forme aiguë communeForme aiguë commune Aucun traitementAucun traitement

Formes fulminantesFormes fulminantes Traitement symptomatique de réanimationTraitement symptomatique de réanimation Transplantation hépatique d’urgenceTransplantation hépatique d’urgence

Formes chroniquesFormes chroniques Traitement anti-virauxTraitement anti-viraux

Interféron alpha pégylé : Viraféron-pegInterféron alpha pégylé : Viraféron-peg®, Pégasys®®, Pégasys®

Lamivudine, Ténofovir, AdéfovirLamivudine, Ténofovir, Adéfovir

Transplantation hépatique en cas de cirrhose sévèreTransplantation hépatique en cas de cirrhose sévère

Page 24: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

vaccinationvaccinationPlusieurs produits disponiblesPlusieurs produits disponibles

Génevac BGénevac B®®Engérix BEngérix B®®HB Vax DNAHB Vax DNA®®Vaccin combiné : TwinrixVaccin combiné : Twinrix®® (VHA et VHB) (VHA et VHB)

Schéma vaccinalSchéma vaccinalSchéma actuel allégé : 0-1-6 moisSchéma actuel allégé : 0-1-6 moisSchémas rapides : Schémas rapides :

J0-J7-J21 rappel à 12 moisJ0-J7-J21 rappel à 12 mois J0-M1-M2 rappel à 12 moisJ0-M1-M2 rappel à 12 mois

IndicationsIndicationsObligatoire pour les professions exposéesObligatoire pour les professions exposéesFortement recommandée chez le nourrisson en même temps que le Fortement recommandée chez le nourrisson en même temps que le vaccin pentavalentvaccin pentavalentNouveau-né de mère porteuse de l’Ag HBsNouveau-né de mère porteuse de l’Ag HBs

rappelsrappelsAucun si vaccination avant 25 ansAucun si vaccination avant 25 ans5 ans plus tard si vaccination après 25 ans5 ans plus tard si vaccination après 25 ansContrôle du titre des anticorps : si > 10 UI/ml protection Contrôle du titre des anticorps : si > 10 UI/ml protection

Page 25: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

sérothérapiesérothérapie

Immunoglobuline anti-HBsImmunoglobuline anti-HBs

Dans certaines situations à associer à la vaccinationDans certaines situations à associer à la vaccination Exposition accidentelle au sang HBs + d’un sujet non Exposition accidentelle au sang HBs + d’un sujet non

vacciné (500UI)vacciné (500UI) Certaine transplantation hépatique chez les sujets Ag Certaine transplantation hépatique chez les sujets Ag

HBs +HBs + Dès la naissance nouveau-né de mère porteuse de Dès la naissance nouveau-né de mère porteuse de

l’Ag HBs (30UI/Kg)l’Ag HBs (30UI/Kg)

Page 26: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Hepatite CHepatite C

Page 27: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Hepatite CHepatite C

Virus à ARNVirus à ARN 6 génotypes : 1a, 1b, 2, 3, 4, 56 génotypes : 1a, 1b, 2, 3, 4, 5

Prévalence en France 1.2% soit 600 000 Prévalence en France 1.2% soit 600 000 personnes infectéespersonnes infectées

Mode de contamination reste inconnu Mode de contamination reste inconnu dans 20 à 30% des casdans 20 à 30% des cas

Page 28: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Hépatite C : présentation clinique pauvreHépatite C : présentation clinique pauvre

Infection VHCincubation 15 à 90 jours

Phase aigue asymptomatiquePas d’ictère

Guerison15 à 20%

Hépatite chroniqueAsymptomatique ou asthénie et quelques

Douleurs hypochondre droit80 à 85%

Cirrhose20%/an

Cancer du foie3 à 5%/an

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RésultatsRésultatsVHC (1)VHC (1)

0 %

1 %

2 %

3 %

4 %

5 %

6 %

7 %

8 %

1 8 - 2 9 a n s 3 0 - 3 9 a n s 4 0 - 4 9 a n s 5 0 - 5 9 a n s 6 0 - 6 9 a n s 7 0 - 8 0 a n s

H o m m e s

F e m m e s

Estimation du taux de prévalence des Ac anti-VHC selon l’âge et le sexe

Page 30: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

RésultatsRésultatsVHCVHC

Estimation du taux de prévalence des Ac anti-VHC selon le continent ou le sous-continent

de naissance

%% IC à 95%IC à 95%

EuropeEurope 0,690,69 0,49-0,960,49-0,96

Afrique du nordAfrique du nord 1,261,26 0,39-3,950,39-3,95

Moyen OrientMoyen Orient 11,2811,28 1,90-45,451,90-45,45

Afrique Sub SaharienneAfrique Sub Saharienne 1,921,92 0,91-3,970,91-3,97

Asie PacifiqueAsie Pacifique 1,541,54 0,47-4,860,47-4,86

Amérique (nord et sud)Amérique (nord et sud) 1,691,69 0,17-14,270,17-14,27

Page 31: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Estimation du taux de prévalence desEstimation du taux de prévalence desanti-VHC par inter-régionanti-VHC par inter-région

Page 32: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Épidémiologie du VHCÉpidémiologie du VHC

Contamination par le sang ++Contamination par le sang ++ Transfusion sanguineTransfusion sanguine Toxicomanie intra-veineuseToxicomanie intra-veineuse Matériel mal stériliséMatériel mal stérilisé

Contamination sexuelleContamination sexuelle Quasi nulleQuasi nulle Sauf dans le cadre de la co-infection avec le VIHSauf dans le cadre de la co-infection avec le VIH

Transmission mère-enfantTransmission mère-enfant Possible en période péri-natalePossible en période péri-natale

ContagiositéContagiosité : : risque de contamination après piqûre accidentelle : 3 à 10%risque de contamination après piqûre accidentelle : 3 à 10%

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Toxicomanie IntraveineuseToxicomanie Intraveineuse

Principal mode de contamination actuellementPrincipal mode de contamination actuellement Échange de seringueÉchange de seringue Partage d’autres ustensiles de préparation des injectionsPartage d’autres ustensiles de préparation des injections

Facteurs de gravitéFacteurs de gravité Co-infection VIH-VHC-VHB Co-infection VIH-VHC-VHB Évolution + rapide vers cirrhose si co-infection VIH-VHCÉvolution + rapide vers cirrhose si co-infection VIH-VHC Fréquente situation de grande précaritéFréquente situation de grande précarité

Conférence de consensus 2002. Traitement de l’Hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166.EASL Internationale consensus conférence on hepatitis C. Paris, 26-28 February 1999. Consensus statement. J Hepatol 1999; 30: 956-961.EdelY. Que dire, que faire en cas de toxicomanie accompagnée d'hépatite virale C. Hepato-Gastro 1999 ; 6 : 32-35.

Page 34: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Transmission sexuelleTransmission sexuelleRisqueRisque

Très faible (contrairement au VHB) : 5 % en EuropeTrès faible (contrairement au VHB) : 5 % en Europe Marginal / contamination sanguineMarginal / contamination sanguine

Facteurs de risque de transmission sexuelleFacteurs de risque de transmission sexuelle Lésion muqueuse génitaleLésion muqueuse génitale Rapport en période menstruelleRapport en période menstruelle Rapport traumatiqueRapport traumatique Co-infection VHC-VIHCo-infection VHC-VIH

RecommandationsRecommandations Partenaire stable : préservatif si lésion muqueuse génitale ou Partenaire stable : préservatif si lésion muqueuse génitale ou

rapport en période menstruellerapport en période menstruelle Partenaires multiples : utilisation de préservatifsPartenaires multiples : utilisation de préservatifs

VHC inconstant dans le spermeConférence de consensus 2002. Traitement de l’Hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166.P.M Girard, C. Katlama, G. Pialoux. VIH 2001 ; Edition Doin. Page 56Doffoël M, Galmiche JP, Dhumeaux D. L'hépatite C. Impact Médecin 1997 ; septembre 1997 : 4-15.

Page 35: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Transmission verticale mère-enfant Transmission verticale mère-enfant (1/2)(1/2)Risque materno-fœtalRisque materno-fœtal

Exceptionnellement in-uteroExceptionnellement in-utero Souvent lors du travail ou de l’accouchementSouvent lors du travail ou de l’accouchement

Facteurs de risqueFacteurs de risque Virémie VHC+Virémie VHC+ Co-infection VIH-VHCCo-infection VIH-VHC

Risque de transmission materno-foetale

Mère VHC+, virémie VHC négative

0 %

Mère VHC+, virémie VHC positive

2 à 10 %

CO-infection VIHèVHC 30 %Conférence de consensus 2002. Traitement de l’Hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166.EASL Internationale consensus conférence on hepatitis C. Paris, 26-28 February 1999. Consensus statement. J Hepatol 1999; 30: 956-961.Doffoël M, Galmiche JP, Dhumeaux D. L'hépatite C. Impact Médecin 1997 ; septembre 1997 : 4-15.Grange JD, Antoine JM, Amiot X. Virus de l'hépatite C et grossesse. Gastroenterol Clin Biol 1999 ; 23 : 1033-1039.Mast EE, Hwang LY, Noite ES. Seto D, Kelly MG, Alter MJ.Périnatal hepatitis C virus transmission: maternai risk factors and optimal timing ofdiagnosis. Hepatology 1999 ; 30 : 499A.

Page 36: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Risque nosocomialRisque nosocomial

Risque importantRisque important Environ 20 % des cas d’hépatite CEnviron 20 % des cas d’hépatite C Risque lié aux dérivées du sang quasi nul aujourd’huiRisque lié aux dérivées du sang quasi nul aujourd’hui Risque persistant Risque persistant (sans données épidémiologiques)(sans données épidémiologiques)

HémodialyseHémodialyseEndoscopie digestive avec biopsieEndoscopie digestive avec biopsieUtilisation inadéquate d’autopiqueurs (mesure glycémie)Utilisation inadéquate d’autopiqueurs (mesure glycémie)

Risque lors de la décontamination de matérielRisque lors de la décontamination de matérielTemps de désinfection insuffisantTemps de désinfection insuffisantImmersion incomplète des instrumentsImmersion incomplète des instrumentsMatériels anciens devenus poreuxMatériels anciens devenus poreux

L’ARN viral a été retrouvé sur des pinces à biopsiesutilisées lors des endoscopies digestives

Conférence de consensus 2002. Traitement de l’Hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166.Doffoël M, Galmiche JP, Dhumeaux D. L'hépatite C. Impact Médecin 1997 ; septembre 1997 : 4-15.

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Contamination intrafamilialeContamination intrafamilialeRéelle mais difficile à quantifier Réelle mais difficile à quantifier

contamination hors du cercle familial possiblecontamination hors du cercle familial possible Distinction contamination sexuelle/non sexuelle parfois difficileDistinction contamination sexuelle/non sexuelle parfois difficile

Situations à risque : partage deSituations à risque : partage de RasoirRasoir Brosse à dentsBrosse à dents Matériel dentaireMatériel dentaire Coupe ongle - ciseaux à ongleCoupe ongle - ciseaux à ongle Tout objet souillé par le sangTout objet souillé par le sang

En cas de plaieEn cas de plaie Désinfection par Dakin ou alcool à 70°Désinfection par Dakin ou alcool à 70° Puis pansementPuis pansement

Ne semblent pas contaminantsNe semblent pas contaminants Échanges de couverts, postillons…Échanges de couverts, postillons…

Risque de transmission intrafamilial < 1 %

Conférence de consensus 2002. Traitement de l’Hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166.Doffoël M, Galmiche JP, Dhumeaux D. L'hépatite C. Impact Médecin 1997 ; septembre 1997 : 4-15.

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Modes de contamination : rappelsModes de contamination : rappelsAccident d’exposition au sang Oui

Toxicomanie IV Oui

Piercing, tatouage Oui

Transfusion de produits sanguins, greffe d’organe Oui (très faible après 1991)

Hémodialyse Possible

Endoscopie digestive Possible

Cathétérisme vasculaire Possible

Grossesse Possible

Relation sexuelle Possible

Intrafamilial (non sexuel) Possible

Baiser Non

Couverts, vaisselle Non

Nourriture Non

Eau NonConférence de consensus 2002. Traitement de l’Hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166.EASL Internationale consensus conférence on hepatitis C. Paris, 26-28 February 1999. Consensus statement. J Hepatol 1999; 30: 956-961.Doffoël M, Galmiche JP, Dhumeaux D. L'hépatite C. Impact Médecin 1997 ; septembre 1997 : 4-15.

Page 39: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Diagnostic et bilan d’évolutivitéDiagnostic et bilan d’évolutivité

Sérologie VHC positiveSérologie VHC positive

Virémie positive Virémie positive (mesurée par PCR)(mesurée par PCR)

Evaluation histologique Evaluation histologique des lésions hépatique : des lésions hépatique :

1- score d’activité (A) et 1- score d’activité (A) et 2- score de fibrose (F) 2- score de fibrose (F)

c’est-à-dire d’évolution vers c’est-à-dire d’évolution vers la cirrhose.la cirrhose.

la ponction biopsie du la ponction biopsie du foie (PBH)foie (PBH)

Les tests biologiques Les tests biologiques non invasifs : fibromètre, non invasifs : fibromètre, fibrotestfibrotest

Le fibroscanLe fibroscan

Page 40: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

traitementtraitement

Association Association d’interféron pégyléd’interféron pégylé et de et de ribavirine ribavirine Durée : 6 mois à 1 an voire 1 an ½ en fonction du génotypeDurée : 6 mois à 1 an voire 1 an ½ en fonction du génotype Efficacité en fonction des différents génotypesEfficacité en fonction des différents génotypes2/3 >4> 1a et b 2/3 >4> 1a et b

Des progrès en attente : Des progrès en attente : les antiprotéases anti-VHCles antiprotéases anti-VHC

Beaucoup d’effets secondairesBeaucoup d’effets secondaires Asthénie +++Asthénie +++ AnémieAnémie DépressionDépression Amaigrissement …Amaigrissement …

Page 41: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Accidents d’ExpositionAccidents d’Expositionprofessionnelsprofessionnels

Page 42: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Surveillance des contaminations Surveillance des contaminations professionnellesprofessionnelles Séroconversion professionnelle définie par les 3 critères suivants:

Lot F. Abiteboul D. Contaminations professionnelles par le VIH, le VHC et le VHB.

Données au 31 décembre 2005. INVS.

Séroconversion VHC entre 4 semaines et 6 mois après exposition:

apparition des anticorps anti-VHC.

Statut viral négatif entre 8 jours avant et 4 semaines après exposition:

anticorps anti-VHC négatifs.

Exposition professionnelle accidentelle percutanée ou cutanéo-muqueuse à du sang ou à un liquide biologique potentiellement contaminant.

Séroconversion professionnelle

Séroconversion VHC entre 4 semaines et 6 mois après exposition:

apparition des anticorps anti-VHC.

Statut viral négatif entre 8 jours avant et 4 semaines après exposition:

anticorps anti-VHC négatifs.

Exposition professionnelle accidentelle percutanée ou cutanéo-muqueuse à du sang ou à un liquide biologique potentiellement contaminant.

Séroconversion professionnelle

Si absence de sérologie de base négative au moment de l’exposition:un profil d’infection récente, ARN VHC positif et anticorps anti-VHC négatifs (qui se positiveront par la suite), permettra aussi de définir une séroconversion professionnelle dans les suites d’une exposition accidentelle.

Page 43: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Nombre de séroconversions professionnelles VHC (n = 55) chez le personnel de santé selon l’année de l’AES (France, situation au 31/12/05)

Lot F. Abiteboul D. Contaminations professionnelles par le VIH, le VHC et le VHB.

Données au 31 décembre 2005. INVS.

Séroconversions professionnelles VHCSéroconversions professionnelles VHC

Séroconversions professionnelles

0

2

4

6

8

10

12

14

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Année de l'AES

No

mb

re d

e ca

s

Page 44: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Type d’AES parmi les séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé (France, situation au 31/12/05):

Lot F. Abiteboul D. Contaminations professionnelles par le VIH, le VHC et le VHB.

Données au 31 décembre 2005. INVS.

Séroconversions professionnelles VHCSéroconversions professionnelles VHC

Type d'AES

Piqûre

Coupure

Projection

Page 45: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Séroconversions professionnelles VHCSéroconversions professionnelles VHC Tâche en cours au moment de l’AES parmi 29 séroconversions professionnelles VHC chez le personnel de santé (France, situation au 31/12/05):

Lot F. Abiteboul D. Contaminations professionnelles par le VIH, le VHC et le VHB.

Données au 31 décembre 2005. INVS.

IV

Tâche en cours

Prélèvement IV

Hémocultures

Prélèvement Artériel

Dextro

Ponction d'ascite

Injection

Injection sous-cutanée

Injection intra-musculaire

Injection intra-veineuse

Prélèvementssanguins

PrélèvementIV

Injection

Injections

SC

IM

IV

Page 46: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Risque d’infection VHC et période d’incubationRisque d’infection VHC et période d’incubation

Meyer U. et al. Accidents avec risque de transmission du VIH, du virus de l’hépatite Bet du virus de l’hépatite C dans le secteur médical. Revue Médicale Suisse ; 2005, 1 : 2327-2331.

Risque d’infection et période d’incubation pour le VIH, le VHB et le VHCaprès exposition à du sang contenant le virus:

Jusqu’à 6 mois, généralement < 3 mois

Non documenté mais plausible

1,8% (0-7%)VHC

Jusqu’à 6 mois, généralement < 3 mois

Documenté mais non quantifié

37-62%

(hépatite clinique: 22 à31%)

VHB,HBe-Ag positif

Jusqu’à 6 mois, généralement < 3 mois

Documenté mais non quantifié

23-37%

(hépatite clinique: 1 à6%)

VHB,HBe-Ag négatif

Jusqu’à 6 mois, généralement < 3 mois

0,09%0,3%VIH

Période d’incubation

(avant séroconversion)

Risque après exposition d’une

muqueuse ou de la peau lésée

Risque après blessure percutanée

Jusqu’à 6 mois, généralement < 3 mois

Non documenté mais plausible

1,8% (0-7%)VHC

Jusqu’à 6 mois, généralement < 3 mois

Documenté mais non quantifié

37-62%

(hépatite clinique: 22 à31%)

VHB,HBe-Ag positif

Jusqu’à 6 mois, généralement < 3 mois

Documenté mais non quantifié

23-37%

(hépatite clinique: 1 à6%)

VHB,HBe-Ag négatif

Jusqu’à 6 mois, généralement < 3 mois

0,09%0,3%VIH

Période d’incubation

(avant séroconversion)

Risque après exposition d’une

muqueuse ou de la peau lésée

Risque après blessure percutanée

Page 47: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Facteurs de risque de transmission Facteurs de risque de transmission

Meyer U. et al. Accidents avec risque de transmission du VIH, du virus de l’hépatite Bet du virus de l’hépatite C dans le secteur médical. Revue Médicale Suisse ; 2005, 1 : 2327-2331.

Les facteurs qui augmentent le risque de transmission lors d’une expositionà du matériel souillé:

La personne blessée ne portait pas de gants (dans un modèle in vitro, il a étédémontré que 60% des dépôts sanguins sont éliminés par la traversée du gant)

La blessure est profonde

L’objet piquant est une aiguille creuse qui a pénétré dans un vaisseau sanguin

La virémie du patient-source est élevée

La personne blessée ne portait pas de gants (dans un modèle in vitro, il a étédémontré que 60% des dépôts sanguins sont éliminés par la traversée du gant)

La blessure est profonde

L’objet piquant est une aiguille creuse qui a pénétré dans un vaisseau sanguin

La virémie du patient-source est élevée

Page 48: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Les précautions standardLes précautions standard

Renard H. Quelques idées pour la prise en charge des accidents d’exposition au sang au sein des établissements français du sang. Transfusion Clinique et Biologique. 2004 ; 11 : 210-216.

Après piqûre, blessure: lavage et antisepsie au niveau de la plaie.

Après projection sur muqueuse (conjonctivite): rinçage abondant.

Si contact avec du sang ou liquide biologique

Les prélèvements biologiques, le linge et instruments souillés par du sang ou tout autre produit d’origine humaine doivent être

transportés dans un emballage étanche fermé.

Transport de prélèvements biologiques, de linge et de

matériels souillés

Nettoyer et désinfecter avec un désinfectant approprié les surfaces souillées par des projections ou aérosolisation de sang

ou tout autre produit d’origine humaine.Surfaces souillées

Matériel piquant/tranchant à usage unique: ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage sans manipulation ce

matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié.

Matériel réutilisable: manipuler avec précautions le matériel souillé par du sang ou tout autre produit d’origine humaine.

Vérifier que le matériel a subi un procédé de stérilisation ou de désinfection approprié avant d’être réutilisé.

Matériel souillé

Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d’aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine

humaine (aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie, manipulation de matériel et linge souillés etc.)

Port de surblouses, lunettes, masques

Si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l’occasion de soins à risque et piqûre et lors de manipulation

de tubes de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés etc.

Et

Lors de tous soins lorsque les mains du soignant comportent des lésions.

Port de gants

Les gants doivent être changés entre 2 patients, 2 activités

Après le retrait des gants, entre 2 patients, 2 activités.

Des fiches techniques doivent décrire la technique à utiliser dans chaque cas

Lavage et/ou désinfection des mains

Après piqûre, blessure: lavage et antisepsie au niveau de la plaie.

Après projection sur muqueuse (conjonctivite): rinçage abondant.

Si contact avec du sang ou liquide biologique

Les prélèvements biologiques, le linge et instruments souillés par du sang ou tout autre produit d’origine humaine doivent être

transportés dans un emballage étanche fermé.

Transport de prélèvements biologiques, de linge et de

matériels souillés

Nettoyer et désinfecter avec un désinfectant approprié les surfaces souillées par des projections ou aérosolisation de sang

ou tout autre produit d’origine humaine.Surfaces souillées

Matériel piquant/tranchant à usage unique: ne pas recapuchonner les aiguilles, ne pas les désadapter à la main, déposer immédiatement après usage sans manipulation ce

matériel dans un conteneur adapté, situé au plus près du soin et dont le niveau maximal de remplissage est vérifié.

Matériel réutilisable: manipuler avec précautions le matériel souillé par du sang ou tout autre produit d’origine humaine.

Vérifier que le matériel a subi un procédé de stérilisation ou de désinfection approprié avant d’être réutilisé.

Matériel souillé

Si les soins ou manipulations exposent à un risque de projection ou d’aérosolisation de sang, ou tout autre produit d’origine

humaine (aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie, manipulation de matériel et linge souillés etc.)

Port de surblouses, lunettes, masques

Si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine, les muqueuses ou la peau lésée du patient, notamment à l’occasion de soins à risque et piqûre et lors de manipulation

de tubes de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés etc.

Et

Lors de tous soins lorsque les mains du soignant comportent des lésions.

Port de gants

Les gants doivent être changés entre 2 patients, 2 activités

Après le retrait des gants, entre 2 patients, 2 activités.

Des fiches techniques doivent décrire la technique à utiliser dans chaque cas

Lavage et/ou désinfection des mains

Page 49: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Conduite à tenir après AESConduite à tenir après AES

Renard H. Quelques idées pour la prise en charge des accidents d’exposition au sang au sein des établissements français du sang. Transfusion Clinique et Biologique. 2004 ; 11 : 210-216.

Si plaie ou piqûre: nettoyer la plaieSi plaie ou piqûre: nettoyer la plaie

Ne pas exercer de pression mais:Ne pas exercer de pression mais:

- Nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon.- Nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon.

- Rincer- Rincer

- Réaliser l’antisepsie avec un dérivé chloré: Eau de javel diluée au 1/10 ou Dakin; à défaut alcool 70° - Réaliser l’antisepsie avec un dérivé chloré: Eau de javel diluée au 1/10 ou Dakin; à défaut alcool 70° ou bétadine dermique.ou bétadine dermique.

Au minimum pendant un temps de contact de 5 minutesAu minimum pendant un temps de contact de 5 minutes

Si projection sur muqueuse en particulier au niveau des yeux:Si projection sur muqueuse en particulier au niveau des yeux:

Rincer abondamment:Rincer abondamment:

- avec une solution antiseptique: amukine 0,06% ou collyre benzododécinum,- avec une solution antiseptique: amukine 0,06% ou collyre benzododécinum,

- avec du sérum physiologique,- avec du sérum physiologique,

- à défaut avec de l’eau.- à défaut avec de l’eau.

Au minimum pendant 5 minutesAu minimum pendant 5 minutes

Consulter immédiatement un médecinConsulter immédiatement un médecin

Déclaration d’accident du travailDéclaration d’accident du travail

Conduite à tenir immédiate pour tout personnel exposéAu sein des Établissements français du sang (EFS)

Page 50: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Transmissions du VHC de soignants à soignés Transmissions du VHC de soignants à soignés 

Le Strat Y. et al. Estimation du nombre de transmissions du VHC de soignants à soignés et

Évaluation des stratégies de dépistage des soignants en France, 2005-2020. BEH n°2-3/2006 ; 26-28.

Le nombre de transmissions du VHC de soignants à soignés est estimé

dont plus de 90% seraient imputables aux actes chirurgicaux.

entre 5,5 et 132 par an pour la période 2005-2020

Estimation du nombre de soignants virémiques pour le VHC en 2005:

D’après une étude InVS 2006:

Entre 5 x 10-3 et 7,2 x 10-2 pour les infirmièr(e)s

Entre 1 x 10-4 et 6 x 10-2 pour les sages-femmes

Entre 0,02 et 0,35 pour les chirurgiens dentistes

Entre 5,9 x 10-4 et 0,02 pour les médecins généralistes

Entre 4,6 x 10-4 et 0,01 pour les spécialités non chirurgicales

Entre 0,3 et 7,7 pour les spécialités chirurgicales

Estimation du nombre de transmission par an:

Entre 5 x 10-3 et 7,2 x 10-2 pour les infirmièr(e)s

Entre 1 x 10-4 et 6 x 10-2 pour les sages-femmes

Entre 0,02 et 0,35 pour les chirurgiens dentistes

Entre 5,9 x 10-4 et 0,02 pour les médecins généralistes

Entre 4,6 x 10-4 et 0,01 pour les spécialités non chirurgicales

Entre 0,3 et 7,7 pour les spécialités chirurgicales

Estimation du nombre de transmission par an:

Chirurgiens (138)

Médecins spécialistes non chirurgiens (542)

Sages-femmes (122)

Médecins généralistes (666)

Chirurgiens-dentistes (251)

Infirmiers (3 229)

Page 51: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

Accident d’exposition au sangAccident d’exposition au sang Risque de transmissionRisque de transmission

VHBVHB VHCVHC VIHVIH

Accident d’exposition au sangAccident d’exposition au sang(Cas d’une piqure par une aiguille creuse)(Cas d’une piqure par une aiguille creuse)

9 à 30 %9 à 30 % 3 à 10 %3 à 10 % 0,3 %0,3 %

Différence de risque expliquée par différence de concentrationDifférence de risque expliquée par différence de concentrationVHB+ en moyenne 100 x plus de particules virales que VHC+ VHB+ en moyenne 100 x plus de particules virales que VHC+

VHB+ en moyenne 10 000 x plus de particules virales que VIH+VHB+ en moyenne 10 000 x plus de particules virales que VIH+

Facteurs de risqueFacteurs de risque Nature de la plaieNature de la plaie

Mécanisme de l’expositionMécanisme de l’exposition Type de matériel (aiguille creuse, pleine…)Type de matériel (aiguille creuse, pleine…) Utilisation de gantsUtilisation de gants

Nombre de particules virales injectées dependNombre de particules virales injectées depend De la quantité de sang inoculéDe la quantité de sang inoculé Du statut viral du patientDu statut viral du patient

Circulaire DGS/DH - N° 98/249 du 20 avril 1998.Conférence de consensus 2002. Traitement de l’Hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B163-B166.Domart M et al. Risque professionnel d'hépatite C chez le personnel de santé. BEH 1995 ; 45 : 198-199.

Page 52: Les hépatites virales Hépatite A Hépatite B Hépatite C.

En cas d’accident d’expositionEn cas d’accident d’exposition

Nettoyage immédiat de la plaieNettoyage immédiat de la plaie A l’eau et au savonA l’eau et au savon Puis rinçagePuis rinçage

Désinfection parDésinfection par

Antiseptique Durée de désinfection

Eau de Javel 12° (dilution 1/10°)Ou solution de Dakin

10 min

Polyvidone iodée solution dermique (non diluée)

5 min

Alcool à 70° 3 min

Circulaire DGS/VS 2/DH/DRT -N° 99/680 du 8 décembre 1999.