Dr Nicolas Delvau

SAMU59

Journée VNI

18 juin 2010

Plan CPAP

CPAP = VS-PPC = « VS-PEP »

CSQ Ventilatoire de la CPAP

CSQ Hémodynamique de la CPAP

Rationnel d’utilisation

Pre-Hospitalier

OAP hypercapnique = CPAP ?

OAP et BiPAP?

Matériel pour CPAP?

Rappel des messages

…BiPAP

Pourquoi la CPAP doit être continue?

« CPAP n’est pas une VS-PEP à proprement parler »

J. Roeseler – UCL - Bruxelles

Amélioration des échanges gazeux :

– Augmentation du recrutement alvéolaire, avec redistribution

du liquide alvéolaire si œdème

– Élévation de la CRF et oxygénation

– Augmentation du rapport ventilation / perfusion

Baisse des résistances pulmonaires

Diminution du travail respiratoire

Conséquences ventilatoires de la CPAP

Lenique et al. Am J Respir Crit Care Med 1997 ; Baratz et al. Chest 1992

Bradley et al. Am Rev Respir Dis 1992Chadda et al. CCM 2002

Réduction des pressions trans-murales ventriculaires et Aortiques

…Réduction bénéfique de la charge systolique à l’éjection du VG

Sans réduction significative de la pré charge ventriculaire

Baisse des résistances pulmonaires

Délétère au-delà de 10 cmH2O?

Conséquences hémodynamiques de la CPAP

Naughton MT et col. Circulation 1995

Lin M et col. Chest 1995

Lenique et al. Am J Respir Crit Care Med 1997

Gérard JL et col. Conf actu SFAR 1999

Chadda K et al CCM 2002

Ssi cardiopathie congestive

CPAP

Ssi cardiopathie congestive

Amélioration :

Précharge

Postcharge

Pression transmurale+ diminue P remplissage VD

VG

Augmentation

Oxygénation

Augmentation

Performances

myocardiques

Hémodynamique

Lenique et al. Am J Respir Crit Care Med 1997 ; Baratz et al. Chest 1992

Bradley et al. Am Rev Respir Dis 1992Chadda et al. CCM 2002

CPAP

Amélioration :

Précharge

Postcharge

Pression transmurale

VG

Augmentation

Oxygénation

Augmentation

Performances

myocardiques

PRESSION TROP ELEVEE

Mais délétère au delà de 10 cmH2O ?

CPAP et OAP cardiogénique

Amélioration plus rapide

des paramètres d ’oxygénationRäsanen et al. Am J Cardiol 1985

Diminution du taux d'intubation

0% / 35% (p=0,005) Bersten et al. N Engl J Med 1991

Meilleure amélioration

clinique et augmentation

supérieure du VT

Moritz et al. Eur J Emerg Med 2003 Réduction de la mortalité à 48h

dans le groupe CPAP (p = 0,017)

L ’Her et al. Intensive Care Med 2004

OAP cardiogènique

CPAP vs Std

Auteurs Année Patients CPAP Patients Contrôle Echec CPAP, N° (%) Control Echec, N° (%) p

Rasanen et col. 1985 20 20 7( 35) 13 (65) 0,068

Viasanen et Rasanen 1987 40 7 (17,5)

Lin et Chiang 1991 25 30 7 (28) 18 (60) <0,05

Bersten et col. 1991 19 20 0 (0) 7 (35) <0,05

Lin et col. 1995 50 50 8(16) 18 (36) <0,05

Takeda et col. 1998 11 11 2 (18) 8 (73) 0,03

L'Her et col. 2004 43 46 17(37) 4(9) 0,002

Patients de > 75 ans * :

Mortalité à 48 h CPAP ( 7%)- Contrôle ( 24 %) [ p= 0.017]

Mehta S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:540-577

Gray A et al.

Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary

edema.

N Engl J Med 2008;359:142—51.

Mullticentrique 26 centres

1069 patients en OAP

3 groupes

Etude 3CPO

• T conv + 02 simple ;

• T conv + CPAP (respirateur de domicile (5 à 15 cm H2O) ;

• T conv + AI-PEP (même respirateur de domicile

(AI : 8 à 20 cm H2O avec PEP de 4 à 10 cm H2O).

Critères de jugement principaux:

•Mortalité à 7 jours similaire sans ou avec VNI (9,8 % versus 9,5 % ; p = 0,87)

•Taux d’intubation à 7 jours similaire (2,8 % versus 2,9 %)

•Mortalité et du taux d’intubation à 7 jours similaire

(CPAP 11,7 % versus AI + PEP 11,1 % ; p = 0,81).

Controverse

« Indépendamment du résultat final décevant en termes de pronostic au septième

jour, Gray recommande l’utilisation de la VNI au cours de la prise en charge initiale

de l’OAP,sans toutefois en attendre des bénéfices pronostiques finaux »

Points faibles =

• Nbre important de crossover > 2h du traitement initial: 15% des R/ standards

ont reçu CPAP ou VS AI-PEP pour éviter intubation

• Taux de mortalité et/ou d’intubation faible…niveau de gravité faible ?

• Pas de protocole du traitement médical

• Niveau de formation inconnu

PREHOSPITALIER

CPAP et OAP cardiogénique

Faisabilité - Simplicité

Amélioration des patients

Aucune étude contre son utilisation en SMUR

Peu d’intérêt sur 5 cmH20

Faisabilité :

Bénéfice clinique :

EVIDENCE MODEREE

Type Patient n Comparaison Le + Le - Message GRADE

GARDTMAN P C témoin OAPc 316 Physio-Morb-Mort Comparaison Observationnelle Amélioration param. cliniques

2000 avt et après CPAP 2 cohortes Paramédicaux Pas impact mortalité à 1 an

KOSOWSKY PNC OAPc 19 Succès-Echec Etude faisabilité Pas de randomisation Faisable

2001 Série cas IET imminente Physio-Morb-Mort Formation: 4 h Paramédicaux 2 échecs/18 ( IET au SU)

KALLIO R OAPc 121 Succès-Echec Etude faisabilité Observationnelle Faisable

2003 Physio-Morb-Mort

TEMPLIER PNC OAPc 50 Eval. Boussignac Facilité du système Observationnelle Efficience système testé

2003 Physio-Morb-Mort Monitorage P délivrée Faisabilité accrue

HubbleMW et col. Prehosp Emerg Care 2006;10: 430-9

Etude non randomisée, groupe contrôle (Niveau EBM 4)

OAP

Tt Std Tt Std + CPAP 10 cmH2O

HubbleMW et col. Prehosp Emerg Care 2006;10: 430-9

Etude non randomisée, groupe contrôle ( Niveau EBM 4)

OAP

Tt Std Tt Std + CPAP 10 cmH2O

N= 95 N=120

Std Std + CPAP

Intubation 25,30% 8,90% p=0,003

Mortalité 23,20% 5,40% p<0,001

+ Amélioration significative rythme respiratoire et dyspnée

Amélioration plus rapide (Plaisance et al. AFAR 1994)

Faisabilité démontrée (Templier et al. EJEM 2003)

CPAP d ’emblée

OAPc hypercapnique ne justifiant pas d ’une VM

OAPc de gravité moyenne à sévère

Signes de lutte

et/ou Fréquence ventilatoire > 35 cycles/min

et/ou SpO2 sous O2 au MHC < 90%

Secondairement

OAPc peu grave initialement ne s ’améliorant pas

PREHOSPITALIER

CPAP et OAP cardiogénique

OAP

CPAP en première intention

dans tous les cas !!

L'efficacité de la ventilation au masque naso-buccal en pression positive a été

prouvée pour des oedèmes aigus pulmonaires de gravité variable, réduisant la

nécessité de recourir à une ventilation mécanique.

OAP HypercapniqueCas clinique 2008

85 ans

FR 36/min

Dyspnée sévère, impossibilité d’aligner deux mots…anamnèse?

TA 16/9 – FC 119/min rythme sinusal

CPAP

7,5 cmH20

T 0 T 15min T 40min T 2h

PH 7,17 7,18 7,26 7,36

pCO2 56,0 53,4 44,4 38,1

pO2 67,2 82 89,2 194

FR/min 36 34 24 18

HCO3 19,9 19,4 19,5 21,1

Anamnèse: Sténose aortique serrée

OAP: CPAP ou BiPAP?

Amélioration similaire de FEVG

Supériorité ventilatoire BiPAP si PEPi connue ou méconnue

Si BPCO et crépitants, dans le doute proposer BiPAP

Bellone et al. ICM 2002

Messages CPAP

Indication = OAP

Masque naso-buccal = « facial »

Validé en SU et en pré-hospitalier

Formation = 2h

Préférer les systèmes à débits libres

Viser 7,5 cmH20 et max 10 cmH20

Plan BiPAP

Rappel physiopathologique du BPCO dec

Pepi

Cible du traitement et mécanisme

Rationnel

Contre indications

Effets secondaires

BiPAP et Pré-hospitalier ?

Débits respiratoires altérés

Réduire Vt est le seul moyen

quitte à sacrifier la capnie.

Hyperinflation

PEPiGêne à la vidange pulmonaire

compensée par un raccourcissement de Ti

Pour prendre un même Vt,

la charge de Wi se majore.

Fatigue respiratoire

Gradient de pression Alvéoles (PEPi) - VA

doit être annulée par la musculature

inspiratoire avant la production d’un Vt

Jusqu’à 30% du travail inspiratoire !!!

C’est un problème PROTOINSPIRATOIRE

Cible du traitement

1.Allonger Te

2.Diminuer W proto-Inspi

3.Augmenter Vt

4.Diminuer W Inspi

1.Allonger TePour diminuer PaCO2 et diminuer l’ hyperinflation

Régler I:E possible ?

…Non car VS!

Pour allonger Te

il faut diminuer Ti !

Régler le débit d’insufflation!

TriggerAI

PEPe PEPePEPe

Exp Insp

Hyperinflation Dynamique

Comment diminuer PEPi ?

2. Diminuer W proto-Inspiratoire: via PEPe ?

2. Diminuer W proto-Inspiratoire via Trigger ?

Trigger

Activité SCM

SpO2

Courbe (-)

Démarrer sur 4 cmH20

3 et 4. Augmenter Vt et diminuer W Inspi

FR

Volume courant

Synchronisme thoraco-abdominale

Pas trop au départ pour ne pas majorer l’hyperinflation et donc la PEPi

Démarrer avec une IPAP de 10 cmH20

>90%

FiO2 dépend de 3 facteurs :

- l ’endroit où l ’O2 est

administré dans le circuit

- le niveau d ’ IPAP !!!

- le nombre de litres d ’O2 délivrés

700 études de par le monde<40 patients/études

Plant et coll. 118/groupes

Randomisées>>>>>>>>>placebo

REAPneumologie

UrgencesPré-hospitalier

Interfacesvariées

Gravitévariée

Meta-analyse Cochrane 2004: 14 études controlées-randomisées

380 patients par groupe et sous-groupes:

pH 7,30-7,35 ou pH < 7,30 et selon l’unité de soins (Rea, S.U.,…)

VNI et BPCO

Noninvasive Ventilation

Second Edition

J-F. Muir, N.Ambrosino

and A.K. Simonds

European Respiratory

Monograph

Novembre 2008

VNI au cours de l’IRA

Conférence de consensus

SRLF – SPLF – SFAR

Elsevier Masson

Octobre 2006

Détresses respiratoires aigues

hypercapniques

CONCLUSION

VNI diminue la FR après 1 heure

5 études randomisées

Amélioration de 3-4 cycles/min

Plant PK. Lancet 2000

Dikensoy O. Int J Clin Pract 2002

Celikel T. Chest 1998

Brochard L. NEJM 1995

Avdeev SN. Anesteziol Reanimatol 1998

VNI diminue la dyspnée

Échelle de Borg ou échelle visuelle analogiqueAvdeev SN. Anesteziol Reanimatol 1998

Keenan SP. Respir Care 2005

Bott J. Lancet 1993

A mettre en balance avec l’inconfort interface et pression positive

Keenan SP Respir Care 2005

VNI améliore les échanges gazeux après une heure

Plant PK. Lancet 2000

Dikensoy O. Int J Clin Pract 2002

Celikel T. Chest 1998

Brochard L. NEJM 1995

Bott J. Lancet 1993

Effet encore plus marqué avec des acidoses profondes

Acidose

Améliorée

PaCO2

Diminution

PaO2

Améliorée!!! Le niveau initial de PaO2 n’est pas un critère d’échec !!!

VNI diminue le taux d’intubationCochrane Library sélectionne 15 études randomisées contrôlées

Ram FS. Cochrane Data-Base Syst Revue 2004

En moyenne, pour 4 patients traités par VNI, on évite une intubation!

Et ce même pour des patients moins sévères (pH 7,30-7,35)

Bénéfice maintenu lors de la réalisation hors réanimationPlant PK. Lancet 2000

VNI diminue le séjour hospitalier-4,4j de Réanimation en moyenne pour des pH < 7,30

Moins net pour les pH entre 7,30 et 7,35

Pour des VNI instaurées en Réa et hors Réa

Cochrane Library 5 études randomisées contrôlées Ram FS. Cochrane Data-Base Syst Revue 2004

VNI diminue les infections nosocomiales

Etudes obsrvationelles

Carlucci A. Am J Respir Crit Care Med 2001

Girou E, Brochard L. Jama 2003 et ICM 2006

En particulier les pneumopathies nosocomiales

20% chez patients I/V vs 8% chez patient VNI

19% chez patients I/V vs 10% chez patient VNI

VNI diminue les coûts

COPD dec avec pH < 7,28 hors SI

1992-1996

20%

1997-1999

60%

Carlucci et coll. (208 patients)

VNI diminue la mortalité

Cochrane Library sélectionne 10 études randomisées et controlées

(Ram FS. Cochrane Data-Base Syst Revue 2004)

– RR diminué de 0,52% soit risque -48%

– Soit, pour 10 sujets traités par VNI, 1 décès évité

– Indépendant de la valeur initiale du pH 7,30-7,35 ou pH<7,30

VNI en aigu et devenir à long terme

Bénéfice à court terme (<2mois)

conservé à long terme (>1 an)

Conti G. Intensive Care Med 2002

Bardi G. Eur Respir J 2000

Confalorini M. Eur Respir J 1996

Vitacca M. Intensive Care Med 1996

Conservation du capital Musculaire probable

Nombre et durée des hospitalisations à 1an de la décompensation

diminué dans groupe VNI

BiPAP et limitation thérapeutique

Lévy et coll. Crit Care Med 2004

114 DNI IRA dont 30% BPCO:

Taux de mortalité est inférieurs par rapport aux autres pathologies

(Malgré un taux de +48% par rapport aux insuffisants cardiaques)

! PaCO2m 80mmHg chez survivants et 60 mmHg chez décédés!

Schettino et coll. Crit Care Med 2005

131 DNI IRA dont 18% BPCO:

-37,5% de mortalité par rapport aux autres pathologies

Contre-indications à la Ventilation Non Invasive

Vomissements

Patient non coopérant

Traumatisme thoracique

Pneumothorax non drainé

Arythmie cardiaque sévère

Saignement digestif haut sévère

Sécrétions bronchiques abondantes

Interface inadaptable au faciès du patient

Obstruction des voies aériennes supérieures

Chirurgie récente de l’oro-pharynx ou oesogastrique

Douleur rétro sternale suspecte d’ischémie myocardique

Instabilité hémodynamique malgré remplissage (500ml colloïde)

Débit cardiaque inchangé chez 80 % mais diminue de 15% chez 20 %

Confalorieni M. Eur Respir J 1996

Effets secondaires ?

Claustrophobie et panique

Conjonctivite par fuite

Sphere ORL seche

Fuite, parfois accepter une petite fuite < 25%

Dilatation gastrique?

Intolerance

Escarre 13%

Racca et col. J Apply Phys 2005

BiPAP et Pré-hospitalier

Aucune étude déterminante Craven RA Acad Emerg Med 2000 (Paramedics – AI+PEP et OAP – 15min)

Facilité ressentie par soignants et temps d’intervention inchangé

Fort PA Presse Med 2002 (SMUR Français – 7 patients – IRA)

Ventil. gén II pneumatique – « VS » car cycles controlées – pente lente – FiO² min 60%

Amélioration oxygénation mais capnie et pH sables

Bruge P Ann Fr Anesth Réanim 2005 (SMUR Français – AI+PEP )

Taux intubation pré-hospit et hospi: OAP(13%) BPCO dec(35%) Autres IRA(62%)

An observational study of noninvasive positive pressure

ventilation in an out-of-hospital setting

P Bruge MD, P Jabre MD et al. SAMU 94

Prospectif observationnel non randomisé 2003 à 2005, 138 patients

End point principal = échec de la VNI par nécessité d’une intubation endotracheal

Limitation = matériel (TBird VS02)

GDS seulement 1h après admission

Inclusion: détresse respiratoire avec FR > 30/min, SpO2 < 92% sous 10L/min MHC

26% d’échec comparable aux études en intra hospitaliers (10 à 30%)

30 % des p. avec événements indésirables: fuite audible (22%); inconfort (12%); douleur (6%)

Seuls l’étiologie de la détresse respi (OAP ou BPCO) et la présence de fuite audible en pre

hospitalier étaient prédictif d’un échec de BiPAP

CPAP pour OAP permet d’éviter les auto-triggering?

I/V I/V

Aucune évaluation du rapport risque/bénéfice

dans ce contexte particulier

Non recommandable actuellement

Prometteurs si critères strictes respectés

Pour des équipes déjà entraînées en S.U. et/ou Réa

Matériel adapté

VS AI-PEP et Pré-hospitalier ?

Message BiPAP

BPCO = BiPAP

Masque naso-buccal ou total

Faisable en SU dans condition adaptée

Formation de 8h

Matériel adapté à la VNI, au SU et connu

Validé en SU mais pas en SMUR