VNI : comment la mettre en route, la monitorer · F.Viau Ventilation en pression : mise en route et...
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F.Viau Ventilation en pression : mise en route et règlages 1 1 VNI : comment la mettre en route, la monitorer et en suivre l’évolution? F.Viau Département de pneumologie Centre médical de Bligny 91640 Briis sous Forges PARIS MACS Septembre 2012 2 Indications et résultats de la VNI
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F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 1
1
VNI : comment la mettre en route, la monitorer
et en suivre l’évolution?
F.Viau Département de pneumologie
Centre médical de Bligny
91640 Briis sous Forges
PARIS
MACS
Septembre 2012
2
Indications et résultats de la VNI
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 2
3
Résultats « historiques » de la ventilation à domicile sur trachéotomie en fonction des étiologies d ’IRC
D. Robert
Rev. Fr. Mal.
Resp
1973
4
Développement explosif de la ventilation non invasive avec la VDNP
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 3
5
Les courbes de survie au long cours des IRC sous ventilation non invasive reproduisent les mêmes résultats que l’invasive 20 ans après…
D. Robert
Rev. Fr. Mal. Resp1973
Léger CHEST 1998
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Evolution des étiologies « classiques » avec le temps…
On voit très nettement
apparaître deux
nouveaux groupes
étiologiques :
Les Obésités –
Hypoventilation
Les BPCO
F.Viau
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Ventiler de façon discontinue un patient hypercapnique chronique permet donc d’améliorer de façon durable la condition ventilatoire et la survie Mais comment ventiler un patient ?
8
Explication des principes de la ventilation
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 5
9
La ventilation spontanée...
e i e i
10
La ventilation mécanique avec circuit classique...
P>0
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règlages 6
11
La ventilation volumétrique contrôlée (VC)
Premier mode ventilatoire pratiqué historiquement
CONCEPT TRES SIMPLE : contrôle du volume
courant et de la fréquence.( Vt x f = V min). Chaque
cycle est lui même divisé en I et E
Mode sous contrôle total du prescripteur , le patient
se laisse faire...
Pour tenter d ’en assouplir l ’usage , on utilise le
mode VAC ,c ’est à dire la possibilité pour le patient
de déclencher des cycles supplémentaires (trigger)
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De la ventilation contrôlée à l ’assistance ventilatoire
Il existe de nombreuses situations ou l ’adaptation du
patient à la ventilation est difficile : détresse
respiratoire aigue , sevrage de poussée intubée…
Dans ces cas , on cherche à privilégier le confort du
patient ou la reprise de son autonomie respiratoire
Le mode VAC est peu modulable et réagit en « tout ou
rien » : conflits patient- machine , barotraumatisme
Le mode BAROMETRIQUE introduit la notion
d ’ASSISTANCE RESPIRATOIRE MODULABLE
F.Viau
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règlages 7
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Le traitement par PPC
Une réponse « géniale » , parce que
simple, pour un problème complexe
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En soufflant de l’air par le nez,on crée de façon dynamique une Pression Positive Continue (PPC) qui fait un « coussin d’air » et repousse la langue en avant : l’air peut passer,les apnées sont supprimées
F.Viau
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règlages 8
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.
REVERSAL OF OBSTRUCTIVE SLEEP APNOEA BY
CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY
PRESSURE APPLIED THROUGH THE
NARES
CE SULLIVAN FG ISSA
M BERTHON-JONES L EVES
The Lancet 1981;18:862-5
« ATTELLE PNEUMATIQUE »
Qui a inventé la PPC et quand ?
Ce n’est pas un mode de ventilation
mais du maintien de l’ouverture des
voies aériennes
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Sous PPC, le patient est en ventilation spontanée et expire son CO2 par des trous d’évent pratiqués dans le masque
F.Viau
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En résumé
Un appareil de PPC c’est déjà une machine
intelligente capable de maintenir une pression
constante dans les voies respiratoires supérieures
d’un patient qui respire spontanément.
Elle le fait en prenant de l’air ambiant qu’elle
comprime a l’aide d’une turbine dont la vitesse est
contrôlée et régulée en permanence en fonction
des fuites et de la respiration du sujet
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De la VDNP à l’ aide inspiratoire…
En écartant « beaucoup » l’IPAP de L’EPAP,on obtient un effet
« ventilation » en pression de type « aide inspiratoire »
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Utilisation de la VDNP comme moyen de ventilation mécanique…
LA VDNP avec fort différentiel entre IPAP et EPAP
devient alors UN MODE DE VENTILATION
BAROMETRIQUE EQUIVALENT A L ’AIDE
INSPIRATOIRE utilisée en soins intensifs
ELLE EST UN MODE DE VENTILATION
CHRONIQUE DES SYNDROMES RESTRICTIFS,
DES SYNDROMES OBESITE HYPOVENTILATION
et des OVERLAP SYNDROME (BPCO+SAOS)
pour traiter l’hypoventilation alvéolaire
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Explication du principe Le travail respiratoire c ’est de la pression...
Si l ’on fournit à un patient qui respire seul une
pression d ’ assistance respiratoire capable de
s ’adapter instantanément à sa demande au temps
actif (temps inspiratoire) , on l ’AIDE à respirer :
C ’est le principe de l ’AIDE INSPIRATOIRE (pressure
support ventilation)
L ’AI EST DE LA VENTILATION SPONTANEE
ASSISTEE EN PRESSION...
F.Viau
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règlages 11
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L ‘ AIDE INSPIRATOIRE EN IMAGES...
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L ’aide inspiratoire : avantages et inconvénients...
L ’aide diminue le travail respiratoire tout en
permettant le maintien de la ventilation spontanée
AVANTAGES:
Confortable car adaptée à la demande
Modulable par le prescripteur
Pas de barotraumatisme
Les fuites sont compensées
INCONVENIENTS
Minimum d ’autonomie respiratoire requis…
Aucun contrôle des volumes insufflés au patient si
l ’impédance du système varie… (obstruction…)
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En résumé : qu’est ce que la VDNP ?
LA VDNP EST UN MODE DE VENTILATION BAROMETRIQUE EQUIVALENT A L ’AIDE INSPIRATOIRE qui nous vient de la « culture » sommeil
Elle provient du dévoiement d’appareils de PPC dont on a écarté l’IPAP de L’EPAP pour avoir un effet d’aide
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Comparaison entre un circuit classique et un circuit VDNP
En VNDP, il faut une PEP !
(VDNP)
P=+4
F.Viau
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Conséquence concernant la VDNP
Obligation d ’utiliser un tuyau unique avec
une fuite dans le circuit pour l ’expiration du
CO2 : classiquement, pas d ’utilisation en
ventilation invasive..!
Obligation de maintenir une PEP lors du
temps expiratoire , sinon la fuite ne peut
fonctionner…
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Mise en route et réglages d ’une VNI
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 14
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1- Fondamentaux
28
Fondamentaux
Quand la VNI voit
ses effets s ’épuiser
on passe alors à la
ventilation sur
trachéotomie si l ’on
veut continuer…
Au delà de 12 à 15
heures /jour de VNI,on
passe à la trachéotomie...
La ventilation non invasive vient
désormais remplacer la
ventilation sur trachéotomie en
première intention
Elle reproduit ses effets sur la
survie
Elle reste moins efficace
Mais elle est aussi moins
invasive….
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
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Fondamentaux
Résultats comparables
entre les modes
en volume et les modes
en pression
D ’après Janssens JP
et coll.
Chest 2003;123?67-79
174 patients
30
Principes de base
Il n ’y a d ’indication de
ventilation chronique que s ’il
existe une hypoventilation
alvéolaire chronique !
Donc , l ’hypercapnie est
obligatoire
ATTENTION !
Cela ne signifie pas
qu ’il n ’y a pas
d’ indication de
ventilation en aigu
en l ’absence
d’ hypercapnie...
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 16
31
Principes de base
L ’indication est d ’autant
meilleure que l ’atteinte touche
la pompe ventilatoire.(centres ,
muscles , parois…).
Plus le parenchyme est atteint ,
moins l ’on est efficace avec la
ventilation.
Il est logique que
le déficit de la
fonction « pompe »
soit compensée par
une pompe.
C ’est l ’oxygène
additionnel qui corrige
le déficit de la fonction
« parenchyme »
32
Quand ventiler ?
Par ICI !
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 17
33
Principes de base
Pour que la ventilation soit indiquée , il
faut que les malades soient
symptômatiques
Les symptômes sont
la dyspnée
des signes cliniques d ’hypercapnie
des signes cliniques d ’IVD
Eventuellement , la répétition de
poussée d ’exacerbations (3/an)
Si on entreprend de
ventiler un patient
uniquement sur un
chiffre d ’hypercapnie
un peu élevé,on court à
l ’échec immédiat et
même à plus long terme.
Dans l ’histoire clinique
d ’un patient , il y a un
bon moment pour
commencer le VNI !
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Mise en route d ’une VNI barométrique...
Installer le patient
Mise en place d ’un oxymètre
(et PtCO2 si on en a une!)
Mise en place et ajustement minutieux du masque : temps essentiel
Commencer en air pur sauf SaO2 très basse
Noter SaO2 et Fr Resp
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 18
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Préparer le ventilateur pour une
VNI barométrique en VDNP...
Montage d ’un circuit
à sur un ventilateur
Barométrique VNDP
Le point importants est :
1-Utiliser un masque avec trou
pour permettre la sortie des
gaz expirés.
Si le masque n ’est pas troué,
on le raccorde au tuyau par
l ’intermédiaire d ’une pièce
trouée .
1
VPAP III Quick Nav
36
Choisir des paramètres mais c’est la consigne qui est importante…
MODE VENTILATOIRE :
ST avec PEP minimale
Pression d ’assistance : environ 10 mb
Pressurisation rapide (150 ms)
Passage en expiration automatique
CONSIGNE : respirer par soi même le plus
naturellement possible en gardant la bouche close
Raccorder au masque et observer en restant sur
place !
Attention ! :
PIP=PEP+Aide
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 19
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Critère d ’efficacité : la diminution du travail respiratoire ! Ce but est atteint si :
pas mise en jeu des
muscles respiratoires
accessoires
la Fr Resp diminue et la
SaO2 monte
La PtCO2 baisse +/- vite
le patient dit qu ’il respire
mieux !
38
Exemple d ’évolution de la saturation sur 20 minutes à la mise en route d ’une ventilation
Ventilation Spontanée
SaO2 < 90%
Mise en route ventilation au masque
SaO2 stabilisée > 90%
Gazométrie de
contrôle
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règlages 20
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L’idéal est de disposer d’une PaCO2 transcutanée couplée à la SaO2…
V spontanée en
Air ambiant
Effet de la ventilation
40
Evolution de la SaO2 et de la PtCO2
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 21
41
Règles de modification des paramètres si le résultat n ’est pas bon
Revérifier le masque : fuites
confort ?
Analyser ce qui ne va pas
Ne modifier qu ’un paramètre à
la fois
Prendre assez de temps pour
en constater l ’effet
42
Problème 1: le patient déclenche bien mais peine à inspirer
Choisir une pente plus raide
Augmenter la pressurisation
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 22
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Problème 2: le patient ne déclenche pas à chaque inspiration
Augmenter la sensibilité du trigger
Mettre une PEP externe ou augmenter la PEP existante
car il faut peut être compenser une auto PEP
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Problème 3: le patient se plaint d ’avoir « trop d ’air »
Choisir une pente moins
raide
Diminuer la pressurisation
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Ventilation en pression : mise en route et
règlages 23
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Problème 4: le patient a des fuites buccales non contrôlées
Il reste éveillé : essayer un
masque facial
ll s ’endort par moments et
présente des secousses
hypercapniques de type
« flapping »
IL S ’AGIT D ’UNE CAPTURE
DES CENTRES
RESPIRATOIRES
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F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 24
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48
Qu ’est ce qu ’une capture des centres respiratoires ?
Phénomène réflexe par
modifications brutales des
gaz du sang
Assoupissement , fermetures
des VAS , ralentissement du
rythme respiratoire jusqu ’à
l ’apnée , chute de la SaO2
dans les 30 secondes , réveil
avec reprise respiratoire
(déclenché par fréquence
sécurité)
MIEUX VAUT POURSUIVRE
EN SOINS INTENSIFS si
capture importante
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 25
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Aller au résultat
Quand le patient va
mieux , faire une
gazomètrie
en notant la SaO2 au
moment du
prélèvement
pour affinement des
réglages
SANS ETRE
PERFECTIONNISTE
50
En résumé
La mise en route d ’une aide
inspiratoire se fait de façon
clinique
Les patients répondeurs sont
vite identifiés
ils accrochent
simplement
leur dyspnée s ’améliore
vite
leur gazo s ’améliorera
dans les heures puis les
jours qui suivent
L’évolution à
moyen et long
terme nécessitera
des contrôles
ultérieurs…
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 26
51
Evolution immédiate et à plus long terme de la VNI chronique
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EVOLUTION TYPE D ’UN CYPHOSCOLIOTIQUE
VENTILE AU MASQUE AVANT RETOUR AU
DOMICILE
AIR v spont
Pa02 : 45
PaCO2 : 65
pH:7. 33
CO2t : 37
SaO2 : 85%
IVD , OMI
Oligurie
hépatalgies ,
dyspnée +++
J 1
VNI en air
Pa02 : 60
PaCO2 : 60
pH:7.36
CO2t : 35
SaO2 : 94 %
J1
AIR v spont
Pa02 : 55
PaCO2 : 59
pH: 7.37
CO2t : 34
SaO2 : 90 %
Diurèse amorcée
J3
AIR v spont
Pa02 : 65
PaCO2 : 58
pH:7. 39
CO2t : 32
SaO2 : 93 %
Moins 3 KG
Amélioration :
IVD , OMI , Dyspnée
Sortie à J 10
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 27
53
EVOLUTION TYPE D ’UN CYPHOSCOLIOTIQUE
VENTILE AU MASQUE AU DOMICILE sur 3
MOIS
AIR v spont
Pa02 : 65
PaCO2 : 58
Sortie à J 10
AIR v spont
Pa02 : 45
PaCO2 : 65
J 1
AIR v spont
Pa02 : 67
PaCO2 : 55
A 1 MOIS
AIR v spont
Pa02 : 70
PaCO2 : 48
A 3 MOIS
J1 J10 1 MOIS 3 MOIS
PaO2
PaCO2
54
VNI : utilisation des outils de
monitorage pour régler le
traitement et en suivre l’évolution
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 28
55
Présentation des outils Outil de contrôle non invasif du diagnostic et la
qualité de la VNI : la PtCO2 transcutanée couplée
à la classique SaO2
Outil de ventilation pouvant être équipé d’un
système d’enregistrement et d’analyse permettant
une étude optimale de la qualité de la VNI
Polygraphe ventilatoire complete pour des
analyses plus précises
56
Le capteur est posé sur l’oreille avec un clip Et relié au
moniteur pour
un contrôle
permanent non
sanglant de la
« gazo »
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
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57
La fiabilité et la reproductibilité des valeurs instantanées de la PtCO2 sont bonnes dans une large gamme de valeurs de la PaCO2
-25
-15
-5
5
15
25
20 30 40 50 60 70 80
Average PCO2 by blood gas and sensor (mm Hg)
Dif
f in
PC
O2
(blo
od
gas
-se
ns
or)
(m
mH
g)
-2SD
Mean
+2SD
N=44
Mean=-1,07mmHg
SD=4,62mm Hg
-6
-4
-2
0
2
4
6
82 84 86 88 90 92 94 96 98 100
Average Oxygen Saturation by blood gas and sensor (%)
Dif
f in
Oxyg
en
Satu
rati
on
(blo
od
gas-s
en
so
r) (
%)
+2SD
Mean
-2SD
N=44
Mean=-0,55%
SD=1,79%
C.Darné, F.Viau et al.
ERJ 2004
44 patients
58
L’outil est validé cliniquement pour une utilisation de plusieurs heures…
CHEST 2007;132:1810-1816
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 30
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La dérive chimique du capteur est en effet corrigée et permet un suivi de la PaCO2 plus qu’acceptable décalage 2 minutes par rapport au temps réel
60
Exemples d’utilisations pratiques quotidiennes en pneumologie pour un contrôle plus précis des paramètres
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
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Etude de tracés nocturnes chez une patiente sous VNI pour paralysie phrénique post chirurgie valvulaire cardiaque
62
Femme de 66 ans. Respiration paradoxale et hypoxémie en position couchée en post opératoire. Ne peut dormir qu’ assise
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 32
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L’oxygène corrige parfaitement l’hypoxémie… avec des céphalées matinale un état stuporeux.Ce n’est pas le bon traitement
64
Si on regarde la PtCO2nocturne couplée à la SaO2 , on voit bien que c’est une hypoventilation alvéolaire…
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 33
65
Le bon traitement d’une hypoventilation alvéolaire pure, c’est la VNI, cela corrige aussi bien l’hypoxémie
66
Que l’hypercapnie…
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 34
67
Contrôle de la capnie
Nocturne par la VNI
68
L’ appareil de VDNP qui équipait la patiente était une VPAP IV
Sortie
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 35
69
On peut l’équiper d’un système enregistrant SaO2 et paramètres ventilatoire si on a envie d’en savoir plus …
VPAP IV avec système d’analyse
70
Les contrôles de la VNI sont alors transférés sur un logiciel de lecture des tracés de ventilation
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 36
71
Il faut bien sur connaître les réglages
72
Tracé enregistré à l’oreille avec capnographie et tracé enregistré dans la même nuit, sous air ambiant
Noter que l’on a deux
courbes de SaO2 identiques
= repérage facile pour une étude
plus fine des évènements
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 37
73
Début de nuit : séquence éveil, fr spontanée à 33/min
74
Endormissement : patiente captée parfaitement à la fréquence de sécurité (14), belle courbe de débit inspiratoire et expiratoire
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 38
75
Dans la nuit, parfait contrôle, pas de fuites
76
Etude de tracé chez un patient sous VNI pour syndrome restrictif
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 39
77
Patient restrictif hypercapnique sur DDB. VNI par VPAP IV avec Reslink
78
Nuit globale repérage des évènements désaturants
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 40
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Zoom 30 minutes sur un évènement respiratoire désaturant pour analyse de ce qui est détecté comme étant une fuite
80
Zoom détaillé une minute. Etude de la courbe débit avant l’évènement
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 41
81
Visualisation de la fuite : perte du signal,chute du Vt, seuil de fuite acceptable franchi,la saturation n’a pas encore chuté
82
Sortie de fuite : retour du signal, remontée du Vt,la désaturation est « retardée »
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 42
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Etude de tracé chez une patiente Overlap Syndrome (BPCO + Obésité avec SAOS)
84
Zoom sur un début fuite désaturante
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 43
85
La fuite est majeure : perte du signal
86
En récupération de fuite, perte du débit expiratoire sur le signal de débit. Apnée ?
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 44
87
Fin de fuite, récupération du débit expiratoire, plus de fuite buccale
88
Polygraphie ventilatoire pour un contrôle plus précis des paramètres de la ventilation
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 45
89
Patient obésité - hypoventilation + BPCO équipé d’un polygraphe de type sur appareil VS Ultra, masque nasal, AI simple, fr sécu 10, PEP = 0. Séance d’essais de jour
90
On dispose en synoptique des courbes pression/débit, de l’effort respiratoire et du report dans le polygraphe des courbes SaO2 et PtCO2
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 46
91
Etude d’un essai de passage de ventilation en pression à une ventilation en volume : désadaptation et montée de la capnie
92
Zoom de 30 secondes sur l’évènement avant et après la modification
Asynchronisme thoraco-abdominal
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 47
93
Séquence zoom 2 minutes. Effet de l’ajout d’une PEP (passage en AI -VS PEP). Montée de la SaO2, chute de la PtCO2. On ventile donc mieux…
94
Zoom 1 minute : fuite importante par ouverture bouche ; relais par la fréquence de sécurité puis autotriggering et déphasage thoraco-abdominal
F.Viau
Ventilation en pression : mise en route et
règlages 48
95
Zoom deux minutes. Effet d’un simple arrêt de l’O2 additionnel introduit peu auparavant
96
Merci de votre attention !
