VNI dans l’insuffisance respiratoire aiguë

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005

VNI dans l’insuffisance respiratoire aiguë

DESC Montpellier Décembre 2005


Plan

• Définition de la VNI

• Objectifs de la VNI

• Définitions de l’IRA

• Aspects techniques

• Pneumopathie

• Immunodéficient

• OAP


Définition de la VNI

• Non Invasif (pas de trachéo ou d’intubation)

• Type de VNI– Pression Positive Continue : PPC– Pression Positive Intermittente : PPI– BiPAP (Bilevel, double niveau de pression)– Pression négative (non utilisé)


Objectifs de la VNI

• Éviter l’intubation– Soit en la remplaçant alors qu’elle devrait être

faite– Soit en débutant l’assistance ventilatoire

avant le moment où l’intubation serait indiquée dans l’espoir de l’éviter

• En améliorant le patient• En prenant la place de l’intubation


VNI débutée avant la nécessité d’intubation

% intubé

jours

VNI +

VNI -Décès J Hôp P Nos


VNI Débutée à la place de l’intubation

% intubé

jours

VNI +

VNI -

Décès J Hôp P Nos


Définition de l’IRA

• Détresse respiratoire liée à une pathologie aiguë du poumon

• Survenant chez un sujet à la fonction respiratoire antérieurement normale

• Pathologies concernées : pneumopathie, SDRA, OAP cardiogènique, IRA post-op, atélectasies

• Pathologies exclues : IRC, origine neuro-musculaire, asthme aiguë grave

• Situations intermédiaires• Le plus souvent hypoxèmie sans hypercapnie mais à

l’extrême de la gravité hypoxèmique et hypercapnique


Aspects techniques

La qualité de la ventilation conditionne en grande partie son succès dans la majorité

de ces pathologies graves

– Interfaces– Modes de ventilation en PPI– Humidification


Interfaces

• Nasal : confortable mais fuites par la bouche donc efficaité↓

• Naso-buccal : peu confortable mais moins de fuite donc efficacité ↑, mais risque de rétrécir les VAS par appui sur le menton

• Facial complet : bien mais espace mort ↑• Tête complet (casque ou helmet) : bien

mais mécanique « curieuse » à deux compartiments en série + espace mort ↑


Modes de ventilation en PPI

• Mode en pression plus que en volume

• Mode spontané plus que contrôlé ou assisté contrôlé (avec valve ou sans)– Sans fréquence minimale imposée mais

risque d’apnées induites par la ventilation– Avec fréquence minimale imposée– Algorithmes « adaptés » aux risques de fuites

qui ne sont pas validés


Humidification

• Oui de type chauffante dès que la durée d’assistance dépasse quelques heures

• Pour éviter un déchessement excessif


Prolonged NIV use (6 days).

PSV 10 cmH2O, PEEP 5 cmH2O.

Turbine ventilator.

Ambient air +O2.

Respir Care 2000;45:491–3


Pneumopathie

• Communautaire

• Nosocomiale

• Selon le statut d’immuno compétence


Communautaire et immuno compétent


Antonelli M. Intensive Care Med 2001; 27: 1718-28

•8 ICU•n=354:

•Succés: 246•Echec: 108


Les pneumopathies sont souvent des échecs de la VNI

mais la VNI est-elle néanmoins intéressante ?


•51 pneumonie•42 insuffisant cardiaque

Delclaux JAMA 2000


IntubationIntubation•51 pneumonie•42 insuffisant cardiaque

Delclaux JAMA 2000


Mais …il y a des BPCO !


Mais il y a une minorité de pneumopathie


0

5

10

15

20

25

30

35

Intubation Décès Complication

Int

VNI


Mais….peu de pneumopathie

D Robert DESC Montpellier 8/12/2005Ferrer'03

%

0

20

40

60

80

Confalonieri'99 Ferrer'030

20

40

60

Confalonieri'99

p<0.05

ET Intubation Hospital mortality

p<0.05

En définitive si l’on isole les pneumopathies

NIV

Control


Qu’en est-il des autres étiologies ?

• ARDS : peu probable que ce soit meilleur que les pneumopathies

• Autres origines ?


VNI patients immunodéprimés

• En règle pour une pneumopathie

• Le besoin de VM est un facteur indépendant de mortalité

• Probablement d’autant plus que l’intubation est utilisée (ou est nécessaire)


BJH 2005

Étude de cohorte


Appariement rétrospectif


24 intubé / 24 VNIAppariés sur série

rétrospective


En synthèse

• Très peu de données

• Une étude démonstrative (Hilbert)

• Différence probable selon le contexte

• Intérêt possible de la ventilation avec le casque


VNI dans l’OAP cardiogénique

• Trois approches possibles :– Standard– PPC (CPAP)– PPI

• Risque d’induction IDM ?

• IC diastolique mérite t-elle une approche particulière ?


02468

101214161820

Succès 2h Survie

Standard

PPC

PPI

Tous hypercapniques en acidose ph =

7,19


0

2

4

6

8

10

12

Intubation

Standard

PPC

PPI


Noninvasive pressure support ventilation vs. continuous positive airway pressure in acute

hypercapnic pulmonary edema

Intensive Care Medicine 2005; 31: 807-11

A Bellone, M Vettorello, A Monari, et al

Conclusions: Efficacité identique

Noninvasive pressure support ventilation vs. continuous positive airway pressure in acute

hypercapnic pulmonary edema

Intensive Care Medicine 2005; 31: 807-11

A Bellone, M Vettorello, A Monari, et al

Conclusions: Efficacité identique


Risque induit d’IDM par la VNI

• Aucune étude depuis celle de Metha ne l’a suggéré

• Il n’en reste pas moins que la chute de TA, certes bénéfique en terme de post charge, est potentiellement dangereuse pour le débit coronarien

• La prudence reste conseillée• Ce qui est en faveur de l’utilisation de la

PPC plus que de la PPI


Bellonne (présenté congrès VNI Lyon)

Bellonne (présenté congrès VNI Lyon)

Objectifs : tester l’effet dans l’insuffisance cardiaque diastolique de PPC + Nités à faible ou haute dose

Design: Etude prospective, randomiséeLieu: UrgencesIntervention: 18 patients randomisés, CPAP (10

cmH20) + dose standard de nitrés (<3 mg) versus CPAP (10 cmH20) nitrés (>9 mg)

Objectifs : tester l’effet dans l’insuffisance cardiaque diastolique de PPC + Nités à faible ou haute dose

Design: Etude prospective, randomiséeLieu: UrgencesIntervention: 18 patients randomisés, CPAP (10

cmH20) + dose standard de nitrés (<3 mg) versus CPAP (10 cmH20) nitrés (>9 mg)


CharacteristiquesCharacteristiques

Haut Bas

pH 7.20(0.11) 7.21 (0.12)

PaCO2 (mmHg)

56.5 (12.7) 54.7(13.5)

PaO2/FiO2 ratio

161 (54) 177 (65)

HCO3- (Meq) 20 (4) 21 (6)

RR (b/min) 44 (4) 43 (3)

Nitrates (mg) 9.1 (3.9) 2.4 (2.9)


ResultatsResultats

Trois patients ont présentés une chute de TA obligeant à l’arrêt + remplissage vasculaire

Aucune intubation

Pas de décès

Trois patients ont présentés une chute de TA obligeant à l’arrêt + remplissage vasculaire

Aucune intubation

Pas de décès


Conclusion

Dans l’insuffisance cardiaque diastolique responsable

d’OAP éviter les fortes doses de nitrés en raison du

risque de chute tensionnelle importante

Conclusion

Dans l’insuffisance cardiaque diastolique responsable

d’OAP éviter les fortes doses de nitrés en raison du

risque de chute tensionnelle importante


En synthèse

• PPC > standard

• PPC = PPI

• Une seule étude (Nava 2003) suggère que PPI > PPC en cas d’hypercapnie

• L’origine diastolique doit rendre prudent vis-à-vis de la diminution thérapeutique de la post charge


Conclusion

• Besoin fort de travaux• La VNI des pneumopathies n’a pas grand chose

de commun avec celle de l’OAP• La VNI dans les pneumopathies se justifie

probablement mais on manque de données• Chez les immunodéficients l’essai de VNI est

légitime mais …..• La bonne maîtrise de la VNI efficace continue

est un possible facteur de succès mais on manque de données

• La VNI des OAP peut se résumer à la PPC

VNI dans l’insuffisance respiratoire aiguë

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