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Passe l’aspironéo

Ronéo de séméiologie des techniques d’imagerie en médecine

nucléaire.

Dr de Clermont

Cours du Vendredi 28 septembre 2007

Benjamin Ballon (06.28.32.34.82) Marie Campot (06.37.75.55.62)

(N.B. de benjamin : adressez-vous à marie, moi je mords)

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� Informations importantes et modalités de l’examen : �Pour l’examen de sémiologie de l’image, il y a, en général, 3 sujets de radiologie et 1 sujet de

médecine nucléaire (cette dernière comptant donc pour ¼ de la note à l’examen).

�Le docteur De Clermont (qui nous a fait ce cours) pose ses questions en s’appuyant d’un clinique avec des images présentées en cours ou s’en rapprochant (d’où, d’après mon humble avis, l’utilité de venir en cours). �Les diapositives de ce cours sont sur apprentoile dans la section biophysique.

�Enfin, dernière mise en garde : le niveau en sémiologie de l’image a été « minable » (je ne fais que citer) l’année dernière. Pourtant ce sont des données qui vous seront indispensables pour votre pratique médicale en tant qu’externes, internes…alors : à vous de jouer…enfin…d’apprendre !

� �

Objectifs du cours (Tout ce que vous êtes sensés maîtriser à la perfection à la fin de cette ronéo)

� Connaître : - Le principe de la scintigraphie thyroïdienne - Les isotopes utilisés et leurs principales caractéristiques - Le déroulement des examens selon les isotopes employés et les précautions à prendre pour leurs réalisations

� Etre apte, à partir d’un cas clinique : - A reconnaître les indications et les non indications de la scintigraphie - A décrire les principaux aspects scintigraphiques rencontrés

- A pouvoir rattacher l’image présentée à une orientation diagnostique � Connaître :

- Le principe de la prise en charge d’un cancer thyroïdien différencié (on reverra la notion de différenciation un peu plus loin dans ce cours)

- Le principe de la TEP au 18FDG (spécifiquement appliqué à l’exploration de la thyroïde) - Le déroulement d’un examen - Les indications de la TEP dans le cas du cancer thyroïdien

� Etre apte, à partir d’un cas clinique : - A reconnaître les différentes modalités mises en jeu en TEP - A décrire des anomalies simples

Plan du cours � Introduction � Rappels :

- Anatomiques - Histologiques - Physiologiques

� Première partie : - La scintigraphie thyroïdienne

� Deuxième partie : - La courbe de fixation de l’iode (131I )

� Troisième partie : - Surveillance, traitement par 131I des cancers différenciés

� Quatrième partie : - La TEP au 18FDG (18-Fluoro-Désoxy-Glucose)

� Cinquième partie : - Les autres explorations en endocrinologie

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Introduction � 1ère exploration réalisée en Médecine Nucléaire � L’exploration thyroïdienne comprend :

- L’exploration isotopique monophotonique qui utilise une γ-caméra standard � La scintigraphie thyroïdienne � La mesure de la fixation thyroïdienne � La surveillance des cancers différenciés

- Et l’exploration biphotonique : � La TEP au 18FDG utilisée exclusivement dans le bilan et le suivi des cancers différenciés

Rappels � Rappel anatomique :

- Situation anatomique � Glande bilobée de 20 a 25 g. � Cervicale antérieure, en avant du larynx et à la partie supérieure de la trachée � Deux lobes de petite taille (5cm), réunis par une portion horizontale (l’isthme)

A repérer : la pyramide de Lalouette qui est parfois visible en scintigraphie et en avant le sterno-cléido-mastoïdien qui peut entraîner une atténuation sur certaines images (à ne pas confondre avec une formation pathologique).

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- Ectopies thyroïdiennes possibles

� Rappel histologique - La thyroïde est constituée de lobules avec des cellules folliculaires et au centre de chacun

d’entre eux, la colloïde. Entre ces lobules, on trouve des vaisseaux et les cellules C. Les follicules sont plutôt coalescent, c’est-à-dire, rapprochés dans le parenchyme thyroïdien.

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� Rappels physiologiques - Fonction

� Sécrète les hormones thyroïdiennes > T3 (trioiodothyronine) > T4 (thyroxine)

� A partir de l’iode alimentaire

� Régulation par une hormone hypophysaire : TSH

La régulation se fait selon l’axe hypothalamo-hypophysaire : Il y a un mécanisme de « feed-back » négatif sur l’hypophyse (TSH) et l’hypothalamus (TRH). En pathologie : > une hyperthyroïdie est désignée par une hypersécrétion de T3 et T4 qui entraîne un « feed-back » négatif sur l’axe hypothalamo-hypophysaire et donc une diminution de la TSH. > une hypothyroïdie correspond, à l’inverse, à une hyposécrétion de T3 et de T4 et une augmentation de TSH.

- Transport intrathyroïdien de l’Iode

� Etape clé de la biosynthèse hormonale.

� Transport actif, consommateur d’énergie, saturable.

� Stimulé par la TSH. � Non spécifique : > Ions pertechnétates (99m Tc) : il sera

capté, mais non organifié, c’est-à-dire qu’il n’intervient pas dans le métabolisme de la thyroïde. Il est excrété tel quel sans avoir été modifié par le métabolisme thyroïdien (a contrario de l’ion I-)

> perchlorates > certains ions fluorés

Ces ions sont même captés avec plus d’affinité que l’iodure : TcO4

- > ClO4- > I-

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PREMIERE PARTIE : La scintigraphie thyroïdienne

Plan de la première partie � Chapitre I : Les radiotraceurs � Chapitre II : L’examen scintigraphique � Chapitre III : Sémiologie de l’image normale et pathologique � Chapitre IV : Les indications � Chapitre V: Les non indications Chapitre I : Les radiotraceurs � L’Iode* : 131I et 123I

L’iode radioactif (noté Iode*) est le traceur physiologique de référence car il est inclus dans le cycle intrathyroïdien de l’iode froid (non radioactif) [on revient à la notion de substance organifiée] et il reste fidèle à l’hormonogenèse. Il permet d’établir la cartographie au niveau local de cette hormonogenèse. - 131I

� Problèmes de radiobiologie et de dosimétrie � Emetteur β-γ 364 keV � Période physique longue : 8 jours � Réservé pour :

> mesures du taux fixation > suivi des cancers différenciés > Traitement de l’hyperthyroïdie

On n’utilise pas le 131I en diagnostique - 123I : c’est le traceur physiologique de référence.

� Emetteur CE 159 KeV : c’est un produit de cyclotron tout à fait adapté à la scintigraphie mais il reste peu disponible et donc coûteux.

� Période 13,2 heures � Délai: injection - image (2a 4h) : il faut attendre 2 à 4h après l’injection pour pouvoir faire

une image. � Réservé pour :

> Pédiatrie > Nodule chaud au

99mTc à TSH normale

� Le 99mTc

C’est le radiotraceur le plus répandu, le plus commode, et le plus disponible.

� Il simule la captation de l’iode mais il n’est pas organifié.

� Emetteur γ 140 keV , faible irradiation

� Période 6 h � Délai 20 minutes � Excellente qualité d’image (liée à l’activité du radioélément : plus l’activité injectée est

importante, meilleure est la qualité de l’image) � Coût faible

C’est le traceur utilisé en première intention sauf chez l’enfant (dans le bilan d’hypothyroïdie néonatale par ex.) A noter sur le tableau : l’administration par voie orale est aussi appelée « per os » en pratique et une IV est une intraveineuse.

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Chapitre II : L’examen scintigraphique � Le patient - Contre indication : la grossesse. Au moindre doute, on demande une recherche des βHCG.

- Précautions : si le patient à eu un contact iodé dans les semaines voire les mois précédent sa scintigraphie, la fixation de l’iode se fera moins bien.

� Saturation iodée > TDM, Urographie IntraVeineuse (UIV) (3 semaines) > Lymphographie (+++mois,++ an) : C'est un examen radiologique qui permet

de réaliser l'étude du système lymphatique. > Cordarone (++mois) : c’est un antiarythmique utilisé pour traiter les troubles

graves du rythme cardiaque, en particulier lorsque il existe aussi une angine de poitrine. La cordarone est un produit iodé qui s’élimine lentement.

� Eviter les hormones thyroïdiennes de type Lévothyrox. � Allaitement : on recommande de ne pas allaiter son bébé dans les 24 heures qui

suivent l’examen. La mère doit tirer son lait et ne pas le donner à son nourrisson.

� Déroulement de l’examen Il y a deux possibilités : - on injecte du 99mTc en IV direct et on réalise les clichés 20 min après. - on injecte ou on ingère du 131I et on réalise les clichés 2 à 6 h après. Le patient est en décubitus dorsal sous l’appareil, la région cervicale est au centre du champ et on utilise un coussin pour dégager les épaules et surélever le cou. � L’appareillage Le Scintigraphe à balayage n’est plus utilisé. On utilise aujourd’hui une γ-caméra avec un collimateur particulier appelé pinhole ou collimateur sténopé ou encore collimateur conique à trou unique.

- Avantages : agrandissement de l’image. La taille de l’image dépend de la distance cou-collimateur : la taille est d’autant plus grande qu’on est loin de l’émetteur.

- Inconvénients : on ne peut pas mesurer la taille réelle ni de la thyroïde ni des nodules Potentiels sur une scintigraphie. En général, ces mesures se font sous échographie.

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� L’acquisition des images - Un cliché statique à distance fixe pour avoir une idée de la taille (on se base toujours sur un

modèle référent puisque la scintigraphie modifie la taille de l’image réelle) et voir la position par rapport à la fourchette sternale. (« * » sur le schéma de gauche)

- Trois clichés statiques au plus près : � Face antérieure � Oblique Antérieure Droit (OAD) � Oblique Antérieure Gauche (OAG) - Repères anatomiques : on utilise un

crayon de cobalt (= source scellée de cobalt) afin de pointer la fourchette sternale et si besoin est, les limites du nodules que l’on palpe à l’examen. On

peut ainsi voir, par rapport à la fourchette sternale, si la thyroïde est en position normale ou pas. Pour le repérage des limites d’un nodule, on palpe le patient sous la caméra, on repère le nodule avec le crayon de cobalt (qui n’est pas un crayon « bic » on est bien d’accord…non, mais je précise parce que certains sont capables de noter ça sur leur copie paraît-il) en faisant 4 points ; on peut ainsi repérer les nodules qui ne captent pas le traceur : nodules froids.

- Paramètres d’acquisition et traitement des images : � Examen au 99mTc : > collimateur pinhole > Matrice 256x256 > 200 kilocoups > E=140KeV, fenêtre 20% > Zoom 2 � Examen au 131I : > Collimateur pinhole > Matrice 256x256 > 200 kilocoups > E=159KeV, fenêtre 20% > Zoom 2

Le traitement des images est simple : il suit une échelle linéaire des contrastes dans l’échelle des gris c’est-à-dire que plus la captation est importante, plus la fixation est importante. La reproduction se fait sur un support film ou papier.

Chapitre III : Sémiologie de l’image normale et pathologique

�L’Image normale - Ailes de papillon en position cervicale moyenne, en rapport avec la

fourchette sternale (au-dessus de celle-ci) - Volume normal +/- symétrique : � Le lobe droit est souvent plus gros que le gauche :

l’asymétrie des lobes relève plutôt d’une appréciation clinique plus que scintigraphique.

� Contours nets, en forme d’ellipse, avec une pyramide de

Lalouette visible dans 30% des cas. � Répartition du radiopharmaceutique

homogène au sein des deux lobes en sachant que l’isthme est toujours moins fixant parce que plus fin (d’un point-de-vue tissulaire).

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L’intensité maximale est noire (sur papier, ci-contre) et blanche (sur film, ci-dessus)

� Variantes et piéges - Forme

� Asymétrie lobaire. � Isthme épaissi. (c’est le cas de la photo

ci-contre) � Pyramide de Lalouette visible. � Lobe unique.

- Position � Thyroïde sub- linguale. � Thyroïde plongeante : dans ce cas, la

thyroïde va sous le repère de la fourchette sternale - Répartition du traceur

� Artefacts d’atténuation notamment sur les obliques : > Cartilage thyroïdien > Volumineuse articulation sterno-claviculaire : elle peut entraîner une

atténuation sur l’image thyroïdienne. > Muscles sternocleidomastoidiens : si les SCM sont épaissis, il existe une

hypofixation en « V » sur les deux lobes qu’il ne faut pas confondre avec une formation nodulaire => d’où l’importance de la palpation

- Activité extra-thyroïdienne : � Activité oesophagienne : le traceur se fixe parfois sur la paroi de l’œsophage. Afin

de savoir si c’est une activité thyroïdienne, on fait boire un verre d’eau. Si c’est sur l’œsophage, alors, le traceur part avec l’eau.

� Activité dans le pharynx : > hyperfixation dans la région cervicale médiane.

Importance de la palpation et des repères au crayon de cobalt Si le patient n’avait pas été palpé, on aurait pu passer à côté de l’anomalie (en A)

En B, on voit une plage hypofixante en partie inférieure du lobe droit. En C, on a une encoche sur un cliché OAD et grâce au crayon de cobalt en D, on peut trouver les limites du

nodule.

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� Description de l’image Les cinq étapes décrites ci-après sont essentielles à savoir : c’est ce qu’on exige de nous devant une scintigraphie.

- Situation de la thyroïde : toujours se repérer par rapport à la fourchette sternale.

- Taille : mal appréciée ; projection d’un volume sur un plan.

- Intensité relative de sa fixation : elle dépend de l’activité injectée. Il est important de

regarder le temps d’acquisition et le taux de comptage. En général, il faut 150 à 200s pour obtenir 200kilocoups. On peut ainsi savoir si la thyroïde est avide ou pas selon le délai d’attente. Si il faut attendre seulement 20s pour avoir les 200kilocoups, la thyroïde est avide ; à l’inverse si il faut attendre 500s, son activité est diminuée.

- Répartition du traceur : homogène ou hétérogène - La présence (ou pas) de nodule(s)

� Non fonctionnel : « froid » � Hyperfonctionnel : « chaud »

En ce qui concerne les images, A est plus globuleuse que E : le lobe droit est plus volumineux. La première thyroïde (images A,B,C et D) est hyperfixante. Les 2 planches présentent une thyroïde hétérogène : plage hypofixante sur le lobe droit (A,B,C et D) = nodule froid et plage hyperfixante sur le lobe gauche (E,F,G et H) au pôle inférieur gauche = nodule chaud. � Les 4 aspects de base

Sur la dernière photo « * » désigne les glandes salivaires : il est essentiel de toujours s’assurer qu’elles sont marquées lorsqu’on a une absence de fixation de la thyroïde. C’est le signe d’une bonne injection du traceur.

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� Les associations

Chapitre IV : Les indications � La principale indication de la scintigraphie thyroïdienne, voire l’unique est l’hyperthyroïdie. ���� On l’utilise aussi pour le bilan de nodules avec TSH<1 (cas des nodules pré-toxiques) � Il y a également des indications pédiatriques telle que l’hypothyroïdie néonatale (qui doit être réalisée au 131I et pas au 99mTc) et le bilan des kystes du tractus.

�Rappels sur l’hyperthyroïdie et étiologies - Rappels

� Hyperfonctionnement thyroïdien � Augmentation de la production T4-T3 qui entraîne une thyrotoxicose (Affection

endocrinienne (hormonale) se caractérisant par un ensemble de symptômes dus à l'imprégnation (imbibition) de l'organisme par une quantité trop importante d'hormones thyroïdiennes) On distingue deux types d’hyperthyroïdies : - l’hyperthyroïdie clinique où les signes cliniques et biologiques sont perturbés : TSH basse, T3 et T4 augmentées. - l’hyperthyroïdie infraclinique où la symptomatologie est frustre c’est-à-dire que la patient de présente pas réellement de signes cliniques d’hyperthyroïdie mais la biologie reste perturbée avec une TSH basse et T3 et T4 normales ou légèrement augmentées. � Signes fonctionnels de l’hyperthyroïdie :

> Tachycardie, palpitations : en général, c’est un signe constant > Amaigrissement > Asthénie physique : personne dynamique mais physiquement lasse, affaiblie. > Thermophobie > Irritabilité > Tremblements

� Pour résumer, face à une scintigraphie, on décrit : � la position � l’intensité de la fixation � la répartition du traceur au sein des lobes � la présence ou non de nodules hypo ou hyperfixants. Puis au terme de la description, on doit être capable de rapprocher la scintigraphie d’un contexte pathologique : quelle(s) maladie(s) entraîne(nt) ce type d’anomalie ?

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� Signes cliniques (variables) : > Goitre > Tachycardie > Exophtalmie > Troubles trophiques

Le diagnostic de l’hyperthyroïdie est BIOLOGIQUE (et pas scintigraphique !!!) : la TSH est basse, voire indétectable et la T4 est augmentée.

- Étiologies de l’hyperthyroïdie � La maladie de Basedow et le goitre nodulaire basedowifié. � L’adénome toxique et le goitre multinodulaire toxique. � Les hyperthyroïdies iatrogènes induite par une surcharge iodée (souvent prise de

cordarone®) ou lors d’un traitement pas interféron. � Une thyroïdite subaigüe douloureuse ou non : le sujet a un syndrome infectieux (

angine par ex.) puis ressent une douleur cervicale antérieure et développe au final une infection virale thyroïde.

� Une thyroïdite lymphocytaire (du post partum ,Hashimoto) � Thyrotoxicose factice (prise d’hormones thyroïdiennes pour maigrir)

A. La maladie de Basedow

Typiquement : Femme hyperthyroïdie bio + hyperfixation homogène - Maladie autoimmune - Souvent, femme jeune - TSH basse - Anticorps antirécepteurs de la TSH - Traitement généralement par antithyroidiens. Parfois

on donne de 131I ou on opère. En scintigraphie on a un goitre homogène hyperfixant : l’appréciation de l’aspect hyperfixant se fait grâce à un temps d’acquisition diminué pour Nombre de coups acquis égal (la thyroïde est avide). Sur la photo ci-contre, on a 200Kc pour 73s. � : C’est bien l’association du temps d’acquisition et du nombre de coups qui permet de dire si l’acquisition est normale pas (73Kcoups en 73s aurait été normal !!)

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La suite de chiffre sous la scintigraphie correspond à : l’horaire - le temps d’acquisition - le nombre de coups - la taille de la matrice.

Il y a des possibilités de récidive d’hyperthyroïdie post chirurgie sur reliquat de la thyroïde ( parce que même lors d’une thyroïdectomie totale, on n’enlève jamais toute la thyroïde).

B. Adénome toxique - Nodule hyperfixant isolé - Goitre multinodulaire chaud : association de nodules hyperfixants - Goitre multihétéronodulaire: association de nodules chauds et froids

� : le goitre multihétéronodulaire a la même dénomination en échographie mais n’a pas la même signification : en effet, en écho, c’est une association de nodules kystiques et liquides ce qui n’a rien à voir avec le caractère fonctionnels des nodules en scintigraphie qui sont chaud ou froid. Le traitement est généralement chirurgical ou par 131I (chez le sujet âgé).

Sur la photo de droite on note une zone hypofixante (nécrose) au sein d’une région hyperfixante.

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Ci-dessus : la thyroïde est en position normale de taille un peu augmentée relativement hyperfixante (81s pour 200Kc) et avec une répartition du traceur hétérogène par la présence de 2 plages hyperfixantes au niveau du lobe droit et 2 autres sur le lobe gauche.

Ci-contre, on ne voit plus du tout le parenchyme sain. Quand on a un nodule où on ne voit plus du tout de parenchyme sain, on met au minimum l’échelle de gris pour que les pixels les moins intenses soit les plus intenses possibles pour faire réappa- raître le plus de parenchyme sain.

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Ci-contre : Thyroïde aug- mentée de volume en Position normale. Captation rapide : 150Kc en 61s. Hétérogénéité : plages hyperfixantes au niveau du lobe gauche et plages hypofixante au pôle infé- rieur droit et en région moyenne du lobe gauche.

Le lobe droit est homogène alors que le gauche présente des nodules chauds et froids.

C. Autres étiologies. - Par surcharge iodée

� Prise de médicaments contenant de l’iode notamment cordarone®

� Chez un sujet qui se badigeonne de bétadine

- La thyroïdite sub-aiguë de De Quervain avec une clinique et une biologie évocatrice.

� Algies cervicales � Souvent contexte de syndrome infectieux (souvent au niveau ORL)

� Syndrome inflammatoire+++ (Vitesse de sédimentation accélérée)

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- Thyréotoxicose factice par prise d’hormones thyroïdiennes Ces trois étiologies vont avoir un seul et même aspect scintigraphique : la scintigraphie blanche correspondant à une absence de captation du traceur.

� Bilan de nodule(s) avec TSH<1 : nodules pré-toxiques

- Nodule hyper fixant �Au sein d’une thyroïde homogène et une fixation de

bonne qualité (Surtout au sein du parenchyme sain) - Surveillance clinique et biologique

� Car risque d’autonomisation � Faible probabilité de cancer thyroïdien (1%)

On ne traite pas ces nodules (on les surveille à la place) sauf si le patient a des facteurs de risque cardiaques, (risque de tachycardie si hyperthyroïdie) auquel cas on le traite en infra-clinique, c'est-à-dire avant l’apparition des signes cliniques. THS basse mais non inférieure à 1(TSH non nulle !).

Histoire naturelle du nodule toxique On a sur le diagramme la sécrétion absolue de la thyroïde (normal range of hormone sécrétion) et les portions relatives du parenchyme normal (au dessus, plus clair) et du parenchyme autonomisé (donc sécrétant indépendamment de la TSH). La courbe en pointillés représente la TSH. L’évolution se fait de 0 à 4, en tendant vers le pathologique et l’autonomisation. Pour les stades 0 (normal) à 2 on constate que la sécrétion est dans un ordre de grandeur normal, et le taux de TSH est au moins de 50% de la normale. Pour les phase 3 et 4 : - la sécrétion absolue dépasse la normale (donc les hormones thyroïdiennes vont commencer à augmenter dans le sang ), - la TSH est largement inférieure à 50% de la normale (proche de 0 pour une hyperthyroïdie, car l’hypophyse, via le rétrocontrôle, tente de freiner la sécrétion d’hormones par la thyroïde. Par conséquent, le parenchyme sain devient hypo sécrétant, et à terme la sécrétion d’hormones thyroïdiennes est presque exclusivement due au tissu pathologique. Au stade 4 on parle de nodule chaud toxique. Ceci est une forte indication de scintigraphie.

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� Les indications pédiatriques : bilan des hypothyroïdies néonatales et autres indications Hypothyroïdie : TSH anormalement élevée, ceci est un simple rappel. On va rechercher des anomalies. A la naissance, on pique le talon des bébés et on met le sang sur du papier buvard, ceci permet de doser la TSH. On va pouvoir rechercher différentes anomalies : thyroïde ectopique, absence de thyroïde (athyréose), goitre par déficit enzymatique (pas d’organification), etc… Dès que le résultat de TSH arrive :

- TSH élevée : on met immédiatement l’enfant sous hormones thyroïdiennes, sans examen complémentaire, on a un pronostic cérébral donc on ne prend pas de risque. Une particularité : 123I

- Scintigraphie thyroïdienne à l’iode 123 � Permet l’étude de la captation et de l’organification � Étude morphologique et fonctionnelle - Hypothyroïdie néonatale � Athyréose : pas de thyroïde � Thyroïde ectopique � Goitre par déficit enzymatique bloquant la synthèse des hormones thyroïdiennes : pas d’organification

- Bilan des kystes du tractus thyréoglosse � Faire la différence avec du tissu thyroïdien ectopique � Peut se réaliser au 99mTc

Hypothyroïdie néonatale

Ectopie linguale : Le repère de gauche c’est la mandibule (maxillaire inférieure) donc la position est nettement anormale. Cette thyroïde ne suffit pas à la production des hormones thyroïdiennes. On a une ectopie linguale avec faible captation.

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Chapitre V : Les non indications

� L’hypothyroïdie de l’adulte - Le plus souvent: Thyroïdite chronique d’Hashimoto - Maladie auto-immune - Le diagnostic est BIOLOGIQUE

PAS DE SCINTIGRAPHIE ! Tous les aspects existent donc ne donne pas d’indications : la scintigraphie n’a aucune spécificité ici !

� TSH augmentée � Anticorps anti-thyropéroxidase (antiTPO) +++ � Anticorps anti-thyroglobuline

- L’aspect scintigraphique classique est une : thyroïde de petite taille,hétérogène, pseudo-nodulaire.

- Traitement : substitution hormonale : hormones thyroïdiennes - Des nodules peuvent être associés et la conduite à tenir est la même que pour les

nodules en euthyroïdie : dès que la TSH est normale on ne fait pas de scintigraphie, on y préfère une échographie + palpation, voire cytoponction si le(s) nodule(s) est (sont) centimétrique(s) � Bilan des nodules en euthyroïdie

- L’ échographie associée à une ponction à l’aiguille fine, si la taille des nodules est de l’ordre du centimètre.

La décision chirurgicale dépend - De la taille du nodule

� De l’existence de symptômes obstructifs � Ou paralysie des cordes vocales

- De ses caractéristiques échographiques: � Solide et hypoéchogène : on parle de nodule solide quand il existe un

bourgeon charnu ou lorsque que tout le nodule est cellulaire (par opposition d’un nodule kystique qui est toujours bénin)

� Micro calcifications, � Bords irréguliers � Ou flux sanguin central

- Des antécédents personnels (irradiation cervicale) ou familiaux (cancers thyroïdiens familiaux)

- Des résultats cytologiques de la ponction - Pas de scintigraphie !

- En l’absence de chirurgie la surveillance se fera par surveillance clinique et échographique et des ponctions répétées

- Dans l’immense majorité des cas il s’agit d’un nodule froid. Ponction à l’aiguille fine

- Indiquée si nodule supra-centimétrique - Interprétation des résultats

� Non diagnostique : pas assez de cellules prélevées => on refait la ponction � Bénin (adénome macro-folliculaire ou colloïde,

Hashimoto) � Suspect ou indéterminé (adénome micro-folliculaire

ou cellulaire) : on se pose la question de la chirurgie � Malin : chirurgical.

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L’ ANAES évoquait 3 voies d’exploration des nodules thyroïdiens en euthyroïdie mais non équivalentes :

���� L’échographie qui présente le prolongement de la main du clinicien et qui permet d’apprécier la nature kystique, solide ou mixte d’un nodule, sa taille et sert de base pour déterminer la cinétique évolutive du nodule est un examen intéressant.

���� La cytoponction thyroïdienne à l’aiguille fine est un examen clé pour déterminer la nature suspecte ou non d’un nodule thyroïdien. Elle peut être couplée ou non à l’échographie.

� La scintigraphie thyroïdienne n’a d’intérêt qu’en présence d’une hyperthyroïdie. La notion de nodule froid est désuète (5% seulement sont cancéreux, ces nodules sont aussi bien isofixants qu’hypofixants ou froids, quelquefois même hyperfixants ) Le nodule froid

� Le plus fréquemment rencontré � Signification non univoque � Kyste / Hématocèle (hémorragies provenant de kyste) / cancer

Nodule froid (bis):

� Cancer de la thyroïde � 5-10% des cas � Aucune particularité scintigraphique � À surveiller de près

Le nodule froid (ter): (61)

� Chirurgical d’emblée si supérieur à 3 cm

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Goitre multinodulaire froid

Le nodule descend sous la fourchette sternale

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Plan du cours � INTRODUCTION � RAPPELS - Anatomiques - Histologiques - Physiologiques � PREMIERE PARTIE : La scintigraphie thyroïdienne ���� DEUXIEME PARTIE : La courbe de fixation de l’iode � TROISIEME PARTIE : Surveillance, traitement par 131I des cancers différenciés ���� QUATRIEME PARTIE : La TEP au 18FDG ���� CINQUIEME PARTIE : Les autres explorations en endocrinologie

DEUXIEME PARTIE : Courbe de fixation de l’iode

Plan de la deuxième partie � Chapitre I : L’appareillage � Chapitre II : Calcul de la fixation de l’iode

Chapitre I: Appareillage � Sonde de comptage externe

On fait ingérer une gélule d’iode (50mCi en moyenne) et on fait des comptages. Cet examen se fait en général sur une hyperthyroïdie basedowienne, ou des nodules chauds, pour déterminer la dose thérapeutique

Chapitre II :Calcul de la fixation de l’Iode (66) � Principe:

- Ingestion d’une gélule d’iode ou d’une solution d’Iode - Faire des mesures de la fixation à l’aide d’une sonde de comptage externe à différents temps

après l’ingestion

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Avec 123I : La fixation normale à 2h à la glande thyroïde est de 15-25% - Si effondrée, elle confirme le diagnostic de cartographie blanche = absence de fixation thyroïdienne (thyroïdite, surcharge iodée).

- Si augmentée : hyperthyroïdie Elle permet de calculer la période effective du traceur qui dépend de la période biologique et de la période physique et de déterminer la dose d’iode nécessaire au traitement d’une hyperthyroïdie, en fonction du temps de transit de l’iode au sein de la thyroïde.

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Plan de la troisième partie � Chapitre I : Introduction

� Chapitre II : Principe de l’utilisation de 131I � Chapitre III : Précautions et réalisation des examens pour des doses de 100mCi de 131I � Chapitre IV : Scintigramme normal � Chapitre V : Résultats pathologiques � Reliquats thyroïdiens � Autres images pathologiques � Intérêt de la TEMP-TDM

Plan du cours � INTRODUCTION � RAPPELS - Anatomiques - Histologiques - Physiologiques � PREMIERE PARTIE : La scintigraphie thyroïdienne � DEUXIEME PARTIE : La courbe de fixation de l’iode � TROISIEME PARTIE : Surveillance, traitement par 131I des cancers différenciés ���� QUATRIEME PARTIE : La TEP au 18FDG ���� CINQUIEME PARTIE : Les autres explorations en endocrinologie

TROISIEME PARTIE : Surveillance, traitement par 131I des cancers différenciés de la thyroïde

Chapitre I: Introduction

� Cancers différenciés

- Papillaire (70%) � Voie lymphatique (gg, px)

- Vésiculaire (<10%) � Voie hématogène (os,px) Papillaire, vésiculaire : critères histologiques.

- Bon pronostic : Survie 95% des cancers papillaires - Suivi à long terme : 10 à 20% de récidives, parfois tardives (il n’est pas rare de suivre un patient 20 ans).

- Prise en charge selon risque � Âge (bon si 16-44 ans) � Histologie (bien différencié) � Taille (<4cm) � Pas d’atteinte ganglionnaire

Si le cancer est indifférencié on ne traite pas de cette manière car les cellules des cancers indifférenciées ne fixent pas l’iode. Un cancer différencié est capable d’avoir une sécrétion hormonale : les cellules cancéreuses sont fonctionnelles et donc peuvent sécréter des hormones a contrario des cancers indifférenciés qui ne peuvent plus sécréter d’hormones.

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� Traitement Chirurgical : - Thyroïdectomie totale : à la chirurgie, l’anapath pourra déterminer si le

cancer est différencié ou pas. - Totalisation par 131I :

La totalisation, comme le nom pourrait le laisser sous-entendre, consiste à éradiquer définitivement le tissu thyroïdien. Se pratique suite à la thyroïdectomie totale, à titre de complément, quand on suspecte notamment des métastases.

- But : destruction des reliquats et résidus thyroïdiens - N’est pas systématique

� Groupe à très faible risque : inférieur à 1cm, unifocal, sans ganglion - Toujours réalisé si haut risque

� Exérèse incomplète � Si tumeur volumineuse, Nodules, Métastases

- Discutée si intermédiaire A la palpation d’une formation nodulaire, on fait une ponction. Si elle rélève des cellules anormales suspectes, on fait une thyroïdectomie totale. Si le cancer se révèle être différencié, on administre au patient un traitement complémentaire à 131I pour détruire le tissu thyroïdien (normal et/ou pathologique). Ainsi toute augmentation de thyroglobuline dans le suivi de ces patients sera à interpréter comme une récidive du cancer thyroïdien. � : il reste toujours des reliquats après une thyroïdectomie totale.

Chapitre II : Principe d’utilisation de 131I � Cancers thyroïdiens différenciés

- Captent l’iode 131 - Moins que le tissu sain, - Nécessité de stimuler le tissu tumoral, afin de visualiser, et de traiter les

métastases � Stimulation par hypothyroïdie avec une TSH élevée

- TSH> à 30 mU/L d’où � Thyroïdectomie totale (donc plus de sécrétion, et augmentation de la

TSH) � Arrêt de la substitution

> T4 : 3 semaines > T3 : 10 jours

� Par TSH exogène, dite TSH recombinante � Instaurer régime pauvre en iode pour éviter toute saturation en iode.

Chapitre III : Précautions et réalisation des examens pour des doses de 100 mCi

de131I � Prise de 100 mCi (c’est une dose très importante)

- Prise orale, - Irradiation du patient et de son entourage

� Chez les femmes en âge de procréer : - Test de grossesse négatif (si nécessaire : βHCG) - Contraception efficace prolongée (un an)

� Isoler le patient - Chambre plombée - 4 ou 5 jours

� Scintigraphie à J5 après la prise d’iode, suite à la radiothérapie

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� Cartographie à J+5 - Collimateur haute Energie ; E=364KeV, fenêtre 20%

- Balayage corps entier � Antérieur et postérieur � <10cm/min

- Région cervicale avec repères (pinhole) - Possibilité de TEMP-TDM

Chapitre IV : Scintigramme normal

� Métabolisme de l’iode. � Fixation physiologique:

- Glandes salivaires (Idem pour le technétium) - Muqueuses bucco pharyngées - Estomac - Colon (Élimination pas les selles) - Vessie

� Cartographie normale suite à une thyroïdectomie. � On retrouve une fixation - Des glandes salivaires, - De l'estomac, - De l'intestin, - De la vessie.

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Chapitre V :Résultats pathologiques � Fixation par des reliquats thyroïdiens � Fixation sur les ganglions envahis � Fixation au niveau des métastases osseuses � Fixation au niveau des métastases

pulmonaires Dans ce cas : hyperfixation en région cervicale. On réalise un pinhole pour voir si c’est un ganglion ou un reliquat. Reliquats thyroïdiens

On a deux reliquats cervicaux

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Images pathologiques (76)

L’intérêt est surtout d’améliorer la spécificité, en additionnant l’imagerie anatomique (TDM) à la fonctionnelle (TEMP). Pour info, tous les clichés pathologiques proviennent du même patient. Sur l’image hybride, on voit clairement les foyers résiduels cervicaux, un ganglion haut situé (clichés de gauche) et une récidive latéro-trachéale (clichés centre-gauche), et des foyers pulmonaires métastasiques (clichés centre-droit)

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Images pathologiques

Métastases Multiples : Foyers osseux multiples métastasiques

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QUATRIEME PARTIE : TEP-TDM appliquée au cancer de la thyroïde (80) La TEP au 18F-FDG

Chapitre I : Rappels TEP-TDM � La TEP-TDM . - Tomographie pas Emission de Positons couplée à un TomoDensitoMètre. - TEP-scan devient PET-scan et PET-CT dans la langue de shakespeare. Cyclotron médical (82)

Le radiopharmaceutique : 18F-FDG

A retenir : le fluor 18 ça coûte cher donc on le réserve à la pédiatrie.

Plan du cours (79) � INTRODUCTION � RAPPELS - Anatomiques - Histologiques - Physiologiques � PREMIERE PARTIE : La scintigraphie thyroïdienne � DEUXIEME PARTIE : La courbe de fixation de l’iode � TROISIEME PARTIE : Surveillance, traitement par 131I des cancers différenciés ���� QUATRIEME PARTIE : La TEP au 18FDG ���� CINQUIEME PARTIE : Les autres explorations en endocrinologie

Plan de la quatrième partie. � Chapitre I : Rappels sur la TEP-TDM � Chapitre II : Indications dans les cancers thyroïdiens différenciés et non indications � Chapitre III : Déroulement et acquisition : protocole ORL � Chapitre IV : Cas cliniques

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La TEP au 18F-FDG

� Le 18F-FDG (fluoro-desoxy-glucose) est un analogue du glucose, - Il s’accumule là où il est intensément utilisé - En particulier les tumeurs

� L’accroissement de la glycolyse est un indicateur biochimique de malignité

18FDG TEP-TDM

Pour rappel : la TEP fait appel à des photons γ à 511KeV en opposition de phase, dits photons d’annihilation Sensibilité élevée aux tumeurs (accroissement de la glycolyse), marque très bien les cellules tumorales des tumeurs primitives et des métastases.

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Imagerie multimodalité (86) On a une image anatomique (TDM), fonctionnelle (TEP) et de fusion (hybride)

� Fixation normale du 18FDG :

- cerveau - cœur - muscle ���� Plus son élimination :

- foie (+/-) - reins - vessie (dilué dans les urines)

Fixation physiologique du FDG

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La TEP au 18F- FDG (bis) (88)

Biodistribution normale du 18FDG Le 18F-FDG en cancérologie (89)

� Les applications - Différencier tumeur maligne/bénigne - Bilan pré-thérapeutique - Suivi thérapeutique - Différencier cicatrice et tumeur résiduelle - Mise en évidence des récidives � Les grandes indications - Cancer du poumon, lymphomes, mélanomes, cancers du colon, cancer des voies aérodigestives

supérieures, cancer ORL….

Chapitre II : Indications dans le cancer thyroïdien et non indications � STANDARD

- Suspicion de maladie résiduelle ou de rechutes - Lorsque les données de l’imagerie conventionnelle (incluant l’ 131I) sont

insuffisantes. � OPTIONS :

- bilan préopératoire d’une maladie résiduelle ou d’une rechute � NON INDICATION

- Diagnostic de malignité des nodules thyroïdiens : cytoponction

Chapitre III : Déroulement et Acquisition : protocole « ORL » (91) � Patient à jeun depuis 6h : l’hyperglycémie entraînerait une compétition

- Pas d’effort 24h avant � Injection IV du 18FDG,

- patient au repos � Imagerie 60min après l’injection : meilleure captation du sucre par le tissu tumoral

- Bras le long du corps, avec une têtière (pour empêcher la tête de bouger).

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- Terminer le TDM par la tête, commencer le TEP par la tête pour minimiser les artéfacts de mouvement. On a un balayage en deux étapes : aller(TDM)-retour(TEP) <ceci n’est PAS à connaître, le prof ne veut surtout pas qu’on le lui recrache bêtement>

� TDM multibarettes : -120kV, 80mA, - coupes de 3,75mm et pitch = 1,675 - effectue 8 coupes de 2,5 mm en 1 tour (0,8 sec) - acquisition en 60 secondes. � TEP 3D sans collimateur : - coupes de 3,27 mm. - 1 pas= 47 coupes de TDM = 15,4 cm. - En moyenne 6 ·7 pas par examen. - acquisition en 20 minutes.

<vous pouvez reprendre un apprentissage normal maintenant>

Chapitre IV : Cas cliniques Mme P.

� Réascension de la Thyroglobuline. � et cartographie blanche à

100mCi de 131I On a un foyer : récidive. Ex : Mme F. rechute CDT (93) Hyperfixation costale. Il s’agit d’une métastase costale.

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A retenir : SI SUV<2,5 : Bénin SI SUV>2,5 : Malin

Le SUV est le reflet de la fixation du traceur par la tumeur.

Hyperfixation cotyloïdienne : (94) Métastase osseuse cotyloïdienne. Hyperfixation axillaire non significative (SUV 1,8) (95) SUV<2-2.5 donc bénin. C’est un ganglion axillaire qui est atteint Quantification en TEP: le SUV (96)

SUV : Standart Uptake Value SUV = (fixation * facteur de calibration) / (activité injectée * poids (ou surface)). � Affine la distinction entre tumeur bénigne et maligne. � Permet le suivit thérapeutique : variation de la fixation d’un examen à l’autre.

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Mr P. suspicion de rechute (97) Mr. P bilan Corps Entier (98)

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Hyperfixation axillaire significative (SUV 2,8) (99) SUV>2.8 : c’est clairement une métastase. Le cancer peut évoluer vers un stade indifférencié, et ne plus capter l’iode : c’est la raison pour laquelle un examen à l’iode 131 négatif peut donner un résultat positif au PET-scan. Mr D. augmentation de la Thyroglobuline, Imagerie classique normale (100)

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CINQUIEME PARTIE (101)

Autres examens en endocrinologie � I : des parathyroïdes : - bilan des hyperparathyroïdies au 99mTc MIBI � II : de la médullosurrénale : - bilan des phéochromocytomes au 123I-MIBG � III : de la corticosurrenale : - bilan des adénomes de Conn au 131I-Noriodocholestérol � IV : des récepteurs de la somatostatine : - bilan des tumeurs endocrines au 111In-pentétréotide

On n’a pas fait cette partie en cours, donc suivent les diapos, n’attendez pas d’annotations.

A retenir : pour tous les cas cités dans la cinquième partie, la scintigraphie est l’examen de première intention.

Plan du cours � INTRODUCTION � RAPPELS - Anatomiques - Histologiques - Physiologiques � PREMIERE PARTIE : La scintigraphie thyroïdienne � DEUXIEME PARTIE : La courbe de fixation de l’iode � TROISIEME PARTIE : Surveillance, traitement par 131I des cancers différenciés � QUATRIEME PARTIE : La TEP au 18FDG

���� CINQUIEME PARTIE : Les autres explorations en endocrinologie

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