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Séméiologie de l’appareil locomoteur (membre inférieur) Pr Philippe Massin Service de Chirurgie...
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Séméiologie de l’appareil locomoteur (membre
inférieur)
Pr Philippe Massin
Service de Chirurgie Orthopédique
CHU Bichat Claude Bernard
Interrogatoire
• Mécanisme (notion de décélération)
• Heure d’un traumatisme
• Evolution des symptômes:– rémission – aggravation immédiate ou différée – survenue à la fatigue ou après un intervalle
libre– fugace
Interrogatoire
• Degré d’impotence fonctionnelle:– Totale– Partielle : boiterie d’esquive ou d’instabilité– Discrète : diminution de la force de
préhension– Différée : claudication intermittente ou
boiterie de fatigue
Interrogatoire
• Les symptômes :– La douleur
• Mécanique (terrain plat, montée des escaliers, position assise
• Inflammatoire
– L’instabilité (dérobement, syndrome d’appréhension)
– La raideur (gêne à l’habillage, à l’hygiène plantaire pour la hanche, voire périnéale pour les poignets)
– Autres (craquement, blocage)
Interrogatoire
• Les antécédents :– Entorses à répétition– Fractures et leur traitement– Antécédents généraux (diabète,
chondrocalcinose, polyarthrite…)
• Profession et niveau sportif• Tares viscérales associées et leur
traitement
Examen des articulations
• Inspection :– Rougeur ( chaleur)– Ecchymose (infiltration hématique du tissu
sous-cutané) parfois à distance– Hématome (collection hématique
fluctuante) généralement en regard
Le polytraumatisé du bassin
Polytraumatisé
• Fréquence des lésions associées (2/3) : viscérales, crâniennes, thoraciques, squelettiques
• Mortalité élevée (Pohlemann, Clin. Orthop., 1994)
:– 8 à 10 % de mortalité– 25% de mortalité dans les lésions instables– 30 à 40% de mortalité si ouverture cutanée
Diagnostic en urgence
• Ne pas méconnaître une fracture du bassin :– bassin de face systématique– savoir rattacher un syndrome d’hémorragie
interne à la fracture du bassin
Lésion instable de l’arc postérieur
Solution de continuité sacro-iliaque (articulaire pure)
Les complications des fractures de l’anneau pelvien
Les complications urinaires
Urethrorragie ?
Rupture de l’urethre membraneux : catheter sus-pubien au stade de globe
Miction spontanée ?
Oui Non
Les complications des fractures de l’anneau pelvien
Les complications urinaires
Miction spontanée ?
Rupture de l’urethre membraneux : catheter sus-pubien
Constitution d’un globe vésical ?
Rupture intra-péritonéale de le vessie : scanner avec injection
Intervention chirurgicale
Non
Oui Non
Les complications des fractures de l’anneau pelvien
Les complications urinaires
Miction spontanée ?
Sondage par les voies naturelles et opacification vésicale
Hématurie macroscopique?
Rupture de vessie sous-péritonéale
Oui
Oui
Non
Fractures de hanche
ab
Déformation caractéristique en adduction, racourcissement et rotation externe lorsque la fracture est déplacée et/ou désengrenée
L ’IRM est le meilleur examen (+++) .
C ’est le plus rapide, le moins traumatisant
Une IRM coûte moins cher qu ’un diagnostic méconnu
Douleur aigüe sans déformation
Bilan d ’une luxation= clinique
= après réduction
Examen du genou
Inspection
• Déformation : désaxation• Ecchymose localisée• Epanchement articulaire
Diagnostic d ’une hémarthrose
• Fracture articulaire (sujet âgé ou traumatisme à haute énergie chez le jeune)
• Entorse grave chez le sujet jeune (atteinte du pivot central)
• Luxation traumatique de rotule
L ’existence d ’une hémarthrose impose la radiographie avant le testing
Diagnostic d’un épanchement
La ponction avec précautions d’asepsie permet :
- de prélever avant toute antibiothérapie
- de diagnostiquer : sang vs liquide synovial
- de soulager
Bilan radiographique
Les 3/4 après 55 ans sont indispensables pour ne pas ignorer une fracture des plateaux tibiaux
Bilan radiographique
L ’incidence fémoro-patellaire est utile en cas de douleur exquise à la palpation de la rotule si les clichés standard sont normaux
Les avulsions des surfaces pré ou rétrospinales sont
importantes à reconnaître car elles doivent être synthésées
Tester les mobilités
• Après avoir éliminé une instabilité grave et une fracture
• Dans tous les degrés de liberté de l’articulation concernée
• Comparer les mobilités actives avec les mobilités passives :– Mobilités passives > mobilités actives– Mobilités actives = mobilités passives
Les tests méniscaux
• Après sédation d’un blocage éventuel• Palpation directe de l’interligne• Mise en charge de la corne postérieure
du ménisque interne en effectuant une varisation et une rotation interne– Mac Murray– Marche en canard– grinding
Tester l’articulation
• La laxité prend le nom de la convexité• La fiabilité de l’examen dépend de
l’opérateur. Il doit être répété dans le temps
• La laxité est interprétée en fonction de la sensation d’instabilité– Laxité avec instabilité– Laxité sans instabilité– Instabilité sans laxité
La luxation du genou
• Urgence vasculaire – Réduction– Immobilisation (plâtre
ou fixateur externe)– Artériographie
EXAMEN DE LA CHEVILLE
Inspection• Ecchymose, hématome (fluctuant)
• Déformation typique de la luxation postérieure :
URGENCE A LA REDUCTION AVANT LA RADIOGRAPHIE ET CONTENTION PAR PLÂTRE CIRCULAIRE
CRITERES D’OTTAWA
Radiographie de cheville :
Radiographie du pied :
Impotence fonctionnelleDouleur de la pointe ou du bord postérieur d’une des malléoles
Impotence fonctionnelleDouleur du scaphoïde ou de la styloïde du 5 ème métatarsien
> 55 ans
OU
OU
Les points osseux
Examen radiographique
ORIENTE PAR L’EXAMEN CLINIQUE• Cheville:
– Face en rotation interne– Profil strict de la talo-crurale– Profil de l’arrière-pied– Incidence de Broden
• Pied– ¾ de l’avant-pied
(déroulé de pied)
si traumatisme de l’avant-pied
Tester l’articulation
• Palper les trajets ligamentaires• Tester les laxités (= mouvements
anormaux)– Après réduction d’une éventuelle luxation– Après avoir éliminer une fracture– Après avoir évacué une hémarthrose– Examen comparatif– Avant de demander des clichés dynamiques sauf pour le rachis cervical
Les fractures bimalléolaires
• Fractures des 2 malléoles• Fracture isolée de la malléole médiale
(radiographie de genou)• Entorse médiale isolée (radiographie de genou)• Fracture malléole latérale avec entorse médiale
Les fractures de l’arrière-pied
• Fractures du calcanéus– Thalamiques– Extra-thalamiques
• Fractures du talus– Ostéochondrales – Col– corps– Enucléation– Processus latéral
Les fractures de l’arrière-pied
• Fractures du calcanéus– Thalamiques– Extra-thalamiques
• Fractures du talus– Ostéochondrales – Col– corps– Enucléation– Processus latéral
Les traumatismes du Lisfranc
Les traumatismes du Lisfranc
• Diagnostic souvent méconnu
• Syndrome des loges du pied +++
Conclusion
• Examen général : ne pas oublier les fonctions vitales et les organes vitaux en priorité (abdomen, thorax) et les signes généraux (température)
• Prendre du recul : une lésion peut en cacher une autre
• Il faut de la patience et du temps pour examiner et réexaminer un patient
Conclusion
• La radiographie ne peut se substituer à l’examen clinique
• Demande motivée par un examen clinique, préalable, avec des incidences précisées, écrite lisiblement, avec identification du prescripteur