Diabète et grand âge

Dr C Verny,

Unité de gériatrie aiguë, Bicêtre

Epidémiologie

Les diabétiques en France:

- 2,6% en 2000 à 4,4% en 2009

- augmentation prévalence de 6% par an

- âge moyen : 66 ans

- 26% ont 75 ans ou plus

Bringer J. Bull Epidemiol Hebd 2005; 12-13 : 45

Ricci P et al. Bull Epidemiol Hebd 2010;42-43:425-431

Prévalence du diabète traité pharmacologiquementen France en 2009, par âge et sexe

(3 remboursements d’antidiabétiques oraux ou insuline sur 1 an)

4,4 % ou 2,9 M de personnes diabétiques

Ricci P et al. Bull Epidemiol Hebd 2010;42-43:425-431

0%

5%

10%

15%

20%

25%

0 à 4

5 à 9

10 à

1415

à 19

20 à

2425

à 29

30 à

3435

à 39

40 à

4445

à 49

50 à

5455

à 59

60 à

6465

à 69

70 à

7475

à 79

80 à

8485

à 89

90 et

plus

Groupe d'âge

Pré

vale

nce

du d

iabè

te

Femmes Hommes

65-74 ans: 14% 75 à 79 ans: 20% des hommes, 14% des femmes

Problématique du diabétique qui vieillit

Evolution de la situation médicale…

Avec impact sur l’autonomie, sur la qualité de vie, sur l’espérance de vie….

Réévaluationsystématique, ou après chaque nouvel épisode aigu

- des objectifs globaux de la prise en charge

- des modalités de traitement et de surveillance

Problématique du sujet âgé qui « devient »diabétique

Diabète ancien méconnu jusque là ?Bilan des complications dès la « découverte »

Ne pas méconnaître le diagnostic :Une hyperglycémie est toujours pathologique

- hyperglycémie de stress

- diabète de type 2

- diabète secondaire

Importance relative du diabète et des autres maladies???

Le diagnostic de diabète

Circonstances de découverte

ENTRED 2007 :- 18% symptômes évocateurs- 15% complications- 67% bilan systématique

Spécificités chez sujets âgés? (Meneilly, J of Gerontol 2001)- Perte de poids, désH2O, incontinence urinaire, asthénie, troubles de l ’humeur- Découverte fréquente sur complications- Coma hyperosmolaire- Interprétation d’une hyperglycémie…

Impact du vieillissement sur métabolisme glucidique

- modifications de la composition corporelle- troubles de l ’insulinosécrétion : qualitatifs (pulsatilité) et

quantitatifs (phase précoce)

- ¯ de l ’insulinosensibilité (¯ GLUT4)

MAIS pas de modification significative de la glycémie à l ’état de base

--> Hyperglycémie : toujours pathologique!

Hyperglycémie dans un contexte médical subaigu

« altération de l’état général »…attention :

- cancer du pancréas

- hyperthyroïdie- pathologie inflammatoire

Hyperglycémie dans un contexte médical aigu

Hyperglyc émie de stress : ↑ transitoire de la glycémie pendant une pathologie aiguë. 2 cas:diabète (ou hyperglycémie modérée à jeun) non

diagnostiquéhyperglycémie résulte de la sévérité de la pathologie

� ↑ production de glucose (↑substrats pour NGG et ↑ hormones de contre-régulation)� ↓ sensibilité àl’ insuline (cytokines, GLUT4)

Diagnostic différentiel : aide de l ’HbA1C++(Jacqueminet, in Grimaldi 2009)

Effets délétères de l’hyperglycémie?

Hyperglycémie = marqueur de la gravité de la pathologie aiguë:- catécholamines à ¯ sécrétion et action Insuline- cortisolémie

Effets délétères propres de l’hyperglycémie:risque hydroélectrolytiquerisque métabolique : hypercatabolisme protidique et lipidiquerisque infectieux : altération des fns leucocytairesrisque de thrombose : - PAI1, fibrinogène, FW, hyperagreg

plaquettaire... (Bloomgarden, Diabetes Care 2004)

Objectifs glycémiques et modalités

Objectif glycémique pendant phase aiguë:Pas de preuve, pas de consensus.. Glycémies cap préprandiales entre 1,2 et 1,8 g/l ? (< seuil rénal du glucose…). Attention aux hypoglycémies!

Modalités thérapeutiques :Insulinothérapie? Bénéfique en soi?? Pas de preuve…- NPH matin et soir + IO- anticiper la diminution des besoins insuliniques avec

évolution favorable

Glycémie à la recherche d ’un diabète

GAJ < 1,10 g/l =glycémie normaleGAJ ≥1,10 et

Conséquences du diabète chez les sujets âgés

Diabète du sujet âgé : ne pas négliger!

Espérance de vie à différents âges:

4,92 ans7,34 ans14,17 ansFemmes

3,99 ans5,82 ans11,17 ansHommes

90 ans85 ans75 ans

Institut National d’Etudes Démographiques (2006/2008)

Copyright restrictions may apply.

Bethel, M. A. et al. Arch Intern Med 2007;167:921-9 27.

Kaplan-Meier survival curves

USA. 33000 sujets avec Db récent, 65 à 95ans (75 ans)

Versus 33000 non db gr1

Incidence diabète sur 10 ans dsgr1 : 24%

Gr2 = gr1 - les db incidents

Excès de mortalité de 10%-2 ans d’espérance de vie

Diabète du sujet âgé : ne pas négliger!

33000 sujets de 65 à 95 ans en 1994, avec un diabète diagnostiqué en 1994 / 33000 sujets non diabétiques

Suivis 10 ans (Bethel, Arch Intern Med 2007)

db Non db

IDM 26,5% 13,2%

Ins Card 57,6% 34,1%

AVC 31,3% 19,1%

Ins Rén C 21,2% 9%

↓ Acuité Visuelle 5,3% 3,7%

Pb podo 72,8% 51,7%

Diabète et qualité de vie

Enquête PAQUID (Bourdel-Marchasson, JAGS 1997)

13% des diabétiques ne sont pas satisfaits de leur situation (vs 7,6%)

67,8% décrivent leur état de santé comme mauvais (vs 49%)

Diabète et déclin fonctionnel moteur en pratique…

Diabète = facteur de risque de chutes et de fractures- retentissement musculaire du diabète… mais aussi

hypotension orthostatique dysautonomique et/ou iatrogène

↓ acuité visuelleneuropathie périphérique, déformations pieds, polymédication…

Complications rhumatologiques, neurovasculaires

Diabète = facteur de moins bonne récupération fonctionnelleaprès fracture du col( Lieberman, Disabil Rehabil 2007)…

diabète = FR d’institutionnalisation chez les non déments(Andel, J AgingHealth, 2007)

Diabète et déclin fonctionnel en pratique…

Etude cas/témoins chez 403 diabétiques vs 403 non diabétiques de 75 ans en moyenne: (médecine générale)(Sinclair Diabetes Care 2008)

diabétiques non diabétiques

En institution 7% 4%

Barthel entre 0 et 5 / 20

4% 1%

Barthel entre 6 et 11 / 20

4% 2%

Médiane IADL 0,5 5

Aide technique pour marche

46% 31%

Diabète et déclin cognitif(bauduceau diabetes&Metabolism 2005;Bruce Diabetes Care 2008;

Qiu JAGS 2006; Gold Diabetologia 2007; Sakurai JAGS 2006)

Etudes longitudinales : Diabète = facteur de risque

- de déclin cognitif accéléré

- de démence (RR = 2)

Liens ?

- diabète = FR de pathologie cérébrovasculaire

- atteinte microvasculaire

Profil cognitif particulier?

- description atteinte fonctionnelle et atrophie hippocampique

- profil sous cortico-frontal avec atteinte visuospatiale et troubles des fonctions exécutives

Relation avec l’équilibre glycémique (hypo / hyper) ???

Les autres complications du diabLes autres complications du diabèètete(Vischer, (Vischer, DiabetesDiabetes&&MetabolismMetabolism2009)2009)

Diabète associé à une forte prévalence d’incontinence urinaire, surtout chez la femme (neuropathie, équilibre médiocre du diabète �polyurie…et incontinence?)

Diabète = facteur de risque de dépression et interactions délétères entre les 2…

Le diabétique âgé est à risque de dénutrition- régime inadapté

- traitement inadapté

- activité physique insuffisante

- hospitalisations plus fréquentes

- mauvais état bucco-dentaire

Objectifs de la prise en chargeObjectifs de la prise en charge

Une prise en charge difficile…

Difficultés dans le choix des objectifs et des modalités du traitement- espérance de vie, comorbidités- surconsommation médicament, mais aussi « underuse »- risque iatrogène augmenté

Difficultés dans l’organisation des soins et de la surveillance- dépendance fonctionnelle- troubles cognitifs / démence- isolement social

Facteurs influenFacteurs influenççant lant l’é’état de santtat de santéé des diabdes diabéétiques âgtiques âgééss

État de santé du diabétique âgé

vieillissement

Histoire de vie

antécédents

environnement

Complicationsdu diabète

Comorbiditésliées ou non

à l’âge

traitements

Diabète = facteur de risque de « fragilité » et de « dépendance »

(Bourdel-Marchasson, J of Nutr Health&Aging,2009)

Sujet âgémonopathologique Sujet âgé fragile Sujet âgé dépendant

DIABETE

Objectif global de la prise en charge

Maintien ou amélioration de l’autonomie et de la qualité de vie+++

Prise en charge diabétologique indissociable de la prise en charge gériatrique

Traitement de l’hyperglycémie ne peut se concevoir qu’au sein de la prise en charge globale!

nécessairement individualisée +++

Les grands axes

Hyperosmolaire

Prévention cardiovasculaire

Prévention de la dégradation de la fonction visuelle

Prévention podologique

Prévention des complications iatrogènes

Hyperosmolaire

Madame C, 90 ans, vit en maison de retraite, avec besoin d’aide pour toutes les AVQ

ATCD : diabète de type 2, jadis traité par ADO mais sans traitement depuis 2 ans…

HDM : surinfection bronchique depuis 1 semaine. Amélioration initiale sous antibio mais depuis 24h asthénie --> Urgences

Examen: conscience altéréeNa : 155 gly : 25 mmol/l, urée : 20, créat: 150

Le « coma » hyperosmolaire(Kitabchi, Diabetes Care, 2006)

Les critères diagnostiques :

Glycémie > 6 g/l

Osmolarité > 320 mosm/l

pH > 7,3

Bicarb > 15

TA < 12

cétonurie: faible

Attention : le diabéte de type 2 peut se décompenser sur un mode acidocétosique…

Le « coma » hyperosmolaire(Kitabchi, Diabetes Care, 2006)

2 facteurs principaux : - diabète méconnu ou traitement insuffisant- infection

physiopathologie:- déshydratation majeure- carence relative en insuline

complications : hémodynamiques, rénales, neuro(crise) et TE (hyperviscosité)Pronostic : défavorable (dépend du terrain)

Le « coma » hyperosmolaire: traitement (Kitabchi, Diabetes Care, 2006 ; JCEM 2008)

Rééquilibration hydro-électrolytique :

- eau

- sodium

- potassium

Insulinothérapie intensive

Prévention complications thromboemboliques

traitement du facteur déclenchant

Prévention cardio-vasculaire

Le diabLe diabéétique âgtique âgéé est est àà haut risque haut risque cardiovasculairecardiovasculaire

= > 20% de risque d= > 20% de risque d’’ IDM dans les 10 ansIDM dans les 10 ans

=> risque d=> risque d’’ AVC x 2AVC x 2

=> risque d=> risque d’’ artartéérite des MI x 10rite des MI x 10

80% sont HTA, 80% sont HTA,

50% sont 50% sont dyslipiddyslipidéémiquesmiques

Prévention cardiovasculaire

Un des objectifs prioritaires de la prise en charge du diabétique âgé +++

Comment?- ne pas passer à côté des situations de prévention secondaire- surveillance clinique et échodoppler (TSA et AMI)- évaluation correcte du risque vasculaire- HbA1C optimale pour prévention cardiovasculaire?- Place de l’aspirine?- Traitement de l’HTA et statine ?

Evaluation du risque vasculaire

Situations de prévention CV 2aire ou risque

équivalent:-atcd cardiovasc : maladie coronaire avérée, AVC, AMI stade 2 et plus

-Patients sans atcd CV mais :

- atteinte rénale: albuminurie >300mg/24h ou Cockroft < 60 ml/min

- diabète depuis >10 ans et au moins 2 autres FR (dont âge, µalbu, HTA, tabac, HDL < 0,40)

Diminuer le risque vasculaire

Objectif glycObjectif glycéémique pour prmique pour préévention CV vention CV apraprèès 75 ans?s 75 ans?

3 études interventionnelles récentes…

ACCORD (NEJM 2008, 358: 2545)

ADVANCE ( NEJM 2008, 358: 2560)

VADT (NEJM, 2009; 360:129)

Contrôle glycémique et accidents cardiovasculaires

n âge Durée db Atcd cv HbA1C basale

ACCORD 10251 62,2 10 35%

>1Fr ou HVG

8,3%

ADVANCE 11140 66 8 32%

≥1FR7,5%

VADT 1791 60,4 11,5 40% 9,4%

Prévention CV chez le diabétique âgé

L’effet de l’amélioration du contrôle glycémique diminue avec l’ancienneté du diabète

Effets réduits chez les sujets les plus âgés

Amélioration du pronostic cardiovasculaire chez les diabétiques âgés : passe par une optimisation du contrôle glycémique….quand ils sont encore jeunes !

Traitement de l’HTA+++Statine ?Antiagrégants plaquettaires ?

Traitement de l’HTA chez le diabétique

Association diabète et HTA : ↑considérable du risque vasculaire et du risque rénal +++

Traitement de l’HTA chez le diabétique : diminue l’incidence des événements CV, de la mortalité cardiovasculaire, et de la mortalitéglobale en fonction des études

Traitement de l’HTA chez le diabétique : retarde l’apparition de la microalbuminurie, de la protéinurie, de l’insuffisance rénale

Objectifs stricts: < 130/80. Difficiles à atteindre. Plurithérapie le + svt nécessaire. Intérêt des ARA2

CHEZ LE SUJET AGE??? Rapport bénéfice / risque???

Zanchetti, J Hypertens 2002, 20: 2099

Traitement hypolipémiant

Si oui, statine +++

Si prévention 2aire ou haut risque : LDL 0,40 g/l: LDL < 1,6

Si diabétique âgé avec un FR associé et diabète depuis moins de 10 ans: LDL < 1,3

……à pondérer en fonction comorbidités et espérance de vie!

Prévention microangiopathie rétinienne

Prévention primaire- bénéfice contrôle strict de la glycémie : 8 - 10 ans

qd aucune atteinte : risque de cécité dans les 10 ans < 5%,

Prévention secondaire

bénéfice du contrôle gly … chez < 75 ans : oui… après : probable! + traitement HTA

Surveillance ++ par fond d’œil 1 / an

Mais autres facteurs de handicap visuel chez le diabétique âgé…

Cataracte (40% des diabétiques âgés)

Risque X 3 entre 50 et 69 ans, X 2 après 70 ans

Glaucome(7% des diabétiques âgés)

Dégénérescence maculaire liée à l’âge(28%)

���� Examen ophtalmologique complet+++ et traitement des pathologies associées

Complications Complications podologiquespodologiques

((HamalaHamalaïïnennen, J , J InternIntern Med 1999)Med 1999)

TaterstallTaterstall: : «« le SA et son pied sont divorcle SA et son pied sont divorcéés: il ne peut s: il ne peut le voir, le toucher et il ne le sent pasle voir, le toucher et il ne le sent pas»»

Taux dTaux d’’ amputation: amputation:

< 44 ans : 12 / 100000db< 44 ans : 12 / 100000db

> 65 ans : 100 / 100000db> 65 ans : 100 / 100000db

Age = FR indAge = FR indéépendant ++pendant ++

PrPréévention du risque vention du risque podologiquepodologique

RepRepéérerrer les patients les patients àà risque +++risque +++

EduquerEduquer patient / entourage / soignantpatient / entourage / soignant

DDééterminer terminer qui squi s’’ occupe des piedsoccupe des pieds

prescrireprescrire des soins de pdes soins de péédicurie+++dicurie+++

Gradation du risque podologique

grade 0 : pas d’artérite ni de neuropathie

grade 1 : non perception du monofilament (sous têtes méta + pulpe gros orteil): risque x 5 /an

grade 2 idem + artérite ou troubles morphostatiquesrisque x 10/an (4 séances pédicurie remboursées/an)

grade 3: atcd d’ulcération chronique > 3 mois: risque x 25/an (6 séances pédicurie remboursées/an)

Les grands axes

Hyperosmolaire

Prévention cardiovasculaire

Prévention de la dégradation de la fonction visuelle

Prévention podologique

Prévention des complications iatrogènes

Le diabétique âgé est à risque iatrogène+++

Polymédication+++Altération de la fonction rénale+++Troubles cognitifs passés inaperçus…

attention aux hypoglycémies!!

Attention à l’hypoTA ortho

Mais il est aussi à risque de « laxisme thérap »

Diminuer le risque iatrogène

Evaluation de la fonction rénale

Prévention des hypoglycémies

Repérer chez le patient son incapacité à gérer lui-même son traitement

Rein, diabète et sujet âgé.

Attention à l ’évaluation de la fonction rénale

Quand aucune atteinte, risque d ’Irn terminale < 2%

En théorie, mêmes règles de néphroprotection que chez les plus jeunes, mais surveillance +++

Problème de la surveillance de la microalbuminurie : faisabilité? Signification?

Risque iatrogène +++: les hypoglycémies

+ fréquentes sous insuline+ graves et prolongées sous sulfamidesSymptômes souvent trompeurs +++

- ↓ avec l’âge des réactions adrénergiques,- manifestations cardiaques, neurologiques, chutes

Facteurs favorisants :- âge, polythérapie- contrôle glycémique strict- insuffisance rénale- erreurs diététiques- démence

Lassmann-Vague, Diabetes&Metab 2005

Bruce, Diabetologia 2009

Prévention des hypoglycémies

Evaluation correcte de la fonction rénaleRespect des contre-indications et des précautions d’emploiVérification systématique du risque d’interactions

médicamenteusesEducation des patients et de leur entouragerépartition glucides en fonction du schémaLe bon objectif glycémique pour le bon patient

Diminuer le risque iatrogène

Evaluation de la fonction rénale

Prévention des hypoglycémies

Repérer chez le patient son incapacité à gérer lui-même son traitement

Diabète = facteur de risque de « fragilité » et de « dépendance »

(Bourdel-Marchasson, J of Nutr Health&Aging,2009)

Sujet âgémonopathologique Sujet âgé fragile Sujet âgé dépendant

DIABETE

Patient autonome, monopathologique(Bourdel-Marchasson, J of Nutr Health&Aging,2009)

ObjectifsPrévention des complications du diabète CV et µangiopathiques

MoyensSuivi des recommandations générales

Objectifs thérapeutiquesHbA1C entre (7-7,5%) PA < 130/80 LDLc sous contrôle

Règles hygiénodiététiques

SurveillanceSelon recommandations

Prise en charge du diabétique âgé « fragile »(Bourdel-Marchasson, J of Nutr Health&Aging,2009)

Objectifs

Prévention des incapacités et de la dépendanceStratégie de prévention guidée par l’évaluation gériatrique globale

- chutes- dénutrition- dépression et troubles cognitifs

prévention des complications iatrogènes- objectif glycémique raisonnable : HbA1C entre 7,5 et 8,5%- objectif tensionnel: PA < 140/80 voire 150/90 sans hypoTA orthostat- évaluation correcte de la fonction rénale- répérer l’incapacité du patient à gérer seul son traitement

Prévention de l’hyperosmolaire

Prise en charge du diabétique âgé « dépendant »

Objectifséviter les complications métaboliques aiguës et rechercher le confort (sympômes++)

Les moyensSurveiller l’état d’hydratation, prévention de la dénutrition, attention àla dépressionObjectif glycémique = HbA1C : 8-8,5% : pas d’hypoglycémie, pas de glycosurie…mais renforcer la surveillance en cas de problème aigu intercurrent. Attention aux contre indications des médicaments, et ne pas passer àcôté de la surveillance!Insulinothérapie de confort (1 ou 2 injections par jour)

Recommandations pour la pratique clinique 2011 du groupe de travail européen du diabète de type 2 de la personne âgée.

(diabetes&Metabolism, 2011; 37: 1-13)

Contrôle de la glycémie:

- Diabétique de type 2 sans autre comorbidité majeure:

objectif = HbA1C autour de 7 – 7,5% , GAJ autour de 6,5-7,5 mmol/l

- Diabétiques de type 2 fragiles (dépendants, plusieurs comorbidités, patients institutionnalisés, déments)

objectif = HbA1C 7,5% - 8,5%, GAJ autour de 7,6 – 9 mmol/l

2012 : Traduction par la SFD de la prise de position émise par l’ADA et par l’EASD sur la prise en charge de

l’hyperglycémie chez les DT2: Une stratégie centrée sur le patient…..

Et toujours, individualisation des objectifs et de la prise en charge+++

- motivation du patient

- importance du risque hypoglycémique

- durée du diabète

- espérance de vie

- comorbidités

- complications cardio-vasculaires

…

Traitement de l’hyperglycémie

2012 : Traduction par la SFD de la prise de position émise par l’ADA et par l’EASD sur la

prise en charge de l’hyperglycémie chez les DT2: Une stratégie centrée sur le patient…..

Mesures hygiénodiététiques

Repérer les erreurs et les corriger

Repérer le risque de dénutrition

Evaluation nécessaire :

- sujet âgé obèse ambulatoire non dénutri:

--->mesures diététiques

- sujet âgé fragile institutionnalisé

---> régime illusoire, inefficace et dangereux

Physiopath du diabète T2 et possibilités thérapeutiques

Insulinorésistance���� metformineAltération insulinosécrétion� sulfamides, glinidesAnomalies glucagon :

- ↑ glucagon à jeun- ↓ inhibition du glucagon après charge en glucose

����analogue du GLP1 (glucagon like peptide)

anti DPP4 (↓ dégradation des incrétines GLP1 et GIP = glucodependent insulinotrop peptide)

Inhibiteurs des α glucosidases intestinales

Les ADO chez les diabétiques âgés

Pas de contre indication liée à l’âge seul, mais strict respect des contre-indications et des précautions d’emploi!

Réévaluation répétée de l’état médical du patient (toujours les mêmes objectifs? Toujours pas de contre-indication?)

Interruption au moins transitoire des ADO dès que pathologie aiguëintercurrente sévère

Symptomatologie nouvelle sous ADO, d’étiologie non évidente = liée aux médicaments jusqu’à preuve du contraire +++

Metformine

Traitement de choix du diabète de type 2- bénéfice en terme de morbi-mortalité cardio-vasculaire - Pas de risque d’hypoglycémie- Elimination rénale: contre-indiquée si cl créat < 60 : surveillance +++ de la fonction rénale et attention chez les fragiles!- effets secondaires digestifs et attention à l’anorexie chez le patient âgé- problème de l’acidose lactique ??

Les insulinosécréteurs

Les sulfamides- Prévention des hypoglycémies+++- éducation, patient, entourage, soignant- évaluation correcte et répétée de fonction rénale- arrêt si clairance < 50-30 ml/min ou si repas irrégulier- attention aux interactions médicamenteuses

Les glinides-1/2vie courte, élimination biliaire- après 75 ans ? Cinétique?

Doucet, Diabetes&Metab 2005

Les autres antidiabétiques

Les inhibiteurs des αααα glucosidases intestinales:- action sur la glycémie post prandiale

- pas d’hypoglycémie

- pas de passage systémique

- intolérance digestive fréquente, liée à son mode d’action

AntiDPP4 et analogues du GLP1

La voie des incrétines

Ingestion d’aliments

sécrétion par le TD de GLP1 et GIP activés, dégradées par la DPP4

↑ insulinosécrétion glucose-dépendante (GLP1 et GIP)↓ sécrétion de glucagon

↓ PHGcaptation du glucose par muscle et TA

↓ glycémie

Les « pro incrétines »

« incrétines » :

- GLP = Glucagon like peptid type 1

� ↓ sécrétion de glucagon et ↑ insulinosécrétion� retarde la vidange gastrique

� ↑ sensation de satiété- GIP = peptide insulinotrope glucodépendant

� ↑ insulinosécrétionCes 2 hormones sont gluco-dépendantes +++

DPP4 = dipeptidyl peptidase: enzyme qui dégrade et inactive les incrétines

Les « pro incrétines »

2 types de médicaments:

� les inhibiteurs de la DPP4: restaure les taux physiologiques de GLP1 et de GIP

- ↑ GLP1- ↑ GIP

� les analogues du GLP1

- ↑ GLP1 (taux pharmacologiques)L’insulinosécrétion est dépendante de la glycémie ++++

Les analogues du GLP1

Exenatide: Byetta° 2 injections sous-cutanées /jourLiraglutide: Victoza° 1 injection Scut /j

� ↓ sécrétion de glucagon� retarde la vidange gastrique

� augmente la sensation de satiété…, � poids….

CI = Irénale

gastroparésie diabétique

Indications HAS : bithérapie avec met ou sulf

trithérapie avec metformine et sulfamide

Chez le sujet âgé ???

Les inhibiteurs de la DPP4(Bourdel-Marchasson, Hospital Practice 2011;39)

Contrairement aux analogues du GLP1:

- pas d’effet sur la vidange gastrique

- pas de diminution significative du poids

- pas d’effet secondaire gastro-intestinal majeur

Pharmacocinétique variable en fonction des molécules

Pas d’étude de morbi-mortalité

Les inhibiteurs de la DPP4

sitagliptine = Januvia° 100mg/j en une priseElimination : 70% sous forme inchangée dans urinesCI dans IR modérée et sévère….pas d’étude spécifique chez le sujet âgé

vildagliptine = Galvus° 100 mg/j en 2 prisesMétabolite inactif, éliminé par les urines. Etude chez clairance < 50 ml/min avec 50mg /jRares cas d’hépatite : CI si > 3N avant traitement et surveillance tous les 3 mois la première annéeEtude spécifique chez les > 75 ans (77ans): efficacité et tolérance comparable à celles chez les plus jeunes (constipation, céphalées)

saxagliptine= Onglyza° 5 mg/j en 1 priseCYP3A4 � attention aux interactions médicamPas d’étude spécifique chez le sujet âgé

Stratégie thérapeutique?(reco européennes, Diabetes&Metabolism 2011;37)

Objectif glycémique individualisé

A la carte….

Metformine à chaque fois que possible+ insulinosécréteur(sulfamide hypo, glinide)Ou, si risque hypo trop important, antiDPP4

Quand et comment passer à l’insuline chez les sujets âgés?

Quand?- A l’occasion d’un épisode aigu- Objectif non atteint avec les ADO- Contre indication des ADO (insuffisance rénale)- polypathologie instable- dénutrition protéinoénergétique- autogestion du traitement oral impossible

Comment?Tous les schémas sont possibles… mais à adapter à

l’autonomie du patient et à l’organisation des soins

SA fragile, non autonomeobjectif = pas d’hypo, HbA1C < 8-8,5% (gly préprandiale entre 1,6 et 1,8)

NPH et analogues lents?

Intérêt analogues lents : 1 injection /j

Intérêt NPH : 2 passages IDE/j, dissociation des besoins jour et nuit…

Sujet âgé autonome non fragileobjectif = HbA1C < 7-7,5% (gly préprandiales entre

1,4 et 1,6)

Efficacité en théorie :

basal-bolus (4inj/j)

> NPH ou premix x2

> 1 injection d’analogue …

Education+++

Et toujours…..

- Réévaluation répétée des objectifs des soins

- Réévaluation répétée du rapport bénéfice / risque de chaque médicament

- Ne pas hésiter à revoir à la baisse le traitement, voire l’arrêter, si l’HbA1C est trop basse!

- Etre très prudent quand le diabète évolue depuis longtemps

Importance de lImportance de l ’é’évaluation globalevaluation globale

Evaluation Evaluation diabdiabéétologiquetologique

Evaluation gEvaluation géérontologiquerontologique

==> pour chaque diab==> pour chaque diabéétique âgtique âgéé ::

-- fixer les objectifs glycfixer les objectifs glycéémiquesmiques

-- organiser les soins au quotidienorganiser les soins au quotidien

-- organiser le suiviorganiser le suivi