DOULEURS NEUROPATHIQUES ET SOINS PALLIATIFS

Dr Gwladys FONTAINE USP UETD GHPSO Senlis

28 mars 2019

LES QUESTIONS A SE POSER

✓Des douleurs différentes => une analyse indispensable

✓Etre en soins palliatifs ne veut pas dire s’affranchir d’une corrélation anatomo-physio-pathologique des douleurs neuropathiques

✓Soins palliatifs précoces ou dits de « fin de vie »? Le pronostic?

✓Le choix du patient? Le projet de soin et de vie => Staff Pluri Professionnel

L’ordonnance fleuve…

Mesure et démesure…

LES TRAITEMENTS PER OS

• Gabapentinoïdes: Gabapentine Prégabaline

• Antidépresseurs tricycliques: Amitriptyline Clomipramine

• IRSNA: Venlafaxine Duloxétine

• Tramadol

Le patient a-t-il le temps d’une titration per os?

Le patient avale t il?

Les médicaments sont ils écrasables? Les gélules sont elles ouvrables?

• Gabapentine: cp 600mg non écrasable / gélule 100-300-400mg ouvrable goût trèsamer, à mélanger à un aliment

• Prégabaline: gélule 25-75-100-150mg ouvrable

• Amitriptylline: cp pelliculé donc gouttes 1 goutte=1mg

• Clomipramine: cp pelliculé 10-25 mg peut être écrasé / cp pelliculé sécable 75mgnon écrasable car cp à matrice=>risque de modifier la galénique

• Duloxétine: gélule gastro résistante 30 mg non ouvrable

• Venlafaxine: gélule LP 37,5mg ouvrable, ne pas écraser le contenu, mélanger à unaliment sucré puis faire boire un verre d’eau, ne pas dissoudre, si SNG diamètrenécessaire sup ou = 16Fr

• Tramadol: cp LP100-150-200mg non écrasable => solution buvable 1 goutte=2,5mg /gélule LN 50mg ouvrable, goût amer, mélanger à des aliments semi liquides

« Je ne suis pas fou, Docteur… »

LES TRAITEMENTS LOCAUX

Pourquoi pas?

Pour les douleurs neuropathiques localisées

o Emplâtres de lidocaïne: 1 à 3 patchs par jour 12h/24h

o Patchs de capsaïcine (en lien avec une Structure Douleur Chronique):

✓Une excitation initiale des nocicepteurs cutanés exprimant le TRPV1 entraînant lasensation de brûlure et l’érythème

✓Suivie par une désensibilisation et une régulation négative de l’expression de TRPV1

Soulagement de la douleur

1 à 4 patchs/3mois

LES TRAITEMENTS IV

✓Antidépresseurs tricycliques: Amitriptyline Clomipramine / Titration / Dose 25mg IV =50mg per os / Dose moyenne en USP 25 à 50mg IV le soir (12,5-75mg) Action double:DN et état thymique

✓La Kétamine:

• Action sur les sites de liaison du glutamate: récepteurs NMDA (N Méthyl D Aspartate)et non NMDA du SNC => Diminution de la sensibilisation centrale secondaire à lasommation des stimuli

• Effets psychodysleptiques

• Action sur la NO synthase (inhibition au niveau médullaire)

En pratique initiation à 0,25 ou 0,5mg/kg/jour SE IV jusque 150mg/jour Titration parpalier de 0,25mg/kg/jour

LA METHADONE

➢Pour les douleurs cancéreuses rebelles après rotation des opioïdes et traitementsadjuvants bien conduits / Intérêt dans les douleurs mixtes (nociceptives etneuropathiques)

➢ Morphino-mimétique synthétique, agoniste des récepteurs mu, delta et kappa,antagoniste des récepteurs NMDA (N-Méthyl–D-Aspartate, récepteur auglutamate), inhibiteur de recapture de la sérotonine => Action sur les DN etdiminution de la sensibilisation centrale secondaire

➢ Hyperalgésie à la Méthadone possible mais plus tardive qu’avec les morphino-mimétiques classiques

Méthadone per os: Sirop en monodoses 5-10-20-40-60mg / Gélules 1-5-10-20-40mg Pharmacie de ville

AMM Zoryon*

• Prescription limitée à 14 jours

• Délivrance limitée à 7 jours sauf mention expresse du prescripteur

• Traitement de fond en 2 ou 3 prises/jour + interdoses si besoin

• Variations intra et inter individuelles

• Utilisable dans l’insuffisance rénale et chez le dialysé chronique (Métabolisationhépatique Métabolites majeurs inactifs Elimination urinaire)

Initiation en hospitalisation car:

- Titration complexe: évaluation clinique des douleurs et EI

- Surveillance cardio vasculaire TA FC FR 3x/j et ECG 1x/j (QTc)

- Surveillance hydro électrolytique

- Forte lipophilie donc accumulation puis relargage des tissus et des graisses lent=> Etat d’équilibre obtenu tardivement Risque de surdosage entre le 4ème et le6ème jour

Protocole 1 : Protocole de conversion des opioïdes vers la méthadone parautocontrôle de la dose sans chevauchement avec le traitement opioïde antérieur

• Convertir la posologie de l’opioïde à stopper en Morphine Equivalent Oral (MEO)selon les ratios habituels

• La dose unitaire de méthadone représente 10% de la dose en MEO par 24 h, sansdépasser 30 mg par prise

• Arrêt de l’opioïde précédent et administration de la méthadone d’emblée (délaid’action 15min) sans chevauchement, à la demande du patient, jusqu’àéquilibration du traitement qui advient entre le 4ème et le 6ème jour

• Evaluation quotidienne nécessaire

• Traitement de fond en 2 ou 3 prises par jour et ID 1/6ème-1/10ème de la dose totalejournalière

Retour à domicile:

• Information du patient et de son entourage

• Information du MT par tel + CRH / Renouvellement possible du traitement par le MT

• Contact avec la pharmacie de ville

• Suivi régulier par l’équipe qui a initié le traitement

Méthadone IV: Mephenon* 10mg/1ml ATU nominative Rétrocession hospitalièreRéservé à l’usage hospitalier Médecins Douleur/SP

Titration/Relais de la méthadone po

Dose 40mg/24h IV = 80mg/24h po

Dose de fond/24h (en continu ou toutes les 8-12h) + ID de 1/6ème à 1/10ème de la dosetotale journalière PR: 3h (injection SC=>douleur et inflammation)

L’HYPERALGESIE INDUITE PAR LES OPIOIDES

Trop fréquente en soins palliatifs

Quelques exemples:

▪ M P 80 ans adressé aux urgences un dimanche pour douleurs non contrôlées dansle cadre d’un adénocarcinome de la tête du pancréas: Oxycodone*LP 200mg lematin 360mg le soir Oxycodone LN 40mg si douleurs Prégabaline 75mgx2/jParacétamol 1gX3/j Cortcothérapie 0,5mg/kg/j

▪ Mme H 67 ans adressée aux urgences par son fils pour douleurs dans le cadre decancers du rein, du sein, de l’ovaire avec carcinose péritonéale: Patch de fentanyl300 µg/h FAR SL 400 µg/ 4h systématiquement Corticothérapie 0,5mg/kg/j

▪ M H 56 ans transféré d’oncologie, adénocarcinome prostatique avec métastasesosseuses et pulmonaires: PCA Oxycodone 8mg/h Bolus 8mg PR 30 min Paracétamol1g x3/jour Clomipramine 25mg le matin Corticothérapie 2mg/kg/j

▪ Mme L transférée d’une USP parisienne, adénocarcinome de la tête du pancréasavec métastases hépatiques: PCA Oxycodone IV 13mg/h Bolus de 18mg/30minEMO: 1404-5292mg/j (avec tous les bolus) Emplâtre de lidocaïne au niveau dorsalmoyen Corticothérapie IV 0,5mg/kg/j

▪ Mme B 47ans transférée d’un hôpital parisien, carcinome bronchique avecmétastases cérébrales: PCA Oxycodone IV 30mg/h Bolus 30mg PR 20minOxycodone LP 400mg le matin 500mg le soir Fentanyl transdermique 250microgr/h EMO=5640mg-12120mg (tous les bolus) Nefopam per os 20mgx6/jKétamine IV12mg/h Corticothérapie IV 120mg x2/j Prégabaline 300mgx3/jAmitryptiline IV 50mg le soir Paracétamol IV 1gx4/j Midazolam IV 0,6mg/hLidocaïne IV 1g/24h

▪ …

L’hyperalgésie aux opioïdes est un paradoxe clinique: modification en distribution etcaractéristiques de la douleur, augmentation de la douleur, absence desoulagement par la morphine, échec de l’augmentation des morphiniques

Déséquilibre du système de nociception

Connaître et reconnaître le phénomène

Mieux analyser les douleurs et notamment les douleurs neuropathiques

Prescrire juste: le bon médicament quand il faut

Se remettre en question: rotation des opioïdes, traiter les DN, antagoniste NMDA(kétamine) ET si besoin appeler à l’aide: une SDC par ex

LA TECHNIQUE?

Analgésie spinale: intrathécale et péridurale

Pour les douleurs réfractaires liées à l’évolutivité cancéreuse : K abdomino pelviens69% K thoraciques 11% K VADS 6% K du sein 5% Métastases osseuses 5% Autres 4% sanstraitement étiologique possible

En cas d’échec des thérapeutiques habituelles (10-15%) : antalgiques de palier I et II,morphinomimétiques, traitements des DN, corticothérapie, AINS, RT…

Si EMO>300mg/jour => Y penser

Pour éviter l’hyper algésie à la morphine (par sensibilisation centrale)

En cas d’EI « insupportables » des traitements habituels

Ce n’est pas un geste de dernière minute

LES PEC NON MÉDICAMENTEUSES

➢La thermothérapie au chaud, au froid

➢La relaxation, la sophrologie

➢L’hypnose: Etat modifié de conscience = contenu modifié de perception (Jean-Marc Benhaiem) Etat hypnotique = veille paradoxale (François Roustang)

L’effet placebo ou comment communiquer?

ANTICIPER! SI POSSIBLE!

➢Prendre le temps d’analyser et d’évaluer les DN

➢ Savoir relativement patienter malgré la « pression » Savoir attendre l’efficacité destraitements

➢Pas de « traitement miracle » Pas de « baguette magique » Pas de « cocktailantalgique » => Traitement personnalisé des DN

➢Expliquer er ré expliquer au patient, à son entourage, aux soignants médicaux etparamédicaux

➢La remise en question en cas d’échec et la demande d’aide

Merci de votre attention