Prise en charge Prise en charge des douleurs neuropathiques des douleurs neuropathiques

post-chirurgie lombairepost-chirurgie lombaire

Prise en charge Prise en charge des douleurs neuropathiques des douleurs neuropathiques

post-chirurgie lombairepost-chirurgie lombairePatrick MERTENSPatrick MERTENS

Département de NeurochirurgieDépartement de Neurochirurgie

Centre dCentre d’évaluation et traitement de le douleur’évaluation et traitement de le douleur

INSERM U 1028 « Intégration centrale de la INSERM U 1028 « Intégration centrale de la douleur »douleur »

HHôpital Neurologique et Neurochirurgicalôpital Neurologique et Neurochirurgical

LYONLYON

patrick.mertens@chu-lyon.frpatrick.mertens@chu-lyon.fr

Prise en charge Prise en charge des douleurs neuropathiques post-opératoiresdes douleurs neuropathiques post-opératoires

Plan - ObjectifsPlan - Objectifs

Prise en charge Prise en charge des douleurs neuropathiques post-opératoiresdes douleurs neuropathiques post-opératoires

Plan - ObjectifsPlan - Objectifs

1.1. Etape diagnostiqueEtape diagnostique

Savoir reconnaître une douleur neuropathiqueSavoir reconnaître une douleur neuropathique

(périphérique - centrale)(périphérique - centrale)à différentier dà différentier d’une douleur symptomatique’une douleur symptomatique

2.2. Etape thérapeutiqueEtape thérapeutiqueSavoir orienter les patientsSavoir orienter les patients

Le diagnostic des douleurs Le diagnostic des douleurs après chirurgie rachidienneaprès chirurgie rachidienne

Les mécanismes dLes mécanismes d’un échec’un échec

Le diagnostic des douleurs Le diagnostic des douleurs après chirurgie rachidienneaprès chirurgie rachidienne

Les mécanismes dLes mécanismes d’un échec’un échec

1.1. les douleurs dles douleurs d’’origine neurologiquesorigine neurologiques (dites (dites neuropathiques) liées à lneuropathiques) liées à l’’atteinte des racines nerveuses atteinte des racines nerveuses situées dans ou au voisinage du rachissituées dans ou au voisinage du rachis

2.2. les douleurs en relation avec lles douleurs en relation avec l’’atteinte de latteinte de l’’appareil appareil osteo-ligamento-musculaire rachidienosteo-ligamento-musculaire rachidien..

« Failed back surgery syndrom » terme imprécis

Il convient de distinguer dans le tableau clinique :Il convient de distinguer dans le tableau clinique :

Radiculalgies / RachialgiesRadiculalgies / RachialgiesRadiculalgies / RachialgiesRadiculalgies / Rachialgies

• Les douleurs radiculairesLes douleurs radiculaires persistantes ou récidivantes persistantes ou récidivantes après chirurgie de hernie discale = après chirurgie de hernie discale = évolution clinique anormaleévolution clinique anormale (6% dans littérature) (6% dans littérature)

Les étiologies variées Les étiologies variées ➝➝ enquête diagnostique rigoureuse enquête diagnostique rigoureuse comprendre la cause et proposer une thérapeutique adaptéecomprendre la cause et proposer une thérapeutique adaptée

• Les douleurs lombairesLes douleurs lombaires persistantes après chirurgie = persistantes après chirurgie = habituelleshabituelles

RadiculalgiesRadiculalgiesDiDiagnosticagnostic

RadiculalgiesRadiculalgiesDiDiagnosticagnostic

• Première étape : Première étape : recherche de la persistance ou la réapparition d'un recherche de la persistance ou la réapparition d'un facteur agressif pour la racine nerveuse facteur agressif pour la racine nerveuse

((facteur potentiellement curable non corrigé par la ou les facteur potentiellement curable non corrigé par la ou les interventions chirurgicales précédentes).interventions chirurgicales précédentes).

• PuisPuis recherche d’éléments en faveur de douleurs recherche d’éléments en faveur de douleurs neuropathiques séquellairesneuropathiques séquellaires

La sémiologie clinique est très évocatrice en fonction La sémiologie clinique est très évocatrice en fonction de la chronologie de lde la chronologie de l’’apparition des douleursapparition des douleurs

Radiculalgies post chirurgie Radiculalgies post chirurgie de hernie discalede hernie discale

Radiculalgies post chirurgie Radiculalgies post chirurgie de hernie discalede hernie discale

1.1. Douleurs jamais soulagées par la chirurgieDouleurs jamais soulagées par la chirurgie

2.2. Douleurs secondairesDouleurs secondaires

3.3. Douleurs dans le cadre dDouleurs dans le cadre d’une spondylodiscite’une spondylodiscite

4.4. Douleurs neuropathiques séquellairesDouleurs neuropathiques séquellaires

La sémiologie clinique est très évocatriceLa sémiologie clinique est très évocatrice en fonction de la chronologie den fonction de la chronologie d’’apparition des douleursapparition des douleurs

1-La douleur radiculaire n'a jamais été 1-La douleur radiculaire n'a jamais été vraiment soulagée dans les suites immédiates vraiment soulagée dans les suites immédiates

de la chirurgiede la chirurgie

Chir

EVAEVA

TempTempss

1-La douleur radiculaire n'a jamais été 1-La douleur radiculaire n'a jamais été vraiment soulagée dans les suites immédiates vraiment soulagée dans les suites immédiates

de la chirurgiede la chirurgie• La douleur garde un caractère mécanique.La douleur garde un caractère mécanique.• L'imagerie (Radios simples, TDM, IRM, myéloscanner, L'imagerie (Radios simples, TDM, IRM, myéloscanner,

discoscanner,...) s'attache à démontrer la discoscanner,...) s'attache à démontrer la persistance d'un conflit persistance d'un conflit d'origine discal et/ou osseuxd'origine discal et/ou osseux (par sténose canalaire, arthrose inter (par sténose canalaire, arthrose inter apophysaire postérieure avec rétrécissement du recessus latéral, disco-apophysaire postérieure avec rétrécissement du recessus latéral, disco-ostéophytose...) ostéophytose...)

Erreur diagnostic initial ++Erreur diagnostic initial ++ Chirurgie incomplète ou insuffisante Chirurgie incomplète ou insuffisante DDéfaut de technique (erreur d'étage)éfaut de technique (erreur d'étage)

Le diagnostic de sciatique symptomatique peut Le diagnostic de sciatique symptomatique peut conduire à une nouvelle intervention décompressive conduire à une nouvelle intervention décompressive

qui seule peut permettre une guérison.

Radiculalgies post chirurgicalesRadiculalgies post chirurgicalesLa sémiologie clinique est très évocatrice en fonction de la La sémiologie clinique est très évocatrice en fonction de la

chronologie dchronologie d’’apparition des douleursapparition des douleurs

1.1. Douleurs jamais soulagées par la chirurgieDouleurs jamais soulagées par la chirurgie

2.2. Douleurs secondairesDouleurs secondaires

3.3. Douleurs dans le cadre dDouleurs dans le cadre d’une spondylodiscite’une spondylodiscite

4.4. Douleurs neuropathiques séquellairesDouleurs neuropathiques séquellaires

2- Après une période de rémission, 2- Après une période de rémission, les douleurs radiculaires à l’identique réapparaissentles douleurs radiculaires à l’identique réapparaissent

Chir

EVAEVA

TempsTemps

2- Après une période de rémission, 2- Après une période de rémission, les douleurs radiculaires à l’identique réapparaissent les douleurs radiculaires à l’identique réapparaissent

• une une récidiverécidive "in situ" de hernie discale "in situ" de hernie discale (5% des cas), (5% des cas), si des douleurs mécaniques siègent dans le même si des douleurs mécaniques siègent dans le même territoire radiculaire. territoire radiculaire. La récidive est le plus souvent liée à une insuffisance du curetage discal La récidive est le plus souvent liée à une insuffisance du curetage discal initial, peut être précoceinitial, peut être précoce

• une une nouvelle hernie discalenouvelle hernie discale (controlatérale ou à un (controlatérale ou à un autre étage), si les douleurs concernent un territoire autre étage), si les douleurs concernent un territoire différent différent Dans certain cas un mécanisme de décompensation discale adjacente peut Dans certain cas un mécanisme de décompensation discale adjacente peut être avancéêtre avancé

2- Après une période de rémission, 2- Après une période de rémission, les douleurs radiculaires à l’identique réapparaissentles douleurs radiculaires à l’identique réapparaissent

• Récidive de hernie discale à différencier d'une Récidive de hernie discale à différencier d'une simple «simple « fibrosefibrose » » cicatricielle cicatricielle

• IntIntêret de lêret de l’’IRM, TDM +/- inj, discoscannerIRM, TDM +/- inj, discoscanner……• Une nouvelle intervention décompressive peut être Une nouvelle intervention décompressive peut être

envisagée en cas d'échec du traitement médicalenvisagée en cas d'échec du traitement médical

Radiculalgies post chirurgicalesRadiculalgies post chirurgicalesLa sémiologie clinique est très évocatrice en fonction de la La sémiologie clinique est très évocatrice en fonction de la

chronologie dchronologie d’’apparition des douleursapparition des douleurs

1.1. Douleurs jamais soulagées par la chirurgieDouleurs jamais soulagées par la chirurgie

2.2. Douleurs secondairesDouleurs secondaires

3.3. Douleurs dans le cadre dDouleurs dans le cadre d’une spondylodiscite’une spondylodiscite

4.4. Douleurs neuropathiques séquellairesDouleurs neuropathiques séquellaires

3- Spondylodiscite post opératoire3- Spondylodiscite post opératoire

Recommandations Société de Pathologie Infectieuse :Recommandations Société de Pathologie Infectieuse : ➝➝IRM (100% de sensibilité)IRM (100% de sensibilité)➝➝Hémocultures-Ponction radioguidHémocultures-Ponction radioguidée de ée de

l'espace intervertébral pour prélèvements l'espace intervertébral pour prélèvements bactériologiquesbactériologiques

➝➝ Mise en place rapide d'une antibiothérapie Mise en place rapide d'une antibiothérapie adaptée en collaboration avec adaptée en collaboration avec infectiologuesinfectiologues

+ immobilisation+ immobilisation

L'apparition dans un contexte fébrile L'apparition dans un contexte fébrile (inconstant), de douleurs radiculaires (inconstant), de douleurs radiculaires souvent bilatéralessouvent bilatérales, associées à des , associées à des lombalgies intenses et à des contractures lombalgies intenses et à des contractures para vertébralespara vertébrales

Radiculalgies post chirurgicalesRadiculalgies post chirurgicalesLa sémiologie clinique est très évocatrice en fonction de la La sémiologie clinique est très évocatrice en fonction de la

chronologie dchronologie d’’apparition des douleursapparition des douleurs

1.1. Douleurs jamais soulagées par la chirurgieDouleurs jamais soulagées par la chirurgie

2.2. Douleurs secondairesDouleurs secondaires

3.3. Douleurs dans le cadre dDouleurs dans le cadre d’une spondylodiscite’une spondylodiscite

4.4. Douleurs neuropathiques séquellairesDouleurs neuropathiques séquellaires

4- Radiculalgies neuropathiques 4- Radiculalgies neuropathiques séquellairesséquellaires

Chir

EVAEVA

Existence d'un intervalle libre de quelques semaines à quelques xistence d'un intervalle libre de quelques semaines à quelques mois entre la dernière opération et l'apparition de mois entre la dernière opération et l'apparition de douleurs ayant douleurs ayant modifiées leurs caractéristiquesmodifiées leurs caractéristiques

4- Radiculalgies neuropathiques 4- Radiculalgies neuropathiques séquellairesséquellaires

- Les douleurs ont perdu leur caractère mécanique Les douleurs ont perdu leur caractère mécanique prédominant prédominant Elles associent un fond douloureux chronique Elles associent un fond douloureux chronique permanent à des paresthésies et des éléments permanent à des paresthésies et des éléments paroxystiques.paroxystiques.

- L'examen clinique met souvent en évidence des L'examen clinique met souvent en évidence des anomalies de la sensibilité dans le territoire anomalies de la sensibilité dans le territoire douloureux +++douloureux +++témoin d'une atteinte de déafférentationtémoin d'une atteinte de déafférentation sensitive.sensitive.

- Score DN4 > 4/10Score DN4 > 4/10

Score DN4 Score DN4 (Bouhassira et al.)(Bouhassira et al.)

1 point par réponse +1 point par réponse +

>4/10 = Douleur neuropathique 90% spécificité, 83% sensibilité>4/10 = Douleur neuropathique 90% spécificité, 83% sensibilité

4- Radiculalgies neuropathiques séquellaires4- Radiculalgies neuropathiques séquellaires

Examens complémentaires : Examens complémentaires : • ElectromyographieElectromyographie : signes de souffrance radiculaire chronique : signes de souffrance radiculaire chronique

pas de // avec douleurspas de // avec douleurs• PES, PEL PES, PEL : atteinte de la voie lemniscale et extralemniscale au : atteinte de la voie lemniscale et extralemniscale au

niveau radiculomédullaireniveau radiculomédullaire• ImagerieImagerie : Elimine un facteur compressif résiduel et met en : Elimine un facteur compressif résiduel et met en

évidence des images, rehaussées après injection de contraste, dite de évidence des images, rehaussées après injection de contraste, dite de fibrose épiduralefibrose épidurale engainante pour la (les) racine(s) considérée(s). engainante pour la (les) racine(s) considérée(s).

La fibrose cicatricielle est constante après toute chirurgie et son importance n'est pas corrélée à l'intensité des douleurs+++

Le rôle joué par ces "images" dans la genèse du syndrome douloureux prête à discussion

Diagnostic différentielDiagnostic différentielDouleurs projetéesDouleurs projetées

4- Radiculalgies neuropathiques séquellaires4- Radiculalgies neuropathiques séquellairesFacteurs favorisantsFacteurs favorisants

• L'intensité et la durée de la lésion radiculaireL'intensité et la durée de la lésion radiculaire

Les radiculalgies déficitaires ou de durée prolongée avant la Les radiculalgies déficitaires ou de durée prolongée avant la décompression chirurgicale sont à l'origine de lésions irréversibles décompression chirurgicale sont à l'origine de lésions irréversibles des fibres nerveuses, sources de douleurs neuropathiques chroniquesdes fibres nerveuses, sources de douleurs neuropathiques chroniques

• L'agressivité du geste chirurgicalL'agressivité du geste chirurgical

LLésions radiculaires irréversibles ou aggravation desésions radiculaires irréversibles ou aggravation des lésions lésions initialesinitiales

- Ecartement radiculaire intempestif- Ecartement radiculaire intempestif

- Lésions de coagulations ou défaut d'hémostase avec hématome local - Lésions de coagulations ou défaut d'hémostase avec hématome local

- Lésion nerveuse directe- Lésion nerveuse directe

Modalités de prise en charge thérapeutiquedes douleurs neuropathiques

Modalités de prise en charge thérapeutiquedes douleurs neuropathiques

Information du patient Contexte et mécanismes de la douleur Traitements : plurimodalité, durée, effets secondaires

Objectifs réalistes Soulagement, pas guérison Persistance des paresthésies et de l’engourdissement Amélioration de la qualité de vie Limitation du handicap

Traitement symptomatique Instauration progressive par titration

Prise en charge de la comorbidité +++ Anxiété Dépression

Ce que nous devrions faire

Niveau de preuve de grade A Traitements dont l’efficacité a été établie dans plusieurs étiologies

Niveau de preuve de grade A Traitements dont l’efficacité a été établie dans plusieurs étiologies

1.1. Antidépresseurs tricycliques mixtesAntidépresseurs tricycliques mixtes

clomipramine / imipramine / amitritylineclomipramine / imipramine / amitrityline

1.1. Antiépileptiques modulateurs des canaux calciquesAntiépileptiques modulateurs des canaux calciques gabapentine / prégabalinegabapentine / prégabaline

Efficacité démontrée dans de nombreuses étudesEfficacité démontrée dans de nombreuses études

Efficacité globalement similaireEfficacité globalement similaire et et quelle que soit l’étiologiequelle que soit l’étiologie

Ce que nous avons appris

Niveau de preuve de grade ANiveau de preuve de grade A Traitements dont l’efficacité a été établieTraitements dont l’efficacité a été établie

dans un nombre restreint d’étiologiesdans un nombre restreint d’étiologies

Niveau de preuve de grade ANiveau de preuve de grade A Traitements dont l’efficacité a été établieTraitements dont l’efficacité a été établie

dans un nombre restreint d’étiologiesdans un nombre restreint d’étiologies

• DuloxétineDuloxétine : : polyneuropathie diabétiquepolyneuropathie diabétique

• Tramadol Tramadol ::

– polyneuropathie diabétiquepolyneuropathie diabétique

– autres polyneuropathies sensitivesautres polyneuropathies sensitives

• Emplâtre de lidocaïne Emplâtre de lidocaïne : : douleur post-zostériennedouleur post-zostérienne

allodynie mécanique (Grade B)allodynie mécanique (Grade B)

Ce que nous avons appris

4- Sciatalgies neuropathiques séquellaires4- Sciatalgies neuropathiques séquellaires= Prise en charge d= Prise en charge d’’une douleur neuropathique chroniqueune douleur neuropathique chronique4- Sciatalgies neuropathiques séquellaires4- Sciatalgies neuropathiques séquellaires= Prise en charge d= Prise en charge d’’une douleur neuropathique chroniqueune douleur neuropathique chronique

• Réintervention chirurgicale locale inutile Réintervention chirurgicale locale inutile (voire délétère) (voire délétère)

• Antalgiques à visée neuropathique Antalgiques à visée neuropathique

= antiépileptiques et/ou tricycliques = antiépileptiques et/ou tricycliques Évaluation régulière de lÉvaluation régulière de l’’antalgie +antalgie +

Pas de morphiniques au long cours HYPERALGESIANTPas de morphiniques au long cours HYPERALGESIANT

• Neurostimulation à visée antalgique Neurostimulation à visée antalgique

transcutanée 1er lignetranscutanée 1er ligne, puis médullaire, puis médullaire

Stimulation médullaireStimulation médullaireRésultats dans la littératureRésultats dans la littérature

Stimulation médullaireStimulation médullaireRésultats dans la littératureRésultats dans la littérature

SCS / SurgerySCS / SurgeryNorth et al.North et al. Spinal cord stimulation versus reoperation for the Spinal cord stimulation versus reoperation for the failed back failed back surgery syndromesurgery syndrome : a prospective randomized study design. : a prospective randomized study design. Stereotact Funct Neurosurg Stereotact Funct Neurosurg 1994, 62:267-721994, 62:267-72

SCS / Conventional medical Tt (Etude PROCESS)SCS / Conventional medical Tt (Etude PROCESS)Kumar et al. Spinal cord stimulation versus conventional medical Kumar et al. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain in patients with management for neuropathic pain in patients with failed back surgeryfailed back surgeryPainPain nov, 2007 nov, 2007

2 études prospectives randomisées démontrent un effet antalgique supérieur de la stimulation médullaire versus :

SCS / SurgerySCS / SurgeryNorth et al. Neurosurgery, 2005North et al. Neurosurgery, 2005

• 51 patients randomly assigned to reoperation (back 51 patients randomly assigned to reoperation (back surgery) or SCSsurgery) or SCS

• follow up at 12 monthsfollow up at 12 months

• 47% patients pain relief > 50% by SCS47% patients pain relief > 50% by SCS

12% patients pain relief > 50% by reop 12% patients pain relief > 50% by reop (diff p=0.149)(diff p=0.149)

• SCS patients required less analgesics SCS patients required less analgesics (p<0.0005)(p<0.0005)

SCS / Conventional medical TreatmentSCS / Conventional medical TreatmentKumar et al. Pain, 2007Kumar et al. Pain, 2007

• 100 patient randomised to either SCS with conventional medical 100 patient randomised to either SCS with conventional medical treatments or conventional medical treatments alone. treatments or conventional medical treatments alone.

• 24 months follow -up24 months follow -up• Significant more sucessfull leg pain relief with SCS+CMT / CMT Significant more sucessfull leg pain relief with SCS+CMT / CMT

alonealone• The gain in quality of life score with SCS over the same period of time The gain in quality of life score with SCS over the same period of time

was markedly greater in the SCS groupwas markedly greater in the SCS group

SCS+CMT

CMT aloneCMT alone

Treatment satisfaction among patients continuing SCS+CMM at

24 months

85%78%

42%35%

10% 9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Time Until Intervention (Yrs)

SCS is most effective when considered early

<2 2-5 5-8 8-11 11-15 >15

EFNS guidelines for SCSEFNS guidelines for SCSEuropean journal of Neurology, 2007European journal of Neurology, 2007

EFNS guidelines for SCSEFNS guidelines for SCSEuropean journal of Neurology, 2007European journal of Neurology, 2007

RecommandationsRecommandations (evidences level B) (evidences level B)• Failed back surgery syndromeFailed back surgery syndrome : 3307 patients 62% responders : 3307 patients 62% responders

(radicular pain)(radicular pain)

• CRPS I: 561 patients 67% respondersCRPS I: 561 patients 67% responders

Positive effects in non controlled studies :Positive effects in non controlled studies : Peripheral nerve injury, diabethic neuropathy, post amputation, partial spinal cord lesionPeripheral nerve injury, diabethic neuropathy, post amputation, partial spinal cord lesion

Negative evidences :Negative evidences : Central neuropathic pain due to complete spinal lesion or Cerebral lesionCentral neuropathic pain due to complete spinal lesion or Cerebral lesion

EFNS guidelinesEFNS guidelinesEuropean journal of Neurology 2007European journal of Neurology 2007

EFNS guidelinesEFNS guidelinesEuropean journal of Neurology 2007European journal of Neurology 2007

Complications :Complications :

• Déplacement électrode : 13,2% Déplacement électrode : 13,2% (système percutané +)(système percutané +)

• Rupture de matériels : 9,1%Rupture de matériels : 9,1%

• Infection : 3,4%Infection : 3,4%

Cost-benefit evaluation of SCS Cost-benefit evaluation of SCS for FBSSfor FBSS

Blond S. and al., Neurochirurgie, 2004Blond S. and al., Neurochirurgie, 2004

• French multicentric studyFrench multicentric study• 43 patients follow up 24 months43 patients follow up 24 months• 70% responders, VAS reduced 60% in average70% responders, VAS reduced 60% in average• Cost of SCS devices reimburse after 2 years of treatmentCost of SCS devices reimburse after 2 years of treatment

Cost of pain Cost of pain treatment / ytreatment / y

EurosEuros

PreopPreop 26582658

At 1 yearAt 1 year 11231123- 57.7%- 57.7%

At 2 yearsAt 2 years 783783-70.5%-70.5%

Etude multicentrique en cours Etude multicentrique en cours sur l’effet de nouvelles sur l’effet de nouvelles

électrode de stimulation médullaire électrode de stimulation médullaire dans le traitement des lombo-radiculalgiesdans le traitement des lombo-radiculalgies

PHRC - ESTIMETPHRC - ESTIMET

Prise en charge Prise en charge

des douleurs neuropathiques post-opératoiresdes douleurs neuropathiques post-opératoires ConclusionsConclusions

Prise en charge Prise en charge

des douleurs neuropathiques post-opératoiresdes douleurs neuropathiques post-opératoires ConclusionsConclusions

1. Nécessité d’une démarche diagnostique rigoureuse associant- une analyse sémiologique fine- des explorations paracliniques adaptées

cruciale pour différencier les douleurs relevant de l’appareil rachidien / des douleurs neuropathiques

Toute erreur diagnostique est lourde de conséquences. Elle est à l'origine de traitements inefficaces

et conduit le patient vers une invalidité durable

2. Au sein des douleurs neuropathiques distinguer : -une radiculalgie aigüe symptomatique d'un facteur compressif

résiduel- une douleur neuropathique séquellaire