Évaluation et prise en chargePlace de la stimulation médullaire

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1- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR

2- DIAGNOSTIC ET EVALUATION

3- PRISE EN CHARGE

4- TECHNIQUES DE STIMULATION

5- MATERIEL DE STIMULATION MEDULLAIRE

6- RESULTATS DE LA STIMULATION MEDULLAIRE

Rappels anatomiques :La colonne vertébrale

7 vertèbres cervicales

12 vertèbres dorsales

5 vertèbres lombaires

3

4

Rappels anatomiques :Nerfs rachidiens

31 paires de nerfs :

8 cervicales12

thoraciques5 lombaires5 sacrées1 coccigienne

5

Renflement cervical

Renflement lombaire

Cône terminal

Queue decheval

Rappels anatomiques Segments médullaires

Autant de segments médullaires que de vertèbres

Décalage dû à la croissance osseuse > croissance moelle

Racine plus basse que segment médullaire

6

L2

C6

TYPES DE DOULEURS

7

Douleur neuropathique (périphérique ou centrale)

Douleur nociceptive (ou par excès de nociception)

Consécutives à des lésions du système nerveux en l ’absence de stimulation sur les récepteurs périphériques.

-périphériques = lésion nerf, racine ou plexus

-- centrales = lésion corne dorsale, moelle ou cortex

Pathologie viscérale ou dommages articulaires ou musculaires• Choc• Inflammation

Traduisant, sur un système nerveux entièrement normal, un excès d’influx nociceptif

2 GRANDES CATEGORIES

Douleurs NeuropathiquesBennett, 1994

« Douleurs résultant d’un fonctionnement anormal du système nerveux, consécutif à des lésions périphériques ou centrales ayant porté atteinte à l’intégrité anatomique des voies ou des centres impliqués dans la transmission et le traitement des activités nerveuses sensitives issues de la périphérie »

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Etat Basal : Absence de Douleur

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Grosses Fibres A, A

Douleur = 0

Petites Fibres NociceptivesC, A

Tact

Système Excitateur < Système Inhibiteur

Douleur par excès de nociception

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Grosses Fibres A, A

Douleur

Petites Fibres Nociceptives C, A

Tact

Système Excitateur > Système Inhibiteur

Douleur Neuropathique

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Grosses Fibres A, A

Douleur

Petites Fibres Nociceptives C, A

Tact

Système Excitateur > Système Inhibiteur

Lésion Nerveuse

Ampleur du problème• La population adulte de l’Europe occidentale est de

370 millions d’hab 1

• Parmi eux, 1 sur5 souffre de douleur chronique, soit 70 millions de personnes 1,2

• 1 foyer européen sur 3 compte au moins une personne se plaignant de douleurs 1

• 46% des patients souffrent de douleurs constantes 2

• 59% des patients ont des douleurs depuis 2 à 15 ans 2

• 21% endurent une douleur chronique depuis plus de 20 ans 2

• 19% des patients ont perdu leur emploi 2

• 21% des patients douloureux chroniques sont en dépression 2

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1. Pain in Europe Survey www.painineurope.com2. Breivik H et al. Eur J Pain 2005, accepted for publication

Des traitements souvent inadéquats

• Un tiers des patients douloureux chroniques ne sont pas soignés 1

• Seulement 2% sont suivis par un spécialiste de la douleur 1

• 90% des patients européens n’ont jamais eu d’évaluation objective de leur douleur 2

• Plus de 60% rapportent que leur traitement est inadéquat 2

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1.Breivik H et al. Eur J Pain 2005, accepted for publication

2.Pain in Europe Survey www.painineurope.com

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Étiologies les plus fréquentesÉtiologies les plus fréquentes

• Post-traumatiquePost-traumatique (arrachement plexus brachial) (arrachement plexus brachial)

• Post-chirurgicalePost-chirurgicale (thoracotomie, chirurgie pelvienne -> nerf (thoracotomie, chirurgie pelvienne -> nerf intercostal, pudental)intercostal, pudental)

• RhumatologiqueRhumatologique ( (radiculalgieradiculalgie lombaire L4 = cruralgie, L5, S1 = lombaire L4 = cruralgie, L5, S1 = sciatalgiesciatalgie, compression radiculaire chronique -> névralgie , compression radiculaire chronique -> névralgie intercostale)intercostale)

• NeurotoxiqueNeurotoxique (Diabète, plomb) (Diabète, plomb)

• ViraleVirale (Zona -> algies post-zostériennes) (Zona -> algies post-zostériennes)

• CompressiveCompressive (syndromes canalaires) (syndromes canalaires)

Lombo-radiculalgies chroniques • Ces douleurs récurrentes, localisées au niveau du bas

du dos et des jambes, persistantes après une chirurgie du rachis sont aussi référées sous le terme « failed back surgery syndrome» (FBSS):

• “Persistent or recurrent pain, mainly in the region of the lower back and legs, even after technically,

anatomically successful lumbosacral spine surgeries”1

• Le traitement est en général difficile• Les thérapies conservatrices et les ré-opérations

du rachis sont souvent inefficaces pour apporter un soulagement adéquat• La réopération n’est en général pas préconisée chez ces

patients car le taux de réussite a été montré comme étant très bas (34%)2

151.Leveque JC et at al. Neuromodulation

2001; 4(1): 1-192. North RB et al. Neurosurgery 2005;

56: 98-107

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Caractéristiques communesCaractéristiques communes

• Douleurs spontanéesDouleurs spontanées (sans stimulus) (sans stimulus) - Fond douloureux permanent (brûlure, étau)- Fond douloureux permanent (brûlure, étau)- Accès paroxystiques (douleurs fulgurantes : - Accès paroxystiques (douleurs fulgurantes :

décharges électriques, élancements)décharges électriques, élancements)• AntécédentsAntécédents = lésion neurologique, puis intervalle libre avant = lésion neurologique, puis intervalle libre avant apparition de la douleurapparition de la douleur• Influence de la thymieInfluence de la thymie : stress, anxiété, dépression douleur : stress, anxiété, dépression douleur• SoulagementSoulagement : par frottement, pression, chaud / froid sur la : par frottement, pression, chaud / froid sur la zone douloureuse, pas de soulagement avec les antalgiques zone douloureuse, pas de soulagement avec les antalgiques classiquesclassiques

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Autres caractéristiques possiblesAutres caractéristiques possibles

Allodynie Allodynie :: TactileTactile MécaniqueMécanique VibratoireVibratoire ThermiqueThermique

HyperalgésieHyperalgésie

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Échelles d’évaluationÉchelles d’évaluation

Auto-évaluation quantitative Auto-évaluation quantitative (intensité)(intensité)

Échelle Visuelle Analogique Échelle Visuelle Analogique

00 10 10

Absence de douleurAbsence de douleur Douleur maximum Douleur maximum imaginableimaginable

Échelle Numérique Échelle Numérique

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010

Absence de douleur Absence de douleur Douleur maximum Douleur maximum imaginableimaginable

Questionnaire DN4 :Un outil simple pour rechercher les douleurs

neuropathiques

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Traitements conservateurs

• Rééducation • Pharmacothérapie

• Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS)

• Analgésiques non-morphiniques• Antidépresseurs • Anti-épileptiques• Analgésiques morphiniques

• Thérapie comportementale (psychothérapie)

• Autres thérapies (ex. acupuncture)20/04/23 20

Procédures interventionnelles• Neuromodulation

• Blocs/infusion thérapeutiques• Périphériques (alcool, phénol)• Péri-médullaires (morphine, clonidine, anesthésiques

locaux) : injections péridurales/intrathécales en cas de douleur rebelle

• Neurostimulation transcutanée (TENS ou NSTC)• Stimulation médullaire (SME)

• Neuroablation• Sympathectomie• DREZotomie (= radicellotomie postérieure

sélective)• Indication principale = avulsions du plexus brachial

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Un suivi optimal exige une approche multidisciplinaire

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TENS1 / TENS : indications / principes1 / TENS : indications / principes

- Douleurs de topographie limitée et fixe,- Douleurs de topographie limitée et fixe,

- Trouble sensitif partiel (permettant la sensation des - Trouble sensitif partiel (permettant la sensation des paresthésies),paresthésies),

- Pas d’allodynie.- Pas d’allodynie.ExemplesExemples : douleurs d’amputation, post-zostériennes, : douleurs d’amputation, post-zostériennes, lombosciatique par fibro-arachnoïditelombosciatique par fibro-arachnoïdite

- Électrode = 4 cm², stimulation 1h toutes les 2-4h, post-effet = 1h - Électrode = 4 cm², stimulation 1h toutes les 2-4h, post-effet = 1h (80Hz, 100 à 500 µsec)(80Hz, 100 à 500 µsec)

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Pas de Plainte

TENS

EFFICACITE

Partielle / Suffisante Inefficacité

TOLERANCE

CONFORT

Allergie / Allodynie

CorrectePlainte qualité

de vie

Insertion professionnelle

Évaluation multidisciplinaire

TEST S.M.

TENS

+

- +

-

+

-

TENSTENS

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Stimulation Stimulation médullairemédullaire

Un recul de presque 40 ans (Shealy, 1967)

Une efficacité démontrée à long terme

• Chez des patients qui étaient en impasse thérapeutique• 65% des patients ont un soulagement supérieur à 50%• Amélioration de la qualité de vie

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Stimulation Stimulation médullairemédullairePrincipePrincipe

Electrostimulation des cordons postérieurs de la moelle épinière via une électrode placée dans l’espace épidural et reliée à un stimulateur (« pile ») implantée dans la région abdominale.

Génération de paresthésies dans le territoire douloureux pour inhiber la douleur

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Stimulation Stimulation médullairemédullairePrincipePrincipe

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Petites Fibres Nociceptives

Tact

Grosses Fibres

SM

Bruit de Fond

Somesthésique

Lésion Nerveuse

Douleur

Stimulation médullaireStimulation médullairePrincipePrincipe

• Théorie 1,2:• Inhibition au niveau

segmentaire :• Théorie du gate-control• Blocage de la transmission

nerveuse

• Effets au niveau supra-spinal :• Blocage de la transmission

nerveuse• Inhibition du système

sympathique• Libération de neurotransmetteur

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Stimulation Stimulation médullairemédullaireMécanismes d’actionMécanismes d’action

1.Melzack R, Wall PD. Science 1965; 150: 971-92.Linderoth B, Meyerson BA. In: Surgical Management

of Pain. Thieme, New York, 2002; 505–26

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1. Renforcement des systèmes inhibiteurs spinaux et supra-spinaux

AU NIVEAU SEGMENTAIRE :

- Inhibition directe des Neurones Convergents de la corne dorsale de la moelle épinière

- Activation des Interneurones Inhibiteurs

AU NIVEAU SUPRA-SEGMENTAIRE :

- Activation d'un Système Inhibiteur Descendant

(Mécanisme plus puissant et plus prolongé)

Stimulation médullaireStimulation médullaireMécanismes d’actionMécanismes d’action

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2. Inhibition de l'hyperexcitabilité des neurones nociceptifs centraux

- Liée à une libération de GABA au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière ( allodynie mécanique)

- Effet durable post-stimulation

Stimulation médullaireStimulation médullaireMécanismes d’actionMécanismes d’action

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3. Effet sympatholytique

- Augmentation du débit sanguin dans la microcirculation périphérique

- Suppression transitoire de l'activité Vaso-Constrictive Sympathique

Stimulation médullaireStimulation médullaireMécanismes d’actionMécanismes d’action

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Stimulation médullaireStimulation médullaireIndicationsIndications

• Douleurs neuropathiques chroniques résistantes aux traitements médicamenteux secondaires à :• Des radiculalgies chroniques• Une lésion nerveuse périphérique• Une amputation• Un syndrome douloureux régional complexe

(SDRC) de type I (Algodystrophie) ou II (Causalgie)

• Douleurs ischémiques périphériques provoquées par une artériopathie de stade III ou IV de la classification de Fontaine (PVD)

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Stimulation médullaireStimulation médullaireCritères de sélectionCritères de sélection

- Douleurs neuropathiques chroniques depuis plus de 6 mois

- Douleurs pharmaco-résistantes sévères et invalidantes

Échec du traitement médical bien conduit

- Évaluation Multidisciplinaire dans une consultation douleur :

. Évaluation Quantitative et Qualitative des troubles sensitifs

. Bilan Neurophysiologique : EMG-PES-PEN

. Bilan Psycho-Social

- Absence de contre-indication

- Intégrité des voies lemniscales = P.E.S. = Faisabilité

- Test percutané positif

Quand doit-on prescrire la SME ?

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Augmenter la réussite de la SME• La SME est significativement plus efficace :• Si le traitement est précoce• Si les patients n’ont pas eu de chirurgies répétées

• Selon l’étiologie de la douleur

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