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DES : Médecine physique et de réadaptation

DIU : Médecine de rééducation

Module : MPR et Appareillage

Lieu : Nancy, 13 avril 2011

Auteur : Pr Jean Paysant

DES : Médecine physique et de réadaptationDIU : Médecine de rééducationModule : MPR et Appareillage

Membres résiduels normaux et pathologiquesCAT initiale et CAT face à un amputé douloureux Auteurs : J Paysant, N Martinet et JM André

© Cofemer 2011 et l’auteurTous droits réservés

Membres résiduels normaux et pathologiques

• Séméiologie clinique

• Explorations

• Conduite à tenir

du moignon au membre résiduel…

La Classification Internationale du Fonctionnement- positif : santé et non morbidité

Moignon (stump) = connotation négative- de moignier, esmoignier “mutiler",

- de mundiare : couper pour nettoyer,

- de mundus “pur" : purification…

"Stump" � "Residual limb"

Les membres résiduels

Membres résiduels « normaux »

Membres résiduels défectueuxMembres résiduels défectueux

Membres résiduels pathologiques

MEMBRE RESIDUELdit « NORMAL »1

• partie restante d’un segment de membre

• adaptation de chacun des tissus aux nouvelles conditions

• moignon « normal », optimal

• Évolution prévisible, anticipation

Membre résiduel : objectifs

• Efficacité biomécanique / Tolérance tissus mous

• Importance technique : attache, appui, mobilisation de l ’appareillagede l ’appareillage

• Importance psychologique, acceptation, projet de vie

Niveaux d’amputation

parfois

oui

oui

oui

non

parfois

Problématique des amputations de l ’arrière-pied

• Déséquilibre FD/FP

�évolution vers pied varus équin

• Rééquilibration impérative• Rééquilibration impérative

– par points transosseux (CPL-cuboïde, JA-scaphoïde, ExtO)

– par arthrodèse tibio-astragalo-calcanéennne

• résultat à long terme ...

Problématique des amputations de l ’arrière-pied

« pied normal »

# médio avant-pied

Prévenir, anticiper…

• Amputation de cuisse– fléchisseurs courts et puissants (sf Droit Antérieur, couturier) / extenseurs bi-articulaires (sf Grand couturier) / extenseurs bi-articulaires (sf Grand Fessier)

– retension des IschioJambiers, appareillage en flexum de Hanche (GF)

– abducteurs courts et respectés / adducteurs +/-réséqués

� FLEXUM - ABDUCTUM

• Amputation de Jambe– fléchisseurs haut insérés (sf jumeaux bi-articulaires)

– extenseurs respectés– flexum iatrogène : installation, rééducation

Prévenir, anticiper…

– flexum iatrogène : installation, rééducation

• Amputation de pied– muscles antérieurs sectionnés (Jambier Antérieur, ext Orteils)

– muscles postérieurs préservés (triceps)

� VARUS - ÉQUIN

Membre résiduel « normal » : résultat d ’un nouvel équilibre sous appareillage

• pigmentation, altération fibres élastiques

• kératinisation

• température locale, sudation, pH• température locale, sudation, pH

• compression tissus mous, pression négative

• plans de clivage, bourse

• amyotrophie (perte fibres musculaires, dégénerescence graisseuse, sclérose extrémités)

• ostéoporose distale ou étendue

• ...

MEMBRES RESIDUELSDEFECTUEUX

membres résiduels à hauts risques

2

• en raison de l’étiologie

• en raison de l’acte chirurgical

• en raison de la rééducation

membres résiduels défectueuxavant l'appareillage

membres résiduels pathologiquesaprès l'appareillage …

Membres résiduels défectueux

ETIOLOGIES

• Artériopathies• Artériopathies

• Traumatismes graves

• Brûlés / gelés

• Infectés

• Terrain (vieillards, enfants…)

Artérite / Traumatiques

•Artérite / Traumatiques

cicatrices de revascularisation / fixateurs

•Traumatiques

greffes cutanées / chéloïde

•Terrain

mal perforant : diabète / lèpre /


ACTE CHIRURGICAL

• acte imparfait (sauvetage…)

• Peau• Os• Nerf• Hémostase• Reconstruction (greffes…)

•Chirurgie

Moignons à oreilles / en gueule de requin

•Chirurgie

Moignon ouvert / cicatrice en étoile

•Chirurgie

Arrêt de cicatrisation / bourgeonnement exubérent

•Chirurgie

Coupes osseuses incorrectes

•Chirurgie

Reconstructions /Réimplantations


REEDUCATION

• retards…

• Oedème

• Déformations orthopédiques

• Retard d’appareillage

•Chirurgie

lâchage de sutures

rééducation, appareillage

•rééducation, appareillage

Flexum

MEMBRES RESIDUELS PATHOLOGIQUES3• Approche clinique• Approche clinique– Les troubles trophiques

– Les douleurs de l’amputé

• Approche paraclinique – Les explorations

MEMBRES RESIDUELS PATHOLOGIQUES

les troubles trophiques

• Infections

• Mécaniques

• Allergies

• Vasculaires


INFECTIONS

• hygiène

• Dermites microbiennes

• Folliculites

• Furoncles

• Mycoses�Plis / cicatrices / «moignon à oreille»

•Infections

0stéite / infection du moignonDermatose microbienne


IRRITATION MECANIQUE

• Pigmentation

• conflits moignon/emboîture

• Durillons

• Hyperplasies verruqueuses

• Bourrelets / hygroma

• Kystes épidermiques

• Plaies torpides

•Irritations mécanique

Conflit emboîture / moignon


Pigmentation / Hyperkératose / Verrucosités /


Kystes sébacées / épidermoïdes [sur cicatrice]


bursite

Irritations mécaniques

bourrelets

• Erythème• Erythème• Phlyctène• Inflammation• Hygroma / Bursite

Contraintes avec emboîture


bourrelet / hygromas


ALLERGIES

• composants emboîture/manchon

• Vernis

• Chrome (tannage)

• Durcisseurs

• Nouveaux matériaux� Silicone ?

•Allergie

Lésions eczèmateuses / vernis / cuir / silicone


TROUBLES VASCULAIRES

• Artériels– Compression : tricolore (aiguë)

– Artéritique : flasque, froid (chronique)– Artéritique : flasque, froid (chronique)

– Shunt arterio-veineux : fistules

• Veineux– Phlébites du moignon

– Moignons noirs et pigmentés

• Lymphatiques– Moignons blancs et durs

1-Compression extérieure à l'emboîture…

•Vasculaire

Compression artérielle / collet

2-Compression par collet de l'emboîture

à la marche, à la station debout…

1 2

•Vasculaire

artérite chronique / atrophies

•Vasculaire

Compression / manchon / angioscanner

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

pO2

pCO2

Avec manchon

Sans

manchon

Avec manchon

•Vasculaire

Compression artérielle / collet / angioscanner

sans prothèse avec prothèse et appui simuléAxe

pop

lité

•Vasculaire

Shunt AV / variations de volume

Amputation traumatique tibiale

avec pontage fémoro-poplité

droit saphène in-situ

•Vasculaire

insuffisance du retour veineux / succion


INADAPTATION à la PROTHESE

• inadaptation / désadaptation

• Changement du moignon� Amaigrissement

�Œdème / Prise de poids

� Croissance : Moignon conique

� Changement de prothèse

•Inadaptation

Diminution du volume du moignon / 'pompage' / désalignement

•Inadaptation

moignon conique [sucre d'orge] / vieillard

MEMBRES RESIDUELS PATHOLOGIQUES

les douleurs de l’amputé

• Un phénomène très fréquent

• Deux diagnostics étiologiques un peu faciles :

– le membre fantôme douloureux

– l’inadaptation de la prothèse

• Des causes multiples

• Quelle est la topographie de la douleur ?

• Quelles sont les composantes de

Les questions à se poser

• Quelles sont les composantes de la douleur ?

• Y a-t-il des facteurs déclenchant ou de résolution ?

Les questions à se poser

Q1 : topographie de la douleur ?

• Le membre fantôme douloureux– Habituellement localisée, le plus souvent distal

– Des réorganisations cérébrales

• Le membre résiduel • Le membre résiduel douloureux– Survenue brutale– Presque toujours symptomatique d’une pathologie locale

• Les algies diffusantes– à partir du moignon, en amont et en aval– Tableau d’hyper-excitation de la corne postérieure de la moelle épinière

• Cette classification topographique donne une orientation• Cependant des intrications sont possibles…

Membre

fantôme

douloureux

Membre

résiduel

douloureux

Algie

diffusante

Q2 : composantes de la douleur ?

• Douleurs par excès de nociception – Nocicepteurs périphériques au sein de tissus lésés– Amplifiées par des phénomènes inflammatoires

• Douleurs neuropathiques• Douleurs neuropathiques– Ne dépendent pas uniquement des nocicepteurs périphériques

– Lésions des nerfs périphériques ou de régions du SNC, avec toujours une diminution des influx de la région douloureuse

Description séméiologique des douleurs neuropathiques

• Systématisation ou non ?– Systématisation neurologique (trajet, déficits…)– Non systématisées, diffuses, séméiologie atypique (SNA, tonus…)

• Spontanées ou provoquées ?– Spontanées– Spontanées

• Continues (souvent brûlures)• Paroxystiques (décharges électriques, éclairs…)

– Provoquées• Allopathie : douleur pour une stimulation normalement non douloureuse• Hyperalgésie : douleur exagérée pour une stimulation normalement douloureuse

• Sensations non douloureuses ?• Paresthésies : sensations anormales: fourmillement, picotements, engourdissement

• Dysesthésie : idem mais désagréable

Q3 : Y a-t-il des circonstances déclenchantes ou de résolution ?

• Douleurs au repos, avec ou sans prothèse, éventuellement la nuit – Algohallucinose

– Névrome avec éphapses

• Douleurs à l’appui : évoque une cause mécanique• Douleurs à l’appui : évoque une cause mécanique– Pathologie osseuse du membre résiduel : fracture de fatigue, ostéonécrose…

– Pathologie articulaire : coxarthrose…

• Soulagement en serrant le moignon– Plutôt neurologiques : algohallucinose, névrome…

• Soulagement en enlevant le manchon– Plutôt vasculaires notamment artériel

• Douleurs à la marche

– Apparaissant ou augmentant à la marche• Pathologies inflammatoires des tissus mous : bursites…• Névrome pathologique une cause locale irritative• Claudication vasculaire : artériopathie du moignon• Insuffisance lymphatique

– Augmentant à la marche et s’aggravant à l’arrêt de la marche (appui)l’arrêt de la marche (appui)• Compression extrinsèque artérielle (appareillage) : douleur vasculaire paradoxale

• # Artériopathie du membre CL : claudication habituelle à la marche

– S’améliorant à la marche• Membre fantôme douloureux• Névrome avec éphapses• Compression artérielle extrinsèque par appareillage (au début seulement)

1. Douleur dans le membre fantôme

– La douleur référée• Liée à une pathologie affectant des structures dont les afférences partagent les mêmes projections que celle du membre fantôme

• Exemples : IDM (MS fantôme G), Sd thalamique (membre fantôme), coxarthrose (MI fantôme)

• Traitement étiologique

Les grands syndromes

douloureux

– La douleur projetée• Liée à l’irritation proximale des nerfs destinés au membre amputé

• Exemples : sciatalgie par HD (irradiations métamériques dans le fantôme), obstruction artérielle proximale (claudication dans le fantôme)

• Traitement étiologique

– L’Algo-Hallucinose : le membre fantôme douloureux


douloureux

• Algo-Hallucinose : membre fantôme douloureux

– Membre fantôme normal• s’installe à l’interruption nerveuse• Peut être ou devenir douloureux

– Caractéristiques• Douleur localisée et plutôt aux extrémités• Séméiologie neuropathique ++• Souvent systématisation neurologique

– décharge, torsion, froid, fourmi, crampe…– parfois non (étau, ongle incarné, fer rouge, corps étranger…)


douloureux

– parfois non (étau, ongle incarné, fer rouge, corps étranger…)• Parfois identique à la douleur préopératoire• Non permanente : par périodes (qq H à qq j)• Continue ou paroxystique

– Fréquents facteurs déclenchant • émotions, zone gâchette, miction, défécation, éjaculation, éternuement, affection viscérale…

– Aggravée • par pathologie du moignon : ++

– Soulagée • par serrement, par appareillage, par utilisation• Rôle des afférentations ++ :

– place des thérapeutiques par miroir– place de la réalité virtuelle


douloureux

• Description des sensations corporelles ressenties après amputation– Perception de la situation réelle (absence de membre)

– Perception exacerbée du membre (membre fantôme)• Sensation vivide

• Normal ou pathologique

– Perception d’un corps normal, identique à ce qu’il était avant (illusion de normalité corporelle)• Condition habituelle

Les troubles du schéma

corporel de l’amputé

• Condition habituelle

• En attention partagée, activité motrice automatique, vigilance basse…



Caractéristiques des fantômes pathologiques

AcuitéFormePosture



PostureMouvementRéminiscenceDouloureux



Assemblage du schéma corporel

• À partir d’informations somato-sensorielles instantanées

• À partir de référentiels (engrammes) mémorisés– Référentiel inné (espèce)

– Référentiel identitaire (construction schéma corporel in utero et enfance)

– Référentiel autobiographique (événements de la vie)

Perception Référentiel Référentiel Référentiel Informations somato-Perception Référentiel

inné

Référentiel

identitaire

Référentiel

Auto-

biographique

Informations somato-

sensorielles

instantanées

Fantôme normal :

phocomèles

amputés

oui

non

non

oui

non

non

oui

oui

Fantômes déformés - oui non oui

Fantôme

commémoratif/de rappel

- possible oui oui

Illusion de normalitécorporelle

- oui non non

Perception de l’état réel - non non oui

Mécanisme : Plasticité cérébrale

• Imagerie fonctionnelle– TEP, IRMf, MEG…

– Expérimentation animale

• Descriptions cliniques– Pieds/pénis, pied/anus



- Amputation de l'homoncule cortical - Réorganisations cérébrales

Réversibilité



Les traitements

• Préventif – éviter toute mémorisation de la douleur péri-opératoire, tout accés à des événements antérieurs mémorisés

– par un encadrement antalgique et une ré-afférentation précoce

• Nouvelle voies thérapeutiques



• Nouvelle voies thérapeutiques– Usage de leurres sensoriels : miroir, imagerie mentale…– Place de la réalité virtuelle pour une ré-afférentation

• Traitement spécifique des douleurs neuropathiques• Traitement des facteurs d’irritation périphériques (démarche étiologique)



2. Douleur dans le membre résiduel

– Pathologie intercurrente ou évolutive• Fracture, évolution artériopathie, ostéïte, dégénerescence

maligne…

– Pathologie spécifique


douloureux

– Pathologie spécifique• Pathologie d’interface / mécanique

– Pathologie des tissus mous, osseux, vasculaires…

– Adaptation prothétique

• Souffrance de petits filets nerveux sous cutanés– troubles neurologiques diffus, hyperalgésie, fréquent troubles sympathiques

– Topiques anesthésiques, infiltrations, toxine ?

• Pathologie névromateuse : lésion intrinsèque (éphapse)Les grands syndromes

douloureux

– Névrome douloureux : lésion intrinsèque

• Localisation :– dans le moignon– mais pouvant irradier dans le fantôme et en amont

• Caractéristiques– Douleurs neuropathiques fulgurantes – Troubles vasomoteurs, sudoraux voir moteurs fréquents

• Palpation reproduit les troubles


douloureux

• Physiopathologie :– Éphapses entre différentes fibres et pousses nerveuses envahissant les tissus

– Autres types de névromes• Névrome transitoire (4 semaines d’activité spontanée à la cicatrisation)

• Névrome physiologique agressé par des pathologies du moignon, notamment inflammatoires (diminution du seuil douloureux) : lésion extrinsèque


douloureux

Le névrogliome physiologique

Le névrome de l’amputé

- Fibres de repousse nerveuse - Tissu conjonctif

des modifications anatomiques…des modifications histologiques…des modifications fonctionnelles…


Échographie

– Image pseudokystique

– Masse hypoéchogène

– En continuité avec le nerf

– Perte de sa structure fibrillaire

– Taille < 10mm

IRM

– Masse ovoïde ou ronde à limite nette

– +/- hétérogène– Hypo intense en T1– Signal intermédiaire ou hyper signal en Rho fat

Ax T1

hyper signal en Rho fat sat

– Prise de contraste variable après injection de Gadolinium

– Perte de l’aspect fasciculé

– Taille > 10 mmAx T1 + Gado

Coro Rho Fat Sat

Sag T1

"Si la douleur devient habituelle, il faut rechercher la cause hors du fait anatomique : par eux-mêmes ils ne sont rien. Il y a tant de névromes indolores. S'il en était autrement la chirurgie serait impossible car elle en crée sans cesse. Il faut chercher ce qui active les cicatrices nerveuses…"

André Leriche

• Douleurs neuropathiques fréquentes chez les amputés.

• Névrogliome mis en évidence par une imagerie performante.

Responsabilité du névrome ?

Tail

le e

t d

iam

ètre

du

ner

f

« Rechercher ce qui active les cicatrices nerveuses »Voir ce qui irrite le nerf : imagerie

Tail

le e

t d

iam

ètre

du

ner

f

La taille du névromeLes facteurs d’irritation (moignons défectueux, appareillage…)

Environnem

ent

Moteur Végétatif

Douleur SensitifÉphapses

Court-circuit

« Rechercher ce qui active les cicatrices nerveuses »Voir ce qui active le nerf : PEM

Court-circuit entre

fibres nerveuses

Névrome pathologique(intrinsèque)

Potentiels Evoqués Moteursstimulation des aires motrices


• Effets adjacents : manifestations végétatives, douloureuses…

• PEM « positifs » traduit l’existence d’éphapsesL

e névrome de l’amputé

Etude clinique, explorations des nerfs

• 34 amputés de membre inférieur – 24 avec symptômes du moignon, provoqués ou spontanés

– 10 sans symptômes du moignon, ni provoqués ni spontanés


spontanés

• TMS à J0, • TMS à J+4 semaines, • TMS à 6 semaines après chirurgie du névrome

• Symptômes provoqués, temps de conduction totale

• IRM du membre résiduelLe névrome de l’amputé

24 amputés symptomatiques

12 névromes7 névromes

11 autres pathologies du moignon

TMS

IRM

3 9 12

12 + 12 -

IRM

Chirurgienévrome

Traitement médical

etAdaptation prothétique 8

3

1

TMS - TMS +

RepriseChirurgie TMS -

12

Traitement médical

etAdaptation prothétique

1

• Névrome asymptomatique

• Douleurs précoces : 1er au 28ème jour– Activité spontanée des repousses axonales

– Hypersensibilité pression, adrénaline (néovaisseaux)…

• Douleurs tardives : > 1 mois


• Douleurs tardives : > 1 mois– Névromes pathologiques

(intrinsèque)• Transmissions éphaptiques (ex : C - Â)• Envahissement des tissus de cicatrisation• Trajets aberrants (fibres récurrentes)

– Névromes normaux (extrinsèque)• Abaissement du seuil de la douleur• Stimulations nociceptivesL

e névrome de l’amputé

Analyse séméiologique clinique

TMS

Suspicion de névrome

+ -

IRM IRM

névrome

chirurgie

Autre pathologiedu moignon

Médical etAppareillage

névrome

Pas de chirurgie

Médical etAppareillage

3. Algie diffusante

– La causalgie• Brûlure ou écrasement intense de l’ensemble du membre

• Continu avec terribles renforcements au contact, aux


douloureux

• Continu avec terribles renforcements au contact, aux stimulations sensorielles ou sensitives, à l’intention motrice…

• Troubles vasomoteurs, troubles de température, de coloration…

• Retentissement émotionnel, affectif +++• Traitement difficile : traitements médicamenteux et neurochirurgicaux d’exception


douloureux

Les traitements de la douleur de l’amputé

• traitement étiologique si possible

• traitement palliatifs à visée nociceptive mais surtout à visée neuropathique

à ne pas négliger : les antalgiques à visée nociceptive

• Paracétamol ® : 1g x 4

• Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens – À doses AI efficaces– Intérêt majeur initial et dans mécanisme de sensibilisation – Problème de tolérance au long cours – Problème de tolérance au long cours

• Antalgiques niveau II – en particulier le Tramadol® LP et LI : 300mg/j

• Morphiniques– Intérêt majeur initial– Efficacité possible sur la douleur neuropathique (algoHallucinose et causalgie)

– Efficacité et tolérance dose-dépendante– Forme retard et libération immédiate (++)

Les antidépresseurs à visée antalgique

• Les tricycliques : la référence– Plutôt pour les douleurs continues, sourdes, brûlures, dysesthésies…

– Doses modérées, progressives, paliers mini 7j, plus de 6 mois

– Laroxyl® 25, 50, 40mg/ml ; 1prise/j ; adaptation 3sem ; 25-150 mg/j– Laroxyl® 25, 50, 40mg/ml ; 1prise/j ; adaptation 3sem ; 25-150 mg/j

– Anafranil® 10, 25, 75 ; 1prise/j ; adaptation 3sem ; 100-250 mg/j

• Les nouveaux antidépresseurs– Effexor® 25, 50, 37,5 et 75 LP : 2prise ou 1 prise (LP) ; 150mg/j

– Deroxat® 20, 20mg/ml : 20-40 mg/j

– Seropram® 20, 40mg/ml : 20-60mg/j

Les anti-épileptiques à visée antalgique

• Plutôt pour douleurs paroxystiques

• AlgoHallucinose et allodynie

• Les nouveaux – Neurontin® gabapentine : 100, 300, 400, 600, 800 : 1800 mg/j

– Lyrica® prégabaline : 25, 50, 75, 100, 150, 200 : 150 à 300mg/j

– Lamictal® : 200 mg/j et Epitomax® : 200 à 600mg/j

• Les anciens– Rivotril® 2, 2,5mg/ml : 1-4 mg/j

– Tegretol® : 300-1000 mg/j

Le TENS

• Effet de contre stimulation et gate-control

• sur trajet ou métamère (à proximité si hyperesthésie)

• 100 Hertz, 2 à 3X/j, 1H30

• Douleur neuropathique, origine quelconque

Les topiques locaux

• Anesthésiques locaux : lidocaïne et pilocaïne : EMLA® , Neurodol tissugel®, Versatis emplâtre®

– allodynie, hyperalgésie

– douleur paroxystique

• Capsaïcine (paprika) : Zostrix®capsic crème– Allodynie, hyperalgésie au chaud

Les infiltrations

• Anesthésique : naropéïne®, bupivacaïne®– Test avant chirurgie du névrome (remplace ou complète PEM)

– Traitement palliatif du névrome

• Blocs Sympatholoytiques : test à Phentolamine®• Blocs Sympatholoytiques : test à Phentolamine®– Causalgie

• Toxine Botulinique®– En cours d’évaluation

Les traitements d’exception

– Médicaments IV puis Per os• Anesthésique anti-arythmiques

– Lidocaïne® puis Mexitil®– douleurs fulgurantes, névrome récalcitrant, hyperalgésie

• Anesthésique antagoniste NMDA • Anesthésique antagoniste NMDA – Kétamine® puis Kétamine®, Amantadine®– Allodynie, hyperalgésie

– Médicaments intrathécaux• Baclophène®, clonidine®, tizanidine®, kétamine®…

Les traitements de neurochirurgie d’exception

• Évaluation technique, contextuelle, psychologique.• Stimulation médullaire

– Douleurs neuropathiques sévères et troubles vasosympathiques

• Stimulations des noyaux sensitifs du thalamus– Atteintes plexiques avec paroxysmes hyperalgiques

• DREZotomie microchirurgicale– Atteintes plexiques– Échec de stimulation médullaire

Stratégie thérapeutique : douleurs neuropathiques

• En première intention– Si zone peu étendue

• Trajet neurologique : TENS• Sans systématisation : EMLA

– Si zone étendue, irradiation à distance• Si paroxystiques : plutôt nouveaux anti-épileptiques• Si continues : plutôt Tricycliques• Selon humeur et sommeil

– Intérêt du Tramadol– Intérêt du Tramadol– Si allodynie mécanique : EMLA, anti-épileptiques– Si hyperalgésie au chaud : capsaïcine

• En seconde intention : opiacés

• En recours : UETD– Perfusions Kétamine– Perfusions Lidocaïne– Injections intrathécales– Neurochirurgie : stimulation médullaire et DREZ

• La douleur avant d’être chronique est aigue !!

– Point de départ périphérique, nociceptif• AINS, antalgiques périphériques, morphine

• Tôt et fort

• Limite les phénomènes de sensitization notamment médullaires

– Déafférentation est automatique (perte du membre et section nerveuse)• Ré-afférentation précoce multimodale

• Appareillage précoce

• Limite les réorganisations défavorables

• Questions difficiles, diagnostique et thérapeutique


• Interrogatoire attentif et structuré• Imagerie et explorations ciblées • Des solutions d’appareillage, des ressources médicales et chirurgicales•

conclusion

Merci pour votre attention

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