DOULEURS CHRONIQUES D’ORIGINE VEINEUSE DU...

DOULEURS CHRONIQUES D’ORIGINE VEINEUSE DU MOLLET CHEZ LE SPORTIF

A.Khelifi, H. Hentati, M. Khrifech, I. Mnif, R. Aouini, I. B.Yaacoub, R.Bennaceur, F.B.Amara, N.Mnif Service d’imagerie médicale hôpital Charles Nicolle ,Tunis-Tunisie

INTRODUCTION

L’activité sportive est bénéfique pour le système veineux, mais elle doit être effectuée dans certaines conditions rarement retrouvées dans la pratique

85% des sportifs ont des veines apparentes

10% à 15% ont un réel état variqueux ce qui

est identique à la population générale

DOULEURS CHRONIQUES D’ORIGINE VEINEUSE DU MOLLET CHEZ LE SPORTIF

PHYSIOPATHOLOGIE DU RETOUR VEINEUX

Au repos :

90% du débit veineux est profond

10% du débit veineux est superficiel

A l ’effort :

le débit global augmente de 20 à 40 fois

la répartition entre superficiel et profond n ’est

pas démontrée mais elles augmentent toutes

Le rôle des perforantes est fondamental

PHYSIOPATHOLOGIE DU RETOUR VEINEUX

LE SYSTEME VEINEUX EST CAPACITIF La compliance veineuse est 24 fois supérieure à celle de l’artère correspondante Réservoir veineux de 3,2 l à 3,5 l pour une

volémie de 5 l Veines musculaires et perforantes : 2 l à vitesses lentes Veines superficielles 0,5 l Gros troncs 1 l à vitesses rapides

PHYSIOPATHOLOGIE DU RETOUR VEINEUX CHEZ LE SPORTIF

Le mollet du sportif a été défini comme le cœur périphérique de starling, la contraction assurant la vidange ou systole musculaire et le relâchement de remplissage ou diastole

Les veines jumelles, soléaires et saphènes externes ont un rôle primordial dans la pratique du sport


Les veines musculaires et saphènes externes peuvent être considérées comme les soupapes de sécurité du retour veineux du mollet en particulier lors de l’effort

Elles ont également un rôle de sentinelle ,leur dilatation étant le témoin de la lutte contre l’hyperpression avant le stade d’altération valvulaire de reflux et de stase qui favorise la thrombose veineuse et les troubles trophiques voire l’ulcère de jambe


Le jeu valvulaire: Une bonne fermeture valvulaire veineuse profonde est essentielle dans les situations sportives car l ’activité hémodynamique des muscles squelettiques ne peut être centripète que si les valvules jouent leur rôle Si la circulation profonde est saturée elle est moins apte à aspirer le sang superficiel, les perforantes peuvent être comprimées par une musculature très développée

Anatomie des veines des membres inférieurs

Anatomie des veines perforantes


Des groupes de veines perforantes, on retiendra essentiellement :

Les veines perforantes terminales hautes (A) qui font communiquer la veine fémorale superficielle avec la portion terminale de la saphène

interne ou de ses veines accessoires (tiers supérieur de la cuisse)

Les veines perforantes périnéales (B) qui mettent en relation les veines latéro utérines et ovariennes du réseau hypogastrique avec les

branches du tronc saphène interne, ses branches postérieures, ou encore avec le réseau saphène externe par l'intermédiaire d'une veine

de Giacomini


Les veines perforantes terminales basses (C) qui relient la veine fémorale superficielle au réseau saphène interne du tiers moyen

de la cuisse

Les veines perforantes de Dodd ou veines perforantes du canal de hunter (D) qui unissent la veine fémorale superficielle au réseau

saphène interne du tiers inférieur de la cuisse

Les veines perforantes de Boyd (E), trait d'union entre le réseau saphène jambier de la région sous-condylienne et le tronc poplité

ou tibio péronier

Les veines perforantes jumelles internes (F) qui assurent la communication des veines intramusculaires du muscle

jumeau interne avec le réseau saphène jambier . Ces veines perforantes représentent parfois une voie de communication indirecte avec le système saphène externe, par exemple avec

la veine polaire inférieure qui chemine dans le muscle jumeau interne

Les veines perforantes de Cockett (G) entre les veines

tibiales postérieures et les branches postérieures saphéniennes, notamment la veine de Léonard


CARACTERISTIQUES DES VEINES DES SPORTIFS

Dilatation des gros troncs: fémorale commune Dilatation des veines jumelles Poplitée :incontinence à minima plus fréquente

compression très fréquente de la poplitée en position point e sur les pieds

Dilatation du réseau superficiel Dilatation de la saphène externe avec

incontinence à minima plus fréquente Dilatation moins fréquente de la saphène interne

et incontinence plus rare Reflux plus fréquent dans les perforantes

jambières

LES PRINCIPAUX PARAMÈTRES DÉFAVORABLES AU RETOUR VEINEUX CHEZ LE SPORTIF

le déséquilibre entre la pompe foulante et la

pompe aspirante lors d’efforts prolongés (sports d’endurance)

les à-coups d’hyperpression veineuse

lors des sports à impulsion

le blocage du retour veineux lors d’efforts brutaux, explosifs, statiques en respiration bloquée ou apnée

LES PRINCIPAUX PARAMÈTRES DÉFAVORABLES AU RETOUR VEINEUX CHEZ LE SPORTIF

les positions prolongées, associées à

la contraction musculaire ou les équipements spéciaux compressifs et

ralentissant le retour veineux

les traumatismes fréquents et répétitifs à l’origine d’hématomes et micro thromboses

favorisant les dilatations veineuses, les

atteintes pariétales et valvulaires

IMAGERIE MORPHOLOGIQUE DU RETOUR VEINEUX:L’ECHOGRAPHIE

L’avènement récent des sondes à

haute fréquence (12 à 17 Mhz) a révolutionné l’étude échographique des parties molles

Désormais la pathologie musculo tendineuse est accessible, mais aussi la pathologie nerveuse, sous-cutanée lymphatique périostée, osseuse surfacique et para articulaire

L’ECHOGRAPHIE

Etude morphologique et dynamique en position allongée

Recherche d’un thrombus musculaire ou

profond

Recherche d’une veine sciatique

persistante en cuisse

Recherche d’une compression poplitée

dynamique

IMAGERIE HEMODYNAMIQUE DU RETOUR VEINEUX:

l’écho Doppler couleur Analyse des flux sanguins

Dépistage et quantification des reflux à l’origine de l’augmentation du volume résiduel musculaire et de l’hyperpression veineuse

Diagnostic des compressions veineuses dynamiques poplitées et musculaires

Lorsqu’elles surviennent de manière précoce et en

l’absence de dérivation, elles représentent un facteur de gravité exposant au risque d’aggravation de l’état veineux et de blessures musculaires ou tendineuses

IMAGERIE HEMODYNAMIQUE DURETOUR VEINEUX

l’écho Doppler couleur

Recherche les marqueurs veineux en position debout:

Dilatation des veines jumelles supérieure à 5mm

Incompressibilité des veines jumelles dilatées

PATIENTS ET METHODES

70 patients pratiquant du sport à rythme soutenu depuis plusieurs années consultent pour douleurs chroniques d’un ou des deux mollets

Tous les patients ont eu un écho doppler artériel et veineux des axes ilio-fémoro-poplités et jambiers

L’examen comporte une étude morphologique et dynamique avec recherche de reflux et mesure du diamètre des veines jumelles

RÉSULTATS DE L’ECHO DOPPLER

Thrombophlébite profonde isolée (5patients)

Séquelles de phlébite superficielle (6)

Phlébite jumelle associée à une désinsertion musculaire (2)

Anévrysme de la veine poplitée (3)

Compression veineuse poplitée(5)

Elargissement du diamètre des veines jumelles médiale avec reflux poplité (5)

Anévrysme d’une veine jumelle (2)

Incontinence veineuse superficielle (45)

Reflux poplité (8)

Une thrombose veineuse (profonde, musculaire , superficielle) isolée ou associée à une lésion musculaire, tendineuse, synoviale ….

Une insuffisance veineuse ( profonde superficielle)

Une compression veineuse Une maladie post phlébitique

:

Devant des douleurs musculaires au niveau des jambes, évocatrices d’une origine veineuse chez le sportif, on doit rechercher:

L’INSUFFISANCE VEINEUSE

Représente une spoliation du retour veineux

et par conséquent du débit cardiaque

Incontinence profonde, des perforantes,

superficielles des saphènes au niveau ostial

ou tronculaire

Maladie post phlébitique

INSUFFISANCE VEINEUSE

Reflux spontané et persistant au niveau de la crosse de la saphène interne au Doppler pulsé

Perforante de Boyd refluante au Doppler couleur

Dilatation du segment crural de la veine saphène interne au doppler couleur: flux en rouge et reflux spontané en bleu

Dilatation de la crosse de la veine saphène externe au Doppler couleur: flux en rouge et reflux spontané et persistant en bleu

INSUFFISANCE VEINEUSE SUPERFICIELE

Paquet variqueux non thrombosé sur le trajet du tronc de la veine saphène externe en échographie(Astérix) et en Doppler couleur (flèche)

DILATATION DES VEINES POPLITES ET JUMELLES

Fig. a,b: Echo Doppler du mollet: Dilatation des veines jumelles (Astérix ) à 6mm et qui restent incompressibles en Doppler énergie

Fig. c , d,e :Veine poplité incontinente dilatée à 14 mm en échographie (flèche) et en Doppler couleur (Astérix)

a b c d e

Maladie post phlébitique

Reperméabilisation incomplète de la veine

Parois veineuses épaissies

Lumière irrégulière

Adhérences

Dévalvulation, incompétence valvulaire

Flux situé au centre du vaisseau au Doppler couleur

réseau collatéral :

superficiel :saphénien, pubien, pariétal profond : iliaque, hypogastrique , ovarien , ilio-lombaire

Séquelles post phlébitique au niveau de la veine fémorale superficielle au doppler couleur: veine à contenu échogène incomplètement dépressible

PHLEBITES DES SPORTIFS Accident majeur, diagnostic en écho Doppler

Même symptomatologie clinique: souvent trompeuse

doit être évoquée systématiquement

Favorisée par un traumatisme externe, un effort musculaire violent

fréquente en gymnastique en salle

Les thrombophlébites de jambe peuvent être isolées ou de découverte concomitante à une lésion musculaire

Il s’agit essentiellement de thrombose des veines musculaires et/ou profondes

Or , Les scores cliniques de thrombophlébite sont peu fiables: le diagnostic le plus probable étant une lésion musculaire. D’autre part les D-dimères sont peu contributifs en raison du contexte inflammatoire, de l’hématome…

PHLEBITES DES SPORTIFS

PHLEBITES DES SPORTIFS

L’ écho Doppler est le gold standard pour dépister la thrombophlébite

I 'examen doit être bilatéral et symétrique avec étude des axes ilio cave, fémoro poplité et jambier

Chez le sportif, il faut rechercher de principe une compression ou un piège sur le trajet veineux

THROMBOSES VEINEUSES RÉCENTES

La veine thrombosée est dilatée et

totalement ou partiellement incompressible

Le thrombus est en général hypodense

Thrombose complète : thrombus figé, absence de flux au Doppler pulsé et couleur

Thrombose partielle : aspect en tête de serpent mobile du thrombus , faible flux au Doppler

THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE

Thrombose d’un paquet variqueux sur le trajet du segment crural de la grande saphène

Thrombose veineuse d’effort

Thrombose des veines jumelles (flèches)concomitante à une désinsertion du gastrocnémien avec un hématome musculaire (tête de flèche) chez un coureur

THROMBOSE VEINEUSE SUPERFICIELLE ÉTENDUE AU RÉSEAU PROFOND

Thrombose récente du segment sural de la veine saphène interne (flèche) étendue aux veines tibiales postérieures (tête de flèche) par une perforante de Cockett incontinente et thrombosée (Astérix)

Thrombophlébite superficielle étendue au réseau profond par la crosse de la saphène interne

Fig. a :En Doppler énergie, la couleur moule le pôle supérieur du thrombus qui obstrue la crosse de la saphène interne et fait saillie dans la veine fémorale commune

Fig. b,c :Echo Doppler couleur: Thrombose récente et totale du segment crural de la veine saphène interne chez un footballeur , découverte 2 semaines après un traumatisme du mollet

a b c

PHLEBITE POPLITE Extension profonde possible d’une phlébite

superficielle saphène externe

Extension possible d’une phlébite jumelle

Favorisée par un kyste poplité (compliqué)

Fréquente après chirurgie du genou

PHLEBITE POPLITEE

Thrombose complète récente des veines poplités de part et d’autre de l’artère qui reste perméable et colorée en Doppler énergie

THROMBOSE VEINEUSE FEMORALE

Aspect dilaté et échogène des veines fémorales commune, superficielle et profonde sans flux en mode couleur( coupes longitudinale A et transversale B ): Thrombose fémorale complète et récente chez un footballeur

A B

CONCLUSION

Considérer d’abord le sportif comme un patient

habituel pour sa classe d’âge

Evoquer ensuite les caractéristiques particulières au

sport

Les douleurs du mollet chez le sportif sont

fréquentes et sont dominées par le « tennis leg »

Quel que soit le résultat du bilan échographique il

faut toujours compléter par un écho Doppler

veineux qui en pratique reste le gold standard pour

le diagnostic et le suivi de la phlébite et pour l’étude

des marqueurs veineux afin d’adapter à temps le

traitement

EVALUATION

QCM-1:

a- Le sportif est un insuffisant veineux potentiel

b- Le sportif présente souvent des veines dilatées sans qu’il soit pour autant insuffisant veineux

c- Le sportif est un patient habituel pour sa classe d’âge

QCM-2:

a- La phlébite du sportif n’est pas cliniquement évidente

b- L’insuffisance veineuse touche uniquement les veines superficielles

c- La phlébite musculaire n’accompagne jamais la rupture de kyste poplité chez le sportif

QCM-3:

a- Dans une thrombose récente et partielle la veine n’est jamais dilatée

b- Le mollet est un véritable cœur veineux périphérique

c- Les veines fémorales sont les soupapes de sécurité du retour veineux chez le sportif

REPONSES

QCM-1: a , b , c

QCM-2 : a

QCM-3 : b

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