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09/10/2014 1 Evaluation des Pratiques Professionnelles sur les 3 dernières années Xème Journée annuelle d’échanges du réseau DIALIN 7 octobre 2014 Dr Vincent BISACCIA Service de Néphrologie & Dialyse CH Ardèche Nord Annonay * « Pose de VVC associées à de nombreuses complications, dont infectieuses… » * « Concerne beaucoup de spécialités » * « Existence de recommandations publiées sur diagnostic et management des infections sur VVC » (M l t Al Cli If Di 2009) (Mermel et Al., Clin Inf Dis, 2009) * « Efficacité démontrée de l’utilisation de check-list par l’équipe de Johns Hopkins en 2003 »

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Evaluation des Pratiques Professionnelles sur les 3 dernières années

Xème Journée annuelle d’échanges du réseau DIALIN 7 octobre 2014

Dr Vincent BISACCIAService de Néphrologie & Dialyse

CH Ardèche Nord Annonay

* « Pose de VVC associées à de nombreuses complications, dont infectieuses… »

* « Concerne beaucoup de spécialités »

* « Existence de recommandations publiées sur diagnostic et management des infections sur VVC »

(M l t Al Cli I f Di 2009)(Mermel et Al., Clin Inf Dis, 2009)

* « Efficacité démontrée de l’utilisation de check-list par l’équipe de Johns Hopkins en 2003 »

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« CH ECK L I ST V oie V eineuse centrale » POSE ET SURV EI LLANCE D’UN CATH ET ER V EI NEUX CENTRAL (CVC) OU AUT RE DI SPOSI T I F V ASCUL AI RE (DV)

COM PT E RENDU à conserver en 3éme de couverture du dossier médical

Identification du patient Etiquette du patient ou Nom, Prénom, date de naissance

Date : ……………….. Service et condition de mise en place : …………………………… Urgence : OUI NON

OPERATEUR Nom : ………….. Signature Si junior, encadré par :………… Signature Check-list renseignée par : ……………… Signature

TYPE DE MATERIEL CVC CVC bioactif CVC tunnelisé CVC dialyse PICC Chambre implantable

INDICATION : SITE D’ABORD VASCULAIRE : Autres renseignements utiles : MATERIEL : N° LOT : Coller étiquette verso

AV ANT LA M I SE EN PLACE - Identité du patient vérifié OUI NON - Patient / Famille informé OUI NON - Evaluation des risques OUI NON Risque hémorragiques, allergie, contre-indications anatomique ou pathologique - Choix argumenté du site d’insertion OUI NON

PENDANT LA M I SE EN PLACE - PROCEDURES D’HYGIENE

• Détersion/ désinfection avec antiseptique alcoolique OUI NON

• Conditions d’asepsie chirurgicale OUI NON - Vérifications per opératoires des matériels

• M écanique Solidité des connexions OUI NON

• Positionnelle

APRES LA M I SE EN PL ACE

- CONTROLE CVC / DV • Position du CVC vérifiée OUI NON • Recherche de complication OUI NON

- TRACABILITE / COMPTE RENDU OUI NON - INCIDENTS

• Ponctions multiples - Choix concerté du matériel OUI NON - Préparation cutanée appropriée OUI NON - Monitorage approprié OUI NON - Vérification du matériel OUI NON Date de péremption, intégrité de l’emballage - Echographie OUI NON - Repérage OUI NON - Guidage OUI NON

Positionnelle Extrémité du cathéter OUI NON • Fonctionnelle

Reflux sanguin OUI NON Système perméable OUI NON - Vérification de la fixation du dispositif OUI NON - Pose d’un pansement occlusif OUI NON - Si utilisation différée, fermeture du dispositif

• En accord avec la procédure locale OUI NON

• Mal position• Hémothorax • Pneumothorax • Ponction artère • Hématome

- Prescriptions pour le suivi après pose OUI NON - Documents remis au patient OUI NON

Version 1 - Janvier 2012

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* A remplir pour toute pose de voie veineuse centrale, tunnelisée ou non

* Depuis Juillet 2011

* A conserver dans le dossier médical

** Remplie conjointement par le praticien effectuant le geste et l’IDE prenant en charge le patient pendant la pose

* 2 objectifs :* Evaluer le remplissage de la « check-list »

* De manière quantitative (exhaustivité)

* De manière qualitative

* Analyse des incidents (traumatiques, hémorragiques)

* Matériels & Méthodes :* Recueil de toutes les fiches HAS de Août 2012 à Janvier 2014

* Comparaison avec la base de données « BaseDial » (exhaustivité)

* Analyse des données

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* Exhaustivité

* 84 poses de VVC* 64 « check-list HAS » remplies

* Taux de remplissage à 76 %

* Actions :* Rappel de la nécessité d’utilisation et remplissage systématique Rappel de la nécessité d utilisation et remplissage systématique

aux praticiens du service* Délivrance nominative du cathéter et de la « check-list » par la

pharmacie ?* Si besoin en urgence ?...* Si besoin d’un 2ème cathéter pour la même pose ?...

* Utilisation de l’échographie

n = 4

n = 2

6 / 64 = 9 %

Action :

Modification de l’item dans la nouvelle version de la « check-list »

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* Vérification positionnelle per-opératoire

* 71 % de réponse « OUI » (n = 46/64)

* Mais aucune VVC n’est posée sous ampli

* Item inadapté et mauvaise compréhension

* Actions :* Suppression de l’item dans la nouvelle version de la « check-list »

* Prescription pour le suivi après pose

* Absence de réponse : 20 % (n = 13/64)* Réponse « NON » : 31 % (n = 20/64)

* Mais existence d’un protocole de suivi des VVC en dialyse

* Méconnaissance de l’existence d’un protocole ?Méconnaissance de l existence d un protocole ?* Manque de rigueur dans la remplissage de la feuille ?

* Actions :* Suppression de l’item dans la nouvelle version de la « check-list »

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* Traçabilité / Compte-rendu

* Réponse « OUI » : 100 % (n = 64/64)

* Mais « check-list » pas toujours retrouvée

*Multiplications des supports (dossier informatisé, dossier papier, programme de prescription de dialyse)

* Actions :* Création d’un volet dans le dossier médical en 3ème de couverture* Lieu de rangement indiqué sur la « check-list »

* Documents remis au patient

* Réponse « OUI » : 20 % (n = 13/64)

* Mais aucun document n’est jamais remis au patient

* Manque de rigueur dans le remplissage de la « check-list »

* Actions :* Création en cours par l’équipe d’éducation thérapeutique d’un

document d’information standardisé remis au patient

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* Incidents durant la pose*Voie Fémorale (VF)

15%

20%

25%

30%

0%

5%

10%

Ponctions Multiples

Ponction Artérielle

Hématome

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* Incidents durant la pose*Voie Cave Supérieure (VCS)

15%

20%

25%

30%

0%

5%

10%

Ponctions Multiples

Ponction Artérielle

Hématome Malposition IOT ACR

* Comparaison complications pose de VVC entre :* P è t i* Pose par repères anatomiques* Pose par écho guidage 2 dimensions

* Méta-analyse : 26 essais randomisés et contrôlés* Voie fémorale = 3 études* Voie cave supérieure = 23 études

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Voie fémorale

8%

10%

12%

14%

Annonay (n=136)

Mét l ( 99)

Voie fémorale

0%

2%

4%

6%

Ponction Artérielle Hématome

Méta-analyse (n=99) groupe "Echo"

Voie cave supérieureVoie cave supérieure

10%12%14%16%18%

Annonay (n=136)

0%2%4%6%8%

Ponction Artérielle Hématome

Méta-analyse (n=1919) "groupe Echo"

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Risque d’échec de pose de VVC (toutes voies confondues)

RR = 0,18

Risque de ponction artérielle (toutes voies confondues)

RR = 0,25

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Risque d’hématome (toutes voies confondues)

RR = 0,30

Risque de pneumothorax

RR = 0,21

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Risque d’hémothorax

RR = 0,10

*Incidents pendant la pose

* Le guidage échographique permet de réduire l’incidence* des échecs de pose de VVC

* de ponctions artérielles

* d’hématomes

* A ti * Action :* Formation du personnel médical au guidage échographique en cours

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Anesth Analg, 2010

- Etude observationnelle en « cross-over »- Pendant 7 ans- 1er groupe : 1584 VVC posées par « repères anatomiques »- 2ème groupe : 2367 VVC posées par guidage échographique

Anesth Analg 2010Anesth Analg, 2010

- Une tendance, mais pas de différence significative

- Mais taux très bas de bactériémies liées aux VVC

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Anesth Analg 2010Anesth Analg, 2010

- Une tendance, mais pas de différence significative

- Mais taux très bas de bactériémies liées aux VVC

J Hosp Infect, 2014

- Etude prospective de cohorte- Durée = 4 ans- 2483 VVC dont 844 VVC « échoguidées »- Choix de la méthode laissée au praticien

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*L’utilisation de la « check-list HAS » permet de réduire le nombre d’infections liées aux VVC nombre d’infections liées aux VVC

*Nécessité d’adapter la « check-list HAS » aux pratiques du service

* Nécessité de formation du personnel médical au guidage échographique

*Tendance à la diminution des infections liées aux VVC lorsque l t é h idé ( i i ifi tif)la pose est « échoguidée » (mais non-significatif)

* Pas de données dans la littérature sur la relation « échoguidage » / infections chez le patient en hémodialyse