Cathéter veineux central (cvc)UE 4.3 soins d’urgence semestre 4

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Définition•Le CVC est un cathéter de plus de 8 cm chez

l’adulte (15 à 25 cm selon le lieu d’implantation) introduit dans une veine profonde, de gros calibre, donnant accès au système cave.

Le cathéter peut être:• totalement implanté dans le patient: chambre

implantable CIP•A émergence cutanée, le site de ponction est à

l’extérieur du patient PICC Line•Tunnélisé ou non

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Caractéristique du CVC

•Stérile•À usage unique•Radio opaque•Comporte le marquage CE•L’extrémité proximale est munie d’un

raccord à vis pour éviter les débranchements intempestifs.

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Différents types de cathéters

•Mono-lumière•Multi-lumières•A site implantable: CIP•PICC Line•De « Swan Ganz »

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Lieux d’implantations

•Le plus souvent dans le territoire cave supérieur: veine jugulaire interne droite et veine sous-clavière gauche.

•Autres implantations possibles: voie fémorale (territoire cave inférieur), veine du membre supérieur.

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Indications 1/3

•Absence de réseau périphérique utilisable chez un patient nécessitant un abord veineux.

La voie veineuse doit être indispensable

•La décision est prise en fonction des bénéfices/risques attendus.

•Privilégier la voie orale, entérale ou veineuse périphérique à chaque fois que c’est possible

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Indications 2/3

•Thérapeutiques: ▫Drogues veino-toxiques▫Perfusions prolongée de produits irritants

pour la paroi veineuse: chimiothérapie, nutrition entérale par soluté hypertoniques, transfusion massive

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Indications 3/3

•Diagnostiques:

▫Mesure de la pression veineuse centrale qui renseigne sur le remplissage du patient.

▫Mesure du débit cardiaque et calcul de la résistance périphériques par Swan Ganz ou technique PICCO

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Contre-indications

•Troubles de l’hémostase•Certains états septiques (sauf urgence

vitale)•Thrombose du réseau veineux profond•Compression de la cave supérieure•Sclérose post radiothérapique•Infection et lésions cutanées au point de

ponction

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L’infirmier et les CVC

Acte médicalRôle IDEDécret n°2004-802 du 29 juillet 2004:

▫Article R4311-2: évaluation du capital veineux et information du médecin dans le but de choisir la meilleure voie d’abord

▫Article R4311-5: préparation cutanée du patient

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Article R4311-7: Surveillance du CVC Injections et perfusions Traçabilité dans le dossier de soins Réalisation et surveillance de pansements Mesure de la pression veineuse centraleArticle R4311-9:• injection et perfusions de produits d’origine

humaine• Ablation de cathéters centraux

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Risques liés à l’utilisation des CVC•La thrombose Le CVC entraîne la formation spontanée

d’un manchon fibrineux autour et dans le cathéter d’où un risque de:

• Thrombose du CVC• Thrombophlébite

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•L’embolie gazeuse les signes :• Cyanose brutale•Collapsus• Insuffisance coronaire aiguë•Trouble du rythme•Distension veineuse•Convulsions.

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L’infection, favorisée par:

• le site d’insertion: le site sous-clavier expose moins au

risque infectieux que le site jugulaire interne

• La durée du cathétérisme: le risque est multiplié par 2 après 4 jours de maintien, par 4 après 7 jours, par 7 après 14 jours.

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L’infection, favorisée par:

▫Les manipulations du CVC et notamment la fréquence de la manipulation de la ligne veineuse et les conditions des pansements et perfusions.

▫ CVC à plusieurs lumières, matériau▫ Conditions de pose▫ le patient.

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Prévention des infections sur CVC•Lors de la pose du CVC:

▫Habillage chirurgical de l’opérateur▫Installation d’un large champ opératoire▫Asepsie du site de pose

• Occlusion du site d’insertion par un pansement stérile.• Limitation des manipulations et des

ouvertures de la ligne veineuse (respect du système clos)

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•Respect rigoureux des mesures d’hygiène•Manipulations rigoureusement aseptiques•Référence à des protocoles écrits•Information permanente sur l’évolution

des taux d’infection

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Pose du CVC

Principes généraux:

• Lit refait avec des draps propres• Porte et fenêtres fermées• Seules sont présentes dans la chambre les

personnes impliquées dans le soin• Déplacements limités au strict nécessaire• Aucune autre activité n’a lieu en même temps• Installation confortable• Toute manipulation de CVC à proximité du site

d’implantation doit être précédée d’un lavage antiseptique des mains de l’IDE

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Déroulement • Selon protocole• Le patient est installé en décubitus dorsal

strict en enlevant l’oreiller, tête tournée du côté opposé au lieu d’implantation

• Surveillance immédiate après la pose:▫Toux, gêne respiratoire▫Troubles du rythme▫Hématome

• la radiographie de contrôle permet de vérifier la bonne position du CVC et l’absence de complications immédiates.

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Surveillance quotidienne

•Observation du point de ponction▫Recherche des signes locaux: inflammation,

œdème, écoulement.▫Observation de la fixation: mouvement de

va et vient, longueur extériorisée, pansement occlusif.

▫Intégrité du cvc▫Pansement occlusif

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•L’IDE observera aussi:▫Le débit constant de perfusion▫La présence d’un reflux sanguin franc▫L’installation des tubulures: raccords bien

vissés, boucle de sécurité.▫Le rythme cardiaque▫L’état général du patient: fièvre

inexpliquée, frisson, hypothermie

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•En cas de signes inflammatoires ou d’infection, sur prescription médicale:▫Hémocultures: sur cathéter et /ou

périphériques▫Ecouvillonnage au point d’insertion▫Ablation et culture du cathéter

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Le pansement

Réalisé par l’IDE Objectif: Empêcher la survenue de germes au

point de ponction en observant des règles strictes d’asepsie

Doit être:•Stérile•Occlusif•Transparent

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Identification des critères de réfection du pansement 1/2

•Le premier est refait 24 heures après la pose.

•Le rythme des pansements est à définir en équipe (3 à 8 jours si pansement transparent). Il faut retenir que « moins on touche au pansement, moins on fait des fautes d’asepsie ».

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Identification des critères de réfection du pansement 2/2

•Le pansement sera refait systématiquement si:

▫Le pansement occlusif est décollé ou souillé▫Le patient ressent une douleur▫Le cvc est coudé sous le pansement

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Réfection du pansement

•Selon protocole

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La perfusion de CVC

•C’est l’IDE qui est responsable de la perfusion sur cvc dans le cadre du décret du 11 février 2002.

•Les manipulation doivent être réduites au minimum: regrouper les injections

•Les robinets et rampes doivent être à distance de toute source de contamination

•Le système doit rester clos: les robinets doivent être verrouillés en dehors de toute utilisation par des bouchons de protection.

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•Le bouchon luer-lock doit être changé après chaque intervention

•En cas de changement de cvc, toutes les lignes de perfusion (prolongateurs, rampe, perfuseur) sont changées

•Toute connexion doit être faite avec des compresses stériles imbibées d’antiseptique

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•Les tubulures sont changées après chaque passage de produit sanguin labile, soluté lipidique et produit d’alimentation parentérale.

•Rinçage impératif entre chaque produit pour éviter les précipitations de substances incompatibles.

•Les tubulures sont changées au maximum toutes les 72 heures

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•En cas d’obstruction:▫essayer d’aspirer avec une seringue de 10

ml

▫Ne jamais faire de manœuvre de surpression

▫Informer le médecin

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Ablation du CVC

•L’IDE réalise l’ablation sur prescription médicale à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment.

•Indications :▫Le cathéter n’est plus indispensable▫Présence de pus au point de ponction▫Forte présomption d’infection lié au

cathéter▫Obstruction définitive du cathéter

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•Déroulement: selon protocole

•L’embout du cathéter sera envoyé systématiquement au laboratoire pour être mis en culture

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Monitorage invasif

•PVC: Pression Veineuse Centrale

Swan Ganz•Débit cardiaque•Saturation O2•Pressions sanguine

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PVC: pression veineuse centrale•Définition: pression qui règne à l’intérieur

de l’oreillette droite et des gros troncs veineux intra-thoracique

•Cette pression est mesurée à l’aide d’un cathéter, dont l’extrémité se situe dans la veine cave supérieure ou inférieure.

•La PVC renseigne sur:▫Le tonus veineux▫La pression de remplissage du ventricule

droit▫La masse sanguine circulantePermet de déterminer la pression dans la

veine cave supérieure.

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•Système hydraulique ou électronique. Utilisé en service de réanimation.

•Le système hydraulique nécessite de réaliser une purge du système (tube rigide remplit de chlorure de sodium) et un calibrage à 0 au niveau de l’oreillette droite du patient.

•Principe des vases communicants: dans la cavité gauche la pression est plus importante(haute pression); dans la cavité droite la pression est d’environ 1/10 de la pression dans le cœur gauche (basse pression)

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•La PVC est exprimée en cm d’eau•Valeurs normales: + 4 à + 8 cm d’eau.

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