Douleur et fin de vie

F. Yahiatene; D. Benmoussa; B. Griène

Centre De Traitement De La Douleur

CPMC - Alger

1 0 è m e C o n g r è s D e L u t t e C o n t r e L a D o u l e u r

8 & 9 O c t o b r e 2 0 1 5 - A l g e r

Introduction

Douleur en fin de vie = plusieurs particularités Épidémiologique, physiopathologique, pharmacologique, éthique

Prévalence considérable et étiologies multiples

Évaluation particulière, PEC bousculant nos habitudes Cela impose des connaissances multiples associant rigueur scientifique et humanitaire

En fin de vie, la douleur symptôme pénible et souffrance sont souvent liés, nécessitant une PEC conjuguant, prévention et TRT, approche médicamenteuse et non médicamenteuse et soins d’accompagnements

Evaluation de la douleur

Rechercher la douleur : interrogatoire, examen clinique,

diagnostic précis

Évaluer l’intensité de la douleur

Identifier les mécanismes physiopathologiques

Adapter la thérapeutique

Réévaluer le patient douloureux

Interrogatoire

Evaluation de la conscience est difficile, celle de la douleur complexe

Présence de handicaps sensoriels, de troubles du langage et/ou d'un déficit cognitif gênant l’expression de sa douleur

Interrogatoire du patient et de son entourage reste l’élément déterminant dans l’évaluation de la plainte douloureuse

Préciser la localisation, le type, la durée, l’intensité et les facteurs déclenchant ou soulageant cette douleur

Apprécier le retentissement psychologique, spirituel et socio- familial

Examen clinique

Important en fin de vie : préciser certains paramètres Fréquence cardiaque et respiratoire

Sudation

Tonus musculaire

Modifications du comportement, meilleurs indices de la douleur : posture, cris, expression du visage

Comment l’évaluer?

Autoévaluation Intensité

Hétéro évaluation Comportementale

Sujet âgé Communicant

Sujet âgé Non

communicant

Évaluation de la douleur

Communication possible Capacités visuelles et cognitives permettent l’utilisation des échelles d’auto-évaluation EVS utiliser des mots familiers permettant au patient de choisir le mot qui correspond le mieux a l’intensité de sa douleur EN EVA

Noter sa douleur

Outils d’Auto-évaluation

Échelle visuelle analogique Échelle verbale simple

Échelle numérique

Hétéro-évaluation

Communication verbale devient difficile et les troubles cognitifs altèrent le jugement ou la compréhension,

l’auto-évaluation devient impossible

Échelles d’observations comportementales : outil de choix pour évaluer la douleur

Analyser les modifications comportementales des patients douloureux sur 3 retentissements

Somatique Psychologique Psychosocial

Hétéro-évaluation

Échelle Doloplus 2 Outil d’hétéro-évaluation validé Contribue à la prise en considération trop souvent négligée ou inexistante de la douleur chez le patient non communicant

Algoplus Outil d’hétéro-évaluation pour la douleur aigue chez le sujet âgé non communicant Autres échelles d’hétéro-évaluation ECPA : échelle comportementale d’évaluation de la douleur induite par les soins chez le sujet âgé non communicant

Outils d’hétéro-évaluation

Algoplus Douleur aigue

Doloplus 2 Douleur chronique

Oui = 1 et non = 0 Total > 2 : antalgique

Score globale sur 30 Score est ≥ 5 =douleur

ECPA Douleur provoquée

Score globale 32 0 = pas de douleur 32 = douleur totale

Prise en charge thérapeutique

Phase terminale Phase palliative

Traitement en phase palliative

Objectif prioritaire : améliorer la qualité de vie Phase nous interpelle sur l’utilité

Poursuivre ou non les investigations de la maladie Introduire ou non de nouveaux traitements

Dilemme : acharnement thérapeutique et limitation des soins TRT curatifs ne peuvent plus prolonger la vie et visent alors le confort du malade.

PEC de la douleur est importante, nécessite une approche globale tenant compte du retentissement psychologique, social et spirituel

Obéit aux mêmes stratégies que chez l’adulte jeune

Prise en charge thérapeutique de la douleur dépend de son

mécanisme

Douleur nociceptive repose sur les 3 paliers de l’OMS

Douleur neuropathique est soulagée par les antidépresseurs et anticonvulsivants

Douleur psychique nécessite une prise en charge spécialisée incluant une psychothérapie, voire thérapeutique médicamenteuse

Traitement de la douleur en phase palliative

Principes du traitement

Privilégier la voie orale : moins invasive

Administration des médicaments à intervalle régulier et horaire fixe Traiter l’insomnie, l’anxiété, l’angoisse

Associer des co antalgiques si nécessaire

Approche multidisciplinaire est indispensable

Objectif : soulagement des symptômes Pas d’indication d’examens complémentaires , de traitement de support

Plusieurs étapes d’évolution psychologique mènent à la mort Refus, dénégation d’un Pc grave, destruction de son

existence Colère, la révolte à renoncer à la vie et aux projets Agressivité envers la famille ou les soignants Culpabilité et marchandage à renoncer et à accepter la fin Tristesse, dépression à l’approche de la mort et de la

séparation Acceptation, résignation: accepter en même temps la mort

et la vie

Traitement de la phase terminale

Accompagnement : nécessité visant le confort du malade Nursing et mobilisation quotidiens

TRT des symptômes fréquents en fin de vie Encombrement bronchique: kiné, aspiration Dyspnée: O2 rassure le patient et ↓ l’effort respiratoire Morphine à petite dose effet bénéfique Corticoïdes soulagent les bronchospasmes Anxiolytiques apaisent l’angoisse de l’hypoxie Traiter les effets secondaires de l’immobilisation et des médicaments (morphine) Nausées, vomissements : Métoclopramide, Dompéridol Constipation: laxatifs : Duphalac

Traitement en phase terminale

Alimentation et hydratation orale doivent être privilégiées pour maintenir le plaisir et la convivialité des repas

Voie orale impossible: voie intraveineuse est la plus rapide

et la voie s/c est facile à MEP

Maintenir la qualité du sommeil

Rester à l’écoute

Si confusion s’aider d’autres moyens

Toucher ou simple présence

Traitement en phase terminale

Prise en charge des soignants

La fin de vie confronte le soignant à une souffrance qu’il

n’est pas toujours en mesure d’apaiser

La culpabilité ressentie par une équipe soignante non

formée, peut entrainer un épuisement professionnel devant

la difficulté d’apaiser une douleur rebelle aux antalgiques;

dans une structure qui ne s’apprête pas à ce genre de

patients

L’aide aux équipes soignantes doit être associée à la PEC du

patient en phase terminale et un soutien psychologique est

nécessaire par une personne qualifiée (psychologue)

Conclusion

La douleur de fin de vie est une des préoccupation à laquelle doit faire face le personnel soignant Par sa forte prévalence et ses causes multiples elle s’intègre le plus souvent dans un contexte de souffrance physique, psychique, spirituelle et familiale Traiter et accompagner le malade en fin de vie est une priorité Le médecin a le devoir de soulager le patient douloureux Cependant, malgré ses qualités professionnelles et humaines, le médecin reste limitée dans sa démarche en raison: - Absence de culture dans la gestion d’une telle situation - Manque de formation appropriée - Manque de structures adaptées

Recommandations

Formation d’un personnel soignant

Création de structures avec équipements en matériel et en soins adéquats Formation continue en soins de fin de vie

Elaborer un protocole de PEC de la douleur

Etablir des stratégies de soins pour assurer un travail d’équipe multidisciplinaire Mettre en place les moyens et méthodes de travail pour ce type de patients