Dossier piège « Pied inflammatoire »

Anne Miquel

Hôpital Saint Antoine

HUEP

Boris, 30ans, travaille au SAV dans une grande surface d’électroménager Adressé par le médecin traitant pour prise en charge d’une suspicion de spondylo-arthrite Talalgie bilatérale depuis 6 mois, le matin au saut du lit, avec dérouillage. Réapparait au cours de la journée après une station assise prolongée (pause déjeuner). Gène l’activité sportive (jogging) Lumbagos aigus sur fond de lombalgie chronique depuis l’âge de 20 ans Dermatose desquamative du cuir chevelu A l’examen : douleur à la pression de la face inférieure des deux talons, ainsi qu’à la pression et à l’écartement des ailes iliaques

IRM pied droit

IRM pied gauche

Devant cette « fasciite plantaire bilatérale » avec œdème osseux chez un

patient lombalgique, le bilan est complété par une IRM des articulations

sacro-iliaques

1° Il existe une sacro-iliite selon les critères ASAS

2° Le patient a très probablement une spondylo-arthrite

3° Pas du tout, c’est une simple aponévropathie plantaire mécanique

4° Je sais pas trop, il me manque des données pour conclure

A votre avis…

A votre avis…

1° Il existe une sacro-iliite selon les critères ASAS

2° Le patient a très probablement une spondylo-arthrite

3° Pas du tout, c’est une simple aponévropathie plantaire mécanique

4° Je sais pas trop, il me manque des données pour conclure

Bilan en HDJ

• HLA B27 neg – CRP 3

• CST dermato : dermite séborrhéique, traitement par Kétoconazole

• La talalgie au réveil se dissipe en 15 mn : dans la journée, déclenchée par la marche prolongée ou la course

• Amélioration avec le repos, l’arrêt de la course à pied et le port de semelles orthopédiques

• Lombalgies mécaniques, pas de raideur clinique

• IRM des SI : 2 foyers d’œdème mais pas sur la même coupe

Aponévropathie plantaire mécanique et remaniements

microtraumatiques des sacro-iliaques chez un sportif

Parmi les signes suivants quel est celui qui ne fait pas partie des critères ASAS de spondyloarthrite axiale?

1° Rachialgies évoluant depuis plus de 3 mois chez un patient de moins de 45 ans 2° Œdème sous-chondral des berges sacroiliaques 3° Antécédent familial de psoriasis 4° Antécédent d’uvéite 5° Bonne réponse aux AINS

Parmi les signes suivants quel est celui qui ne fait pas partie des critères ASAS de spondyloarthrite axiale?

1° Rachialgies évoluant depuis plus de 3 mois chez un patient de moins de 45 ans 2° Œdème sous-chondral des berges sacroiliaques 3° Antécédent familial de psoriasis 4° Antécédent d’uvéite 5° Bonne réponse aux AINS

Critères ASAS 2009 de SpA axiale

Rachialgies évoluant depuis plus de 3 mois

chez un patient de moins de 45 ans au moment

du diagnostic

Deux critères d’entrée possibles

• soit une sacroiliite radiographique ou

IRM, associée à au moins un signe

suggestif de SpA

• soit la positivité de l’antigène HLA B 27,

associée à au moins deux signes suggestifs

de SpA

Signes suggestifs de SpA :

- Rachialgie inflammatoire

- Arthrite périphérique

- Enthésite calcanéenne

- Uvéite

- Dactylite

- Psoriasis

- Maladie de Crohn / RCH

- Bonne réponse aux AINS

- ATCD familial de SpA

- HLA B27 +

- CRP élevée

Feydy A, Lavie-Brion MC, Gossec L, Lavie F, Guerini H, Nguyen C, Rannou F, Drapé

JL, Dougados M.

Comparative study of MRI and power Doppler ultrasonography of the heel in patients

with spondyloarthritis with and without heel pain and in controls.

Ann Rheum Dis. 2012 Apr;71(4):498-503.

1° L’IRM révèle de fréquentes anomalies des enthèses calcanéennes chez les sujets sains

51 SpA et 24 témoins lombalgie mécanique

IRM de l’arrière pied (T1, STIR)

Œdème, épaisseur, érosions, enthésophytes

L’œdème osseux en IRM est spécifique pour le Dg de SpA (94%) mais peu sensible (22%)

Œdème osseux à l’enthèse APS plus fréquent dans les SpA + talalgie (81%) que dans les SpA indolores (56%)

Anomalies fréquentes TC ou APS chez les témoins : - épaississement

- enthésophyte

- hypersignal intra ou péri-

SpA symptomatique

Chronic but not inflammatory changes at the Achilles' tendon differentiate patients with peripheral spondyloarthritis from other diagnoses - Results from a prospective clinical trial. Baraliakos X, Kiltz U, Appel H, Dybowski F, Igelmann M, Kalthoff L, Klink C, Krause D, Saracbasi E, Schmitz-Bortz E, Rahmeh F, Braun J. RMD Open. 2017 Dec 22;3(2):e000541.

2° L’IRM ne permet pas de distinguer une enthésite d’une enthésopathie mécanique

30 pSpA selon ASAS et 60 non-pSpA

IRM et écho des enthèses symptomatiques (71 talons, 34 genoux)

Œdème, épaisseur, érosions, enthésophytes

L’œdème en IRM est présent de façon comparable dans les deux groupes

Erosions et enthésophytes en écho plus fréquentes dans les pSpA

pSpA non pSpA p

Parmi ces affections lesquelles sont susceptibles de

mimer une sacro-iliite en IRM? 1 - Arthrose 2- Lésions de contrainte chez un sportif 3 - Remaniements microtraumatiques obstétricaux 4 - Ostéose iliaque condensante 5 - L’ensemble de ces affections

Parmi ces affections lesquelles sont susceptibles de

mimer une sacro-iliite en IRM? 1 - Arthrose 2- Lésions de contrainte chez un sportif 3 - Remaniements microtraumatiques obstétricaux 4 - Ostéose iliaque condensante 5 - L’ensemble de ces affections

Fréquence BMO 23 % chez le lombalgique chronique et 7% chez le volontaire sain

Petit foyer d’œdème antérieur, ou bien

mince couronne d’œdème bordant une zone de sclérose.

1- Arthrose

The diagnostic utility of magnetic resonance imaging in spondylarthritis: an international multicenter evaluation of one hundred eighty-seven subjects. Weber U, Lambert RG, Østergaard M, Hodler J, Pedersen SJ, Maksymowych WP. Arthritis Rheum. 2010 Oct;62(10):3048-58.

2- Lésions de contrainte chez le sportif

20 coureurs récréationnels et 22 hockeyeurs

professionnels

27 / 26 ans

IRM T1 et STIR

Œdème ASAS + 35% / 41%

3 à 4 quadrants atteints

Siège de l’oedème : région antérieure (BS)

et corne inférieure (BI)

Weber U, Jurik AG, Zejden A et al. Frequency and Anatomic Distribution of Magnetic Resonance Imaging Features in the Sacroiliac Joints of Young Athletes: Exploring "Background Noise" Toward a Data-Driven Definition of Sacroiliitis in Early Spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol. 2018 May;70(5):736-745

3- Remaniements microtraumatiques obstétricaux

Agten CA, Zubler V, Zanetti M, Binkert CA, Kolokythas O, Prentl E, Buck FM, Pfirrmann CWA. Postpartum Bone Marrow Edema at the Sacroiliac Joints May Mimic Sacroiliitis of Axial Spondyloarthritis on MRI. AJR Am J Roentgenol. 2018 Sep 24:1-7.

30 F explorées en IRM entre 1 et 6 jours après la

délivrance (vs 30 SpA)

17 voie basse, 13 césariennes

Œdème ASAS+ 63,3%

Ostéosclérose 53,3%

Erosions 10%

Pas d’involution graisseuse ni d’ankylose

Pas de différence selon le mode d’accouchement

Pas de corrélation entre œdème et lombalgie

Malheureusement pas de suivi évolutif

3- Remaniements microtraumatiques obstétricaux

Eshed I, Miloh-Raz H, Dulitzki M, Lidar Z, Aharoni D, Liberman B, Lidar M.

Peripartum changes of the sacroiliac joints on MRI: increasing mechanical load correlating

with signs of edema and inflammation kindling spondyloarthropathy in the genetically prone.

Clin Rheumatol. 2015 Aug;34(8):1419-26.

93 F enceintes ou post P < 6 mois

IRM pour lombalgies au cours de la G ou en post P

Œdème ASAS + 46%

Ostéosclérose 26%

Quadrants inférieurs

Absence d’érosion, de remplacement graisseux,

d’ankylose

2 patientes ont développé dans les suites une SpA

(prédisposition génétique, poussée déclenchée par le

traumatisme obstétrical?)

5 mois

4- Ostéose iliaque condensante

Ma L, Gao Z, Zhong Y, Meng Q.

Osteitis condensans ilii may demonstrate bone marrow edema on sacroiliac joint magnetic

resonance imaging

Int J Rheum Dis. 2018 Jan;21(1):299-307.

27 F OIC symptomatiques explorées en IRM

9 nullipares

RX : condensation uni (3) ou bilat (24)

Ostéosclérose 100% 12 mm épaisseur en moy

Absence d’érosion

Œdème ASAS+ 13/27 (48%)

Siège antérieur au contact de la sclérose

Epaisseur > 10mm dans 38,5%

Groupe œdème : patientes plus jeunes,

symptômes plus récents

CONCLUSION

l’IRM est incapable de distinguer une enthésite de spA et une enthésopathie mécanique

Se méfier des critères ASAS qui sont responsables de surdiagnostics de sacroiliite et de SpA

Connaitre la liste des « fausses sacroiliites » : arthrose, OIC, microtraumatismes sportifs et obstétricaux

Penser à interroger les patients(es) sur leurs activités sportives et leur statut obstétrical (nombre et dates des G, début des symptômes pendant ou dans les suites d’une G)