Le pied inflammatoire

Dr Yves-Marie PERS Service d’Immunologie-clinique & Thérapeutique du Pr Jorgensen

CHRU Lapeyronie, Montpellier Juin 2013

présente des douleurs articulaires des mains et des pieds depuis 3 mois.

Elle se sent de plus très fatiguée.

Elle est réveillée la nuit et se sent raide 3h chaque matin.

Elle est gênée dans son travail (dessinatrice), et ne peut plus jouer au tennis.

Mme A., 33 ans

Examen clinique:

!   Gonflements et douleurs des IPP et MCP

!   Pas de signe extra articulaire

!   T°: 38,5°C

!   Poids: 47 Kg (perte de 5 Kg depuis 3 mois)

Mme A., 33 ans

MCP

IPP

Quels sont les 2 diagnostics qui vous semblent les plus probables?

1.  Infection

2.  Syndrome de Gougerot-Sjögren

3.  Polyarthrite rhumatoïde débutante

4.  Lupus

5.  Spondylarthrite ankylosante

Question 1

Quels sont les 2 diagnostics qui vous semblent les plus probables?

1.  Infection

2.  Syndrome de Gougerot-Sjögren

3.  Polyarthrite rhumatoïde débutante

4.  Lupus

5.  Spondylarthrite ankylosante

Question 1

Orientations diagnostiques Devant des douleurs articulaires inflammatoires

Rhumatisme inflammatoire chronique

• Polyarthrite rhumatoïde • Spondylarthropathies • Arthrite indifférenciée

Arthrite microcristalline

• Goutte • Chondrocalcinose • Rh à hydroxyapatite

Connectivite

• Lupus • Syndrome de Gougerot Sjogren • Sclérodermie • Connectivite mixte • Poly/Dermato Myosite

Vascularite ANCA +/-

• Wegener / PAN • Horton / PPR

Diagnostics à évoquer

Diagnostics différentiels à évoquer ++++ Infections

• Hépatite C / infection virale • Arthrite septique / Endocardite

• Lyme / Whipple

Néoplasies

• Myélome/métastases • Paranéoplasique

Péri arthrite

• Épaules • Hanches

Douleurs articulaires

• Mode de début? Progressif/ stress/ grossesse/ ménopause ≠ traumatisme/ prise ou perte de poids

• Horaire inflammatoire? Raideur matinale/ réveils nocturnes • Effet des Tt? AINS/ CTC • Épisodes de gonflements?

1. Interrogatoire: douleur inflammatoire? +++

Mono articulaire Oligo articulaire ≤3 Poly articulaire ≥4

+ Rechercher de signes extra articulaires+++

2. Type d’atteinte articulaire inflammatoire Localisation précise? Doigts: MCP? IPD?/ rachis/ genou

Orientations diagnostiques

Mono ou Oligo- articulaire

•  Arthrite indifférenciée •  PR débutante •  SPA+++

•  CCA, Goutte+++

•  Arthrite septique

Poly articulaire ≥4

•  PR en phase d’état +++

•  Connectivites (Lupus, Gougerot)

•  Vascularites

•  Arthrite septique sur endocardite

Orientations diagnostiques

Atteinte périphérique

•  Arthrite indifférenciée •  PR (MCP, IPP) •  SPA périphérique

•  CCA, goutte+++

•  Connectivites •  Vascularites

•  Arthrite septique

IPD •  Rhumatisme psoriasique

Atteinte axiale

•  PR rachis cervical ++ •  SPA +++

Sacro iliaques

•  SPA +++ •  Arthrite septique

Où?

Orientations diagnostiques

Signes extra articulaires?

Asthénie, perte poids

Fièvre

Syndrome sec

Sclérodactylie

Syndrome de Raynaud

Signes cutanés+++

Dyspnée, toux

Douleur thoracique

Hématurie

Diarrhée (glaire, sang)

Orientations diagnostiques

Pied inflammatoire !   PR ++++

!   Spondyloarthrite

!   Rhumatisme psoriasique

!   Pathologies microcristallines : Goutte +++

Généralités sur la PR !   Maladie inflammatoire chronique

!   Cause inconnue

!   Évoluant par poussées

!   À composante auto-immune

!   Sur un terrain génétique prédisposant

!   Surmortalité : espérance de vie réduite de 2,4 ans !!!

Crowson CS et al. Arthritis Rheum 2010;62:378-82

Données cliniques

•  Une maladie articulaire –  Caractérisée par une polyarthrite symétrique et distale –  Touchant principalement les mains, les poignets et les pieds –  Avec atteinte des articulations et des gaines tendineuses –  Traduisant une prolifération synoviale (pannus) –  Conduisant à des destructions articulaires

•  Une maladie générale –  Fatigue, fièvre et perte d’apétit au moment des poussées –  Manifestations extra-articulaires –  Syndrome inflammatoire VS & CRP –  Facteur rhumatoïde & anticorps anti-peptides citrullinés (CCP)

Manifestations radiologiques

!   Pincements articulaires

!   Érosions articulaires !   Cartilagineuses

!   Osseuses

Des  dommages  irréversibles  ++++  

Rheumatoid arthritis: joint destruction

Normal

RA

Pannus

Bone erosion

Épidémiologie

•  Prévalence de la PR –  0,3 à 0,8% de la population

–  0,31% de la population française (enquête EPIRHUM)

–  130 000 à 240 000 adultes

–  Augmentation de la fréquence avec l’âge jusqu’à 75 ans

–  Prédominance féminine (4/1)

Sany  J.  Ed.  John  Libbey  Eurotext  

Guillemin  F  et  coll.  Prevalence  of  rheumatoid  arthri<s  in  France  :  2001.  Ann  Rheum  Dis  2005  ;  64  :  1427-­‐30.  

Rhuma4sme  inflammatoire  chronique  le  plus  fréquent  

  par poussées

  Formes sévères: 25-30%  Parfois très rapide…  Parfois signes extra articulaires graves

  Formes bénignes: 25-30%  Pas de déformations  Pas de lésions radio

  PR = hétérogène   Évolution variable

Temps

Évolution

Moyens disponibles ?

Antalgiques, AINS CTC

Traitement Anti-rhumatismal

Methotrexate® Salazopyrine®

Arava®

Chirurgie

Infiltrations

Soutien psychologique

Rééducation, Ergothérapie,

Podologie

Biothérapies Cimzia® Enbrel® Humira®

Mabthera® Orencia®

Remicade® RoActemra®

PATIENTS

Les traitements de la PR

!   Traitements de la crise : !   Antalgiques

!   AINS

!   CTC

!   Traitements de fond : !   Classiques (ex : MTX)

!   Biothérapies

Objectifs du traitement de fond !   Un objectif : obtenir la rémission complète sans

corticothérapie, sans évolution radiographique

!   Diagnostic précoce : instauration rapide du TT de fond

!   Impact sur : !   Douleur

!   Vie quotidienne

!   Qualité de vie

!   Vie professionnelle

Traiter =

urgence

HAS sept. 2007 Recommandations PR

Qu’est ce que la rémission ?

!   Nombre d’articulations douloureuses ≤ 1 (sur 28)

!   Nombre d’articulations gonflées ≤ 1 (sur 28)

!   Marqueur inflammation CRP ≤ 10mg/L

!   Opinion du patient ≤ 1/10

Felson DT et coll. Arthritis Rheum 2011;63:573-86

DAS 28

Score DAS 28   DAS= « in english… »

  score composite:  EVA activité maladie  NAD (douloureuses)  NAG (gonflées)  VS (biologie) ==> score

  28= « ???? »

  Disease Activity Score 28 ARTICULATIONS

évaluées:

Douloureuses? ==>NAD

Gonflées? ==> NAG

3,2 2,6

5,1

PR très active

PR en rémission

Score DAS 28

PR active

Biothérapies

!   Particularités : !   Produits injectables

!   Instables : conserver au réfrigérateur

!   Très ciblé !   Très efficace

!   ½ vie longue : une injection/semaine voire tous les 6 mois

Biothérapies

!   Particularités : !   Coûteux +++ (≈ 10 000 €/an)

!   Médicament d’exception

!   Effets secondaires infectieux +++ !   Pas de toxicité rénale ou hépatique

!   D’où screening de départ rigoureux et équipe spécialisée +++

o  LES DIFFERENTS ACTEURS 1.  CELLULAIRES

  Cellules présentatrice d’antigène   Lymphocytes T   Lymphocytes B

2.  CYTOKINES   Cytokines clefs:

TNFa, IL1

IL10

Pro inflammatoire

anti-inflammatoire

Physiopathologie

OS

Cellules inflammatoires

Cellule présentatrice d’antigène

Lymphocyte B

Lymphocyte T

?

Destruction os & cartilage

Compléments sur l’efficacité

!   Le recours à la chirurgie diminue …

Momohara S et coll. Ann Rheum Dis 2010;69:312-3

Pied rhumatoïde

!   Atteinte des structures revêtues de synoviale: !   Arthrites !   Ténosynovites

Pied rhumatoïde

!   Atteintes cliniques nombreuses !   AR-pied !   Médio-pied !   AV-pied

!   > 50% des patients PR

!   Lésions en cascade

!   Déséquilibre statique du pied

Pied rhumatoïde

!   Biomécanique !   Statique du pied

!  Debout en charge !  Sans mouvement

!   État d’équilibre !  Équilibre dynamique !  Assemblage muscles-os-

tendons-articulations

Pied rhumatoïde

!   AR-pied !   Sous-talienne (valgus) !   Tibial post (arche

interne) !   PR :

!  atteinte des 2 !  Retentit l’une sur

l’autre

Pied rhumatoïde

!   AV-pied Premier rayon !   M1 en équilibre

!  Arche médiale !  C1M1 (metatarsus

varus, elevatus) !  Mm abducteur Hallux

!   PR : atteinte simultanée

Pied rhumatoïde

!   AV-pied Rayons latéraux !   Équilibre des RL

!  1er rayon (transfert de charge)

!  Lisfranc (arthrite) !  Ligt intermétatarsien

(bursites)

!   Étalement des RL

Pied rhumatoïde

!   AV-pied Orteils !   Équilibre des orteils

!  Encombrement de l’hallux

!  Fléchisseurs>extenseurs !  Agents extérieurs

(chaussure)

!   Griffe d’orteils (court fléchisseur des orteils)

Tableaux cliniques

!   Coup de vent fibulaire

!   Avant-pied triangulaire

!   Hallux rigidus

!   Pied plat valgus abductus

!   Autres atteintes

Tableaux cliniques

!   Coup de vent fibulaire !   Association:

!  Subluxation MP !  Griffe orteils !  Déviation latérale

!   Mécanisme: !   Faillite plantaire MP

!  Traction court extenseur !   5ème orteil non concerné

Tableaux cliniques

!   AV-pied triangulaire !   Association:

!  Hallux valgus !  Griffe orteils !  Étalement !  Quintus varus

!   Clinique: !  Gêne au chaussage

!  Métatarsalgies

Tableaux cliniques

!   Hallux rigidus !   Arthrite inflammatoire

MTP1 !  Douleurs dorsales !  Raideur !  Ostéophytes: conflits

Tableaux cliniques

!   Pied plat abductus valgus !   Faillite première AR-pied

!  Tibial post !  Valgus calcanéen

!   Atteinte 1er rayon puis AV-pied

Tableaux cliniques

!   Pied plat abductus valgus !   Faillite première AV-pied

!  Premier rayon !  Médio-pied (talo-

naviculaire) !  Arche interne (effondrée)

!   Atteinte AR-pied

Autres atteintes cliniques

!   Cheville !   Atteinte tardive !   Tuméfaction

!   Talo-naviculaire !   Médio-pied !   Effondrement arche

interne

Autres atteintes cliniques

!   Ténosynovite TP !   Empâtement interne,

retromaleolaire

!   Ténosynovite Fibulaires !   Empâtement externe,

retromaleolaire

Autres atteintes cliniques

!   Arthrite sous-talienne !   Douleur peri-maleolaire

circulaire !   Instabilité !   Tester par mvts de

varus/valgus AR-pied

Chirurgie pied PR

!   AV-pied !   Arthrodèse Hallux !   Résection têtes

Chirurgie pied PR

!   Médio-pied !   Arthrodèse

Chirurgie pied PR

!   AR-pied !   Arthrodèse !   Prothèse

Pied Goutteux

!   Arthropathie métabolique

!   Écarter l’infection +++

!   Microcristaux ?

!   Terrain …

!   Atteintes: !   MTP 1 (60%)

!   Tibio-talienne (11%) !   Médio-tarsienne (8%)

!   Tendinite calcanéenne (12%)

Pied Spondyloarthrite

!   Atteinte des enthèses

!   Talalgies et orteil en saucisse +++

!   Médio-pied peu fréquent

!   RX: déminéralisation, aspects érosifs, irréguliers et constructifs, ossifiant des enthèses

Orteils « en saucisses »

Pied Rhum Pso

!   Atteinte des enthèses +/- arthrite

!   Pied > 50%

!   Calcaneus et orteils

!   Talalgie fréquente

!   Arthropathie mutilante typique

!   RX: déminéralisation, aspects érosifs, spiculés et constructifs, ossifiant des enthèses

Pied Rhum Pso

!   Onychopachydermoperiostite psoriasique du GO (OP3GO) !   Pathognomonique !   Rare !   Onychose psoriasique !   Élargissement des parties molles partie

distale !   Osteoperiostite de la phalange distale

CAS N°1

CAS N°2

Bilan d’évolution en 1an

Mars 2008

Mars 2009

CAS N°3

Augmentation de 6° de l’angle de Djian-Annonier

CAS N°3 PR évolutive

Conclusion

!   Multiplicité des atteintes

!   Dépistage précoce +++

!   TT précoce ++

!   AV et AR-pieds

!   Orthèses de confort

!   Chaussures orthopédiques (à bout carré, sans talons, av-pied spacieux et souple, pas de corrections)

MERCI POUR VOTRE ATTENTION