Dossier difficile Une incontinence anale G. Meurette Nantes Séminaire DESC Chirurgie Viscérale...
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Dossier difficileUne incontinence anale
G. MeuretteNantes
Séminaire DESCChirurgie ViscéraleBrest le 7 juin 2011
Mr Car S. 23 ansvu en consultation pour incontinence
anale
AntécédentsMalformation anorectale (Besançon, 1988)
Suivi dans l’enfance jusque 11 ans
Scolarité normale
Bac S / Cycle universitaire (informatique)
Forlax 4 à 6 sachets/j ponctuellement quand gêné par une pesanteur pelvienne
Hospitalisé à plusieurs reprises dans l’enfance pour évacuation de fécalomes sous AG
Score de CCF (Wexner): 16 / 20
L’histoire de la continence
Jorge JM, Wexner SDJorge JM, Wexner SD. (. (Dis Colon Rectum 1993;36:77)Dis Colon Rectum 1993;36:77)
Jamais Rarement Parfois Régulier Jamais Rarement Parfois Régulier Toujours Toujours
Pertes solidesPertes solides 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4Pertes liquidesPertes liquides 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4Perte gazPerte gaz 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4
AltérationAltération 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4qualité de viequalité de vieContinence normale = 0 pointContinence normale = 0 point
Incontinence complète = 20 pointsIncontinence complète = 20 pointsScore > 10 = SévèreScore > 10 = Sévère
ProtectionProtection 0 0 1 1 2 2 3 3 44
Score de référence
Examen clinique
Examen physique général normal
Examen périnéal:
Colostomie périnéale Peu de contractions volontaires, Pas de plis radiés autour de l’anus Le toucher anal montre un fécalome
Obtenir les éléments de son dossier médical
Examens complémentairesIRM pelvienne
Comment avancer ?
CRO: Proctoplastie sous couvert d’une colostomie à 3 mois (périnéotomie)Fermeture de la colostomie à 6 mois
Suivi pédiatrique régulier Bonne adaptation, espacement du suiviNotion de créatininémie à 120 mmol.l
Dossier médical
IRM pelvienne
Rectum
Vessie Vésicule séminale
IRM pelvienne
Urétérocèle gauche
Au total
Trouble mixte incontinence et constipation
Séquelle d’une Malformation Anorectale
Associé à une anomalie haut appareil urinaire
Associé à une malformation de la sphère
génitale
0 5 10 15 20 25 30
No diploma
Undergraduate
Postgraduate
Student
0 10 20 30 40 50 60 70
Services
factory workers
employees
farmers
Cursus universitaire
Exercice Professionnel
Que faire ?
Poursuivre le bilan: Urinaire et Sexuel
Echographie rénale
Créatininémie
Echographie testiculaire
Spermogramme
Atrophie rein droit
Clairance 50 ml/mn
Asthenospermie
normale
Les malformations sont toujours multiples
Il ne faut rien négliger dans l’interprétation des plaintes
1ier message
Pour les troubles digestifs ?
« Pas de lavements!« Pas de lavements!pas de manœuvres pas de manœuvres
instrumentales transanales! »instrumentales transanales! »
L’intervention de MaloneUne façon d’appréhender incontinence et constipation
Dispositif d’accès pour lavements antérogradesMalone Lancet 1990
En cas de constipation importante…Résultats satisfaisants mais pour la moitié des patientsMeurette et al. Gastroenterol Clin Biol 2010
En cas d’incontinence isolée…Résultats assez bonsLefevre et al. BJS 2007
Approche endoscopique: Le CHAIT®
Biyani et al. Colorectal Dis 2007 May;9(4):373-6Duchalais et al. ESCP 2011
Neurostimulation sacrée ?
Action globale:
Rectum et anus: pour une meilleure vidange
Motricité colique
Test thérapeutique
Résultats difficiles à prédire…
Boyle et al. Tech Coloproctol 2009Meurette et al. Colorectal Dis 2009Koch et al. Colorectal Dis 2010Wong et al Dis Colon Rectum 2011
Jusqu’au sphincter anal artificiel ?
Lehur DCR 2002
Da Silva DCR 2004
Wong Ann Surg 2011 (in press)
• Simplicité d’utilisation
• Simplicité de mise en place
Pourquoi pas le sphincter magnétique ?
Wong DCR 2011 (in press)
La stomie
Pourquoi aller aussi loin ?
Gestion diététique et alimentaire
Sophro…Hypno…
L’option raisonnable retenue par le patient pour l’instant
A suivre
Bischoff et al. Pediatr Surg 2009
Suivi du registre MAREP
210 patients70 adultes
Réinterventions30
Sphincter
Malone
Statique
10
1010
ESCP 2011Stomie = 7
2ième message
L’incontinence est un problème pour les patients opérés dans l’enfance d’une malformation anorectale
Pour les autres aussi !
Les cancers du rectum opérésLes anus opérésLes femmes après accouchement10% de la population générale après 45 ans !
Merci …
Un prochain plan national ?