Docteur Philippe LECOCQ -...

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Docteur Philippe LECOCQ

FIEVRE AU RETOUR D ’UN VOYAGE

08 novembre 2005 Docteur Philippe LECOCQ CH DENAIN

CAS CLINIQUE 1

� Femme, 52 ans, Camerounaise� En France depuis 15 ans� Séjour au Cameroun du 8 au 21 avril� Vaccin anti-amarile, + NIVAQUINE°� Séjour sans problème� 2/05: fièvre à 40°C, céphalées� Prescription en ville d ’un frottis-goutte

épaisse: ne peut être réalisé avant 5j !


� �FautFaut--il hospitaliser la patienteil hospitaliser la patiente ?OUI

le FGE doit pouvoir être fait en urgence� Hospitalisation:

– 40°C, bien supporté– TA=14/8, Pls=110– Conscience normale– Examen normal

Que faîtesQue faîtes--vous ?vous ?


�� Recherche de signes directs ou indirects Recherche de signes directs ou indirects de paludismede paludisme

- Palu = 1° cause de fièvre - Prophylaxie

= Nivaquine- Délai de survenue

> 7j- Plaquettes, CRP, Cholestérol- Frottis - goutte épaisse


�� Biologie Biologie :– NFS: Hb = 11g, GB=4600,Lc=1350

Plaq=64 000– Iono., creat., TGO, TGP : N, bili:N– CRP= 98– Chol. = 1,13

�� Frottis Frottis -- goutte épaissegoutte épaissePlasmodium falciparumParasitémie = 1°/°°


�� Recherche dRecherche d ’une pathologie associée: ’une pathologie associée:

- Bilan infectieux :Hémocultures, ECBU, Copro: RASSérologies d ’hépatite, typhoïde …

- Examens complémentaires

RP, echo. Abdo.: RAS


�� Recherche de signes de gravité :Recherche de signes de gravité :

- Cliniques :T° >40°C,Ictère,Troubles de la conscience,collapsus, OAP, hémorragies diffuses, oligurie

- Biologiques :IR,acidose(pH<7,25),Hb<5g,hypoglycémie

> 0,40G/l, Parasitémie > 5%


�� Quel traitement ?Quel traitement ?- Nivaquine ?

NON- SAVARINE° ?

NON- LARIAM° ?

OUI- HALFAN° ?

OUI- Quinine ?

OUI


�� Surveillance Surveillance ?– Clinique (T°, signes de gravité)– Biologie– Parasitémie

�� J3 et J7J3 et J7

�� EvolutionEvolution:– J3: apyrexie, parasitémie négative,

Plaq=172 000, CRP=25, chol=1,49


CAS CLINIQUE 2

� Homme, 57 ans� Séjour en Martinique, 7 au 20 juin� Vaccin antitétanique seul� RAS pendant le séjour� Fièvre apparue 1 sem. après le retour


�� CliniqueClinique

– 39-40°C, courbatures,asthénie– 1 GGl latéro-cervical– Reste de l ’examen normal

�� BiologieBiologie

– NFS: plaq.=110 000, CRP=56mg– trans. N

�� Examens complémentairesExamens complémentaires

– RP, Sinus, écho. Abdo et prost.: RAS– Hémocultures et ECBU stériles


� Sd pseudo-grippal�Thrombopénie

Dc = Dengue

Sérologie + ( IgM)Evolution spontanément favorable en

10j��

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La dengue

VIRUS de la Famille des Flaviviridae, genre Flavivirus

4 sérotypes

Transmis à l’homme par les moustiques du genre Aedes


Epidémiologie�2,5 à 3 milliards de personnes vivent dans les zones d’endémie

�50 à 100 millions d’infections / an,

� > 500 000 dengues hémorragiques,

� 12 000 à 30 000 décès (enfants ++)

�Dengue du voyageur rare

–Europe : 250 cas entre 1999 et 2001, 7 DH, 0 décès

–France : 103 cas en 2000, 1 DH, 0 décès

–Etude australienne: 8% des fièvres au retour


Dengue classique�Incubation = 3 à 4 j ( < 10j )�Fièvre élevée�Asthénie, myalgies, lombalgies, céphalées�Signes évocateurs +++

–Douleurs oculaires et rétro-orbitaires–Dysgueusie–V grippal–Éruption maculo-papuleuse au 3° j

�Signes hémorragiques cutanés : pétéchies, ecchymoses�+ formes inapparentes


Evolution�Le plus souvent : asthénie prolongée puis guérison

�Manifestations neurologiques (confusion, somnolence, paralysie faciale) très rares

�2 complications mortelles ( à craindre si fièvre persistante, douleurs abdominales, léthargie)

–Hémorragies ( épistaxis, gingivorragies, hématuries …)–Fuite plasmatique --> choc


Diagnostic�Leucopénie, thrombopénie

�PCR ( mais virémie courte )

�Sérologie


Traitement�Pas de traitement curatif

�Un vaccin à l’étude

�Prévention +++ = protection contre les piqures de moustiques


CAS CLINIQUE 3

� Mr B. A., 17 ans� Séjour au Maroc, Juillet et Août� 6/09: Frissons, 40°C, diarrhée, douleurs

abdominales, vomissements, céphalées� Hospitalisation le 09/09 :

apathie, anorexiediarrhée verdâtre, douleurs des FI


� Biologie :

– GB= 10 000, PNN= 6500, PNE < 400– CRP= 139– Iono, creat. : N– TGO= 69, TGP = 47

� Bilan infectieux :– ECBU: stérile, Copro. Neg– Hémocultures : S. typhi +– Sérologies VHA, C�VHB, VHC,

V�CMV, EBV: neg


� Examens complémentaires :

– RP= N– Echo. Abdo. et ASP = N

� Prise en charge:

– Fluoroquinolones– Déclaration– Pas d ’éviction scolaire (copro. Neg.)


� MAIS cytolyse et séjour à l ’étranger

� hépatite E ?

IgM VHE +


CAS CLINIQUE 4

� Femme, 45 ans� Séjour en Martinique pendant 15j� Fièvre en fin de 1° semaine

– Sueurs, céphalées– Amoxicilline sans effet– Persistance 2 sem. Après le retour


� ATCD= hystérectomie, canal carpien

� Vaccinations = DTP, VHB

� Conditions de séjour:– Chez l ’habitant– Nombreuses visites– Nombreuses piqures de moustiques


� Clinique:– T° = 38°2– Asthénie, amaigrissement 3 Kgs– Examen normal :

� Biologie:– Hb=12,7g, 8200 GB/mm3,Lc=5900,

plaquettes= 213000– VS=20, CRP=11 mg/l– TGO= 64, TGP=83, PA et GGT N

� Paraclinique:– RP, Sinus, écho abdo-pelvienne N


� Paludisme: NON� Amibiase: NON � Hépatite virale acquise avant le voyage

– Sérologies négatives� F. typhoïde, à la phase d ’invasion:

– Amoxicilline sans effet– Hémocultures, coprocultures =0– Sérologie négative

� Bilharziose: pas d ’hyperéosinophilie� Arboviroses: sérologie négative� Histoplasmose pulmonaire: NON


� Fièvre prolongée� Hyperlymphocytose� Cytolyse hépatique

primo-infection à CMV


CAS CLINIQUE 5

� Maël, 8 ans� Aucun antécédent, vaccinations à jour� Séjour au Sénégal du 20/07 au 18/08,

dans la famille de son père� Consultation le 23/08 pour diarrhée

fébrile ayant débuté le 02/08� = 4 à 5 selles/j, glaires, 38°, appétit

conservé, amaigrissement de 2 kgs� Examen clinique normal


Quels vaccins avant le voyage ?

� Vaccinations « classiques » à jour+

� Fièvre jaune� Hépatite A� typhoïde


Prophylaxie anti-palustre

� Sénégal = groupe 3 depuis janvier 2005

� LARIAM° ou MALARONE° selon le poids

� Pas d’oubli et respect de la durée

� +++ répulsifs


Sans oublier …

… L’ HYGIÈNE +++


� Vaccinations à jour� Vaccins contre la fièvre jaune, l’hépatite

A et la méningite à méningocoque� LARIAM 1/4 cp / sem� Pas de répulsifs� Règles d’hygiène incomplètes


Quel diagnostic faut il évoquer systématiquement ?

� Le paludisme

� Même si prophylaxie correcte et bien suivie

� Car :– séjour au Sénégal (= zone 3 )– Pas de protection contre les moustiques– Délai > 7j– Fièvre et diarrhée


� A reçu sur place un traitement curatif

� Frottis-goutte épaisse NÉGATIF

� Autres examens:– NFS, CRP, bilan hépatique: normaux– Hémocultures – Examens parasitologiques des selles– coprocultures


� Parasitologie des selles= Entamoeba histolytica

pas de leucocytes, ni hématies


� E. histolytica est-il pathogène ?

OUI

≠ E. dispar, E. coli, et autres …

--> FLAGYL°


� La fièvre est-elle compatible avec le diagnostic d’amibiase colique ?

� OUI si:� rectocolite amibienne= infection invasive --> sang + selles

�Atteinte extra intestinale ( foie +)

--> écho.


� 2 jours plus tard …

Coproculture + Campylobacter jejuni


Colites à Campylobacter

� C. = commensal intestinal de nombreux animaux ( volailles ++)

--> contamination par viande peu cuite ++� Incubation = 3j� Fièvre --> douleurs abdominales,

vomissements --> diarrhée +/- sang� Durée = 4 à 5j� Complications = appendicite, cholécystite,

hépatite, pancréatite, Guillain-Barré, …� Traitement = érythromycine, 5j


CAS CLINIQUE 6� Mlle D. s, née en 1986

� Séjour au Sénégal du 10 au 31/07, avec dix autres personnes dont 4 malades

� Vaccination contre la FJ et l’hépatite A� SAVARINE°� Règles d’hygiène alimentaire peu respectées

� Diarrhée le 27/07, pas de sang� 3/08: 40°, céphalées, douleurs abdominales

diffuses, diarrhée + sang, pas de nausée


� Examen clinique normal

� NFS, bilan hépatique: Nx� CRP = 68� K+ = 3,2

� RP, écho. Hépatique: Nles


QUELS EXAMENS DEMANDER ?

� Toujours penser au …PALUDISME +++

--> frottis-goutte épaisse: négatif

� Autres:�Hémocultures�Coprocultures et parasitologie des selles

X 3


Faut-il traiter par antibiotiques avant l’obtention des résultats ?

� Principales causes de diarrhées fébriles = infections à Salmonella, Shigella, Campylobacter +/- amibiase

� Sang dans les selles = atteinte invasive� Bénéfice du traitement si précoce� Ciprofloxacine active sur la plupart des colites

bactériennes� Métronidazole actif sur les colites amibiennes� --> CIFLOX° 500 mg X 2

+ FLAGYL° 500 mg X 3


� Évolution =Apyrexie en 48hTransit normal en 72h

� Sortie du service et poursuite des ATB à domicile


� Coproculture (5/08) + le 9/08 = Shigella sonnnei

ampi-S, cotrimoxazole-S, cipro-S

� Hémocultures stériles


Gastro-entérites à Shigella

� 4 espèces:S. flexneri (�), sonnei (�), boydii et dysenteriae.

� Réservoir humain� Transmission féco-orale� Dose infectante faible� Capacité d’invasion de l’épithélium

colique


� Incubation: qq h à qq jours� Diarrhée fébrile� Résolution sans tt en 3-4 j� Formes sévères possibles, parfois

mortelles


Traitement(Conseil Supérieur d’Hygiène Publique 2003)

� Pourquoi ?

� � portage� � contagion� � durée des symptômes� � risque de complications


� Quand ?

�Cas isolé: après le Dc bactériologique

�Cas groupés: d’emblée si un cas confirmé bactériologiquement


� Comment ?

� � réistances à ampicilline et co-trimoxazole ( > 30 %)

�Enfants:–formes peu sévères: azithromycine

20 mg/kg/j, 3 j–Formes sévères ou vomissements:

ceftriaxone 50 mg/kg/j 3j

�Adultes:– 1° intention: CIFLOX° ou OFLOCET°– vomissements ou échec: ceftriaxone


� Retour en collectivités:certificat médical attestant de deux

coproculures négatives à au moins 24 heures d’intervalle, au moins 48 heures après l’arrêt du traitement


Fièvre au retour des tropiques

� Affecte 2 à 3% des voyageurs européens

� = 25 % des motifs de consultation après un séjour à l’étranger

� Paludisme = 24 à 40%� Autres causes fréquentes = dengue,

hépatites virales, salmonelloses, shigelloses, amibiase hépatique

� 1/4: aucune cause retrouvée


Démarche

� Provenance: escales, pays, régions

� Prophylaxie: vaccinations, paludisme� Mode de vie sur place

� Temps écoulé � Signes associés

� Biologie initiale: NFS, transaminases, frottis-goutte épaisse

� Puis: hémocultures, coprocultures, ECBU


TOUJOURS PENSER AU PALUDISME +++


Incubation

� < 15 jours: toutes maladies tropicales

� 15 jours à 3 mois

toutes sauf :�Arbovirus�Fièvres hémorragiques�Salmonelloses et autres colites

bactériennes�Amibiase�Rickettsioses, leptospiroses, borrélioses,


� > 3 mois

�Paludisme non falciparum�Amibiase hépatique�Hépatite B�Leishmaniose�Tuberculose�VIH


Diarrhée

� Paludisme� Typhoïde� Salmonelloses� Shigelloses� campylobacter

63

merci


neutropénie

� Fièvre typhoïde� tuberculose� brucellose� virose� leishmaniose viscérale


anémie

� Paludisme� fièvre typhoïde� leishmaniose


thrombopénie

� Paludisme� dengue� virose� leishmaniose


Ictère

� Paludisme� Hépatites� Leptospiroses� Fièvre jaune


Signes méningo-encéphalitiques

� Paludisme� Typhoïde� Arbovirose� Dengue� Trypanosomiase� Méningites


hépatomégalie

� Amibiase hépatique� Cancer du foie


splénomégalie

� Paludisme� Typhoïde� Borrélioses� Leishmaniose viscérale


eosinophilie

� Bilharziose (primo invasion)� Filariose lymphatique� trichinose

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