Pronostic d'accouchement après un antécédent de césarienne pour ...
Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre! · Max fait pipi au lit • 8 ans - CE2 - timide...
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Docteur, mon enfant n’est toujours pas propre!
Ou « troubles mictionnels » de l’enfant
Docteur Véronique FORIN
Unité pédiatrique de Médecine Physique et de Réadaptation
DU d’urodynamique 2015-2016
Université Paris VII
Camille fait encore pipi au lit!
Interrogatoire
• 5 ans - CP dans quelques mois- N°1 fratrie de bientôt 3 - absence d’antécédents mais bébé constipé
• Couche ôtée de jour à 2,5 ans: accidents fréquents – RAS de jour depuis 1 an
• Plusieurs essais infructueux pour enlever la couche la nuit
• Lever nocturne par les parents en milieu de nuit: déjà mouillée
• Comportement mictionnel diurne – « Y va au dernier moment » - demande parfois pour sortir de classe
– Attitude typique d’urgence mictionnelle – culotte parfois humide
– Miction dite facile sans brûlure et complète
• Comportement défécatoire – 3 selles par semaine
– Douleurs abdominales et défécatoires
– Encoprésie à type de trace presque tous les jours mais « s’essuierait mal »!
– « N’a saigné qu’une seule fois »
Pollakiurie nocturne et diurne + urgenturie + constipation
Camille fait encore pipi au lit!
Examen clinique
• OGE normaux – fissure anale
• Examen orthopédique rachis et membres inférieurs normal
• Palpation abdominale: fécalomes dans le colon gauche
• Examen neurologique des membres inférieurs normal
Camille fait encore pipi au lit!
Catalogue mictionnel (CM)
Évaluation objective
• Pollakiurie diurne et nocturne
• Petits volumes mictionnels
• Fuites diurnes minimes, nocturnes dans la couche…
Hyperactivité vésicale « fonctionnelle » confirmée
Camille fait encore pipi au lit!
Examen clinique
Débit métrie EMG: dyssynergie vésico sphinctérienne
Constipation ancienne + Hyperactivité vésicale « fonctionnelle » + dyssynergie vésico sphinctérienne
Camille fait encore pipi au lit!
Examens para cliniques
• ECBU stérile
• Échographie urinaire normale
– Haut appareil
– Épaisseur paroi vésicale
– Résidu post mictionnel / volume pré mictionnel
• Pas d’indication à un examen urodynamique
Hyperactivité vésicale « fonctionnelle » sans répercussion sur l’arbre urinaire
Camille fait encore pipi au lit!
Prise en charge
Traitement au long cours de la constipation
• BUTS
– Faire guérir le fissure anale – supprimer les douleurs défécatoires
– Modérer l’hyperactivité vésicale (relation étroite entre troubles défécatoires/urinaires)
– Loening-Baucke V. Pediatrics, 1997
• MOYENS
– Diététique insuffisante
– Traiter au long cours et en continu
– Ramollir les selles avec un laxatif
• Macrogol en modulant les doses quotidiennes
• Huile de paraffine en modulant les doses quotidiennes
Camille ne fait presque plus pipi au lit!
Prise en charge
Consultation à trois mois
• Disparition des troubles défécatoires
• Catalogue mictionnel
– Disparition des fuites diurnes et de la dyssynergie
– Couches ôtées la nuit: 2 accidents par semaine
• A long terme:
– Conseils diététiques
– Reprise du traitement de la constipation sur plusieurs jours si récidive des douleurs défécatoires
– Revoir dans 6-12 mois si troubles urinaires persistants
Juliette vient de faire une pyélo néphrite
1ère consultation
• 10 ans - vie normale mais « pollakiurie + fuites + infections urinaires basses » depuis longtemps – 1 PNA?
• CM confirme les troubles mictionnels
• Comportement défécatoire en faveur d’une constipation ancienne traitée au coup par coup
• Débit métrie EMG: dysurie – dyssynergie
• Examen clinique normal hormis
– l’encombrement stercoral
– une mauvaise commande abdomino périnéale
Juliette vient de faire une pyélo néphrite
1ère consultation
Échographie urinaire – RPM significatif
– Bassinet droit « trop bien vu » vessie pleine
Cystographie rétrograde
• Vessie diverticulaire refluante
• Urètre en toupie avec spasme du sphincter strié
Hyperactivité vésicale ancienne + constipation syndrome de retenue « chronique »
Juliette vient de faire une pyélo néphrite
Principes du traitement
1 - traitement au long cours de la constipation
2 - traitement des épines irritatives périnéales
(oxyurose, candidose vaginale…)
3 – anticholinergiques – régularité des mictions
4 - prévention de l ’infection urinaire basse récidivante
5 - rééducation de la DVS dans un second temps
apprentissage du relâchement périnéal pendant la miction
ONTOGENESE DE L ’AUTOMATISME
VESICO-SPHINCTERIEN
Plusieurs étapes se succèdent pour parvenir au
mode mictionnel adulte
VESSIE FOETALE
Sixième mois intra utérin
• la vessie présente une activité contractile
rythmique
• intégration dans les plexus nerveux
périphériques
VESSIE DU NOUVEAU NE
• Contractions vésicales phasiques, régulières
• Le réflexe mictionnel est organisé dans la moelle
sacrée et déclenché par des stimulations cutanées
et muqueuses
• La coordination vésico-sphinctérienne est plus ou
moins parfaite
VESSIE INFANTILE
• L ’hyper réflectivité vésicale se « calme » vers
l ’âge de quatre ans car
• Le réflexe mictionnel est intégré dans le tronc
cérébral et ne tient compte que de la
proprioception (miction sur besoin)
VESSIE INFANTILE
EVOLUTION DE LA PERCEPTION DU BESOIN D ’URINER
• chez le nouveau né?
• l’éducation mictionnelle transforme une sensation « brute » en
une sensation élaborée et spécifique de réplétion vésicale
• sensation « normale » vers l ’âge de 5 ans
VESSIE INFANTILE
AUGMENTATION DE LA CAPACITE VESICALE
progression linéaire moyenne de 25 ml/ an d ’âge
CVT (ml) = (âge (an) + 1) X 30
• distension mécanique et distensibilité croissante
• l’enfant contrôle son sphincter strié avant son détrusor: l ’enfant
peut se retenir
• inhibition de l ’hyper réflectivité: apparition du réflexe périnéo-
détrusorien (Mahoni)
VESSIE INFANTILE
CONTRÔLE DU SPHINCTER LISSE
pouvoir déclencher sa miction
• Le centre diencéphalique du système limbique contrôle le
comportement émotionnel
• Le néocortex autorise ou refuse la miction « par raison »
VESSIE INFANTILE
ACQUISITION DE LA PROPRETE
Plusieurs facteurs sont intriqués
• la maturation neurologique
• l ’investissement psycho affectif des fonctions d ’excrétion
• les interactions avec l ’environnement: l ’éducation permet le
contrôle volontaire de la miction si la perception de réplétion est
spécifique
Éducation = conditionnement
ETAPES DE CETTE EVOLUTION
• Continence diurne acquise en premier
– à 3 ans: 96% n’ont que de rares accidents
– à 5 ans: 90% sont parfaitement secs
– entre 7 et 15 ans: 8% ont des fuites diurnes
• Continence nocturne
– à 3 ans, 3/4 des garçons et 4/5 des filles sont secs
– à 6 ans, 10% sont encore énurétiques
Matton 1994 - Largo et Stuzzle 1977
HYPERACTIVITE VESICALE
• période de transition entre le petit enfant et l ’adulte
• première cause de fuites urinaires diurnes et nocturnes
• enfants neurologiquement normaux
HYPERACTIVITE VESICALE
interrogatoire
• troubles primitifs ou secondaires toujours minimisés par les
parents
• comportement mictionnel typique
• fuites diurnes (2/3) et nocturnes
• rétention stercorale
• infections urinaires basses récidivantes et PNA
HYPERACTIVITE VESICALE
examen
• sous vêtements mouillés - encoprésie
• fécalomes coliques
• examen neurologique normal
• examen périnéal
– OGE normaux
– commande abdomino-périnéale: DVS ?
HYPERACTIVITE VESICALE
conséquences
• incontinence urinaire – pollakiurie – urgenturie
Objectivées par le CATALOGUE MICTIONNEL
• infections urinaires
• reflux vésico urétéral
• dyssynergie vésico sphinctérienne
• relation de cause à effet pour de nombreux auteurs
– Hinman 1986 - Johnson 1992 - Koff 1992
Catalogue mictionnel sur 2 jours consécutifs
• Apprécier le mode mictionnel
– Capacité vésicale
• «estimée»: [âge (an) +1] X 30 ml
– Neveus T. 2006 – ICCS 2006 J Urol
• « volume uriné »: reflet de la vraie vie
– Fréquence mictionnelle: 8/j ≥ nle ≥ 3/j
– Fuites: importance, fréquence, circonstance…
– Importance des apports hydriques
• Départager
ENI / tr. mictionnels diurnes et nocturnes
Hyper activité vésicale
Dyssynergie associée? Dysurie?
Débitmétrie avec EMG périnéal
bonne synergie VS mauvaise synergie VS
HYPERACTIVITE VESICALE
échographie
• intégrité du haut appareil
• paroi vésicale normale,
épaissie, irrégulière
• RESIDU POST
MICTIONNEL
HYPERACTIVITE VESICALE
cystographie rétrograde ssi PNA
• anatomie vésicale
– diverticule
– RVU: 45%
• morphologie urétrale en
permictionnel
– urètre en toupie
– spasme du sphincter
externe
HYPERACTIVITE VESICALE
buts du traitement
• éviter les conséquences sur l ’appareil urinaire
• attendre la maturation neurologique avec un
meilleur confort social
HYPERACTIVITE VESICALE
principes du traitement
1 - traitement au long cours de la constipation
2 – traitement des épines irritatives périnéales
(oxyurose, candidose vaginale…)
3 - anticholinergiques
4 - prévention de l ’infection urinaire basse récidivante
5 - rééducation de la DVS dans un second temps
HYPERACTIVITE VESICALE
traiter la constipation
• relation étroite entre les troubles défécatoires et urinaires
Loening, Pediatrics, 1997
• au long cours +++
• pour supprimer la douleur défécatoire et l ’encoprésie
• ramollir les selles: dose quotidienne adaptée modulable de laxatifs
HYPERACTIVITE VESICALE
calmer la vessie: anticholinergique
OXYBUTININE (Driptane*, Ditropan*)
• AMM > 5ans
• 0,2 à 0,5 mg/kg/ jour
• 3 à 4 prises/ jour (1/2 vie < 2 heures)
• effets secondaires liés à l’imprégnation atropinique, échappement thérapeutique
• 20% d’échappement thérapeutique
CHLORURE de TROPSIUM (Céris*)
• AMM: > 12 ans
• 1 cp matin et soir
( TOLTERODINE - Détrusitol*)
HYPERACTIVITE VESICALE
traitement préventif de l ’infection urinaire
• Indications
– infections urinaires basses récidivantes (3/an) symptomatiques sources
d’hyperactivité vésicale
• Modalités reconnues en une seule prise le soir
– cotrimoxasole: 2 mg/ kg/ jour
– nitrofurantoïne: 1 à 2 mg/ kg/ jour: NON
• Éducation aux règles d’hygiène périnéale
• Tt de la constipation
HYPERACTIVITE VESICALE
Rééduquer la DVS ?
• Si et seulement si elle persiste après 3 - 6 mois de traitement bien
conduit des épines irritatives et de l ’hyper activité vésicale
• Principe
– apprentissage du relâchement périnéal pendant la miction
• Modalités de kinésithérapie adaptées à l ’âge
– prise de conscience de la contraction et décontraction périnéale et abdominale
– techniques manuelles, de relaxation, de biofeedback
Hyperactivité vésicale
Place de l ’ examen urodynamique?
BUD conduit et interprété selon les normes de l’International Children’s
Continence Society ++++++
Neveus T, von Gontard, Hoebeke P et al. 2006 - J Urol
• Indication (1 enfant / 10)
échec d ’un traitement bien conduit prouvé sur un CM
• Résultat: CNID > 15 cm d’eau
SYNDROME DE HINMAN
vessie neurogène non neurogène
• défaut de vidange vésicale par DVS
• rapport de causalité avec l ’instabilité vésicale?
• deux garçons pour une fille
SYNDROME DE HINMAN
signes cliniques
• fuites diurnes, nocturnes, à l ’effort, dysurie
• constipation et encoprésie: 70%
• infections urinaires récidivantes: 85%
• tr. du comportement, précarité socio affective: primitive ou secondaire
• examen neurologique normal
• INSUFFISANCE RENALE: 24% - GRAVITE
Varlam - Pediatr Nephrol - 1995
SYNDROME DE HINMAN
• Échographie urinaire
– dilatation du haut appareil:
50%
– paroi vésicale épaisse
• CGR
– « vessie neurologique »
– RVU: 40%
• Scintigraphie
fonction et morphologie rénales
SYNDROME DE HINMAN
urodynamique
• cystomanométrie
Hyperactivité vésicale
• débitmétrie + EMG
Dyssynergie vésico-
sphinctérienne
SYNDROME DE HINMAN
traitement
• expliquer et obtenir la collaboration de l ’enfant
• prise en charge psycho-sociale
• traiter activement la rétention stercorale
• traiter l ’infection urinaire: préventif et curatif
• traiter l ’instabilité vésicale
• rééduquer la dyssynergie vésico sphinctérienne ?
• Alpha bloquants: ex Minipress (prazosine) 1 mg – 0,5 mg à 2 mg/j
– The Role of Alpha Blockers in Children with Dysfunctional Voiding Paul F. Austin TheScientificWorldJOURNAL 2009
SYNDROME DE HINMAN
traitement
ATTEINTE DU HAUT APPAREIL
• épreuve à la sonde à demeure
• vidange vésicale régulière, complète et à basse pression
(sondages propres intermittents - dérivation urinaire)
• insuffisance rénale: collaboration néphrologique
Max fait pipi au lit
• 8 ans - CE2 - timide
• Gène sociale +++ - conflit enfant/parents
• Aucun antécédent personnel
• Papa énurétique jusqu’à 10 ans
• Boissons abondantes en fin de journée
• Incontinence nocturne – exclusive: CM normal
– sévère (> 2/semaine)
– secondaire (reprise après 6 mois de propreté)
• Examen clinique normal – Neuro orthopédique
– OGE, abdomen
– ORL
Énurésie Nocturne Isolée - forme polyurique 6% des enfants de 6 à 10 ans en France
Max fait pipi au lit
Prise en charge
• Informer – rassurer - éduquer - contrat avec l’enfant
• Répartir les boissons en début de journée: TOUJOURS
Max fait pipi au lit
Prise en charge
Consultation à deux mois: mieux mais encore deux accidents / semaine
Répartition des boissons + DESMOPRESSINE
Max fait pipi au lit
Prise en charge
Consultation à six mois: encore mieux, mais encore deux accidents/mois
Max est très motivé
Répartition des boissons
+ DESMOPRESSINE
+ Système d’alarme nocturne
Max ne fait plus pipi au lit
Consultation deux mois après
• Plus aucune nuit mouillée depuis un mois
• Max est inscrit pour un séjour itinérant en colonie de vacances
• Max sourit …
• Nous proposons
– la poursuite de l’ensemble du traitement jusqu’aux
vacances
– la poursuite de la desmopressine pendant les vacances
– l’arrêt de tout traitement à la rentrée scolaire
Énurésie Nocturne Isolée
ENURESIE NOCTURNE ISOLEE
• Incontinence nocturne exclusive
• Enfant d’au moins 5 ans
• Modérée (<1/sem), moyenne,
sévère (> 2/sem)
• Primaire / secondaire (reprise
après 6 mois de propreté)
Épidémiologie de l’EnPI
• Prévalence en France – 6 % des enfants de 6 à 10 ans / 3% des enfants de 11 à 14 ans
– garçons >> filles
• Pas de différence de prévalence entre les pays européens
• Guérison spontanée de 15% par an Lottman 2007, Yeung 2006, Freehan 1994
• 1% des adultes restent énurétiques Cochat 1997
Physiopathologie de l’EnPI
• Hérédité reconnue dans 30 à 60% des cas
• Seuil d’éveil plus élevé mais organisation normale du sommeil –
apnées du sommeil par encombrement du carrefour ORL
• Formes polyuriques (osmolarité < 800mosm/l)
– Inversion du rythme nycthéméral de la sécrétion de DDAVP
– Autre facteur?
• Formes à faible capacité vésicale
– CV ml = 30 + (âge an X 30) - norme ICCS
– Repérées par le catalogue mictionnel tenu sur 48 heures
– 30 % d’hyperactivité vésicale
Répercussions de l’EnPI
• Sur la famille
– charge financière
– culpabilité des parents et de l’enfant
– Altération de la relation parents / enfant
• Répercussions psychosociales sur l’enfant
– Baisse de l’estime de soi
– Isolement social
– Comorbidité ENI / TDAH: 10 % des enfants énurétiques
Mofftatt 1987 – Consensus experts ENPI 2009
Clinique de l’EnPI
• énurésie nocturne sans signe
diurne
• examen somatique est
TOUJOURS normal
• PAS D ’EXPLORATION
COMPLEMENTAIRE sauf
un catalogue mictionnel pour
confirmer ou infirmer le
diagnostic
Traitement de l’EnPI [1]
Informer – éduquer – contrat avec l’enfant
• Répartition des boissons dans la journée: TOUJOURS
– Arrêt des boissons après 18 heures – boire dans la journée
– Suppression des boissons sucrées ou lactées le soir
• Miction avant de se coucher
• Suppression des couches
• Aide au change des draps
Traitement de l’EnPI [2]
DESMOPRESSINE (Minirin*)
• analogue structural de l ’ADH
• EnPI avec polyurie nocturne réfractaire aux seules mesures
hygiéno-diététiques
• Règles d’usage +++ (↓ les boissons 1 heure avant et 8 heures
après) du fait du risque d’hypo natrémie
Traitement de l’EnPI [2]
DESMOPRESSINE Minirin Melt *
• Posologie minimale efficace:
– 120 μg (lyophilisat)
– Si insuffisant: ↑ par 60 μg jusqu’à la dose maximale de 240 μg
– Traitement pour 3 mois renouvelable 1 fois
– Remboursement par la SS: 65%
60 à 70 % des enfants sont répondeurs à 6 mois
(diminution des nuits mouillées > 50%) Nijman 2005
Penser au facteur temps: 15% des énurétiques guérissent spontanément
chaque année…
Traitement de l’EnPI
SYSTEMES D ’ALARME NOCTURNE
(sonores - vibrations)
• Conditionnement reposant sur l’anticipation de la prise de conscience du besoin
• Matériel (Pipi –Stop, Haltur, Wetstop) loué ou acheté non remboursé par la SS
• enfant motivé de plus de 7-8 ans
• 70% à 95% de succès - 0% à 30% de rechute
• délai d ’action: 2 mois si utilisation quotidienne pendant 2 à 4 mois
Forsythe - Arch Dis Child - 1989
Traitement de l’EnPI
RESULTATS
• Desmopressine plus rapidement efficace que les alarmes
• Alarme + desmopressine plus efficace que l’alarme seule
• A distance de la fin du traitement: alarme + efficace que desmopressine
• Impact psycho-social de l’EnPI est diminué par le traitement
• Non observance plus importante pour l’alarme
ANAES Mars 2003
Traitement de l’EnPI
Autres médicaments
• OXYBUTININE
– Pas d’indication dans l’EnPI
• IMIPRAMINE antidépresseur tricyclique
– Réservé à des cas exceptionnels (adolescents très motivés résistants au
traitement, sous surveillance parentale stricte)
– Taux de rechute et effets secondaires importants
– Danger pour l’enfant et sa fratrie: intoxication médicamenteuse (cardiaque, risque suicidaire)
Recommandations pour la pratique clinique, 2007
Sophie a des fuites urinaires jour et nuit
Interrogatoire
• 8ans – CE2 - 1 PNA récente – vie normale
• Antécédents
– quelques infections urinaires basses
– entorses de cheville gauche
– suivi psychologique
• Comportement mictionnel objectivé par le CM
– Fuites quotidiennes diurnes, nocturnes et à l’effort
– Urgence mictionnelle – Miction en deux temps longue à déclencher
– Débit métrie EMG: dysurie dyssynergie
• Constipation ancienne +++
Sophie a des fuites urinaires jour et nuit
Examen clinique
• Sous vêtements mouillés + encoprésie
• Abdomen encombré
• Examen neuro orthopédique
– Arrière pied gauche varus
– Mb inf gauche < Mb inf droit
– Sillon fessier dévié + lipome sous cutané
– Réflexes rotulien et achilléen gauches abolis
Anomalie congénitale médullaire avec retentissement neuro orthopédique et
neuro sphinctérien
Sophie a des fuites urinaires jour et nuit
Examens para cliniques
• Stase stercorale +++ à l’ASP
• Échographie urinaire – Dilatation modérée CPC gauches
– Vessie à paroi épaisse
– Résidu post mictionnel
• CGR – Vessie déformée
– RVU gauche
– Résidu post mictionnel +++
Vessie neurologique + retentissement sur l’appareil urinaire
Sophie a des fuites urinaires jour et nuit
Examens para cliniques
• IRM lombo sacrée à la recherche d’un dysraphisme fermé
Lipome du cône médullaire
Vessie neurologique
+ retentissement sur l’appareil urinaire
dus à un lipome du cône
Sophie a des fuites urinaires jour et nuit
Prise en charge très spécialisée inter disciplinaire
• Neuro urologie: sauvegarde du haut appareil + continence
– Bilan urodynamique pour évaluer
• le réservoir vésical et les pressions de clôture urétrales
• la miction
– Pour obtenir
• un remplissage vésical à basse pression
• une vidange vésicale complète, régulière et à basse pression
– Prise en charge de la constipation et de l’incontinence fécale
• Neuro chirurgie
– libération médullaire
• Neuro orthopédie
– libération des parties molles pour ré axer l’arrière pied et libérer le creux interne
Vessie neurologique de l’enfant
Particularités étiologiques des vessies neurologiques de l’enfant
• Les dysraphismes vertébro médullaires sont la cause de loin la
plus fréquente
• Les autres causes médullaires sont plus rares
• Les causes cérébrales
– Paralysie cérébrale: incontinence (25%) d’étiologie multi factorielle –
jamais d’atteinte rénale
– Traumatisés crâniens: manque de données épidémiologiques
Bauer S. B. Pediatr Nephrol 2008
Particularités étiologiques des vessies neurologiques de l’enfant
Cohorte médullaire Trousseau
01/2000 - 04/ 2012: 533 patients
Atteinte médullaire
congénitale ; 73,5%
Atteinte médullaire
acquise; 26,5%
Cohorte médullaire Trousseau 01/2000 - 04/ 2012: 533 patients
Atteinte
médullaire
congénitale ;
73,5%
Atteinte
médullaire
acquise;
26,5%
15,0%
32,1%
13,9%
6,2%
3,0% 2,6%
0,4% 0,4%
Atteinte médullaire congénitale
Cohorte médullaire Trousseau 01/2000 - 04/ 2012: 533 patients
Atteinte
médullaire
congénitale ;
73,5%
Atteinte
médullaire
acquise;
26,5%
7,5%
3,9%
1,9% 1,9%
0,9% 0,4% 0,4%
2,8%
0,9% 0,9%
2,1%
0,4% 0,9%
0,2%
1,3%
Atteinte médullaire acquise
Malformations congénitales de la moelle épinière
Dysraphisme ouvert
– Trouble de la neurulation 1aire
– Maladie générale du SNC
– Prévention par l’acide folique
Dysraphisme fermé
– Trouble de la neurulation 2aire
– Maladie caudale
– Absence de prévention efficace
– Association
• Anomalie cutanée raphé médian
• Anomalie vertébrale
• Anomalie médullaire
Conséquences des dysraphismes fermés
Association malformative
– Trouble de la neurulation primaire
– Malformations anorectales isolées
• Recherche systématique d’une MAB même en l’absence de signe cutané
• 9 filum courts lipomateux / 1 lipome du cône
– MAR syndromiques: VACTERL, Currarino,
RVU malformatif…
– Cloaque de la fillette
Conséquence de l’anomalie neurologique
– Trouble de la neurulation secondaire
– Neuro orthopédique
– Neuro urologique: rein - continence
– Neuro colo rectal: continence
Lipome du cône médullaire
filum terminale
court et lipomateux
diastématomyélie
Sinus dermique urgence neurochirurgicale
agénésie sacrée et régression caudale
Syndrome de Currarino
LDM Limited Dorsal Myeloschisis
• “2 constant features
– Two main types of skin: saccular, non saccular
• “saccular” / MMC Russell NE 2013 Ultrasound Obstet Gynecol
• “non saccular” / sinus dermique
– a fibroneural stalk that links the skin lesion to the
under lying cord”
– In all LDMs, the fibroneural stalk was tethering the
cord
Pang D 2010 Neurosurgery
Pang D 2013 Child's Nervous System
Historique
• 1972: Introduction du sondage urinaire intermittent propre Lapides J. 1972 J Urol
• Années 80
– apport de l’imagerie médullaire en résonance magnétique
– utilisation de l’examen urodynamique (EUD) chez l’enfant • Notion de seuil de fuite
• Notion de dyssynergie vésico sphinctérienne (DVS)
McGuire EJ. 1981 J Urol - Bauer SB. 1984 JAMA
Sidi AA. 1986 J UROL - Smith ED. 1972 J Urol - van Gool JD. 1986
– développement des médicaments à visée urinaire (anticholinergique)
– évolution du matériel de sondage: sondes autolubrifiées
Physiopathologie de la vessie neurologique
Régime de haute pression vésicale > 40 cm d’eau
Hyperactivité, trouble de la compliance, pression per mictionnelle élevée
• Conséquences sur le haut appareil urinaire
– Détérioration du drainage pyélo urétéral
– Urétéro hydronéphrose – altération de la jonction vésico urétérale (RVU)
– Détérioration de la filtration glomérulaire
• Conséquences vésicales
– Épaississement pariétal – diverticule
– Altération des propriétés visco élastiques → fibrose et obstruction urétéro vésicale
– Petite vessie hypertonique
Bauer SB. 1990 - Urol Clin North Am
Aboutissement: insuffisance rénale
Physiopathologie de la vessie neurologique
Perte de la synergie vésico sphinctérienne = obstacle sous vésical
• Évolution comme une UROPATHIE OBSTRUCTIVE
• Élévation de la pression per mictionnelle qui contribue à l’hypertrophie ou à la décompensation du détrusor
• Résidu post mictionnel – infections urinaires
• Altérations pariétales par inflammation et fibrose
Van Gool JD. 1982 - Z Kinderchir
Mundy AR 1982 - J Urol
Aboutissement: insuffisance rénale
Physiopathologie de la vessie neurologique
A propos du trouble de la compliance
• Physiopathologie encore mal appréhendée
– Le régime de haute pression vésicale génère le trouble de la compliance
– Éviter ou améliorer le trouble de la compliance passe par l’action sur les hautes pressions vésicales
• Elément pronostic majeur des vessies neurologiques: RVU, infection urinaire, incontinence, insuffisance rénale
• Définition stricte mais difficile chez l’enfant
• Altération importante dans les vessies dysraphiques
• Priorité dans la décision thérapeutique
Chartier – Kastler E - In « Prise en charge urologique des vessies neurogènes » - 2006
Analyse clinique de la symptomatologie urinaire
Interrogatoire mictionnel très directif adapté à l’âge de l’enfant
• Le comportement mictionnel est analysé par le catalogue mictionnel quand il est faisable
• Si infaisable (âge, incontinence permanente…)
avoir une idée du volume d’une miction (poche, pot…)
Analyse clinique de la symptomatologie
urinaire
Catalogue mictionnel
– Capacité vésicale Marshall DF. 2001 – Eur J Pediatr Surg
– Fréquence mictionnelle
– Importance des fuites
Analyse clinique de la symptomatologie urinaire
Interrogatoire mictionnel très directif adapté à l’âge de l’enfant
• Description de l’incontinence – urgenturie - à l’effort - permanente
• Description de la vidange vésicale – qualité du jet si existe - poussée abdominale - couche sèche - miction en plusieurs
fois
• Épisodes infectieux – Infections urinaires basses - fièvres inexpliquées - PNA
• Qualité de vie – retentissement scolaire et social
• Comportement défécatoire: difficile à faire préciser si MAR associée – Fréquence des exonérations – douleurs à l’exonération – encoprésie
Analyse clinique de la symptomatologie urinaire
Examen clinique
• Examen neurologique des métamères sacrés?
– A visée neuro orthopédique
– Absence de corrélation clinique périnée / comportement vésical
Marshall DF. 2001 - Eur J Pediatr Surg.
• Toucher rectal
– Plénitude de l’ampoule rectale
– Périnée périphérique
• Abdomen
– Encombrement stercoral
– Globe vésical - RPM
Analyse para clinique de la symptomatologie urinaire et de
ses conséquences
• Échographie urinaire – Haut appareil
– Épaisseur paroi vésicale = indice pronostic de vessie à risque Tanaka H. 2008 J Urol
– Volume pré et post mictionnel (bladder scan)
• Cystographie rétrograde – Si altération du haut appareil à l’écho – PNA
– RVU
– Anatomie vésicale pré, per et post mictionnelle
• Fonction rénale – Peu de consensus en pédiatrie pour les vessies neurologiques
Verpoorten C. 2008 Pediatr Nephrol
Evaluation para clinique de la vidange vésicale
Échographie urinaire +++
Outil essentiel à répéter
– Haut appareil: mensuration vessie pleine puis vide
– Épaisseur paroi vésicale (vessie vide ou pleine) Austin PF, Bauer SB, Bauer W et al. 2015 - Neurourol Urodyn
• Dépendante du d° de remplissage
• Absence de valeurs normales
• Indice pronostic de vessie neurologique à risque Tanaka H. 2008 J Urol
– Volume pré et post mictionnel (bladder scan? - <5mn après miction – vessie pas trop remplie (<115%) mais
suffisamment (>50%)
1- Volume pré mictionnel = capacité vésicale = volume uriné + résidu post mictionnel (RPM) exprimée en % de la capacité attendue pour l’âge
2- RPM
• 1128 enfants 4-12 ans Nx (courbe en cloche et vol uriné >50 ml) : RPM très variable
• RPM significatif
4-6 ans: RPM >30 ml ou >21% capacité vésicale (1 mesure)- RPM>20 ml ou >10% capacité vésicale (2 mesures)
7-12 ans: RPM >20 ml ou >15% capacité vésicale (1 mesure)- RPM>10 ml ou >6% capacité vésicale (2 mesures)
Sang SJ, 2013 - Neurourol Urodyn
Evaluation para clinique de la vidange vésicale
Cystographie rétrograde
– Indication: altération du haut appareil à l’écho, contexte malformatif et/ou PNA
– RVU + anatomie vésico urétrale pré, per et post mictionnelle
Vessie « fonctionnelle » Vessies neurologiques
Analyse para clinique de la symptomatologie urinaire et de
ses conséquences
Bilan urodynamique
– Possible à tout âge
– Conduite et interprétation selon les normes de
l’International Children’s Continence Society +++
Neveus T, von Gontard, Hoebeke P et al. 2006 - J Urol
– Indications
• détecter une situation vésico sphinctérienne à
risque rénal
• aider au choix du traitement médical et/ou
chirurgical de l ’incontinence urinaire
• expliquer la modification d ’une situation
mictionnelle stable jusque là
Analyse para clinique de la symptomatologie urinaire et de
ses conséquences
Particularités pédiatriques du bilan
urodynamique
• Phase de remplissage vésical
– Débit de remplissage lent (poids/4 en ml/mn)
– CNID liées à l’âge ou stigmate de l’atteinte neurologique?
– Analyse du seuil de fuite sur un cathéter obstructif?
– Analyse de la compliance +++ intérêt de la cystomanométrie
avec sonde à ballonnet
• Phase mictionnelle
– Difficulté à obtenir une miction sur sonde et sur table
(cathéter obstructif – douleur)
– Véracité de la dysurie et de la DVS?
– Valeur du résidu post mictionnel?
– Débitmétrie EMG uniquement chez le grand enfant
Analyse para clinique précoce:
pour le tout petit, deux opinions diffèrent
1. BUD intégré dans le bilan initial pour détecter une situation à risque
Clinique + ECBU + écho urinaire + CGR + BUD
Situation à risque: faible compliance vésicale, régime de pression vésicale > 40 cm d’eau,
dysynergie vésico-sphinctérienne
Bauer SB. 2008 - Pediatr Nephrol
2. BUD différé
– Suivi serré tous les 3 à 4 mois: clinique + écho urinaire
– BUD rapide si
• Résidu post mictionnel ou
• Altération du haut appareil ou
• Infection urinaire fébrile
Teichman JM. .1994 - J Urol
Hopps CV. 2003 - J Urol
Pas de proposition thérapeutique
Tant que
• Comportement mictionnel normal
– Difficulté d ’analyse entre 18 mois et 3 ans
ET
• Échographie urinaire normale
ET
• Continence normale
ET
• Absence d’épisode infectieux
Propositions thérapeutiques
Dès que
• Épisodes infectieux
OU
• Échographie urinaire anormale
OU
• Comportement mictionnel ou continence anormaux
ET
• Vessie à risque au BUD
PRISE EN CHARGE
Consensus sur les principes généraux et buts du traitement
• Détecter précocement une situation à risque pour le haut appareil
urinaire
– 58% des myéloméningocèles dégradent leur rein dans les 3 premières années de vie
(1/3 d’entre eux pendant la 1ère année de vie)
Smith ED. 1972 J Urol - Spindel MR. 1987 JAMA
• Proposer précocement une thérapeutique efficace avant la
dégradation du haut appareil et de la compliance vésicale
Kasabian NG. 1992 Am J Dis Child - Kaefer M. 1999 J Urol
• Obtenir une continence urinaire et anorectale sociale
« Thérapeutique efficace » précoce
• Obtenir un réservoir vésical capacitif à basse pression
+
• Vidange vésicale régulière, complète et à basse pression
• Assurer un contrôle régulier de l’efficacité des mesures prises
pour ajuster les mesures permettant d’atteindre ces objectifs au
long cours
• Se rappeler de l’instabilité de l’atteinte (neurochirurgie,
chirurgie rachidienne, épine irritative dans les métamères
sacrés, évolution propre de la paroi vésicale…)
Propositions thérapeutiques de première intention
Sondages intermittents + anti cholinergiques
Sondages intermittents
• Pas d’autre alternative (rééducation, médicament…) pour assurer une
vidange vésicale de qualité
• Dès la naissance
– D’emblée pour certains auteurs
– Secondairement dès l’apparition d’un dysfonctionnement vésico sphinctérien
• A tout âge pour acquérir en plus une continence dès l’âge scolaire
– Hétéro sondage avant l’âge de 8-9 ans
– Auto sondage «encadré» ensuite
Principe des sondages intermittents
• Principe de Lapides
– évacuation de la vessie pour éviter stase et infection: 4- 5 sondages propres par jour et pas moins
– mictions spontanées non autorisées
– un ou deux sondages supplémentaires si nécessaire
• Matériel adapté: très bonne tolérance urétrale (garçons et filles)
– sonde pré lubrifiée hydrophiles: toujours
– sonde sèche vaselinée (pré lubrifiée): rarement
– sonde sèche: protocole de réutilisation d’une sonde sèche pour les fillettes de pays étrangers (disponibilité et coût du matériel)
Schlager TA. 2001 Pediatrics
– changement de charrière et de longueur de sonde en cours de croissance +++
• Éducation et organisation familiale ++++
Modalités de mise en place
Éducation Thérapeutique du Patient
• Consultation médicale pour annoncer le sondage – Raisons médicales faisant instituer le sondage
– Présence de l ’infirmière
• Protocole ETP – Identifier les connaissances, besoins et attente des parents/enfants/adolescents
– Faire acquérir des compétences de soin/auto soins: apprentissage hétéro puis auto sondage
– Proposer et assurer un suivi pour évaluer la faisabilité et la continence
• Consultations infirmières – Établir un projet éducatif personnalisé
• Reprise des termes médicaux – explication du geste, de l’anatomie …
• Questionnaire enfant et famille
• Intégration du sondage dans la vie quotidienne avec limitation des contraintes au maximum
– Éduquer au sondage • sur quelques jours consécutifs
• vérification de la technique à court, moyen et long recul
• disponibilité téléphonique de l’IDE de consultation
• sous couvert d’une antisepsie urinaire dans l’attente de la régularité des sondages
Modalités de mise en place
Éducation Thérapeutique du Patient
• Hétéro sondages
– Éducation des deux parents voir des tierces personnes intervenant auprès de
l’enfant • Sondage du petit enfant en position allongée
• Sondage du plus grand, sur les toilettes ou sur le FRM
– Intégration du sondage dans le vie quotidienne • Crèche, nourrice – contact avec le pédiatre de crèche
• École - contact avec le médecin scolaire (Projet d’Accueil Individualisé) - prescription pour IDE en milieu scolaire…
• Auto sondages
– Passage progressif de l’hétéro à l’auto sondage toujours revu avec l’enfant
– Auto sondages très régulièrement « vérifiés » surtout chez l’adolescent
Apprentissage du geste
• Sonde auto lubrifiée choisie
avec / par le patient
• Éducation pour
– la toilette périnéale quotidienne
– le lavage des mains
– le geste technique
Cas particuliers
• L’entourage est dans l’impossibilité d’assurer l’auto sondage
– Cystostomie non étanche temporaire appareillée
• L’urètre n’est pas catéthérisable pour des raisons anatomiques ou fonctionnelles
– Cystostomie étanche associée ou non à une cystoplastie d’agrandissement
Lemelle JL, Simo AK, Schmitt M. Comparative study of the Yang-Monti
and appendix for continent diversion in the Mitrofanoff and Malone principles. J Urol. 172:1907-1910.
Propositions thérapeutiques de première intention
Sondages intermittents + anti cholinergiques
Traiter l’hyperactivité vésicale
• Traiter toute épine irritative sacrée: constipation, infection urinaire
basse, oxyurose, vulvite, escarre…
• Débuter les anticholinergiques dès la régularité des sondages
– Oxybutinine per os: 0,3 à 0,6 mg/kg/j - en trois prises - forme LP, transcutanée
non disponible en France - intra vésicale efficace mais contraignante
– Chlorure de trospium (Céris*) > 12 ans - 2 cp/j
– Toltérodine (Détrusitol*) pas d’étude chez l’enfant – non remboursé
– Vésicare 5 ou 10: pas d’AMM pour les moins de 17 ans
– Association médicamenteuse? Absence d’étude pédiatrique Amend B 2008 Eur Urol
Devenir vésico sphinctérien à long terme
En terme de protection de l’appareil urinaire
La protection du haut appareil dépend de la précocité d’une prise en charge adaptée
• Résultats chiffrés
– Avec procédures de première intention (sondages intermittents + anti
cholinergiques)
– La compliance et l ’épaisseur de la paroi vésicales ne se dégradent pas
– Tanaka H. 2008 J Urol Bauer SB 2008 Pediatr Nephrol
Devenir vésico sphinctérien à long terme
En terme de protection de l’appareil urinaire
La protection du haut appareil dépend de la précocité d’une prise en charge adaptée
• Résultats chiffrés
Avec procédures de première intention (sondages intermittents + anti cholinergiques)
– L’hydronéphrose et le RVU apparaissent dans moins de 10% des cas
– 30 à 50% des RVU disparaissent en 2-3 ans
– Kaefer M 1999 J Urol
1998 2000
Devenir vésico sphinctérien à long terme
En terme de protection de l’appareil urinaire
La protection du haut appareil dépend de la précocité d’une prise en charge adaptée
• Résultats chiffrés
– La fréquence des PNA diminue p/r à la même population d’enfants observés
(20% versus 40%)
Schlager TA 2001 Pediatrics
– La fonction rénale est sauvegardée
Hopps CV 2003 J Urol
Devenir vésico sphinctérien à long terme
En terme de continence
Résultats des sondages intermittents + anti cholinergiques
• Plus de 50% des enfants traités précocement obtiennent une continence
réelle Bauer SB 2008 Pediatr Nephrol
• Notre expérience
– continence sociale chez 70 % des enfants de moins de 10-12 ans: score 0-1
Forin V 2010
Score de continence lors de sondages intermittents
– 0: continence totale
– 1: une fuite quotidienne
– 2: incontinence pendant moins de 50% du temps entre 2 sondages
– 3: incontinence pendant plus de 50% du temps entre 2 sondages
Schulte-Baukloh H. 2002 Urology
• une continence qui se dégrade partiellement chez le plus grand: dénervation sphinctérienne?
Satar N 1997 J Urol
Devenir vésico sphinctérien à long terme
En terme de continence
Résultats des sondages intermittents + anti cholinergiques
• un nombre moindre de cystoplasties d’agrandissement (16% versus 60%) dans
le but d’obtenir un réservoir vésical suffisamment capacitif
Kaefer M. 1999 J Urol - Kochakarn W 2004 Asian J Surg
• un nombre d’actes chirurgicaux urinaires moindres à l’adolescence et à l’âge
adulte
Kessler TM. 2006 Neurourol Urodyn
D is tribution par année du nombre
d'entéroc ys toplas ties / c ervic oplas ties
20092007200620052004
2003
2002
20012000
19991994
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Devenir à long terme des « procédures » mises en place
Les sondages intermittents propres urétraux
• Infections urinaires
– Taux plus important de bactériuries non symptomatiques que chez l’enfant neurologique non sondé (60-70% versus 30%)
Schlager TA 2001 Pediatrics
– Absence de consensus européen pour prévention, diagnostic et traitement
Zegers BS 2009 Pediatr Nephrol
• Excellente tolérance urétrale chez la fille
• Problème de la compliance aux sondages chez l’adolescent(e)
Holmdahl G 2007 Scand J Urol Nephrol
Devenir à long terme des « procédures » mises en place
Les sondages intermittents propres urétraux
• Tolérance urétrale chez le garçon?
– 62 garçons de janvier 1998 à Juin 2010 - âge my de début: 5 ans 4 mois [10 mois-18 ans] - Recul moyen de 7 ans 2 mois [6 mois-12 ans]
– Résultats: continence à 0 ou 1: 61/62 avec procédures associées – préservation et/ou amélioration du haut appareil urinaire
– Complications
• Infectieuses: 0 PNA, 27/62 bactériurie non symptomatique, 4/62 infections génitales (plasties du col)
• Traumatiques: 6/62 (4 urétrorragies – 2 fausses routes initiales sur plasties du col)
Evrard PL, Forin V 2010
– Épididymites et infections urinaires plus fréquentes chez les adolescents qui se sondent irrégulièrement p/r à ceux qui se sondent régulièrement
– Holmdahl G 2007 Scand J Urol Nephrol
Devenir à long terme des « procédures » mises en place
Les sondages intermittents propres urétraux
Ressenti au quotidien: contrainte ou libération?
• Étude monocentrique prospective
– 28 patients (20 filles) de 8 à 17 ans – 70% dysraphisme
– auto sondages intermittents depuis au moins 9 mois – durée moyenne d’auto
sondage de 4 ans 7 mois [9 mois-7 ans 3 mois]
– étude de la continence et de l’évolution de l’appareil urinaire
– étude de la dépression: échelle de dépression (MDI-C)
– étude de l’intégration du sondage dans le quotidien du jeune: entretien semi
directif
– Sémon E, Benoit L, Forin V. 2010
Devenir à long terme des « procédures » mises en place
Les sondages intermittents propres urétraux
Ressenti au quotidien: contrainte ou libération?
• Résultats préliminaires
– continence: obtenue pour 87%
– stabilité de l’imagerie
– infections (après/avant): PNA 0% / 50% - basses: 20% / 50%
– Pour l’ensemble, nous ne retrouvons pas de symptomatologie dépressive
• Atteinte de l’estime de soi: filles surtout entre 14 et 17 ans (références somatiques marquées)
• Anxiété modérée: filles
• La pathologie et le soin ne sont pas une entrave au lien social
– Tous conçoivent l’introduction du sondage intermittent comme une amélioration (moqueries moindres…)
– Pas d’incidence du soin sur le cursus scolaire
Sémon E, Benoit L, Forin V. 2010
Propositions thérapeutiques de deuxième intention
Sondages intermittents + infiltration du détrusor par toxine botulique
• Publication princeps: Schurch B. 2000 - J Urol
• 1ères publications pédiatriques: Schulte-Baukloh H. Urology 2002
- Schulte-Baukloh H. Pediatrics 2002
• Indications
– Inefficacité des anti cholinergiques
– Intolérance aux anti cholinergiques
Propositions thérapeutiques de deuxième intention
Sondages intermittents + infiltration du détrusor par toxine botulique
• Infiltration sous AG - Toxine botulique A – 6 à 10 UI/kg – 10 UI/ml – 20 à 30 points d’injection – trigone épargné – 300 UI max
• Résultats
– efficacité et innocuité à court terme pour
• Diminuer l’hyperactivité
• Améliorer la continence
• Protéger le haut appareil urinaire (RVU)
– Forin V .JP Urol 2009 - Dobremez E. Prog Urol 2008 - Neel KF. J Urol 2007
Blok BF. Can J Urol 2006 – Altaweel W.J Urol 2006 – Schurch B. J Urol 2005
• tolérance et efficacité excellentes dans la littérature pédiatrique
– Gamé X. JP Urol 2009
Propositions thérapeutiques de deuxième intention
Sondages intermittents + infiltration du détrusor par toxine botulique
• Outil diagnostic (effet transitoire)
– Évaluer un trouble de la compliance
– Tester l’efficacité du sphincter existant sur la qualité de la continence
Pré BTX1: CNID+/-Trouble de la compliance Post BTX1: compliance = 15ml/cmH2O
• Outil thérapeutique pour la vessie hyperactive
– Alternative à une chirurgie définitive
– Prévention du trouble de la compliance
Propositions thérapeutiques de deuxième intention
Sondages intermittents + infiltration du détrusor par toxine botulique
• Fréquence des infiltrations? Catalogue mictionnel à distance
• Innocuité à long terme? Absence de recul suffisant
• Absence d’AMM pour ces indications
• Effet dose chez l’enfant?
• Etude Allergan en cours
• Association d’emblée ou secondairement à une utilisation de Deflux*
Propositions thérapeutiques de troisième intention
Réservoir vésical insuffisamment capacitif
• Neuromodulation sacrée
– Capacité et compliance vésicales améliorées dans le groupe d’enfants traités mais non
significatif – 1 enfant implanté continent avec SI Guys JM. 2004 J Urol
• Agrandissement vésical chirurgical: irréversibilité
– Entérocystoplastie (grêle, colon…): technique de référence
• Ssi les SI sont acquis et acceptés en préopératoire
• Conséquences sur la prise en charge liées au mucus, lithiase vésicale, dégénérescence
maligne…
– Détrusoromyomectomie
• Non recommandée chez l’enfant comme chez l’adulte
Karsenty G. 2007 Rapport du 100ième congrès de l’AFU - Progrès en Urologie
Propositions thérapeutiques de troisième intention
Pressions de clôture insuffisantes
• Plasties du col vésical
– rarement isolées: risque de détérioration du haut appareil
Dave S. 2008 J Urol
– technique de Young Dees Leadbetter – allongement de l’urètre (Pippi Salle,
Kropp): continence obtenue variable – difficulté aux sondages urétraux –
entérocystoplastie associée
– suspensions du col: rarement effectuées chez l’enfant
• Sphincter artificiel
– bons résultats sur la continence
– complications fréquentes nécessitant l’ablation (20%)
– possibilité de miction très diminuée si implantation avant la puberté ou
associée à un agrandissement vésical
Catti M. 2008 J Urol
Propositions thérapeutiques de troisième intention
Pressions de clôture insuffisantes
• Injection péri urétrale de Deflux* – Continence obtenue chez 30% à 40% des patients avec un recul de 1,5 ans
et 7 ans respectivement
Guys JM. 2006 J Urol - Lottmann HB. 2006 J Urol
– Technique simple sans morbidité
– N’empêche pas les autres techniques proposées ultérieurement
• Endoscopic management of urinary incontinence in neurogenic
bladder due to spinal cord lesions in children
– Botox vésical + Deflux* du col
– 29 enfants: 2/3 améliorent leur continence Dariane C, Peycelon M, Lallemant P, Forin V, Audry G Prog Urol. 2014 Jan;24(1):39-45
Évolution des idées
• Années 90
1- Sondage intermittent + oxybutinine
2- Entérocystoplastie + cervicoplastie + sondage intermittent
• Depuis 2005
1- Sondage intermittent + oxybutinine
2- Sondage intermittent + Toxine du détrusor +/- Deflux* du col
3- Entérocystoplastie + cervicoplastie + sondage intermittent
D is tribution par année du nombre
d'entéroc ys toplas ties / c ervic oplas ties
20092007200620052004
2003
2002
20012000
19991994
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Vessie dysraphique: l’adolescence
• Baisse possible de la compliance aux sondages et traitements médicamenteux – rôle particulier des parents
– modification du mode de vie
– prise de conscience du handicap
– ressenti des sondages: amélioration du quotidien Sémon E, Benoit L, Forin V. 2010
• L’adolescent devient l’interlocuteur des soignants – contrat
– responsabilisation
• Obligation légale à une consultation de passage « ado-adulte » – préparation à cette consultation
– coordination des soins
– consultations cliniques de transition
– intérêt porté par l’équipe adulte pour la prise en charge Binks JA. 2007 Arch Phys Med Rehabil
Conséquences de l’atteinte neuro- colorectale
• Stase stercorale
– Atteinte de la motricité colique, facteur principal de l’exonération
– Atteinte de la sensibilité du canal anal: absence de « signal défécatoire »
• Incontinence fécale
– Stase stercorale
– Incompétence des muscles périnéaux (retenue volontaire impossible, incontinence fécale à l’effort)
• Retentissement vésical
– Constipation = épine irritative vésicale
– Multiplication des infections urinaires
Vraie incontinence / pseudo incontinence atteinte d’un ou plusieurs facteurs / débordement du à la stase stercorale
Levitt M. Eur J Pediatr 2009
Stase stercorale – incontinence fécale: symptomatologie
Interrogatoire directif adapté à l’âge de l’enfant
• Douleurs abdominales et défécatoires score de Bristol
• Fissures anales, rectorragie
• Pertes de selles (à l’effort, débâcle…): quantifier
l’encoprésie
• Majoration des troubles urinaires infectieux
Stase stercorale – incontinence fécale: symptomatologie
Examen clinique
• Examen neurologique des métamères sacrés
– Absence de corrélation clinique périnée /
comportement vésical
Marshall DF. 2001 - Eur J Pediatr Surg.
– Toucher rectal
• Plénitude de l’ampoule rectale – qualité des selles
• Tonus, sensibilité et qualité contractile du périnée
• Abdomen
– Encombrement stercoral diffus - fécalomes
• ASP
Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale
Principe: optimiser la vidange colorectale spontanée ou provoquée
Avant l’âge de la continence sociale
– Traitement médicamenteux continu de la constipation pour
• Éviter toute douleur défécatoire et abdominale
• Éviter la stase stercorale et régler la pseudo incontinence
• Permettre l’éducation à la propreté en dehors d’un contexte douloureux
– Quel laxatif? PEG (46%) > lactulose (22%) - expliquer la prescription
Rendeli C 2006
– Proposer une éducation à la propreté à l’âge normal
Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale
Principe = optimiser la vidange colorectale spontanée ou provoquée
Résultats de cette première approche
• Selles régulières faciles sans récidive de l’encombrement stercoral ni encoprésie
entre chaque défécation
→ poursuivre l’éducation à la propreté et du traitement laxatif
• Selles dures + récidive de l’encombrement stercoral et encoprésie
→ ajuster le traitement laxatif
→ ablation des fécalomes par lavement colo rectal ponctuel à l’eau
pour lever une pseudo incontinence et poursuivre l’éducation
• Selles normales + encombrement stercoral + encoprésie
→ proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur à l’eau
Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale
Proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur pour
obtenir une continence sociale
Protocole d’éducation thérapeutique
– Éducation en consultation infirmière aux lavements rétrogrades à l’eau
– Identifier les connaissances, besoins et attente des
parents/enfants/adolescents
– Faire acquérir des compétences de soin/auto soins: apprentissage hétéro
puis auto lavement
– Proposer et assurer un suivi pour évaluer la faisabilité et la continence
Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale
Proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur pour
obtenir une continence sociale
Protocole d’éducation thérapeutique
– Évolution du matériel
• Sonde rectale sèche ou auto lubrifiée + poche à eau en hauteur
• 2010: sonde à ballonnet + réservoir à eau placé au sol
– efficacité
– autonomie
Efficacité de l’irrigation colique rétrograde chez le blessé médullaire
Avant exonération Après irrigation transanale
Christensen P et al. Dis Colon Rectum 2003; 46: 68-76. Figures 2 & 3 pages 70-71:
Reproduced with kind permission of Springer Science and Business Media.
Prise en charge de la stase stercorale et de l’incontinence fécale
Proposer une évacuation colorectale régulière par lavement évacuateur pour
obtenir une continence sociale
– Kinésithérapie exceptionnelle: apprentissage de la poussée abdominale
– Jamais d’utilisation de solutions rectales instillées à la poire
– Lavements antérogrades: rares indications dans notre expérience
Matsuno D. Ped Surg Int 2010
Devenir de la continence anorectale
Résultats de cette approche thérapeutique
• Continence fécale complète – 69% pour Van de Velde
Van de Velde S J Urol 2007
– 81% pour Jorgensen Jorgensen B Scand J Urol Neph 2010
– 85% dans notre expérience Guinet A Prog Urol 2011
• Résultats maintenus dans le temps si régularité de la prise en charge
• Diminution significative du nb d’IU symptomatiques 15% versus 5% Christensen P et al. A randomized, controlled trial of transanal irrigation versus
conservative bowel management in spinal cord injured patients. Gastroenterology 2006; 131:738-747
VESSIE NEUROLOGIQUE des SEP
• pathologie rare - 3 fillettes/1 garçon
• troubles mictionnels dont la dysurie: inauguraux
– incontinence avec ou sans rétention
– rétention et dysurie
• bonne corrélation de la symptomatologie / BUD
détrusor hypo actif, hypertonie urétrale, DVS
• retentissement possible sur le haut appareil
• prise en charge classique d ’une vessie neurologique Guilhoto 1995 Brain Dev - Moutard 1998 SIFUD
Vessie neurologique par atteinte périphérique
Elles sont rares en pédiatrie
– épendymome de la queue de cheval
– tumeurs sacrées
– atteintes radiculaires des traumatismes du bassin et du sacrum
– spondylolisthésis à grand déplacement L5-S1
– Vessie psoïque uni/bi latérale
Les troubles sphinctériens de l’enfant paralysé cérébral
Ils sont souvent mis sur le compte de perturbations psychiques sans autre forme de procès: « il peut bien d’ordinaire se retenir et demander, ses accidents de propreté sont donc bien liés à son comportement »!
Les causes et les conséquences de la fuite humiliante sont confondues
Conditions pour l’obtention de la continence urinaire
1. Maturation neurologique du fonctionnement vésical: • sensation de réplétion vésicale – besoin
• inhibition des contractions réflexes du détrusor
• aptitude à déclencher une miction
2. Capacités intellectuelles et motrices pour atteindre le lieu
de la miction et assurer le déshabillage
Paralysie cérébrale = atteinte de l’un de ces éléments pouvant
conduire à l’incontinence urinaire
Acquisition du contrôle vésical
étude chez 601 enfants paralysée cérébraux
résultats dans la population entière
• Prévalence de l’IU : 23.5% (36% à 73%)
• Retard d’acquisition p/r la population indemne
• Association significative:
anti convulsivant - anti spastique // IU
Roijen LEG Developmental Medicine and Child Neurology 2001,43:103-107
Principes du traitement
1 - traitement au long cours de la constipation
2 - traitement des épines irritatives périnéales
(oxyurose, candidose vaginale…)
3 - anti cholinergiques
4 - prévention de l ’infection urinaire basse récidivante
VESSIE NEUROLOGIQUE des ENCEPHALOPATHIES
Les difficultés mictionnelles sont à rechercher
• rétention aiguë ou chronique
• observer la miction
• palper un globe vésical
• infections urinaires répétées
• absence d’atteinte du haut appareil
Prise en charge
• traiter les épines irritatives: constipation et encombrement stercoral +++++
• alpha bloqueurs
• rétention aiguë à lever par sondage
• Sondages intermittents: jamais
Reid 1993 Arch Dis Child - Mayo 1992 J Urol - Moutard 1997 - Lacert et col 1991
Et puis…
Pauline est perturbée!
1ère consultation pour rééducation
• 7 ans – enfant unique – bonne élève
• Plaintes rapportées
– Infections urinaires basses récidivantes depuis 4 ans
– Fuites urinaires diurnes depuis toujours
• Consultation chirurgicale 3 ans auparavant
– Échec du traitement par oxybutinine
– Échographie: petite dilatation CPC droite
– UIV: duplication droite?
– CR de cystoscopie: vessie et méats urétéraux normaux
• Examen clinique normal – absence de constipation
Pauline est perturbée!
2ème consultation
• Bilan urodynamique complet
– Débit métrie EMG
• Dysurie
• Dyssynergie
– Cystomanométrie normale
– Profil urétral normal
Trouble fonctionnel de la vidange vésicale?
Pauline est perturbée!
Prise en charge en kinésithérapie
• Absence d’amélioration
Trouble psychologique lié à l’incontinence diurne?
Pauline est perturbée!
3ième consultation
• CM
• Nouvelle UIV
Système double droit
• Nouvelle échographie
Un uretère droit non abouché dans la vessie
Ne pas surestimer les troubles fonctionnels et psychologiques
Pauline n’est plus perturbée!
Traitement chirurgical G. Audry
• Réimplantation de l’uretère ectopique dans l’autre
uretère
Continence urinaire totale post opératoire immédiate
Troubles mictionnels de l’enfant
Que retenir?
• Très grande fréquence – constipation associée 3 fois sur 4
• Analyse clinique systématique à la recherche d ’une
étiologie particulière
• Examens complémentaires ciblés à visée étiologique,
pronostique et thérapeutique
Troubles mictionnels de l’enfant
Que retenir?
TOUJOURS AU MOINS
• Interroger
• Examiner
• Catalogue mictionnel
• Échographie urinaire avec évaluation du résidu post
mictionnel / volume mictionnel