Ministère de l'Industrie, du Commerce et des Petites et Moyennes Entreprises Guichet Unique de Formalisation des Entreprises

DECLAMATION DE CREATION D'ENTREPRISE

1 - ENTREPRISE

Dénomination :

Forme juridique de l'entreprise • E.l • S.AR.LO S A D G.I.E • Autres à préciser

Nombre d'employés : Capital social : Date de création :

Nombre de parts : Nationaux : Etranger(s) : Nationalité de l'entreprise:

2- ADRESSE DU SIEGE

Département : Commune : Arrondissement : Ville

Quart ie r : I l o t : Parcelle ou Nom et P rénom du Propriétaire de la /Vlalson.

Tel : BP Fax :

Email :

3- ACTIVITES

Activités principales :

Autres

activités

4- RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DIRIGEANT

Nom : M/Mme/Mlle Prénoms -

Sexe: Né(e)Ie A: Pays:

Situation matrimoniale : 1..'... Nombre d'enfants à charges :...

Nationalité: Pays d'Origine : I

ADRESSE DU DOMICILE DU DIRIGEANT ;

Département :... Commune : Arrondissement : Ville :

Quart ier : I l o t : Parcelle ou Nom et P rénom du Propriétaire de la A/laison

Tel: BP Fax:

5- AUTRES INFORMATIONS SUR LE SIEGE DE L'ENTREPRISE

Je sous s i gné (e),

Déclare sur l 'honneur, exacts tous les rense ignements ci-joints.

A Cotonou, le

• (Signature)

DECLARATION SUR L'HONNEUR Article 45-3 acte uniforme modifié portant

Sur le Droit Commercial Général

Je s o u s s i g n é M r M l l e M m e

N o m ( p a t r o n y m e )

N o m d u c o n j o i n t

P r é n o m ( s )

D a t e e t l i e u d e N a i s s a n c e

D o m i c i l e (Q. I .P) . . .

P è r e M è r e .

A d r e s s e c o m p l è t e

D e m a n d e u r à l a c r é a t i o n d ' u n e e n t r e p r i s e , d é c l a r e s u r l ' h o n n e u r ,

n ' a v o i r j a m a i s é t é c o n d a m n é n i f a i t l ' o b j e t d ' u n e i n t e r d i c t i o n

p r o n o n c é e p a r u n e j u r i d i c t i o n . -

En cas d e f au s se d é c l a r a t i o n , j e m ' e x p o s e à la r i g u e u r d e la l o i .

NB J e m ' e n g a g e à r a m e n e r sous u n dé la i d e 75 j o u r s m o n ca s i e r j u d i c i a i r e

F a i t à , l e

S i g n a t u r e d u p r o m o t e u r ( O b l i g a t o i r e )

REPUBLIQUE DU BENIN FRATERNITE-JUSTICE-TRAVAIL

IFU 001/2012

MINISTERE DE L'ECONOMIE ET DES FINANCES DIRECTION GENERALE DES IMPOTS ET DES

DOMAINES

Cachet du service FICHE A REMPLIR POUK L'IMMATRICULATION

DES PERSONNES PHYSIQUES (PARTICULIERS)

A-RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L E PARTICULIER

NOM :.

PRENOMS

NOM DE JEUNE FILLE :

NATIONALITE :

NE (E) VERS: • OUI

DATE DE NAISSANCE :

LIEU DE NAISSANCE :

SEXE : • MASCULIN

SITUATION MATRIMONIALE :

NOMBRE D'ENFANTS A CHARGE :

PROFESSION :

FONCTION :

NOM ET PRENOMS DU PERE :

NOM ET PRENOMS DE LA MERE ;

NOM ET PRENOMS DU (ou de la) CONJOINT (E)

NON

• FEMININ

NUMERO DE LA CARTE NATIONALE D'IDENTITE (ou du Passeport) :

NUMERO DU PASSEPORT (ou du titre de séjour ou de la carte du résident) POUR LES ETRANGERS

BOITE POSTALE ; TELEPHONE :.

FAX : E-MAIL :

B- BANQUES N° NOM DE LA BANQUE AGENCE N° COMPTE

•

C- PIECES A FOURNIR CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION

Pièces à fournir

• Carte nationale d'Identité

• Acte de Naissance

• Passeport

• Titre de séjour

• Attestation d'Identité bancaire

• Certificat de résidence

Références et date de signature

Date

Nom et prénoms de l'agent

Signature

(1) Tout changement d'adresse doit être signalé dans les 20 jours au service des impôts. (2) (3) (4) si disponible NB : Mettre NEANT si l'information n'existe pas.

Certifié s incère—/—/•

(Signature, nom et prénoms)

DECLARATION DE CONSTITUTION DE PERSONNE MORALE OU D'OUVERTURE D'UN ETABLISSEMENT SECONDAIRE OU D'OUVERTURE d'UNE SUCCURSALE D'UNE PERSONNE

MORALE ETRANGERE

Mo

A.P. Porto-Noyo 2 3 / 2 4 Juin 1999 RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA PERSONNE MORALE

1- DENOMINATION : SARL NOM COMMERCIAL : ENSEIGNE SIGLE 2 -ADRESSE DU SIEGE :Cotonou,Quartier lot parcelle Tel 3 - FORME JURIDIQUE: SOCIETE A RESPONSABILITE LIMITEE .N° R.C.C.M du siège:. 4 - CAPITAL SOCIAL DONT NUMERAIRES: FCFA, DONT EN NATURE : 5- DUREE: 9 9 ans dès son immatriculation au RCCM .

RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L'ACTIVITE ET AUX ETABLISSEMENTS 6-La société a pour objet, directement ou indirectement, au BENIN et dans tout outre

pays:

Et généralement, toutes opérations commerciales, industrielles, financières, mobilières ou immobilières pouvant se rapporter directement ou indirectement à l'objet social, lui être utiles ou susceptibles d'en faciliter la réalisation. Date du début: 10 /15, Nombre de salariés prévus:

RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX DIRIGEANTS (*) (* *)

7- (*) Concerne les Gérants, Administrateurs ou associés ayant le pouvoir d'engager la personne morale

8- (**) Les renseignements ne pouvant figurer ci-dessous doivent IMPERATIVEMENT être reportés sur le formulaire M.o Bis

annexé.

NOM PRENOMS DATE LIEU DE NAISS. ADRESSE FONCTION

(***)

Le

Au

demeurant à Cotonou, GERANT

ASSOCIES TE MUS INDEFINIMENT ET PERSONNELLEMENT

•

*

Le soussigné Agissant en qualité de Gérant Demande à ce que la présente constitue : DEMANDE D'IMMATRICULATION AU RCCM DE COTONOU

10-La conformité de la déclaration avec les pièces justificatives produites en application de l'Acte Uniforme sur le Droit commercial général a été vérifiée par le Greffier en Chef soussigné qui a procédé à l'inscription le /O /2015 sous le NUMERO RB/COT/2015 B

Fait à COTONOU Le Signature

R E P U B L I Q U E P U B E N I N

T R I B U N A L D E P R E M I E R E I N I T A N C E D E C O T O N O U

G R E F F E D U T R I B U N A L

DU

L'AN DEUX MIL QUINZE

ET LE

Au Greffe du Tribunal de Première Instance de Première Classe à

Compétence Commerciale de COTONOU

Et par devant Nous.

Greffier en Chef dudit Tribunal

A comparu Monsieur/Madame — — — — — — . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

, demeurant à , Lot agissant comme porteur de pièces.

Lequel a remis entre nos mains, pour être déposés au rang des minutes de ce Greffe pour compter de ce jour et à toutes fins de droit.

Un exemplaire de la publication du journal «—————» N ° — - - e n date du — — -

— e t portant insertion de l'extrait des statuts de la société dénommée « — — — — - - - -

— — — - " — - - » > par abréviation « »,

Société A Responsabilité Limitée au capital de DE FRANCS

CFA, ayant son siège à . . . . . . . . . . ^ Carré n u m é r o - - ,

B*P iColonou, T e l — — — — — — i Ledit exemplaire du bulletin d'annonce

demeure ci-annexé

Dont acte qui a été signé par le comparant et nous après lecture faite, les jours, mois et ans que dessus.

y

R E P U B L I Q U E P U B E N I N

T R I B U N A L P E P R E M I E R E I N I T A N C E P E C O T O N O U

G R E F F E P U T R I B U N A L

DU ._

L'AN DEUX MIL QUINZE

ET LE

Au Greffe du Tribunal de Première Instance de Première Classe à

Compétence Commerciale de COTONOU

Et par devant Nous,

Greffier en Chef dudit Tribunal

A comparu Monsieur/Madame , demeurant à , Lot

pièces.

agissant comme porteur de

Lequel a remis entre nos mains, pour être déposés au rang des minutes de ce Greffe pour compter de ce jour et à toutes fins de droit.

Un exemplaire de la publication du journal « — — — — — » N ° — - - e n date du - — —

— e t portant insertion de l'extrait des statuts de la société dénommée « — - - - — — - - - -

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . par abréviation « — — — — — — — »,

Société A Responsabilité Limitée au capital de ^ — — DE FRANCS

CFA, ayant son siège à — — — — — — — — — , Carré n u m é r o - — — ,

B.P tColenou, T e l — — — — t Ledit exemplaire du bulletin d'annonce

demeure ci-annexé

Dont acte qui a été signé par le comparant et nous après lecture faite, les jours, mois et ans que dessus.

R E P U B L I Q U E P U B E K I N

T R I B U N A L P E P R E M I E R E I N S T A N C E P E C O T O N O U

G R E F F E P U T R I B U N A L

N° m

DU

L'AN DEUX MIL QUINZE .

ET LE

Au Greffe du Tribunal de Première Instance de Première Classe à

Compétence Commerciale de COTONOU

Et par devant Nous,

Greffier en Chef dudit Tribunal

A comparu Monsieur/Madame — demeurant à — — — — — — — , Lot — — — — agissant comme porteur de pièces.

Lequel a remis entre nos mains, pour être déposés au rang des minutes de ce Greffe pour compter de ce jour et à toutes fins de droit. „

Deux(2) expéditions des statuts en date à COTONOU d u — — — a o i S portant statuts de la Société dénommée « - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - > > par abréviation « —

— — — - , — _ „ „ _ »̂ Société A Responsabilité Limitée au capital de — — — — — —

DE FRANCS CFA, ayant son siège à — — — C a r r é n u m é r o - — — M I a i i o n — — — — — " Ç u a r l i e r — — — — B . P — - — — —

Lesdits expéditions rédigées à la machine à écrire chacune sur (—) pages, ni rature, ni surcharge, ni renvoi à la marge demeurent ci-Joint après mention./.

Dont acte qui a été signé par le comparant et Nous après lecture en entier des

présentes, les jours, mois et ans que dessus./.

R E P U B L I Q U E P U B E N I N

T R I B U N A L D E P R E M I E R E I N S T A N C E D E C O T O N O U

G R E F F E D U T R I B U N A L

N°

DU ' -

L'AN DEUX MIL QUINZE

ET LE

Au Greffe du Tribunal de Première Instance de Première Classe à

Compétence Commerciale de COTONOU

Et par devant Nous,

Greffier en Chef dudit Tribunal

A comparu Monsieur/Madame

demeurant à — — — — — — — — , Lot — — — — agissant comme porteur de pièces.

Lequel a remis entre nos mains, pour être déposés au rang des minutes de ce Greffe pour compter de ce jour et à toutes fins de droit.

Deux(2) expéditions des statuts en date à COTONOU d u - - — — — 2 0 I 5 portant statuts de la Société dénommée « - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - » par abrévicrtion « —

— — — — - , „ _ „ „ » Société A Responsabilité Limitée au capital de — - — — — — - -

DE FRANCS CFA, ayant son siège à - - - - - - - - - - - C a r r é n u m é r o - - — — - M a î $ o n — — — —

— — " O M a r t i e f — — — — — B . P — — — - —

Lesdits expéditions rédigées à la machine à écrire chacune sur (—) pages, ni rature, ni surcharge, ni renvoi à la marge demeurent ci-joint après mention./.

Dont acte qui a été signé par le comparant et Nous après lecture en entier des

présentes, les jours, mois et ans que dessus./.

A N N O N C E L E G A L E

S O C I E T E

S O C I E T E A R E S P O N S A B I L I T E L I M I T E E

A U C A P I T A L D E D E F R A N C S C F A A V A N T

SON S I E G E S O C I A L A L O T N U M E R O , P A R C E L L E . . . . . .

M A I S O N ,

B O Î T E P O S T A L E N U M É R O

Suivant acte Sous Seing Privé en da te à COTONOU d u , enregistré à

COTONOU le , Folio : Case: , il a été constitué une Société à

Responsabilité Limitée d é n o m m é e « » au

capital de ( ) DE FRANCS CFA divisé en CENT ( ) PARTS de

DIX MILLE (10.000) FRANCS CFA chacune don t le siège social est fixé

à , Boîte Postale numéro , avec une durée de 99 ans

dès son immat r i cu l a t i on et a yan t pour objet:

- Et généralement, fa ire toutes opérations se r a t t a chan t d i rectement e u indirectement à l 'objet sus-indiqué ou à t o u t au t re objet similaire ou connexe, ou susceptible d'en favoriser la réalisation et le développement sans que l 'énumération ci-dessus soit l im i ta t i ve et sous réserve du respect des dispositions de la loi etc.... Elle est gérée et administré par Monsieur/Madame • qu i disposent

de tous les pouvoirs nécessaires pour tous actes rent rant dans l 'Objet social. Le dépôt légal des statuts a été effectué au Greffe d u Tr ibunal de Première

Instance à Compétence Commercia l de Cotonou le , sous le numéro 15 DA et ladite Société a été immatriculée au Registre d u Commerce et du Crédit

Mobilier de COTONOU le sous le numéro RB/COT/2015 B

REPUBLIQUE DU BENIN IFU 002 FRATERNITE • JUSTICE • TRAVAIL

MINISTERE DE L'ECONOMIE ET DES FINANCES DIRECTION GENERALE DES IMPOTS ET DES

DOMAINES

Cachet du service DECLARATION D^EXISTENCE (ENTREPRISES)

A-RlîNSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ENTREPRISE NUMERO INSAE ET DATE D'ENREGISTREMENT :

CENTRE DE GESTION :

SIGLE :

DENOMINATION :

RAISON SOCIALE :

CAPITAL SOCIAL:

DATE DE CREATION : FORME JURIDIQUE : • Entreprise individuelle • SARL

• SURL Q S A n S N C • Entreprise publique • Autre (à préciser) :

NOMBRE D'EMPLOYES : NATIONALITE :

LOYER MENSUEL:

PROPRIETAIRE DU SIEGE :

NOM : .:........„..

PRENOMS : _

MODE D'EXPLOITATION : • GERANCE LIBRE • GERANCE SALARIEE • GERANCE STATUTAIRE

ADRESSE GEOGRAPHIQUE'" (Quartier, ILot, Parcelle, Rue, Ville) :

BOITE POSTALE : TELEPHONE :

FAX: : E-MAIL:

SECTEUR D'ACTIVITE: . . _ 1- (Activité principale)

2-

3-

4-

5- '..

6-

7-

8-9-

10-

B-ACTIONNAIRES - ASSOCIES-PROPRIETAIRES IFU< '̂ (NOM ET PRENOMS) OU

(SIGLE ET RAISON SOCIALE) NATIONALITE CAPITAL SOUSCRIT IFU< '̂ (NOM ET PRENOMS) OU (SIGLE ET RAISON SOCIALE) NATIONALITE MONTANT %

•

•

c- BANQUES

N° NOM DE LA BANQUE •

AGENCE N° COMPTE

D- PIECES A FOURNIR

CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION

Pièces à fournir Références et date de signature

• Extrait du registre de commerce

• L'ensemble des attestations d'immatriculation des associés, dirigeants,

actionnaires, gérants majoritaires

O Attestation d'identité bancaire

• Numéro INSAE

• Attestation d'immatriculation du représentant fiscal.

• Statut de la société conformément à l'OHADA

• Contrat ou lettre de commande des prestations exécutées au Bénin

'Date

Nom et prénoms de l'agent

Signature

(1) Tout changement d'adresse doit être signalé dans les 20 jours au service des impôts (2) IFU : Numéro d'Identifiant Fiscal Unique. NB : Mettre NEANT si rinformation n'existe pas.

Certifié sincère

(Signature, nom et qualité)