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Syndrome Néphrotique à LGM

Prise en charge pratique

CUEN CCA - Mars 2012

Dominique Guerrot

Lésions Glomérulaires Minimes

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Physiopathologie

• Classiquement:– Dysfonction T → Facteur de perméabilité

– Perte de charge de la MBG + effacement des pédicelles

• IL-13 ?

• Angiopoietin-like 4 ?

Clement LC, Nature Med 2011Clement LC, Nature Med 2011Lai KW, JASN 2007Lai KW, JASN 2007

Présentation Initiale Typique

Waldman M, CJASN 2007Waldman M, CJASN 2007

Analyse rétrospective : 95 adultes LGM

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LGM Secondaires

• Contexte souvent évocateur

• Quand faut-il y penser ?– Présentation atypique: AEG, ADP, IRA, …

– Inflammation interstitielle associée

– Corticorésistance

Glassock RJ, NDT 2003Glassock RJ, NDT 2003

Pourquoi Traiter ?

• Rémission spontanée fréquente … mais seulement 5-10% en quelques mois

• Rémission = Facteur pronostique majeur

• Complications du Syndrome Néphrotique:– Dyslipidémie

– Infections

– Evénements thromboemboliques

Mahmoodi BK, Circulation 2008Mahmoodi BK, Circulation 2008Huang LL, Am J Nephrol 2001Huang LL, Am J Nephrol 2001

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La Base du Traitement Initial

• Principales données: LGM de l’enfant

• Manque de RCTs chez l’adulte

• Corticoïdes +++

Corticoïdes: EBM

Coggins CH, Trans Am CCA 1986Coggins CH, Trans Am CCA 1986

• Rémission du SN plus rapide avec GC

• Pas de différence Pu après 2 ans

N=28N=28

125mg QOD → M2125mg QOD → M2

p = NSp = NS

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Corticoïdes: EBM

Black DA, BMJ 1970Black DA, BMJ 1970

N=31N=3125mg/d → M625mg/d → M6

Rémission sous Corticoïdes

Nakayama M, AJKD 2002Nakayama M, AJKD 2002

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Corticoïdes: QD vs QOD

Waldman M, CJASN 2007Waldman M, CJASN 2007

Corticoïdes: En Pratique

KDIGO 2011KDIGO 2011

• Initiation du traitement:– 1mg/kg/j (max 80mg/j)

– Jq rémission complète (mini 4 sem, maxi 16 sem)

• Après rémission complète:– Baisse de 5-10mg/j par semaine

– Durée totale de traitement > 6 mois

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Corticoïdes: EBM

Aucune RCT comparant un corticoïde

à un autre immunosuppresseur

en traitement d’attaque

→ CAT Initiale

Cattran DC, KI 2007Cattran DC, KI 2007

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Rechutes, Dépendance, Résistance

• Rémission complète: Pu < 0,3g/24h (73-95%)

• Rechute: Pu > 3g/24h après rémission– 73% des patients rechutent– 44% > 1 rechute en 1 an– 29% > 4 rechutes en 1 an

• Corticodépendance : (30%)– Rechute sous ttt ou < 4 sem après arrêt– Nécessité de poursuivre cortico pour maintenir la rémission

• Corticorésistance: ø ↘ Pu après 16 sem (5-27%) → ∆g ?

Waldman M, CJASN 2007Waldman M, CJASN 2007 Meyrier A, Uptodate 2011Meyrier A, Uptodate 2011

Rechutes

Cattran DC, KI 2007Cattran DC, KI 2007

• Full dose idem ttt initial si 1re rechute

• Rares rechutes: entretien faible dose si possible (15 mg QOD)

Meyrier A, Uptodate 2011Meyrier A, Uptodate 2011

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Rechutes

Cattran DC, KI 2007Cattran DC, KI 2007

PEC ?PEC ?

Cyclophosphamide

• TTT initial: réponse idem corticoïdes (75% RC)

• Intervalle sans rechute > corticoïdes

• 80% Réponse chez rechuteurs multiples aux GC

• Pas d’intérêt suppl à associer GC au CYC

• Une seule étude avec CYC IV

Uldall PR, Lancet 1972Uldall PR, Lancet 1972 Nolasco F, KI 1986Nolasco F, KI 1986

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Cyclophosphamide: En Pratique

• Indiqué chez rechuteurs multiples et corticoR

• CYC 2 mg/kg/j PO / 8-12 semaines

• Chez rechuteurs: induire RC avec GC, puis CYC, ou CYC seul d’emblée ?

• Eviter CYC > 12 semaines et nouvelles cures

Ciclosporine vs Cyclophosphamide

Ponticelli C, NDT 1993Ponticelli C, NDT 1993

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Ciclosporine: Qui traiter ?

• Cortico résistant / dépendant

• Après échec 12 semaines CYC ?

• Rémission 70-90% avec 3-5 mg/kg/j

Matsumoto H, Clin Nephrol 2001Matsumoto H, Clin Nephrol 2001 Cattran DC, KI 2007Cattran DC, KI 2007

Ciclosporine: Durée ?

• Risque de rechute et dépendance à la CsA si arrêt brutal après rémission complète, ou si durée ttt < 1 an

• TTT prolongé > 2 ans puis décroissance progressive: rémission persistante sans GC 11 patients /14 et avec GC faible dose 3/14

• Si pas de rémission à M6: pas d’intérêt à poursuivre

Meyrier A, KI 1994Meyrier A, KI 1994 Cattran DC, KI 2007Cattran DC, KI 2007

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Ciclosporine en association ?

• 1 mg/kg/j prednisolone seule vs0,8 mg/kg/j + CsA ~2 mg/kg/j (Cible T2 600-800 ng/ml)

• Rémission accélérée

• Epargne GC…

Eguchi A, NDT 2010Eguchi A, NDT 2010

N=52N=52

Tacrolimus

Li X, NDT 2008Li X, NDT 2008

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MMF ?

Choi MJ, KI 2002Choi MJ, KI 2002

• Pas d’étude contrôlée…

• Intérêt chez Cortico- et/ou CsA-dépendants ?

Autres IS: Evidence Limitée…

• Azathioprine– Qq cas

– Idem MMF ?

– Intérêt dans rechutes multiples ou cortico-dépendance ?

• Rituximab– Séries de cas

– Efficacité mais effets secondaires…

– Dernier recours ?

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Quelle est la Cible ?

Fornoni A, Science Transl Med 2011Fornoni A, Science Transl Med 2011Faul C, Nature Med 2008Faul C, Nature Med 2008

KDIGO GN Guidelines - 2011

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Arbre Décisionnel

Cattran DC, KI 2007Cattran DC, KI 2007