DIPLÔME EN OSTÉOPATHIE (D.O.) · par Mlle Ludivine Rigaud, née le 25/11/1988 à Compiègne Pour...

en partenariat avec le

Federal European Register of Osteopaths

PROMOTION 2015

présenté et soutenu publiquement le ………..……… à Paris

par Mlle Ludivine Rigaud, née le 25/11/1988 à Compiègne

Pour l’obtention du

DIPLÔME EN OSTÉOPATHIE (D.O.)

ACCIDENTOLOGIE ET MANIPULATIONS CERVICALES

a tre de mémoire : M. MOULIN

Co-tuteur :

Membres du jury :

Président :

Assesseurs :

Accidentologie et manipulations cervicales

2

Remerciements

Je tiens tout d’abord remercier mon directeur de mémoire Mr Moulin pour son

aide, ses recherches actives, ses relectures et sa disponibilité tout au long de la

rédaction de ce mémoire.

Je souhaite aussi remercier mon binôme de bibliothèque Melle Savois qui m’a

accompagnée durant ces longues heures de recherche et d’écriture. Ainsi que pour

ses avis et conseils qui m’ont aidée lors de la conception et la rédaction du

mémoire.

Enfin je remercie les ostéopathes et personnels médicaux et paramédicaux ayant

participé à mon étude, ainsi que les personnes ayant lu et relu ce mémoire afin

qu’il soit présentable.


3

Abréviations :

HAS : Haute Autorité de Santé

ROF : Registre des Ostéopathes de France

HvBa : Haute vélocité Basse amplitude

T.O.G : Traitement Ostéopathique Général

AVB : Accident Vertébro Basilaire

AVC : Accident Vasculaire Cérébral

SO.F.E.C : Société Franco-Européenne de Chiropratique

SCOM : Sterno-Cléido-Occipito-Mastoidien

INSERM : Institut National de la Santé Et de la Recherche Médicale

AINS : Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens


4

Sommaire -I- Introduction ................................................................................................................. 6

-II- Cadre législatif ............................................................................................................ 8

1. Législation ............................................................................................................. 8

2. La difficile différence entre manipulation et mobilisation ..................................... 9

3. La consultation en première intention .................................................................. 11

4. Le contexte du décret ........................................................................................... 11

-III- Principales pathologies liées aux manipulations cervicales ...................................... 13

1. Analyse des facteurs de risques spécifiques aux Accidents Vertébro Basilaires . 14

2. Facteurs de risques liés aux manipulations .......................................................... 17

3. Principal risque : la dissection de l’artère vertébrale ........................................... 19

Rappels anatomiques ................................................................................................ 19

Physiopathologie des dissections .............................................................................. 24

Symptomatologie des dissections .............................................................................. 27

4. Autres pathologies et facteurs de risques ............................................................. 28

-IV- Accidentologie et risques encourus ........................................................................... 30

1. Revue des chiffres ................................................................................................ 30

2. Difficultés ............................................................................................................ 31

3. Décisions de justice.............................................................................................. 33

-V- Méthodes et moyens ................................................................................................. 34

1. Questionnaire ostéopathes ................................................................................... 35

2. Questionnaire personnels médicaux..................................................................... 36

-VI- Résultats .................................................................................................................... 38

1. Partie ostéopathes................................................................................................. 38

2. Partie médicale ..................................................................................................... 41

-VII- Discussion ................................................................................................................. 43

1. Résultats et limites ............................................................................................... 43

2. Comparaison aux autres professions .................................................................... 46

3. Le manque d’études ............................................................................................. 48

4. Comment ne pas traiter la zone ............................................................................ 50

-VIII- Conclusion ................................................................................................................ 54

-IX- Bibliographie : .......................................................................................................... 57

-X- Annexes : .................................................................................................................. 61


5

Table des illustrations Figure 1 : Fréquence des symptômes associés aux manipulations cervicales ................. 14

Figure 2 : Vue du tronc brachio-céphalique..................................................................... 20

Figure 3 : Artère Vertébrale. ............................................................................................ 21

Figure 4 : Passage dans l’Axis de l’artère Vertébrale. ................................................... 22

Figure 5 : Polygone de Willis. .......................................................................................... 23

Figure 6 : Tuniques composant les artères. ...................................................................... 24

Figure 7 : Schéma des dissections ischémique et hémorragique. ..................................... 25

Figure 8 : Dissection de l’artère vertébrale Droite en V2, image 3D. ............................. 25

Figure 9 : signes d’insuffisance vertébro-basilaire SOFEC. ............................................ 28

Figure 10 : Profils des répondants. .................................................................................. 38

Figure 11 : utilité des manipulations cervicales. .............................................................. 39

Figure 12 : Fréquence des consultations en première intention. ..................................... 40

Figure 13 : l'ostéopathe exclusif est il capable selon vous de manipuler les cervicales en

première intention? ........................................................................................................... 41

Figure 14 : répartition professionnelle des répondants. .................................................. 42

Figure 15 : Première intention et manipulations cervicales. ........................................... 42

Figure 16 : Dangerosité des manipulations cervicales .................................................... 43


6

-I- Introduction

L'ostéopathie est une profession connaissant un essor considérable. Ainsi, bien

que nouvelle sur le plan juridique, l’ostéopathie est d’abord reconnue et mars

2002 par la loi Kouchner1 relative aux droits des malades et à la qualité du

système de santé, la profession bénéficie d'un succès en constante augmentation

auprès des patients. En effet, le nombre de consultations en France en 2014

avoisinait les 20 millions : une consultation démarre toutes les deux secondes.

La démocratisation de l'ostéopathie a permis de faire évoluer les mentalités et

a aussi engendré la nécessité d'avoir un cadre juridique bien précis et propre à

notre profession. C'est dans cette optique que la loi de 2002 a été complétée par

les décrets d'application de mars 20072.

J'ai voulu étudier plus précisément l'article 3 de ce décret autorisant les

manipulations du rachis cervical uniquement "après un diagnostic établi par un

médecin attestant de l'absence de contre-indication médicale". En effet, ce passage

a considérablement modifié la pratique des ostéopathes du fait des limitations

qu’il pose sur le traitement du rachis cervical. La consultation en première

intention pour une cervicalgie, la limite entre mobilisation et manipulation, la

difficulté d'obtenir un certificat fait par un médecin et même tout simplement la

dangerosité des manipulations sur cette zone sont autant de sujets sensibles

associés à la mise en pratique de ce décret.

L'un des fondements de base de l'ostéopathie consiste à envisager le patient

dans sa globalité : il existe des interrelations entre chaque système du corps. Le

rachis cervical est le parfait exemple de cette globalité, c'est une zone de passage

d'éléments musculaires et vasculo-nerveux (notamment les nerfs crâniens, artères

carotides et vertébrales), à destination du thorax, de l'abdomen mais aussi du

crâne. Comment éviter de manipuler cette région ? Comment et pourquoi ne pas

pouvoir, s'il existe des restrictions de mobilité, traiter cette zone?

1Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

2 Décret n° 2007-435 du 25 mars 2007 relatif aux actes et aux conditions d'exercice de l'ostéopathie


7

A travers ce mémoire, je souhaite m'intéresser aux raisons de la

publication de l'article 3 du décret de mars 2007: pourquoi les ostéopathes

exclusifs qui représentent en janvier 2015 56% des ostéopathes en France3, soit

12497 praticiens, seraient-ils plus dangereux que d'autres professionnels lors des

manipulations cervicales? Quels sont les risques liés à ces manipulations ?

Peuvent-ils être évités ou tout du moins limités? Y a-t-il plus d'accidents en

ostéopathie? Je voudrais aussi mettre en évidence les problèmes et limites que

pose cet article, à commencer par la définition du mot manipulation. Tous ces

points afin de tenter de répondre à la question suivante : cet article et par

extension le décret d'application de mars 2007 doit-il et peut-il évoluer?

Tout d'abord, je vais présenter plus en détails le cadre juridique en rapport

avec l'ostéopathie, traiter des facteurs de risques et pathologies principales en lien

avec les manipulations du rachis cervical. Puis exposer les revues d'accidentologie

et risques encourus liés aux manipulations.

Ensuite, je traiterai des méthodes et moyens utilisés lors de la rédaction de

ce mémoire en abordant les étapes de conception et de diffusion de mon enquête

auprès d'ostéopathes et personnels médicaux afin de déterminer quel est leur

jugement concernant cette loi. Les résultats obtenus seront analysés et donneront

lieu à une critique.

Enfin, les différents aspects problématiques de ce décret et la comparaison

de la situation des ostéopathes exclusifs, par rapport à d'autres professions

utilisant des techniques manipulatives, seront abordés.

3 Démographie des ostéopathes, news du jeudi 9 avril 2015, ROF


8

-II- Cadre législatif

1. Législation

L’ostéopathie est une profession relativement nouvelle de par son cadre

juridique très récent. En effet, les ostéopathes ont longtemps été considérés

comme des rebouteux; la seule loi concernant de loin l'ostéopathie datait du 6

janvier 19624 où il était précisé que seuls les médecins pouvaient pratiquer des

manipulations vertébrales. Il aura fallu attendre 2002 et la loi Kouchner relative

aux droits des malades et à la qualité du système de santé, avant qu’elle soit

reconnue et admise par tous. Cette première loi était déjà une avancée

considérable car elle reconnaissait l'ostéopathie en tant que profession de soins.

Elle permettait aux ostéopathes d'être reconnus et d'entrevoir une ouverture dans

le cadre de la formation de la profession. Cependant, cette loi ne définissait pas les

devoirs, obligations et interdictions encadrant notre profession, seules les

conditions d'obtention du titre d'ostéopathe y étaient précisées.

C’est en 2007, que les décrets d’application sont venus définir notre

profession à travers ses devoirs, obligations et interdictions. Un décret

d'application est un acte pris au nom du chef de l'état qui précise les modalités et

conditions d'application d'une loi : c’est "un règlement destiné à assurer

l'exécution d'une loi"5. Ainsi, les ostéopathes ne sont autorisés qu'à effectuer des

manipulations qui relèvent d'un champ de compétences qui a été déterminé par

une commission réunissant des experts ostéopathes mais aussi médicaux.

L'article 3 du décret n°2007-435 relatif aux actes et aux conditions d'exercice

de l'ostéopathie détermine une partie des restrictions qui interviennent dans la

pratique de l'ostéopathe :

4 Arrêté du 6 janvier 1962 fixant liste des actes médicaux ne pouvant être pratiqués que par des médecins ou

pouvant être pratiqués également par des auxiliaires médicaux ou par des directeurs de laboratoires d'analyses

médicales non médecins

5 Lexique des termes juridiques 2011, 18ème édition, Dalloz


9

« II. - Après un diagnostic établi par un médecin attestant l'absence de contre-

indication médicale à l'ostéopathie, le praticien justifiant d'un titre d'ostéopathe

est habilité à effectuer les actes suivants :

1° Manipulations du crâne, de la face et du rachis chez le nourrisson de moins de

six mois ;

2° Manipulations du rachis cervical. »

Le décret d’application qui complète la loi Kouchner définit donc ce qu’est

l’ostéopathe et quelles sont ses limites. Cette mise en application suit les

recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS)6, qui au moment de la

publication de ce texte déplorait le manque d'études et d’expérimentations

concernant la pratique de manipulations sur le rachis cervical. En effet, le manque

de données concernant la dangerosité possible sur cette zone, semble avoir fait

prévaloir le principe de jurisprudence. Cependant cette recommandation apparait

comme modifiable si tant est que des données soient un jour exploitables en ce qui

concerne les manipulations du rachis cervical.

2. La difficile différence entre manipulation et

mobilisation

Le terme de manipulations pose ici un problème quant à sa diversité de

définitions en ostéopathie. Au sens commun du terme7 c’est « une technique

thérapeutique médicale, chirurgicale, ou de certaines médecines parallèles,

consistant à mobiliser avec les mains une partie du corps, en général une

articulation ». Le terme manipulation interviendrait donc dès que le praticien

touche et mobilise le rachis cervical si l'on considère la définition commune.

Si l'on opte pour une définition plus ostéopathique et professionnelle, les

manipulations sont considérées comme un sous type de mobilisation, mais toute

mobilisation n'est pas considérée comme une manipulation. Pour tenter de définir

6 Avis du 17 janvier 2007 sur deux projets relatifs à l’ostéopathie, HAS.

7 http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/manipulation/49185


10

ostéopathiquement la manipulation il convient d'abord de verbaliser quelles sont

les différences entre manipulation et mobilisation.

En suivant la définition donnée par le ROF sur son site internet8, les

mobilisations "sont effectuées lentement avec une grande amplitude" alors que les

manipulations sont réalisées avec une "haute vélocité et basse amplitude". On ne

se focalise alors que sur les techniques Haute Vitesse Basse Amplitude définies

par Robert Maigne9 : « La manipulation est un mouvement forcé, appliqué

directement ou indirectement sur une articulation qui porte brusquement les

éléments articulaires au-delà de leur jeu physiologique habituel, sans dépasser la

limite qu'impose à leur mouvement l'anatomie. C'est une impulsion brève, sèche,

unique, qui doit être exécutée à partir de la fin du jeu passif normal. Ce

mouvement s'accompagne en général d'un bruit de craquement." Les techniques

myotensives ou fasciales, ainsi que le traitement articulaire (TOG) ou bien même

les tests de mobilité ostéopathiques de la zone ne rentrent donc pas dans le terme

de manipulation.

On peut aussi se référer au ROF qui dans son guide de bonne pratique des

cervicales propose la définition de son groupe de travail 10

" la manipulation est un

geste spécifique et contrôlé qui restaure la mobilité du ou des mouvements

mineurs perturbés dans les limites des amplitudes physiologiques et restaure les

qualités fonctionnelles des tissus mous en relation". Cette abondance de

définitions propres à chaque profession semble un peu confuse par rapport a

l'application de l'article 3 du décret.

Le terme de manipulation n'est pas clair et il n'existe pas vraiment de

consensus sur sa définition. Ce qui amène à se demander ce que peut réellement

faire ou non l'ostéopathe : peut-il simplement tester le rachis cervical sans risque

8 ROF : Qu’est ce que l’ostéopathie? http://www.osteopathie.org/documents.php?url=qu-est-ce-que-l-

osteopathie_3535.pdf

9 Maigne R : Diagnostic et traitement des douleurs communes d’origine rachidienne Paris : Expansion

Scientifique Française ; 1989

10 Javerliat P, Orliac JP, etc. : Expertise et analyse critique des manipulations du rachis cervical, Livret I :

Analyse critique des risques attribués aux manipulations du rachis cervical et recommandations de bonne

pratique


11

de poursuite? Par extension, ne devons-nous pas du tout toucher le rachis cervical

ou pouvons-nous le mobiliser tant qu'aucun geste HvBa n'est envisagé? Si l'on se

réfère à la définition européenne du terme donnée par Bourdillon11

, les

manipulations ne concernent que les techniques haute vélocité basse amplitude.

3. La consultation en première intention

Cet article pose aussi le problème de la consultation ostéopathique en

première intention. Car le patient ne devrait donc pas aller voir son ostéopathe s’il

a une cervicalgie, qu’elle soit commune, aiguë ou chronique. Ou bien se faire ré-

adresser à son médecin afin d’avoir un certificat médical avant de pouvoir être

touché et traité. Ce qui implique trois consultations à régler dans le cas où le

médecin accepte de faire un certificat de non contre-indications.

Or en pratique, les médecins pouvant être réfractaires à l’ostéopathie il

reste rare qu’un praticien de santé conseille à ses patients de consulter un

ostéopathe et mette en jeu sa crédibilité de médecin en faisant un tel certificat. Car

si le patient avait ensuite un dommage, il n’en irait plus de la responsabilité civile

de l’ostéopathe mais de celle du médecin ayant fourni le certificat. Cela pose aussi

un problème de confiance envers l’ostéopathe, car le médecin ne connait pas

forcément la façon de pratiquer de celui chez qui il renvoie son patient se faire

manipuler. Pourquoi donc risquer de se décrédibiliser en fournissant un tel

certificat? D’autant que certains syndicats de médecins dont l’ordre des médecins

ont donné, à l’époque de la publication du décret, pour consigne de ne pas

renvoyer les patients chez un ostéopathe car c’est une tierce personne qui

manipule12

.

Enfin, le praticien perd lui aussi de la crédibilité alors qu’il est formé pour

détecter les risques potentiels liés à de telles manipulations.

4. Le contexte du décret

Pour comprendre cet article il suffit peut-être de se replacer dans le

contexte de la création de ce décret, en 2007. En effet, les décrets relatifs aux 11 Bourdillon JF, Day EA, Bookhout MR. Spinal Manipulation.5th éd. Oxford : Butterworth-Heinemann,

1992-6

12 Barry C, Falissard B : Evaluation de l’efficacité de la pratique de l’ostéopathie, INSERM U669


12

heures de formation en ostéopathie viennent juste de paraître fin 2014. Il parait

donc évident qu’en 2007 devant la multiplicité des écoles de formation (il en

existait pas moins de quarante sept agrées en 2010), il était difficile de statuer. Le

nombre d’école est alors record en France où il atteint le nombre d’écoles de

formation en ostéopathie de l’Europe entière. « Résultat : on est confronté à une

hétérogénéité dans la formation – cela va du médiocre à l’excellent – et à un

problème d’emploi. On recense aujourd’hui 14000 ostéopathes en France, contre à

peine 4.000 en Angleterre pour une population équivalente 2500 nouveaux

ostéopathes sortent de formation par an », ajoute Philippe Sterlingot13

le président

du Syndicat Français des Ostéopathes. Chaque école en ostéopathie présentant

chacune des programmes d’étude différents n’ayant aucun consensus de

formation, les législateurs ont dû faire un choix.

Car le statut d’ostéopathe pouvant à l’époque être distribué en 3, 4 ou 5

ans d’études, toutes les formations n’étaient pas égales et ne formaient pas de la

même façon les ostéopathes en devenir. C’est ce qui est reproché par la plupart

des textes médicaux et paramédicaux sur l’ostéopathie. La diversité des durées de

formation, le trop plein d’écoles et l’absence de consensus sur la formation ne

faisaient que décrédibiliser la profession.

Ce point semble, grâce au décret n° 2014-1505 du 12 décembre 2014

relatif à la formation en ostéopathie14

, en voie d’amélioration et permet

d’harmoniser les formations. Ainsi chacune des écoles remplissant les conditions

pour réobtenir son agrément, les commissions d’études des agréments

commençant tout juste en 2015, seront contraintes à un cahier des charges allant

de la qualité des infrastructures données aux étudiants à un programme précis de

formation des futurs ostéopathes dans le but que chacun ait la même formation de

base. De plus, le délai d’obtention du diplôme d’ostéopathe est fixé à cinq ans

d’études pour les ostéopathes exclusifs.

13 http://www.letudiant.fr/educpros/actualite/ecoles-dosteopathie-le-bal-des-agrements.html -consulté le

10avril 2015 14 Décret n°2014-1505 du 12 décembre 2014 relatif à la formation en ostéopathie

http://www.letudiant.fr/educpros/actualite/ecoles-dosteopathie-le-bal-des-agrements.html


13

-III- Principales pathologies liées aux manipulations

cervicales Si les manipulations cervicales sont soumises à de nombreuses

controverses et sont très strictement réglementées, cela est dû d’une part au

manque d'études prouvant leur efficacité par rapport à d'autres traitements tels que

les mobilisations ; ainsi les études comparant les deux traitements ont échoué à

prouver une plus grande efficacité15

de l'un ou l'autre. De même, les études sur le

sujet ne parviennent pas à un consensus concernant une plus grande dangerosité

des manipulations par rapport aux mobilisations. En effet, selon l'étude de

Hurwitz16

publiée en 2005, les manipulations cervicales engendraient plus d'effets

secondaires, alors qu'une étude réalisée en 2010 par Gemell17

semblait prouver le

contraire.

D'autre part, les manipulations cervicales peuvent être incriminées comme

étant à l'origine du déclenchement de pathologies graves et dont les effets

secondaires peuvent être très invalidants pour le patient. En résumé, les bénéfices

des manipulations cervicales ne sont pas établis et les risques sont jugés

considérables18

.

En effet, les effets secondaires19

peuvent aller du simple mal de tête, aux

radiculalgies et enfin à la dissection artérielle pouvant entraîner jusqu’à la mort du

patient. Il me semble donc important d'étudier les facteurs de risques et les

pathologies liées aux manipulations avant d'amorcer dans la partie suivante une

tentative de bilan de ces différents accidents. Ci-dessous sont recensés les

principaux symptômes évoqués par les patients vus par un médecin ou neurologue

15 Cassidy JD, Lopes AA, Yong-hing K : The immediate effect of manipulation versus mobilisation on pain

and range of motion of cervical spine. J Manipulative Physiol Ther 1992, 15 :570-575

16 Hurwitz EL, Morgenstern H, Vassilaki M, Chiang M-L : Frequency and clinical predictors of adverse

reactions to chiropractic care in the UCLA neck pain study.Spine 2005, 30 :1477-1484

17 Gemell H, Miller P :Relative effectiveness and adverse effects of cervical manipulation,mobilisation and

the activator instrument in patients with sub-acute non-specific neck pain : results from a stopped randomised

trial : Biomed Central ;2010

18 Bronfort G, Haas M, Evans R, Leininger B, Triano J : Effectiveness of manual thérapies : the UK evidence

report ; Chiropractic& osteopathy : october 2010,18 :3

19 Stevinson C, Ernst E. Risks associated with spinal manipulation. AM J Med 002 ;112 : 566-71


14

à la suite de manipulations du rachis cervical dans les 134 cas étudiés dans

l’article publié en 2012 par Puentedura20

, pratiquées soit par un chiropracteur, soit

un ostéopathe, soit par un physiothérapeute. Ce graphique tend à montrer que les

principaux symptômes décrits suite aux manipulations cervicales sont les atteintes

des racines nerveuses suivies de sensations vertigineuses et nausées. A savoir que

la pathologie la plus fréquemment recensée dans cette étude de cas était la

dissection artérielle à 37,3%.

Figure 1 : Fréquence des symptômes associés aux manipulations cervicales

1. Analyse des facteurs de risques spécifiques aux

Accidents Vertébro Basilaires

Ici seront surtout étudiés les facteurs de risques propres à la dissection des

artères vertébrales et carotides qui diffèrent des risques cardio-vasculaires.

20 Puentedura EJ, March J and al. Safety of cervical spine manipulation : are adverse events preventable and

are manipulations being performed appropriately ? A review of 134 cases reports. Journal of Manual and

Manipulative Therapy, Vol 20 n°2 ; 2012.

0 10 20 30 40 50 60

état de confusion

perte de connaissance

troubles de la parole

symptômes visuels

céphalées

vomissements

nausées

ataxies

vertiges

augmentation de la douleur

paresthésies

sensation de faiblesse généralisée

Fréquence des symptômes


15

Les dissections représentent 20% des accidents ischémiques chez les

patients de moins de 45 ans21

. Cette prévalence chez le sujet jeune est constatée

dans toutes les études. Le sujet jeune serait plus à risque du fait de sa plus grande

laxité en termes de rotation cervicale qui tend à diminuer passé les 50 ans.

Rothwell22

évalue le risque d'accident vertébro-basilaire comme étant cinq fois

plus élevé chez les sujets dont l'âge est inférieur à 45 ans.

D'autre part, contrairement à ce qui est communément pensé, s’il n'existe

pas d'étude prouvant que les femmes sont plus touchées que les hommes23

, il est

cependant prouvé qu'en règle générale les femmes sont sujettes aux accidents

vertébro basilaires plus tôt que les hommes. En effet, les accidents arriveraient

chez les femmes en général cinq ans avant les hommes. Il en est de même pour la

prise de contraceptif oral, il n'est prouvé dans aucune étude récente qu'il

augmenterait de manière significative le risque d'AVB. L'étude de Micheli24

,

souligne que cette pathologie est aussi plus fréquente dans les pays développés où

elle touche 19 à 30% des sujets de moins de 45 ans.

Chez 40% des patients ayant eu un AVB, on retrouve à l'anamnèse

l’évocation d'un traumatisme mineur dans la vie courante. Ce traumatisme se

produit quelques jours à quelques heures précédant l'accident25

. Par traumatisme

mineur on entend le simple fait de tourner la tête pour faire un créneau, le fait de

tousser. En ce qui concerne les manipulations qui entrent dans la catégorie des

microtraumatismes, aucun consensus n'est fait. Les différents travaux d'études de

21 Dziewas R, Konrad C and al. Cervical artery dissection – clinical features , risk factors, therapy and

outcome in 126 patients. Journal of Neurology 2003 ; 250 : 1179-1184

22 Rothwell DM, Bondy SJ and al. Chiropractic manipulation and stroke. A population based case control

study. Stroke 2001 ; 32 :1054-1060

23 Schievink WI, Mokri B and al. Recurrent spontaneous cervical artery dissection. Neurology English

Journal Med 1994 ; 330 : 393-397

24 Micheli S, Paciaroni M and al.Cervical artery dissection : emerging risk factors. The open Neurology

Journal, 2010, 4, 50-55

25 Guillon B, Bousser M.G. Epidémiologie et physiopathologie des dissections des artères carotides

spontanées. J Neuroradiol 2002, 29, 241-49


16

chiropracteurs tels que Haynes, Terett ou encore Haldeman26

montrent qu'il existe

un lien temporel entre le moment de la manipulation et l'apparition des

symptômes. Nous étudierons les chiffres dans la partie suivante, mais la

manipulation cervicale est considérée non pas comme une cause d'AVB pour la

plupart des études mais comme un facteur déclenchant l'apparition des

symptômes.

Les AVB sont aussi liés au contexte infectieux lors du traitement du

patient. En effet, même si le lien entre AVB et infection reste encore flou,

plusieurs études, dont celle menée par Grau27

sur des patients hospitalisés

montrent une association significative entre un épisode infectieux

(particulièrement des voies aériennes supérieures) une semaine avant le

déclenchement des symptômes de dissection. Cette étude souligne aussi le lien

entre l’infection des voies aériennes supérieures et le pic d'AVB qui se situe en

octobre. Concernant le lien entre AVB et infection, il existe deux théories :

-La toux serait un traumatisme mineur qui viendrait comprimer les artères à force

d’être répété.

-Le phénomène d'inflammation viendrait se propager aux artères ce qui les

rendrait plus fragiles et donc plus sensibles au moindre traumatisme.

Ces deux théories ne font l'objet d'aucune étude poussée et restent à l'état de

supposition pour le moment.

D'autre part, il est montré que le cadre cardio-vasculaire familial reste un

bon reflet des potentiels risques de dissection chez le patient. En effet, le risque de

récurrence des AVB est maximal chez les patients dont la famille proche: père,

mère, frères et sœurs ont un terrain à risque cardio-vasculaire ou ont connu eux-

mêmes un épisode d'AVB ou AVC. Ainsi, Schievink28

estime le lien de

26 Terrett A.G.J. Current concepts in vertebro-basilar complications following spinal manipulation. West des

moins, IA : NCMIC Group 2001

27 Grau A.J and al. Association of cervical artery dissection with recent infection. Arch Neurol 1999 ; 56 :

851-856

28 Schievink W.I, Mokri B and al. Recurrent spontaneous artery dissection. Risk on familial versus non

familial disease. Stroke 1996 : 27 : 662-624


17

récurrence couplé aux antécédents familiaux à 50%. Enfin, le fait d'avoir déjà fait

un AVB entraine un risque de rechute estimé à 3% dans les 36 mois suivant et à

8% dans les 7 ans29

.

D'autres facteurs de risques sont à prendre en compte, même si leur lien

avec les AVB sont discutables. La grossesse est évoquée dans les études mais une

fois encore le lien n'est pas véritablement établi30

. Les antécédents de migraine31

sont eux aussi considérés comme un précurseur des AVB, en effet : de nombreux

patients décrivent un épisode migraineux intense quelques jours avant la

déclaration des symptômes de l'AVB.

Enfin, les facteurs de risques cardio-vasculaires tels que l'hypertension

artérielle, l'hypercholestérolémie, le tabac et le diabète32

sont considérés comme

favorisant le risque d'apparition des AVB, mais aucun lien n'est prouvé. Les

études de Konrad et Baumgartner33

indiquent que l'on peut les associer aux

facteurs de risques, particulièrement l'hypercholestérolémie.

2. Facteurs de risques liés aux manipulations

Les manipulations sont considérées comme pouvant déclencher des

dissections artérielles. Nous étudierons les chiffres concernant la survenue des

dissections artérielles dans la partie accidentologie. Cependant, il est à noter que

selon une étude menée par des chiropracteurs du Royaume-Uni34

, les symptômes

des accidents vasculaires seraient d'apparition immédiate après la manipulation

dans 1cas pour 10000 consultations et sous sept jours pour 7 cas sur 10000. Après

29 Leys D, Moulin T and al. Follow up patients with history of cervical artery dissection. Cerebrovascular Dis

1995 ;5 : 43-49

30 Majamaa K and al. Familial aggregation of cervical artery dissection and cerebral anevrysm. Stroke 1994 ;

8 : 1704-1705

31 Tzourio C, Benslamia L, etc. Migraine and the risk of cervical artery dissection : a case-control study.

Neurology 2002 ; 59 :435-437

32 Konrad and al. Protease inhibitors in stpontaneous cervical artery dissections. Stroke 2005 ; 36 :9-13

33 Rubinstein S.M. and al. A systematic review of the risk factors for cervical artery dissection. Stroke 2005 ;

36 : 1575-1580

34 Thiel H.W. and al. FRequency of complication of manipulation of the spine. A survey among the members

of the Swiss Medical Society of Medicine. Spine 2007


18

un mois, il apparait difficile d'imputer l'accident à un quelconque traitement

manipulatif.

Toutes les zones cervicales ne sont pas considérées comme ayant la même

prévalence de survenue d'AVB. Ainsi toutes les études convergent et soulignent

que les manipulations les plus à risques sont celles effectuées au niveau du rachis

cervical supérieur. Dans les revues d'accidentologie, les dissections des artères

vertébrales sont les plus fréquentes lors de manipulations de la première et

deuxième cervicale35

. Ceci s'explique par leur importante mobilité et la proximité

des structures vasculaires. Ainsi, près 50% de la rotation cervicale s'effectue au

niveau des articulations du rachis cervical supérieur36

; il apparait donc évident

que la mobilisation en rotation s'effectuera dans des barrières plus importantes que

pour le reste du rachis cervical et sera donc plus exposée aux risques.

De plus, il est mis en évidence dans de nombreux documents, y compris

les recommandations de la SO.F.E.C [annexe1], que les manipulations en rotation

sont les plus à risques. Ainsi JM Haynes estime que la mise en tension de l'artère

controlatérale à la manipulation est effective des 35°, ce qui expliquerait la

prévalence des accidents au niveau de C2. La rotation entraine une diminution du

flux de l'artère controlatérale à la manipulation, associée à une manipulation de

grande amplitude : elle suffirait à endommager l'artère. Le ROF, dans son guide

de bonne pratique concernant les manipulations cervicales37

, indique que les

paramètres de rotation et hyper extension associé augmentent d'autant plus le

risque de dissection en diminuant encore plus le flux dans l'artère controlatérale.

Ainsi, les manipulations du rachis cervical associées à une technique en rotation38

et extension seraient déclencheuses de 80% des AVC post-manipulatifs39

.

35 Klougart N and al. Safety inchiropractic practice, Part 1 : the occurrence of cerebrovascular accidents after

manipulations to the neck in Denmark from 1978-1988. J Manipulative Physiol Ther 1996 ;19 :371-7

36 Kapandji,. Anatomie fonctionnelle. Tome 3 : tête et rachis. Maloine. p.232

37 ROF. Analyse critique des risques attribués aux manipulations du rachis cervical et recommendations de

bonne pratique. Livret 1 38 Haynes M.J. Doppler studies comparing the effects of cervical rotation and lateral flexion on vertebral

artery blood flow. J Manipulative Physiol Ther. 1996 ; 19 : 378-84 39 Terrett A.G. Neurological complications of spine manipulative therapy. Principles and practice of

chiropractic. Second edition 2005, MC Graw-Hill, p 1150


19

Les manipulations en latéroflexion ne font pas l'objet d'un consensus,

certaines études tendent à prouver qu'il existe aussi un risque en latéroflexion mais

il n'est pas aussi significatif que celui en rotation. De plus, les études menées par

Haynes40

, qui a effectué des analyses par doppler vélocimétrique sur 600 patients,

tendent à prouver que la latéroflexion n'influe en rien sur le flux sanguin des

artères. En effet, le flux reste identique tête au neutre et en latéroflexion, alors

qu'il est nettement diminué en rotation.

Enfin, il est important de savoir qu'une étude menée par Symons41

met en

évidence que l'artère vertébrale, principale artère sujette à la dissection suite au

traitement manipulatif, supporte un étirement de 139 à 162% de sa longueur de

repos. Or, lors d'une manipulation haute vélocité basse amplitude, l'étirement ne

serait que de 6,2% pour les premières cervicales et de 2,1% pour les cervicales

basses. Ce qui laisserait une réserve d'étirement de 90%. Autrement dit, le risque

de rompre une artère vertébrale lors de la manipulation serait insignifiant.

3. Principal risque : la dissection de l’artère vertébrale

La rupture de l’artère vertébrale et plus rarement celle de l’artère carotide

interne constituent les risques les plus dangereux liés aux manipulations

vertébrales. Ce sont aussi les plus morbides. La rupture de l'artère vertébrale

représente 20% des accidents ischémiques chez les patients jeunes et a une

incidence de 1 à 1,5 cas pour 100 000. Tandis que l'artère carotide interne

représente 2,5 à 3 cas pour 100 000. Le taux de mortalité suite à une dissection

avoisinait en 2012 les 1 à 1,5 pour 100 000 cas par an42

.

Rappels anatomiques

L'encéphale est vascularisé par deux systèmes artériels qui se suppléent en

cas d'accident, ce sont les systèmes carotidien et vertébral.

40 Haynes M.J. Vertebral arteries and cervical movement : Doppler ultrasound velocimetry for screening

before manipulation. J Manipulative Physiol Ther Vol 25, Issue 9, p. 356-567

41 Symons B.P and al. Internal forces sustained by the vertebral artery during spinal manipulative therapy. J

Manipulative Physiol Ther.2002

42 Ali M.S and al. Intracranial vertebral artery dissections : evolving perspectives. International

Neuroradiology 18 : 469-483.2012


20

Le système carotidien43

interne nait de la bifurcation de l'artère carotide

primitive au niveau du gonion : il va se diriger vers la base du crâne en étant assez

superficiel sous le bord antérieur du Sterno Cléido Mastoidien. L'artère carotide

interne fait son entrée dans le crâne via l'espace sous arachnoïdien puis donne

naissance à l'artère ophtalmique qui va se diviser en quatre artères terminales dont

les branches divergent : la Cérébrale antérieure, la Cérébrale moyenne encore

appelée artère Sylvienne, la choroïdienne antérieure et la communicante

postérieure. Ce système artériel va vasculariser les deux tiers antérieurs des

hémisphères cérébraux, le corps calleux, les noyaux gris et la partie antérieure de

l'hypothalamus.

Figure 2 : Vue du tronc brachio-céphalique.

Le système vertébrobasilaire peut lui se diviser en 4 segments44

:

43 Melikseytan G, Hosseini H. Manipulations cervicales et risques de dissection de l’artère vertébrale. Revues

Générales de Neurologie 44 Bedouet A, Pignet R. Manipulations cervicales et accident vasculaire. Une mise au point s’impose.

Ostéopathe et urgences, p.12 à 14


21

-Segment pré-transversaire(V1): qui nait à la partie supérieure des artères Sous-

clavières droite et gauche, passe en avant du ganglion cervical inférieur et des

transverses de C7

-Segment inter-transversaire(V2): entrant dans les foramen transversaires de C6

voire parfois C5 accompagnée par le nerf vertébral, jusqu'à l'axis.

Figure 3 : Artère Vertébrale.

-Segment atloido-axoidien(V3): l'artère va se courber en avant et en dehors puis se

verticaliser au niveau de C2, elle entre dans le foramen intertransversaire de C1.

Puis de C1 à C0, elle va se diriger vers le dedans et décrire une deuxième

courbure dont la concavité épouse la masse latérale de C1. Ensuite elle va

traverser le ligament occipito-atloïdien postérieur et se diriger vers l'avant.


22

Figure 4 : Passage dans l’Axis de l’artère Vertébrale.

-Segment intracrânien(V4): l'artère fait son entrée dans le crâne via le foramen

Magnum, se dirige sur la face antérieure du bulbe jusqu'au sillon protubérantiel ou

les deux artères vertébrales fusionnent pour former le tronc basilaire. Elle va

donner en intracrânien: l'artère spinale antérieure qui va fusionner avec son

homologue et former l'axe spinal médian, l’artère spinale postérieure et l'artère

cérébelleuse postéro-inférieure.

Les artères vertébrales vont assurer la vascularisation de la partie supérieure de la

moelle cervicale, du tronc cérébral, du tiers postéro-inférieur des hémisphères

cérébraux, du thalamus et enfin du cervelet.


23

Figure 5 : Polygone de Willis.

Enfin, afin de mieux comprendre la physiopathologie des dissections, les

artères sont composées de trois tuniques45

:

-Interne: l'Intima qui est constituée d'un endothélium, de tissu conjonctif et d'une

limitante élastique interne

-Moyenne: la Média, composée de cellules musculaires lisses, de feuillets

d'élastine et d'une limitante élastique externe. Cette couche est sous contrôle du

système nerveux autonome et permet la vasodilatation ou la vasoconstriction des

artères afin de réguler le débit ainsi que la pression sanguine.

-Externe: l'Adventice, composée d'un tissu conjonctif, de fibres de collagène

permettant la protection des vaisseaux et pour les grosses artères du Vasa vasorum

qui correspond à la vascularisation de l'artère par un réseau capillaire qui lui est

propre.

45 www.snowrahm.free.fr/anat/12bis_vaisseaux_sanguins.doc


24

Figure 6 : Tuniques composant les artères.

Physiopathologie des dissections

La dissection artérielle correspond à "l'irruption de sang au sein de la paroi

de l'artère, le plus souvent par le biais d'une brèche intimale"46

. Une déchirure de

la paroi artérielle provoque l'introduction de sang en son sein ce qui peut entrainer

la rupture de ses tuniques. De ce phénomène résulte, soit un rétrécissement aigu

de la lumière du vaisseau à l'origine d'une obstruction ou sténose pouvant se

compliquer d'une thrombose soit une dilatation de la paroi artérielle aboutissant à

46 Guillon B, Bousser M.C. Epidémiologie et physiopathologie des dissections des artères cérébrales

spontannées. J Neuroradiol 2002, 29, 241-249


25

la formation d'un anévrisme47

. En règle générale, la dissection provient d'une

brèche intimale qui permet au sang de trouver un plan de clivage de la paroi.

Figure 7 : Schéma des dissections ischémique et hémorragique.

Figure 8 : Dissection de l’artère vertébrale Droite en V2, image 3D.

47 Shobha N and al. Les procédures dentaires et l’AVC : un cas de dissection de l’artère vertébrale. J Can

Dent Assoc 2010 ; 76 :a82f


26

Ces dissections surviennent dix fois plus souvent en extracrânien et sur des

territoires bien précis. Ainsi la carotide interne sera le plus souvent touchée 2 cm

au dessus du Bulbe au niveau de C2-C3 jusqu'au niveau de son entrée dans le

crane alors que l'artère vertébrale sera principalement touchée au niveau de C1-C2

en intertransversaire48

. Ces points correspondent aux zones de plus grande

mobilité des artères. Si l'on en croit l'étude de Guillon49

, il est possible que les

mouvements compriment les artères sur les structures osseuses avoisinantes, ce

qui entrainerait la dissection.

L'origine de l'hématome intra artériel reste très discutée: en effet, on ne sait

pas si la brèche est la cause de celui-ci ou si à l'inverse, il entraine la formation

d'une déchirure. Cependant, le fait que certains cas de dissections se produisent

sans qu'il y ait de brèche dans la paroi, suggère la possibilité d'un saignement qui

surviendrait de façon spontanée.

L'étude de Guillon sur les dissections spontanées se corrèle avec d'autres

travaux de recherches50

qui tendent à prouver que les dissections surviennent très

généralement sur des artères fragilisées. En effet, la plupart des patients après

examens avaient des signes en faveur d’une artériopathie sous-jacente. Parmi les

principaux arguments en faveur d'une artériopathie, on retrouve des plicatures et

boucles des artères cervicales chez 51% et 62% des patients atteints d'AVB dans

deux études distinctes, alors qu'ils ne sont que 16 et 19% chez les patients

témoins. Les dysplasies fibromusculaires sont aussi plus fréquentes ainsi que les

anomalies morphologiques. Ainsi, les mesures échographiques51

soulignent

qu'une augmentation significative du diamètre de l'aorte initiale supérieure à 34

cm est retrouvée chez 55,6% des patients avec AVB contre 15cm chez les patients

témoins. D'autres signes tels que les pathologies du tissu conjonctif52

ainsi que

48 Arnold M, Bousser M.G and al. Vertebral artery dissection : presenting findings and predictors of outcome.

Stroke 2006 ; 2499-503 49 Guillon B and al. Analysis of clinical risk factors in spontaneous cervical arteries dissections. Neurology

2001 ; 56 :162 50Barbour P.J and al. Internal Carotid artery redundoncy is significantly associated with dissection. Stroke

1994 ; 25 :1201-1206 51 Tzourio C and al. Aortic root dilatation in patients with spontaneous cervical arteri dissection. Circulation

1997 ; 95 :2351-2353 52 Van Den Berg J.S. and al. The role of type III collagen in spontaneous cervical arteries dissections. Ann

Neurol 1998 ; 43 :494-498


27

l'augmentation de la distensibilité des carotides semblent être des arguments en

faveur de l'apparition d'une dissection.

Symptomatologie des dissections

La survenue des dissections est en général accompagnée de signes

évocateurs. Chez 65% des patients on retrouvera une céphalée intense associée à

une cervicalgie en symptôme initial. Les thromboses intraluminales vont entrainer

des signes ischémiques53

qui, dans un tiers des cas, révèlent la pathologie. Ces

signes vont de troubles visuels à une aphasie, hémiplégie voire à une apraxie en

fonction des territoires touchés. Les vertiges ainsi que des troubles de la

coordination peuvent être associés. La dilatation anévrismale est parfois

responsable d'une compression ou d'un étirement des structures voisines,

principalement lors des dissections carotidiennes, qui viennent comprimer des

nerfs glossopharyngien à l'hypoglosse entrainant des symptômes tels que des

troubles de la déglutition, une dysphonie voire une paralysie des SCOM et

Trapèzes. Enfin, d'autres signes locaux peuvent être constatés dans 50% des cas

par atteinte des fibres sympathiques de la paroi artérielle, on pourra alors avoir un

signe de Claude Bernard Horner avec ptosis, myosis et enophtalmie. Ci-dessous le

résumé des signes d’insuffisance vertébro-basilaire possiblement présents chez le

patient.

53 Baumgartner, Arnold and al. Carotid dissection with and without ischemic events : local symptoms and

cerebral artery findings. Neurology 2001 ; 57 : 827-32


28

Figure 9 : signes d’insuffisance vertébro-basilaire SOFEC.

4. Autres pathologies et facteurs de risques

Outre des accidents vertébro basilaires, d'autres pathologies peuvent

survenir à l'occasion d'une manipulation cervicale. Celles-ci sont en général moins

morbides que les précédents mais peuvent laisser de lourdes séquelles. Ainsi, sur

la période allant de 1925 à 2006, ont été recensés 115 cas d'effets indésirables

imputés à la pratique de manipulations cervicales54

: 66 concernent des AVB, 20

concernent des hernies discales, 7 concernant des radiculalgies, 7 hématomes

cérébraux, 5 fuites de liquide céphalo rachidien, 3 myélopathies, 3 paralysies du

diaphragme, 2 syndromes de la queue de cheval et 2 fractures vertébrales.

Afin de prévenir le risque de déclencher ces pathologies, il convient à

l’ostéopathe d'être très prudent lors de l’anamnèse et de ne pas manipuler devant

certains signes :

-Traumatiques55

: douleurs et impotence fonctionnelle dans un cadre de

traumatisme important, en particulier s'il existe un contexte de fragilisation

osseuse.

54 Hurwitz E.L and al. Frequency and clinical predictors of adverse reactions to chiropractic care in UCLA

neck pain study.Spine 2005 ; 30 : 1477-82

55 Décret n°2011-32 du 7 janvier 2011 relatif aux actes et aux conditions d’exercice de la chiropraxie


29

-Néoplasiques : douleurs non mécaniques à recrudescences nocturnes, d'altération

de l'état général, en particulier chez des patients atteints ou présentant des

antécédents néoplasiques.

-Rhumatologiques : douleurs non mécaniques, chroniques et récurrentes, en

particulier dans le cadre de maladies systémiques rhumatismales inflammatoires.

-Infectieux : douleurs non mécaniques à recrudescences nocturnes, en particulier

s'il existe un contexte d'infection récente et/ou de fièvre.

-Vasculaires : signes d'insuffisance vertébro-basilaire.

-Neurologiques : signes d'atteinte neurologique centrale ou d'atteinte radiculaire.

Ci-dessous, le tableau issu du Journal of Manual and Manipulative Therapy56

,

répertoriant les principaux "drapeaux rouges" à rechercher lors de l'interrogatoire

du patient et indiquant une contre-indication à la manipulation.

Previous diagnosis of vertebrobasilar insufficiency

Facial/intra-oral anesthesia or paresthesia, Dysphagia

Visual disturbances, Diplopia

Dizziness/Vertigo, Nausea

Tinnitus

Drop attack

Dysarthria

Any symptom listed above aggravated by position or movement of the neck

No change or worsening of symptoms after multiple manipulations

Liste des drapeaux rouges

56 Puentedura E.J and al. Safety of cervical spine manipulation : are adverse events preventable and are

manipulations being performed appropriately ? A review of 134 case reports. Journal of Manual and

Manipulative Therapy. 2012, Vol.20,n°2


30

-IV- Accidentologie et risques encourus

1. Revue des chiffres

En 2001, Schievink57

estimait dans son étude le risque de survenue de

complications neurovasculaires suite à des manipulations cervicales à 1 pour 20

000 manipulations. En 2007, une étude rétrospective réalisée par des

chiropracteurs anglais58

évaluait le risque majeur d'AVB suite à une manipulation

à 1 pour 200000 à 1 million de manipulations. La même année, Haldemann en se

basant sur des études effectuées par Veras, Lifeso, Bylend et Hurwitz entre 1996

et 2000 proposait une moyenne allant de 5 à 10 accidents pour 10 millions de

manipulations.

Les recherches de Cassidy en 200859

, sur la population Canadienne vivant

en Ontario, mettaient en évidence 818 AVB survenus entre 1992 et 2001, dont 32

de ces accidents se sont produits suite à une manipulation cervicale. L'étude de cas

effectuée par Puentedura60

en 2012, basée sur des dossiers de patients ayant eu un

AVB entre 1950 et 2010 recense 134 cas publiés dans 93 articles. Les pathologies

recensées sont principalement des dissections artérielles pour 37,3%. La

responsabilité d'un ostéopathe est mise en cause dans 8,2% des cas soit pour 11

patients.

L'avis des neurologues diverge61

et les études ont tendance à évaluer le

risque de dissection des artères vertébrales entre 1 cas pour 500 000 à 1 million de

57 Schievink W. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. New English Journal Med 2001

March 22 ; 344(12) : 898-906

58 Thiel H.W. and al. FRequency of complication of manipulation of the spine. A survey among the members

of the Swiss Medical Society of Medicine. Spine 200

59 Cassidy J.D. and al. Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care : results of population base control

and case crossover study. J Manipulative Physiol Ther. 2009

60 Puentedura E.J and al. Safety of cervical spine manipulation : are adverse events preventable and are



61 Ernst E. Adverse effects of spinal manipulations : a systematic review. Journal of the royal society of

medicine.Vol100, july 2007


31

manipulations. Le docteur Haldeman62

a lui effectué une étude sur la population

canadienne entre 1988 et 1997 et évalué, suite à une extrapolation, le risque

d'accident à un cas pour 5 millions 850 000 manipulations. Le ROF63

estime lui le

risque d'AVB à un pour 300 000 manipulations.

Enfin le Dr Rougemont64

, dans son rapport, publiait le nombre de 45 cas

d'accidents liés aux manipulations cervicales pour 13800 professionnels ayant eu

recours à ce type de pratique entre 1988 et 2003. Dans ces 45 cas, 9 concernaient

des dissections de l'artère vertébrale. Cependant, ces chiffres sont en dessous de

l'estimation réelle d'accidents dus à des manipulations cervicales car ils

n'impliquent pas les ostéopathes exclusifs.

2. Difficultés

La principale difficulté lors de ce travail de recherche a été de trouver des

données utilisables concernant les accidents survenus suite à des manipulations du

rachis cervical en ostéopathie. En effet, les différents contacts de compagnies

d'assurances telles que GAMM, MACSF ou encore La Médicale, sont soit restés

sans réponse, soit n'ont donné aucun chiffre exploitable. Il existe des données

concernant les médecins et kinésithérapeutes pratiquant les manipulations mais

très peu sur les ostéopathes exclusifs. Ceci est d'autant plus vrai concernant le

rachis cervical. Ainsi la base de données Pubmed ne contient qu'un article liant

l'ostéopathie et les manipulations cervicales aux risques associés : c’est l’article de

Dupeyron65

et Vautravers publié en 2003 évaluant la fréquence des accidents liés

aux manipulations vertébrales à travers une enquête réalisée dans plusieurs

départements français.

62 Haldeman S and al. Stroke, cerbral artery dissection and cervical spine manipulation therapy. J NEurol

2002 ; 249(8) : 1098-104

63 ROF. Analyse critique des risques attribués aux manipulations cervicales et recommandations de bonne

pratique. Livret 1.

64 Dr Rougemont M. Accidents vasculaires survenus à l’occasion de manipulations vertébrales et ayant fait

l’objet d’une réclamation auprès du GAMM, de GROUPAMA et d’AXA. 2003.

65 Dupeyron A, Vautravers P, Lecocq J, Isner-Horobeti ME : Complications following vertebral

manipulation-a survey of a French region physicians.Ann Readapt Med Phys. 2003 Feb;46(1):33-40.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dupeyron%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12657480

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vautravers%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12657480

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lecocq%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12657480

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Isner-Horobeti%20ME%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12657480

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%28%28osteopathic%29%20AND%20cervical%20spine%20manipulation%29%20AND%20stroke


32

Le manque de chiffres exploitables peut s'expliquer de plusieurs façons:

- le manque d'études scientifiques sur le sujet.

- le fait que les manipulations sur la zone soient considérées comme étant illégales

en l'absence de certificat de non contre-indication. Ce qui implique un nombre

revu à la baisse de manipulations.

- une volonté de la par des assureurs de ne pas divulguer les statistiques liées à ces

accidentologies de part leur caractère potentiellement illégal et pour des raisons

financières.

Cependant, un bon indicateur concernant les accidentologies en

ostéopathie est le prix des cotisations des assureurs en Responsabilité Civile

Professionnelle. Les données montrent que les tarifs ont très peu évolué en cinq

ans. Ainsi, les cotisations avoisinent les cent à deux cents euros par mois. Les

indemnisations se répercutant sur les cotisations des adhérents, on peut en déduire

que les accidents et leurs répercussions financières ne sont pas plus fréquentes en

ostéopathie. Lors de l’émission Enquête de Santé66

consacré à l’ostéopathie, en

2012, le juriste de la compagnie d’assurances La Médicale, J.Villanova estimait

que « les accidents en ostéopathie sont sous contrôle en termes de fréquence », ce

qui explique que les cotisations des ostéopathes assurées soient relativement

faibles.

D'autre part, l'incidence et la fréquence des complications suite aux

manipulations du rachis cervical restent controversées, car il n'est pas évident de

connaitre le nombre de manipulations de la zone effectuée chaque jour et le

nombre d'accidents réellement imputables aux manipulations 67

.Cette constatation

est aussi transposable aux études concernant les chiropracteurs. Ainsi, l'étude de

Gouveia en mai 200968

conclut en l'absence de données fiables sur la prévalence

66 Enquête de santé. Ostéopathie qui nous manipule ? 25/09/2012. France 5. 31min 46 sec 67 Haneline H.T et al. Association of internal carotid artery dissection and chiropractic manipulation.

Neurology 2003 ; 9(1) : 35-44.

68 Gouveia L.O. Safety of chiropractic interventions : a systematic review. Spine 2009 ; 34(11) : E3405-13


33

des effets indésirables survenus après une manipulation effectuée par un

chiropracteur.

De ce fait, les principaux chiffres avancés résultent de travaux de

recherche principalement effectués avant la mise en application du décret de 2007,

d'estimations basées sur des études internationales concernant chiropracteurs et

ostéopathes, et enfin de données rétrospectives d'assureurs concernant

l'ostéopathie.

3. Décisions de justice

Comme pour les chiffres il n'existe que très peu de rapports de décisions

de justice concernant d'éventuels accidents survenus suite aux manipulations

cervicales. Cet acte étant illégal chez les ostéopathes exclusifs il n'y a pas de

littérature les concernant, les seules données concernent des médecins ou

kinésithérapeutes. Une des plus hautes indemnisations concerne un

kinésithérapeute ayant manipulé le rachis cervical d'un patient et s'élève

à

1 658 951 euros.

Lors des réclamations des patients, différents tribunaux peuvent être mis

en cause :

-la juridiction pénale, s'il y a décès ou de lourdes séquelles, l'ostéopathe intervient

alors en tant que témoin assisté ou bien peut être mis en examen.

-la juridiction civile: il passe alors devant la Commission Régionale de

Conciliation et d'Indemnisation des accidents médicaux et infections

nosocomiales, cette commission a été créée suite à la loi Kouchner de 2002.

Dans tous les cas, le praticien aura recours à son assureur de

Responsabilité Civile Professionnelle. Une fois les poursuites engagées, le

praticien devra pouvoir justifier du choix de la technique incriminée grâce au

diagnostic qu’il aura préalablement posé, au respect des contre-indications

éventuellement liées à ce diagnostic, et tout simplement, à l’état du patient au

moment de la consultation. Le praticien est dans l’obligation de conserver et de


34

pouvoir fournir le dossier du patient où il doit avoir scrupuleusement noté les

diagnostics, tests d’exclusion effectués et les manipulations pratiquées.

Ensuite, il faut que le professionnel ait bien informé le patient sur tout le

traitement effectué et obtenu son accord sur le traitement proposé : « l’information

doit être intelligible pour le patient, exacte, exhaustive et mentionner tous les

risques exceptionnels et non exceptionnels ». Le juge se saisissant de l’enquête

nomme ensuite un expert qui a pour charge d’évaluer les effets du traitement si

celui-ci était bien indiqué lors du traitement du patient. Il faut savoir que l’expert

n’est pas forcément un ostéopathe et qu’il peut être réfractaire à la pratique. Il

convient donc d’être très scrupuleux lors des tests effectués sur le patient et de

tout consigner dans le dossier qui est la seule preuve du traitement reçu.

Lors d’un entretien téléphonique, Mr Alain Arnaud expert en assurance en

ostéopathie pour AXA, contacté sur la question des indemnisations nous explique

que s’il y a litige, il existe deux cas de figure. D’une part certains effets

secondaires sont considérés comme n’étant pas forcément dus à l’ostéopathe : il

s’git d’une « responsabilité sans faute ». L’ostéopathe étant assuré, le juge aura

tendance à se mettre du coté du patient. La majorité de ces cas entrainent de

« petits recours », les indemnisations allant de 5 à 20 000 euros. Ces

indemnisations sont prises en charge par les compagnies d’assurances.

D’autre part, les litiges bien plus importants entrainant pour le patient des

dommages physiques ou moraux considérables. Dans ce cas, les indemnisations

peuvent être supérieures à 100 000 euros. De plus, si la responsabilité du praticien

est reconnue en fonction des réclamations, il peut s’en suivre une peine de prison.

Dans le cas spécifique des manipulations cervicales, le praticien n’est pas

assuré pour ce genre d’actes, il est donc évident que si sa responsabilité est

reconnue, l’assureur ne prendra pas en charge les frais d’indemnisation.

-V- Méthodes et moyens

Ce formulaire [Annexe2] a été réalisé en deux parties : une destinée aux

ostéopathes quels qu'ils soient et la seconde réservée aux praticiens de santé


35

(médecins, neurologues, radiologues..) pouvant être au contact de patients ayant

eu des complications suite à des manipulations cervicales effectuées par un

ostéopathe. Le questionnaire a été envoyé aux ostéopathes de toute la France via

les annuaires professionnels et personnels médicaux d'Ile de France par internet et

par courrier. Certains ostéopathes et centre d'imagerie ont été contactés par

entretien téléphonique.

1. Questionnaire ostéopathes

Cette partie du questionnaire a pour but de connaitre le sentiment de tous les

ostéopathes concernant les manipulations cervicales. Les ostéopathes exclusifs et

ceux détenant un autre titre se sentent-ils dangereux dans leur pratique? Se

pensent-ils à même de déceler des facteurs de risques d'accidents? Se jugent-ils

suffisamment bien formés?

1) La première question a été posée afin de savoir si la personne répondant était

ostéopathe exclusif ou non. Cette question est importante car les ostéopathes

exclusifs ne sont pas habilités à manipuler les cervicales sans certificat de non

contre-indication. Elle permet aussi de faire un bilan et dresser un portrait des

personnes ayant répondu au questionnaire.

2) Cette question permet de juger de l'importance des manipulations cervicales,

savoir si elles sont peu utiles ou indispensables selon les praticiens. Pour ce faire,

j'ai choisi l'utilisation d'une échelle numérique allant de 1 à 5, 1 considérant les

manipulations cervicales comme strictement inutiles dans le cadre d'un traitement

ostéopathique, 5 jugeant comme indispensables ces manipulations.

3-4) La question est posée afin de connaitre le ressenti des ostéopathes à propos

de leur formation sur la dangerosité des manipulations cervicales. Le choix était

binaire : oui ou non, si la réponse était négative, je souhaitais savoir les raisons de

ce manque de connaissances à travers une réponse ouverte, était-il imputable à la

formation des ostéopathes, à un manque de documentation ou autre.

5-6) Ces questions sont liées aux deux précédentes et ont le même format un

choix binaire puis une réponse ouverte en cas de réponse négative. Car sans

connaissance des facteurs de risque les manipulations ne peuvent être effectuées


36

en toute sécurité. Il apparait donc important de savoir si les ostéopathes se sentent

suffisamment bien formés à les déceler et la raison si la réponse était négative.

7) L’intérêt est de savoir par quels moyens d'anamnèse ou de tests le praticien

arrive à déceler des risques potentiels au traitement cervical.

8) Cette question est essentielle afin de déterminer le nombre de consultations

pouvant impliquer directement un traitement cervical. Ce chiffre sera évalué

comme un minimum de consultation nécessitant un travail sur la zone car si l'on

se tient au principe de globalité un tout autre motif de consultation peut nécessiter

une libération cervicale.

9) Cette question est posée pour deux raisons : la première étant de savoir si les

patients passent par le médecin avant d'aller chez l'ostéopathe pour un motif de

consultation concernant des cervicalgies. La seconde étant si ce n'est pas le cas de

souligner la confiance des patients en l'ostéopathe en tant que référent en première

intention.

10-11) La question est essentielle afin de connaitre l'auto-jugement que font les

ostéopathes d'eux-mêmes concernant leur technicité sur cette zone à risque et

quelles peuvent être les raisons qui font qu'ils ne se jugeraient pas à même de

manipuler cette région : est ce par manque de confiance ou autre?

12-13) Cette question est liée à la précédente mais plus générale, elle sert à

connaître le jugement que font les ostéopathes d'eux-mêmes dans le cadre de leur

pratique de tous les jours et à déterminer s'il existe des différences fondamentales

entre les ostéopathes exclusifs et ceux justifiants d'un autre titre. Ainsi que les

raisons qui peuvent les pousser à répondre oui.

13-14) Le but de ces questions est de connaître non plus le ressenti des

ostéopathes en général mais des professionnels de santé par rapport à la pratique

des ostéopathes exclusifs.

2. Questionnaire personnels médicaux

Cette deuxième partie sert à connaitre le point de vue des personnels soignants

qui peuvent être en contact avec des patients ayant eu des manipulations

cervicales effectuées par un ostéopathe (qu’il soit exclusif ou non). Quel est leur

jugement par rapport au décret ? A quelle fréquence ont-ils à diagnostiquer des

accidents post-manipulations effectuées par des ostéopathes?


37

16) Sert à effectuer des statistiques et connaitre la profession des répondants.

17) Question essentielle afin de savoir si la personne ayant répondu est au fait de

la législation concernant l'ostéopathie.

18-19) Cette question est utile afin de connaitre le ressenti des personnels

médicaux sur la formation des ostéopathes et leurs capacités à pouvoir manipuler

une zone telle que le rachis cervical. Les réponses à ces questions sont à comparer

avec les questions 9 et 10 afin de savoir s'il existe un consensus ostéopathes-

monde médical sur le sujet.

20) C'est une des questions les plus importantes car elle entre dans le vif du sujet,

à savoir est-ce que le monde médical rencontre des patients qui suite à des

manipulations sont venus les consulter.

21) Cette question est posée afin de savoir par quel ostéopathe ont été effectuées

les manipulations.

22) Elle fait suite aux deux précédentes et est essentielle car elle touche à la

justification du décret. Les personnels soignant ont-il ou non à diagnostiquer des

pathologies qui peuvent être imputées à des manipulations cervicales effectuées

par un ostéopathe quel qu'il soit?

23) Quelles sont ces pathologies? Afin de déterminer un ordre de fréquence et de

gravité.

24) Cette question sert à savoir si les ostéopathes exclusifs peuvent être plus

impliqués que les ostéopathes justifiant d'un autre titre dans les accidents post-

manipulations. Les ostéopathes au sens large du terme sont-ils tous égaux devant

les accidents?

25) Sert à déterminer si le diagnostic de pathologies post-manipulation est

fréquent dans la pratique médicale ou si cela reste de l'ordre de l'occasionnel.

26-27) Ces questions servent à connaître l'opinion et le jugement que porte le

monde médical sur le décret et sur la capacité des ostéopathes à effectuer des

manipulations cervicales.


38

-VI- Résultats

1. Partie ostéopathes

Le total des ostéopathes ayant répondu à ce questionnaire s'élève à 160, sur

ces 160 personnes, 63% sont des ostéopathes exclusifs, les 37% restants se

divisant entre en grande majorité médecin ou kinésithérapeute. Les sages-femmes,

infirmiers, podologues ou autres professions représentant 8,2% des personnes

ayant répondu au questionnaire.

Figure 10 : Profils des répondants.

La seconde question consistait à évaluer l'intérêt des manipulations

cervicales pour les praticiens. Pour se faire ils devaient cocher le chiffre

correspondant à leur jugement, les chiffres allant de 1 à 5. 72% des praticiens ont

sélectionné 4 ou 5 évaluant donc les manipulations cervicales comme étant sinon

indispensables majoritairement nécessaires. Alors que seulement 2 personnes soit

1,25% des répondants les jugent inutiles.


39

Figure 11 : utilité des manipulations cervicales.

La majorité des ostéopathes se juge assez bien informée des risques liés

aux manipulations cervicales, ainsi 86,25% des répondants pensent avoir une

bonne connaissance de ces risques. Parmi les explications des 13,75% restants on

retrouve le manque d'informations précises et objectives sur le sujet, le manque

d'études scientifiques rigoureuses sur les risques attribués aux manipulations

cervicales ; ces griefs seront plus amplement étudiés dans la partie suivante.

Certains reprochent aussi le fait qu'entre ostéopathes, on "dédramatise" les

potentiels risques liés aux manipulations.

82% des ostéopathes exclusifs se considèrent comme étant assez bien

formés pour déceler les potentiels facteurs de risques aux manipulations

cervicales. Les éléments pour détecter ces risques allant des signes cliniques

décrits par les patients à l'anamnèse aux tests orthopédiques effectués lors de la

suite de la consultation. Cependant, il est à noter que les tests orthopédiques ne

font pas consensus et la majorité des praticiens citent d'avantage les signes

cliniques comme diagnostic d'élimination.

Concernant la fréquence des consultations ayant pour motif les

cervicalgies il est très aléatoire et ne donne pas lieu à de vraies statistiques si l'on

se réfère aux réponses obtenues dans le questionnaire. Il est toutefois à noter que

la majorité des ostéopathes disent être consultés pour cervicalgies dans des


40

fréquences allant de un tiers à la moitié des cas. D'autres restent plus vagues,

abordant une fréquence allant d'une consultation par semaine à une par mois pour

ce motif.

Sur les 160 répondants, 139 disent être consultés pour le motif cervicalgie

en première intention, c'est-à-dire que 69,37% des ostéopathes rencontrent des

patients ayant des cervicalgies et n'ayant pas été consulte leur médecin au

préalable.

Figure 12 : Fréquence des consultations en première intention.

La majorité des ostéopathes se jugent aptes aux manipulations du rachis

cervical. Ainsi 86,88% s'estiment compétents et suffisamment formés pour

manipuler la zone. Pour les 21 répondants ne se sentant pas aptes aux

manipulations, les raisons évoquées vont du manque de confiance dans ces actes,

au manque de pratique et enfin au fait que ce soit illégal.

Dans un cadre beaucoup plus général et englobant les pratiques sur toutes les

zones du corps, il n'y a que 5,62% des ostéopathes qui se sentent ou se sont sentis

dangereux dans leur pratique de tous les jours.

Enfin pour clore la partie strictement ostéopathique de ce questionnaire,

parmi les 59 personnes ayant répondu disposant d'un autre titre que celui


41

d'ostéopathe exclusif, 49 jugent que les ostéopathes devraient pouvoir manipuler

les cervicales en première intention.

Figure 13 : l'ostéopathe exclusif est il capable selon vous de manipuler les

cervicales en première intention?

2. Partie médicale

Au total, 53 personnes ont répondu : parmi elles on distingue 24 médecins,

13 radiologues, 9 neurologues et 7 autres personnels médicaux ou paramédicaux

n'ayant pas donné leur profession.


42

Figure 14 : répartition professionnelle des répondants.

Sur ces 53 personnes, elles n'étaient que 7 à ne pas connaitre le décret concernant

les manipulations cervicales en ostéopathie. 58,5% jugent les ostéopathes à même

et suffisamment bien formés pour manipuler les cervicales en première intention.

Figure 15 : Première intention et manipulations cervicales.

Parmi les répondants, ils sont 33 à avoir eu des retours de patients suite à

des manipulations cervicales effectuées par des ostéopathes, la majorité de ces

manipulations était effectuée par des ostéopathes exclusifs, mais certains citent

aussi des médecins et kinésithérapeutes, cependant aucune fréquence n'est


43

quantifiable. La plupart des motifs de consultation étant la récidive des

symptômes de la cervicalgie et donc l'échec du traitement ostéopathique. 64,15%

des personnels médicaux n'ont jamais eu à diagnostiquer de pathologie suite aux

manipulations. Sur les 33,85% autres, les diagnostics impliquaient des hernies

discales et conflits disco-radiculaires. La fréquence de diagnostics post-

manipulations cervicales est estimée par tous comme très rare et évaluée au

maximum à deux par an.

Enfin à la question, « les manipulations cervicales sont-elles dangereuses

pour le patient ? », 58,50% répondent négativement. Sur les 22 interrogés jugeant

qu’effectivement les manipulations cervicales en ostéopathie peuvent être

considérées comme dangereuses, les raisons évoquées sont la mauvaise technicité

des praticiens, les risques mineurs existants dans n'importe quel acte médical ainsi

que la grande diversité des techniques manipulatives.

Figure 16 : Dangerosité des manipulations cervicales

-VII- Discussion

1. Résultats et limites

Lors de la première partie du questionnaire concernant l’avis des

ostéopathes sur les manipulations cervicales, la majorité des répondants étaient


44

ostéopathes exclusifs, ceci peut s’expliquer par le fait que sur les personnes

contactées, la majorité était des ostéopathes exclusifs. Cependant, cette tendance

permet de mieux comprendre les chiffres qui se dégagent dans la suite de l’étude.

Parmi les résultats prêtant à discussion, il aurait été intéressant de spécifier

la catégorie professionnelle des répondants lorsque leur jugement était demandé

concernant leurs connaissances des risques liés aux manipulations, leur jugement

quant à leur formation mais aussi et surtout par rapport à leur capacité de

manipuler les cervicales. Ainsi, les chiffres auraient pu dégager de nouvelles

tendances, à savoir est-ce que tous les ostéopathes se sentent en grande majorité

confiants et surs de leur technicité et connaissances ou bien les personnels

médicaux et paramédicaux se sentent ils plus confiants que les ostéopathes

exclusifs ?

Parmi les 16,95% ne jugeant pas les ostéopathes à même d'effectuer ces

manipulations cervicales plusieurs raisons sont dégagées :

- pour certains, cela dépend de la formation reçue et des écoles ayant

dispensé ces formations, ce qui renvoie au problème de la disparité des

enseignements et de la trop grande abondance d'écoles de formations en

ostéopathie, ce point sera développé dans la partie suivante.

- pour d’autres, c'est l'impossibilité de faire des examens complémentaires

pour l'ostéopathe ce qui renvoie à la nécessité de consulter un médecin en

première intention.

Cette première partie de résultats soulève plusieurs points prêtant à

discussion. Tout d'abord, il est évident que ce questionnaire se base sur le

jugement personnel des ostéopathes et n'est donc pas forcément objectif. Ensuite,

il révèle des problèmes et jugements liés aux formations suivies, et au manque

d'études scientifiques concernant les manipulations cervicales et par extension sur

les traitements ostéopathiques en général.

Lors de la partie médicale, il aurait fallu de même préciser pour chaque

tendance si les différentes catégories de personnes répondant étaient tous du

même avis.


45

Concernant la capacité des ostéopathes à manipuler les cervicales, les

personnes répondant négativement considèrent que la diversité, la disparité dans

l’enseignement ne permettait pas de répondre positivement à la question. De plus

certains émettent une réserve, la capacité étant donnée à la grande majorité des

ostéopathes mais pas tous. Ce qui pose le problème de la technicité propre à

chacun. Ces données sont à comparer avec les résultats obtenus en posant la

question aux ostéopathes. On remarque que dans les deux cas le "oui" est

majoritaire mais fait beaucoup plus consensus chez les ostéopathes que chez les

personnels médicaux et paramédicaux. Ceci peut s’expliquer par le fait que la

profession d’ostéopathe est encore nouvelle, le manque de preuves scientifiques

mais aussi car l’ouverture des personnels médicaux à cette profession est encore

limitée.

Lorsque les questions des retours de patients suite à une manipulation

cervicale et des pathologies diagnostiquées ont été posées, il aurait fallu pour

rendre ce questionnaire encore plus pertinent faire préciser pour chaque cas

diagnostiqué par qui était effectuée la manipulation en cause, quels étaient les

symptômes post-manipulations et quelles ont été les conséquences de ces

pathologies.

De plus, si l’on considère la fréquence du « Oui » concernant le jugement

du monde médical sur la capacité des ostéopathes à pouvoir manipuler les

cervicales en première intention, nous pouvons constater que cette question est

toujours autant problématique et qu’il n’existe pas de consensus à ce sujet. Or, si

l’on associe cette réponse à celle concernant la fréquence des motifs de

consultations pour cervicalgies en première intention ostéopathie, de nos jours le

patient considère l'ostéopathe comme un choix de premier recours. Il est donc

nécessaire que le praticien soit assez bien formé pour déceler des risques de

pathologies sous jacentes aux plaintes des patients.

Ces résultats, bien que peu représentatifs devant la petite proportion de

personnes répondantes par rapport à la démographie de personnels médicaux et

d’ostéopathes, mettent en évidence certains problèmes déjà évoqués quant à la

technicité des ostéopathes et à leurs différents cursus. Il serait intéressant d'aller


46

beaucoup plus loin et faire une étude à grande échelle afin d'évaluer si ces

résultats font consensus. Il s'en dégage tout de même quelques chiffres qui

peuvent montrer une petite ouverture à l'ostéopathie. Ainsi, la plupart des

répondants ne jugent pas les manipulations cervicales comme étant plus à risque si

elles sont pratiquées par un ostéopathe. Cependant, cette constatation est à

relativiser en fonction de l’état de la technicité du praticien, de sa formation et tout

simplement de son rapport aux patients et au monde médical.

2. Comparaison aux autres professions

Une des questions posées par la mise en place de l’article 3 du décret

d’application est : pourquoi ne concerne-t-il que les ostéopathes ? En effet, les

chiropracteurs aussi pratiquent les manipulations vertébrales et ils ne sont pas

concernés par un tel article dans leur législation. Ainsi, dans l’article 3 du 7

janvier 2011 relatif aux actes et aux conditions d'exercice de la chiropraxie69

il est

précisé :

« III. ― Les actes de manipulation du rachis cervical sont réalisés, par le

praticien justifiant d'un titre de chiropracteur, sous réserve des restrictions

prévues en annexe ».

La liste des contre- indications en annexe du décret étant la présence de signes

cliniques évoqués lors la première partie de ce mémoire auxquels s’ajoutent des

pathologies interdisant la manipulation :

-Fracture, tassement, déchirure ligamentaire avec instabilité articulaire.

-Tumeurs malignes (primitive ou secondaire, tumeurs méningées), tumeurs

bénignes fragilisant la structure osseuse.

-Spondylodiscite, ostéomyélite.

-Pathologie rhumatismale systémique avec laxité majeure.

-Signes d'insuffisance vertébro-basilaire.

-Ostéopénie majeure, myélopathies.

-Compression radiculaire.

-Méningite.

69

Décret n°2011-32 du 7 janvier 2011 relatif aux actes et aux conditions d’exercice de la chiropraxie


47

On peut se demander pourquoi les ostéopathes qui sont formés à

reconnaitre les pathologies et signes cliniques listés ci-dessus ne peuvent

prétendre au même traitement. Surtout que les chiropracteurs qui sont reconnus

par le monde médical sont régis par des fondements considérés comme non

prouvés tout comme les ostéopathes. Les ostéopathes devraient donc au moins

bénéficier des mêmes libertés que celles données aux chiropracteurs.

Une des possibles réponses est la date de publication du décret, les

chiropracteurs ont bénéficié de plus de temps pour « faire leurs preuves ». De

plus, contrairement à ce qui est reproché à l’ostéopathie, les études concernant les

manipulations cervicales en chiropraxies sont très documentées, ainsi Pubmed

référence 413 articles concernant les termes « cervical spine manipulation »

associées au « chiropractic treatment » alors que la recherche Pubmed « cervical

spine manipulation and osteopathic treatment » ne comprend que 42 articles dont

seulement sept traitant des conséquences possibles des manipulations.

Ensuite, les chiropracteurs bénéficient d’une formation jusqu’alors

beaucoup plus réglementée70

que celle encadrant les ostéopathes. Ainsi, il n’existe

en France qu’une seule école agréée enseignant la chiropraxie alors qu’il y en a 28

encore agréées pour dispenser la formation permettant de devenir ostéopathe. « En

France, la formation des ostéopathes est encadrée par des textes de loi, mais reste

très hétérogène, fonction des nombreuses écoles qui l’enseignent, fonction

également du cursus initial des étudiants qui s’y forment ». Cet extrait du rapport

de l’INSERM71

visant à évaluer l’efficacité de la pratique ostéopathique, résume

très bien la situation.

De plus, la formation pour devenir chiropracteur dispose de référentiels

mondiaux, les enseignements sont homogénéisés et les chiropracteurs bénéficient

tous des mêmes connaissances en termes de théorie et pratique. Les chiropracteurs

ont d’ailleurs la possibilité de prescrire des examens et imageries si nécessaire à

leurs patients dans de nombreux pays comme les Etats-Unis et la Suisse. Ils font

70

HAS. Etude documentaire sur les professions d’ostéopathe et chiropracteur en Europe. 16/06/2006 : 2005-

188. 71

Barry C., Falissard B. Evaluation de l’efficactié de la pratique de l’ostéopathie. INSERM U669 : 2012.


48

office de praticiens de santé alors que les ostéopathes restent en marge avec un

statut qui leur est propre.

Pour en revenir aux différents décrets entre ostéopathie et chiropraxie, le

fait que la formation soit homogène, que les connaissances en théorie, pathologies

et pratique soient identiques ont forcément permis aux chiropracteurs d’obtenir

plus de « libertés » dans le cadre de la réglementation juridique concernant leur

profession. On peut toutefois espérer que le nouveau décret de décembre 2014

relatif à la formation en ostéopathie qui va aboutir à la diminution du nombre

d’écoles formant à l’ostéopathie et surtout à l’harmonisation des protocoles de

formation pourra à terme entrainer des modifications et peut être une ouverture

concernant l’article 3 du décret d’application de 2007. D’autre part l’augmentation

des intégrations dans les milieux médicaux ainsi que des publications concernant

la recherche en ostéopathie sont autant d’arguments permettant d’envisager une

reconsidération future des décrets encadrant la profession.

3. Le manque d’études

Tout comme évoqué précédemment, un des principaux problèmes posés

avec la reconnaissance de l’ostéopathie est le manque de documentation et

d’études scientifiquement rigoureuses sur le sujet. Là où la chiropraxie publie de

nombreuses études concernant l’efficacité des traitements, les ostéopathes sont en

reste et il n’y a encore que très peu de preuves de l’utilité de la pratique par

rapport aux traitements médicaux ou autres thérapeutiques. Ainsi le rapport de

l’INSERM indique que « la comparaison des nombres de publications permet de

constater le manque de dynamisme en terme de volume de publication scientifique

de l’ostéopathie par rapport à de nombreuses autres disciplines comme par

exemple, l’acupuncture (3632 articles), et même la chiropraxie (411) qui sont

pourtant elles aussi des disciplines assimilées comme étant du même domaine de

recours en terme de parcours de soins […]. L’ostéopathie souffre de son manque

d’évaluation qui ne permet pas d’établir de recommandations et donc de l’insérer

dans le paysage de soins conventionnel. » . La relative jeunesse de la profession

d’ostéopathe est à la foi un atout et son principal ennemi dans le sens où le

manque de données ne lui permet pas d’être reconnue scientifiquement.


49

De plus, il faut aussi considérer la difficulté de mettre en place des études

scientifiquement rigoureuses dans le cadre des pratiques ostéopathiques et qui ne

puissent pas être trop discutées. En effet, le cadre d’une pratique exclusivement

manuelle doit nécessiter d’une évaluation rigoureuse et méthodique afin d’obtenir

des résultats significatifs.

Au Royaume-Uni, les ostéopathes ont commencé depuis 2007 à construire

des bases de données pour suivre les effets à long terme des manipulations ainsi

que les réponses des patients à la suite de traitements ostéopathiques dans le but

de prouver ou non l’efficacité de la profession en fonction des motifs de

consultation. Aucune recherche comparable n’est effectuée ou n’est à l’état de

projet en France. Il convient de faire avancer la recherche si l’on veut pouvoir

obtenir des avancées dans la reconnaissance de la profession d’ostéopathe.

Une étude est aussi à évoquer : les manipulations sont considérées comme

trop dangereuses et à risque pour les patients et fait prévaloir le principe de

jurisprudence. Cependant, l’étude menée par Cassidy72

compare les statistiques de

survenue d’accidents vertébro-basilaires suite aux manipulations du rachis

cervical par rapport aux effets secondaires et lésions engendrées par la prise

d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens largement prescrits par les personnels

médicaux dans le cadre de nombreuses pathologies. Cette étude est

particulièrement révélatrice : on recense 1 AVB pour 1 300 000 manipulations

avec un taux plus élevé pour le rachis cervical supérieur de 1 accident pour

900 000 alors que les anti-inflammatoires entrainent un accident pour 1000

patients. Les prescriptions d’AINS sont beaucoup plus fréquentes que les

manipulations du rachis cervical. Il existerait donc moins de risques aux

manipulations qu’à la prise de certains traitements médicaux. Or il n’est en aucun

cas envisagé de proscrire l’utilisation d’anti-inflammatoires.

Le manque de données est un frein considérable à l’évolution des

mentalités concernant l’ostéopathie. Cependant partant du constat que ces

manipulations peuvent être libératoires et soulager un grand nombre de patients,

pourquoi ne pas d’une part chercher à prouver de façon plus rigoureuse leur

efficacité et leur relativement faible dangerosité ? Les chiropracteurs ayant le droit

72

Cassidy J.D. et al. Should we abandon cervical spine manipulation for mechanical neck pain ? No. BMJ

2012 ; 344 :e3680


50

de pratiquer ces manipulations, pourquoi ne pas ré évaluer le statut des

ostéopathes ou tout du moins permettre l’élaboration de tests cliniques à grande

échelle permettant d’évaluer l’efficacité et la dangerosité des manipulations

cervicales en ostéopathie et donc à fortiori de déterminer si l’article 3 du décret de

2007 doit être réviser ou non ?

4. Comment ne pas traiter la zone

La question principale posée par l’article 3 du décret d’application de 2007

reste comment ne pas manipuler la zone du rachis cervical ? Comment éviter

d’avoir à le faire si l’on n’a pas de certificat de non contre-indication aux

manipulations ? Nous avons déjà évoqué la difficile différence entre manipulation

et mobilisation en termes juridiques, ici nous allons considérer qu’une différence

est établie et donc que le praticien peut toucher la zone cervicale sans risque. Si le

patient présente des lésions ostéopathiques, les différentes techniques de

mobilisations du rachis sont envisageables telles que le traitement ostéopathique

général consistant en mobilisations des cervicales en rotations, inclinaisons,

tractions et autres paramètres. Les techniques tissulaires et d’énergie musculaire

sont autant de mobilisations permettant d’obtenir un réajustement de la

biomécanique cervicale.

Il est important de se rappeler qu’aucune étude73

n’arrive à faire un

consensus sur la meilleure efficacité d’un traitement manipulatif par rapport à un

traitement fait de mobilisations sur la zone cervicale. Il convient aussi de nuancer

cette approche car aucune étude ne prouve que les mobilisations sont moins à

risque que les manipulations. En effet on peut même se demander si les

mobilisations du fait qu’elles présentent une répétition de mouvements qui

engagent plusieurs étages vertébraux et les tissus mous environnants ne sont pas

plus à risque que des techniques structurelles utilisant mono segmentaires,

n’engageant pas l’intégrité du système vasculo nerveux. Il conviendrait donc

avant d’interdire que ce soit les manipulations ou les mobilisations de faire des

études dans ce domaine afin de discriminer s’il existe plus de risques à pratiquer

l’une ou l’autre de ces techniques ostéopathiques.

73

Gross A.R. et al. Clinical practice guidelines on the use of manipulation or mobilizations in the treatment

of adults with mechanical neck disorders. Man Ther. 2002 ; 7(4) : 193-205


51

Une autre optique de traitement repose sur le principe de globalité qui est

un des fondements de la pratique ostéopathique. En effet, si l’on veut essayer de

traiter les cervicales sans y toucher, on peut se baser sur les différentes insertions

musculaires et penser à manipuler le complexe gléno-huméral ou le rachis

thoracique par exemple. Le rachis cervical est une courbure secondaire acquise

lors de l’apprentissage de la marche, il est dans la pratique ostéopathique

considéré comme étant le plus souvent adaptatif soit à des traumatismes soit à des

dysfonctionnements de la colonne thoracique. Certaines restrictions cervicales

peuvent donc être traitées via des manipulations de la courbure primaire.

De plus, via les différents fascias cervicaux, les passages vasculo-nerveux,

il est envisageable d’effectuer des techniques aussi bien sur le rachis que sur

différents éléments tels que le muscle diaphragme dans le but de redonner de la

mobilité aux cervicales. Une étude de 2014, menée par des ostéopathes et

physiothérapeutes74

visait à évaluer l’efficacité d’une manipulation des

thoraciques supérieures à moyennes par rapport à une technique dite de recoil

thoracique dans le traitement des cervicalgies chroniques. Les résultats ont prouvé

qu’il n’y avait pas de différence majeure dans les gains de mobilité obtenus avec

les deux traitements et que tous deux redonnaient de la mobilité et diminuaient la

souffrance des patients.

En l’absence de certificat de contre-indication, il convient donc au

praticien d’adapter ses traitements afin de pouvoir soulager le patient. Les

techniques de T.O.G, fasciathérapie, énergie musculaire permettent la

mobilisation de la zone mais il convient aussi de libérer les structures en lien avec

le rachis cervical pour tenter de redonner de la mobilité aux cervicales du patient.

Cependant on peut se demander si ces techniques du fait qu’elles engagent

beaucoup plus de segments anatomiques ne sont pas plus à risque de réveiller une

pathologie sous-jacente. Les techniques manipulatives sont considérées comme

étant les plus dangereuses mais aucune étude ne permet jusqu’à maintenant de

mettre en évidence une différence significative entre manipulation et mobilisation.

74

Puntumetakul R .et al. A cute effects of single and multiple level thoracic manipulation on chronic

mechanical neck pain : a randomized cntrolled trial. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015 ; 11 : 137-144


52

De ce fait pourquoi interdire l’une sous couvert d’un manque d’étude et autoriser

ou tout du moins tolérer l’autre ?

5. Question du statut des ostéopathes :

Le décret d’application pose enfin le problème du statut parfois

difficilement identifiable des ostéopathes. En effet, à travers les interdictions et

devoirs relatifs à la profession se dessine un vrai problème de fond : quel statut

donner aux ostéopathes ? Malgré la reconnaissance de la profession, il reste de

nombreux points qui semblent stagner depuis 2007. L’article 3 en est une des

représentations : certes le manque de données concernant les manipulations est un

frein mais pourquoi, alors que les différentes études menées dans le monde

tendent à prouver que la dangerosité des manipulations reste relative et peu

fréquente, ne pas autoriser au moins cette pratique sous couvert d’une anamnèse

fournie et de tests avant la manipulation ? Pourquoi autoriser les kinésithérapeutes

ostéopathes à pratiquer de telles techniques et l’empêcher aux ostéopathes

exclusifs ? Faut-il appartenir au monde médical ou paramédical à proprement

parler pour être jugé compétent ? Et dans ce cas pourquoi autoriser les

chiropracticiens et pas les ostéopathes à manipuler ?

Une question principale se pose à l’heure actuelle : les avancées dans la

réglementation de la formation en ostéopathie se basant sur cinq ans de formation

et de nombreuses heures de pratique vont-elles permettre à terme une réévaluation

des décrets d’application concernant la profession ? Car si le principe de prudence

était de mise en 2007, les considérables évolutions dans la pratique ostéopathique,

l’augmentation des recherches cliniques ainsi que la croissante intégration dans

les milieux médicaux qui étaient jusqu’alors réfractaires à la profession prouvent

que les mentalités évoluent, il conviendrait donc d’en faire de même avec les lois

concernant l’ostéopathie.

Les ostéopathes n’étant pas plus dangereux que les autres professionnels

de soin, il conviendrait de continuer à revendiquer le droit de pouvoir pratiquer

notre « art » de la façon dont nous l’avons appris, en pouvant juger par nous-

mêmes du traitement qui convient au patient et évidemment le ré adresser si l’on

détecte une pathologie organique sous-jacente. Il faut pour cela continuer à se

battre pour faire évoluer les mentalités et poursuivre les revendications en parlant


53

d’une même voix afin d’être entendus. Car il est évident qu’il faudrait obtenir une

reconsidération des droits et devoirs en ostéopathie ainsi qu’une reconsidération

des ostéopathes et envisager un passage de professionnels de soin à celui de

profession de santé.


54

-VIII- Conclusion

Ce travail de recherche a permis de mettre en évidence la difficulté de

légiférer en ostéopathie. En effet, à travers l’article 3 du décret de mars 2007 sont

soulevées plusieurs questions majeures relatives à cette profession dont le cadre

juridique est naissant.

Tout d’abord concernant l’ostéopathie en général, il est évident à travers

ce mémoire qu’il existait au moment de l’élaboration du décret un manque

significatif du public de connaissances sur la profession. Entre les nombreuses

écoles, les différents niveaux d’études nécessaires pour l’obtention d’un diplôme,

les formations qui ne suivaient aucun référentiel précis, les législateurs ont dû

faire un choix, lorsqu’ils ont eu à déterminer quels seraient ou non les champs de

compétence, les droits et interdictions liés à la pratique de l’ostéopathie. Et devant

la multiplicité des praticiens, et certainement aussi car l’ostéopathie n’appartient

pas au milieu médical et ne bénéficiant pas forcément de l’adhésion de celui-ci, ils

n’ont laissé aucune place au bénéfice du doute

De plus, concernant les manipulations cervicales le problème est encore

plus important car il est reproché à l’ostéopathie d’être dangereuse pour le patient.

Ici encore, le problème de la responsabilité des manipulations est posé. Aucune

étude n’arrive à mettre en évidence avec certitude que les manipulations puissent

à elles seules être responsables d’une dissection artérielle. Aucune revue de cas, ni

aucun chiffre ne parviennent à être en accord et déterminer quel est le réel

potentiel de risque des manipulations cervicales. Et ceci est vrai pour toutes les

professions utilisant les manipulations alors pourquoi ne l’interdire qu’en

ostéopathie ?

Ainsi, dans ses recherches Cassidy concluait « We found no evidence of

excess risk of vertebro basilar arteries stroke associated with chiropractic care

compared to primary care ». En somme, il semble bien que les manipulations

puissent parfois être liées aux accidents mais en aucun cas ne nous pouvons

affirmer qu’elles en soient à elles seules la cause. Cependant, devant le risque et

l’absence de chiffres et d’études fiables sur le sujet, il est considéré que les

manipulations peuvent entrainer ou tout du moins favoriser l’apparition de


55

dissections artérielles, entre autres. Ceci a donc convaincu les législateurs de faire

preuve de prudence devant les possibles complications entrainées par de telles

pathologies allant de troubles neurologiques à la possible mort du patient. Le

risque est évidemment présent et en aucun cas remis en question mais pourquoi ne

pas autoriser ces techniques mono articulaires qui dans la grande majorité des cas

sont bénéfiques pour le patient ? Si les questions de la technicité du praticien ou

encore de la diversité des techniques manipulatoires sont posées, dans ce cas

pourquoi ne pas envisager de statuer sur les techniques considérées comme « à

risque » et interdire leur apprentissage ?

Ce décret pose aussi un problème de définitions, en effet, si on en suit le

cadre légal, le praticien manipulant est dans l’illégalité. Si son patient décide de se

retourner contre lui, l’ostéopathe sera en tord s’il est prouvé qu’il a bien manipulé

les cervicales de son patient sans autorisation médicale. Or, il est très difficile de

trouver une définition exacte du terme « manipulation ». Alors comment prouver

qu’il y a eu ou non manipulation ? Faut-il se référer à la dénomination commune,

à la définition ostéopathique et différencier manipulation et mobilisation ?

De l’avis général, le plus important problème mis en évidence lors ce

travail est le manque de littérature associé d’une part à l’efficacité de l’ostéopathie

en règle générale et d’autre part, plus précisément ici à l’efficacité ou non des

techniques manipulatives sur le rachis cervical ainsi qu’à la fréquence de survenue

d’accidents liés à ces manipulations. Car ce qui ressort des avis de l’HAS donné

est 2007 est bien que s’il y a des preuves de non dangerosité, la preuve donnée de

l’efficacité des techniques de manipulation sur les cervicalgies, alors les choses

pourront évoluer.

Il difficile d’imaginer comment faire de telles études sachant que les

manipulations ne peuvent être réalisées que si les patients bénéficient d’un

certificat de non contre-indication. Cependant, avec l’ouverture des hôpitaux à la

pratique ostéopathique, la curiosité du monde médical envers notre profession, il

est peut-être imaginable de pouvoir mener une étude scientifique de grande

échelle associée à des neurologues afin de mesurer d’une part les effets

secondaires et la fréquence de survenue d’accidents suite aux manipulations


56

cervicales. Et d’autre part, d’évaluer l’efficacité des manipulations du rachis

cervical sur les motifs de consultations ayant pour cause une cervicalgie.

A travers cet article du décret d’application de 2007 se reflète toute la

difficulté d’intégration dont souffre l’ostéopathie. En effet, si l’on donne la chance

à d’autres professions de pouvoir exercer leur art sans contraintes, la notre doit se

référer à des codes l’empêchant d’utiliser la totalité de ses compétences. Il faut

toutefois espérer que l’augmentation des travaux de recherche ainsi que le

meilleur encadrement de la formation puisse à terme mener à une révision du

décret d’application ainsi qu’à une meilleure reconnaissance du milieu médical et

paramédical.


57

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Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

Décret n° 2007-435 du 25 mars 2007 relatif aux actes et aux conditions d'exercice de l'ostéopathie

Décret n°2011-32 du 7 janvier 2011 relatif aux actes et aux conditions d’exercice de la chiropraxie

http://www.osteopathie.org/documents.php?url=qu-est-ce-que-l-osteopathie_3535.pdf

http://www.osteopathie.org/documents.php?url=qu-est-ce-que-l-osteopathie_3535.pdf


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Décret n°2014-1505 du 12 décembre 2014 relatif à la formation en ostéopathie

Vidéo : Enquête de santé. Ostéopathie qui nous manipule ? 25/09/2012. France 5. 31min 46 sec

Références internet : http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/manipulation/49185 -page visitée le 04 octobre 2014

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www.letudiant.fr/educpros/actualite/ecoles-dosteopathie-le-bal-des-agrements.html -page visitée le 10 avril

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Table des illustrations : Figure 1 : Puentedura E.J and al. Safety of cervical spine manipulation : are adverse events preventable and

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Figure 2 : M.P.McKinley and al. Anatomie et Physiologie une approche intégrée. Partie 4 p. 950. Maloine

2013.

Figure 3 : Kapandji,. Anatomie fonctionnelle. Tome 3 : tête et rachis. Maloine. p.243

Figure 4 : Kapandji,. Anatomie fonctionnelle. Tome 3 : tête et rachis. Maloine. p.238


2013.


2013.

Figure 7 : K.W.Park and al. Vertebral Artery Dissection. Natural history, Clinical Features and Therapeutic

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Figure 8 : R.Mattox and al : Recognition of Spontaneous Vertebral Artery Dissection Preempting Spinal

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Figure 9 : Recommandations de la SO.F.E.C. sur la prévention du risque sur les artères vertébrales. p.2-2007

http://www.larousse.fr/dictionnaires/francais/manipulation/49185

http://www.snowrahm.free.fr/anat/12bis_vaisseaux_sanguins.doc

http://www.letudiant.fr/educpros/actualite/ecoles-dosteopathie-le-bal-des-agrements.html


61

-X- Annexes :

ANNEXE 1 : Recommandations S.O.F.E.C :


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63

ANNEXE 2 : Questionnaire mémoire :


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Résumé

Les manipulations cervicales en ostéopathie sont soumises à l’article 3 du

décret d’application de mars 2007. Les ostéopathes exclusifs ne peuvent donc pas

effectuer de manipulations du rachis cervical sans avoir obtenu au préalable un

certificat médical de non contre-indication à la manipulation. Quels sont les

principaux risques imputés à la pratique de ces manipulations ? Existe-t’il des

chiffres et données permettant de prouver ou non la dangerosité de ces

techniques ? Quels sont les avis des professionnels de santé et ostéopathes

concernant cet article ? Peut-on et doit-on espérer une modification de cet article ?

Ce mémoire a pour objectif de comprendre les raisons et enjeux mis en cause lors

de la rédaction du décret ainsi que d’effectuer une recherche critique concernant la

dangerosité des manipulations cervicales en ostéopathie.

Mots-clés : ostéopathie, législation, décret d’application 2007, manipulations

cervicales, dissection artère vertébrale, danger des manipulations.

Abstract

Cervical spine manipulations in French osteopathy are subject to Article 3

of the decree of March 2007. Exclusive osteopaths can not therefore perform

cervical spine manipulations without obtaining a prior medical certificate of non-

contraindication to manipulation. So, what are the major risks attributed to the

practice of these manipulations? Are there any figures and data to prove or

disprove the safety of these technics? What are the points of views of health

professionals and osteopaths about this article? Can and should we expect a

change in this article? This dissertation aims to understand the reasons and

issues involved in the writing of the decree as well as perform critical research on

safety of cervical manipulations in osteopathy.

Keywords :osteopathic, legacy, decree 2007, cervical spine manipulations,

dissection of vertebral artery, safety of manipulations.

DIPLÔME EN OSTÉOPATHIE (D.O.) · par Mlle Ludivine Rigaud, née le 25/11/1988 à Compiègne Pour...

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