DIPLÔME EN OSTÉOPATHIE (D.O.) · Remerciements Je tiens à remercier Madame Anne-Marie JARDIN,...

en partenariat avec le

Federal European Register of Osteopaths

PROMOTION 2015

Mémoire n°

présenté et soutenu publiquement le ………..……… à Paris

par Mlle Stéphanie LECERF, née le 10 janvier 1990 à Montmorency (95)

Pour l’obtention du

DIPLÔME EN OSTÉOPATHIE (D.O.)

Influence de l’analgésie péridurale sur le nouveau-né : étude randomisée de 60 cas

Maître de mémoire : Alexandre ARCAMONE, Ostéopathe DO Co-tuteur : Membres du jury : Président : Assesseurs

en partenariat avec le

Federal European Register of Osteopaths

PROMOTION 2015

Mémoire n°

présenté et soutenu publiquement le ………..……… à Paris

par Mlle Stéphanie LECERF, née le 10 janvier 1990 à Montmorency (95)

Pour l’obtention du

DIPLÔME EN OSTÉOPATHIE (D.O.)

Influence de l’analgésie péridurale sur le nouveau-né : étude randomisée de 60 cas

Maître de mémoire : Alexandre ARCAMONE, Ostéopathe DO Co-tuteur : Membres du jury : Président : Assesseurs :

Remerciements

Je tiens à remercier Madame Anne-Marie JARDIN, sage-femme cadre

supérieur à l’hôpital Bichat – Claude-Bernard, pour l’accueil et l’intérêt

qu’elle a porté à ce travail.

Je remercie le Professeur Dominique LUTON, chef de service

gynécologie obstétrique à l’hôpital Bichat – Claude-Bernard ainsi que

le Docteur Lahcene ALLAL, pédiatre responsable de l’unité de

néonatalogie, pour la confiance qu’ils m’ont accordée. Merci, de m’avoir

permis de réaliser cette étude aussi enrichissante que passionnante.

Je remercie Madame Anne LEFEBVRE, sage-femme cadre supérieur à

l’hôpital Privé Nord Parisien pour sa gentillesse, son accueil au sein de

la maternité et son soutien dans la réalisation de cette étude.

Je remercie également l’ensemble du personnel soignant, sages-

femmes, infirmières et puéricultrices, de la maternité de l’hôpital

Bichat – Claude-Bernard, et de la maternité de l’hôpital Privé Nord

Parisien, ainsi que les participants de cette étude pour leur accueil et

leur disponibilité lors de ma présence.

Je remercie Monsieur Alexandre ARCAMONE, ostéopathe DO, maître

de ce mémoire, pour son investissement, son soutien et ses précieux

conseils dans la réalisation de ce mémoire.

Je remercie Madame Chemsy ANNIBA, ostéopathe DO, pour son aide

et sa disponibilité tout au long de cette étude.

Enfin, je remercie ma famille et mes ami(e)s pour leur présence, leurs

contributions et leurs encouragements à la conception de ce mémoire.

Sommaire

Introduction .......................................................................... 1

I/ Rappels anatomiques et physiologiques .................. 4

A. L’accouchement ........................................................................... 4 1. Rappels anatomiques du bassin ..................................................................................... 4 2. L’accouchement ..................................................................................................................... 8

B. L’analgésie péridurale ............................................................. 18 1. Introduction .......................................................................................................................... 18 2. Procédure & Réalisation .................................................................................................. 19 3. Indications & Contre-‐indications ................................................................................ 22 4. Avantages & Bénéfices ..................................................................................................... 24 5. Risques, Complications & Effets secondaires ......................................................... 25 6. Effets physiologiques & Conséquences sur la dynamique du travail .......... 26 7. Et sur le nouveau-‐né, que savons-‐nous ? ................................................................. 28

C. Le nouveau-né ............................................................................ 32 1. Etat du crâne à la naissance : Sutures, fontanelles & synchondroses ......... 32 2. Croissance du crâne .......................................................................................................... 35 3. La Symphyse Sphéno-‐Basilaire .................................................................................... 36 4. Le Mécanisme Respiratoire Primaire ........................................................................ 40

II/ Matériels et méthodes ................................................ 47

A. Matériels ...................................................................................... 47 1. Présentation du lieu de l’étude et recrutement de la population .................. 47 2. Description de la population ......................................................................................... 48 3. Critères d’inclusion ............................................................................................................ 48 4. Critères d’exclusion ........................................................................................................... 50

B. Méthodes ..................................................................................... 50 1. Lieu de réalisation, durée et conditions de l’étude .............................................. 50 2. Protocole du bilan ostéopathique ............................................................................... 52 3. Récupération des données ............................................................................................. 69

III/ Résultats ........................................................................ 71

Présentation & Analyse statistique des résultats .................... 71 1. La répartition de la population ................................................................................... 73 2. Le score EDIN ...................................................................................................................... 74

3. Le comportement .............................................................................................................. 76 4. L’asymétrie crânienne ..................................................................................................... 78 5. Le bassin ................................................................................................................................ 80 6. Le diaphragme .................................................................................................................... 81 7. La ceinture scapulaire ..................................................................................................... 82 8. La rotation cervicale ........................................................................................................ 83 9. Le Sterno-‐Cléïdo-‐Occipito-‐Mastoïdien ..................................................................... 84 10. La base du crâne ........................................................................................................... 85 11. La Synchondrose Sphéno-‐Basilaire ....................................................................... 86 12. Le crâne ............................................................................................................................ 88 13. Le sacrum ........................................................................................................................ 89 14. Le bilan crânio-‐sacré .................................................................................................. 90 15. L’état du périnée .......................................................................................................... 91

IV/ Discussion ..................................................................... 92

A. Description des résultats ......................................................... 92

B. Les biais de l’étude .................................................................. 102

Conclusion ......................................................................... 105

Bibliographie ..................................................................... 107

Table des illustrations ..................................................... 112

Table des matières ........................................................... 113

Annexes .....................................................................................

1

Introduction

Aujourd’hui en France, l’accouchement sous analgésie péridurale

représente près de 80% des naissances à l’hôpital. Encore

exceptionnelle, il y a vingt-cinq ans, cette pratique tend à se

généraliser depuis le début des années 1990.

D’après une enquête nationale périnatale réalisée par l’Inserm,

datant de mai 2011, la prise en charge de la douleur pendant le travail

s’est accrue puisque, de 2003 à 2010, les accouchements avec

péridurale sont passés de 74,9% à 81,4%. Cette pratique de

« convenance » est donc devenue un recours quasi systématique au sein

des maternités.

Le développement croissant de cette méthode nous invite à nous

questionner sur ses bienfaits et ses méfaits réels : au-delà du confort

maternel immédiat et évident, une telle pratique a-t-elle des

conséquences sur le fœtus, le nouveau-né et l'enfant.

L’analgésie péridurale consiste à injecter un produit

anesthésiant au niveau de la colonne vertébrale, dans le but de rompre

la transmission des influx nerveux sensitifs pour les éléments du corps

sous-jacents. Ainsi, elle permet de rendre moins sensible aux

contractions utérines.

Suite aux études réalisées sur les femmes en post-partum1

démontrant les répercussions de la péridurale autant au point de vue

médical qu’au point de vue ostéopathique, nous sommes en droit de

nous interroger sur les éventuelles répercussions sur le nouveau-né.

1 Department of Obstetrics and Gynecology, University of Perugia (Italy), Effect of epidural analgesia on labor and delivery: a retrospective study, mars 2011.

2

Par ailleurs, dans la littérature ostéopathique, il est montré que

des conséquences, induites par la pratique de la péridurale en

obstétrique, entraînent des dysfonctionnements dans la biomécanique

du rachis lombaire allant jusqu’au bassin2.

Toutefois, il reste évident que la péridurale présente des

bienfaits pour le bien être et le soulagement de la parturiente au cours

du travail. L’objet de ce mémoire n’est donc pas d’établir un

réquisitoire contre l’usage de ce confort. Le recours à la péridurale

reste légitime pour mettre au monde un enfant « sans souffrir ».

Mais d’un point de vue ostéopathique qu’en savons-nous quant à

son retentissement sur le nouveau-né ?

Ainsi, nous nous sommes interrogés sur l’hypothèse suivante :

« L’utilisation de l’analgésie péridurale, entraîne-t-elle plus de

dysfonctions ostéopathiques sur le nouveau-né par rapport à un

accouchement naturel ? »

L’enfant naissant est le tout premier acteur de l’accouchement.

Cependant, les études sur le nouveau-né afin d’évaluer l’influence de la

péridurale restent assez peu nombreuses à l’heure actuelle. Les

différents biais ainsi que la difficulté à mettre en place une étude sont

des explications possibles de ce manque.

Le peu d’écrits ostéopathiques sur l’influence pour le nouveau-

né, couplé au développement croissant de cette pratique, est l’une des

motivations pour ce mémoire.

Notre étude comparative consiste à réaliser un protocole de tests

ostéopathiques sur le nouveau-né dans ses tous premiers jours de vie,

au sein de la maternité. Pour ce faire, nous avons recruté deux

populations de nouveau-nés : 2 Canvel G., Ostéopathe DO, Article Ostéopathie et Analgésie péridurale, Paris, 2010.

3

- une population née sous péridurale,

- une population née sans péridurale.

Chacun de ces groupes présente un effectif de trente sujets, répondant

tous aux critères d’inclusion et d’exclusion mis en place pour une

meilleure homogénéité.

De plus, il nous a fallu tenir compte de notre propre subjectivité

palpatoire ostéopathique et de l’influence que nous pouvions apporter à

nos tests en connaissant au préalable à quelle population appartient

l’enfant. C’est pourquoi, nous avons effectué une étude randomisée et

en double aveugle, les dossiers étant triés par les sages femmes et les

infirmières du service de maternité.

Nous avons opéré au sein de deux maternités différentes : l’une,

privée, située dans la région parisienne à l’Hôpital Privé Nord Parisien

de Sarcelles (95), la seconde, publique, à l’Hôpital Bichat – Claude-

Bernard de Paris (18ème) appartenant à l’AP-HP.

Le bilan ostéopathique de ces nouveau-nés nous permettra

d’établir des statistiques, puis d’en tirer une discussion. Enfin, nous

conclurons.

Avant toute chose, les trois premières parties, nous permettront

de faire un rappel de la mécanique de l’accouchement, ainsi que de la

prise en charge de la douleur lors de celui-ci. De cette manière, nous

poserons les bases de ce mémoire.

4

I/ Rappels anatomiques et physiologiques

A. L’accouchement

1. Rappels anatomiques du bassin

Pour commencer ce mémoire, nous allons présenter un bref

rappel anatomique du bassin obstétrical.

La filière pelvi-génitale comporte un canal osseux, le bassin

osseux, et un diaphragme musculo-aponévrotique, comprenant les deux

étages du périnée.

v Le bassin osseux :

Le pelvis est un cadre osseux situé entre le tronc qu’il soutient,

et les membres inférieurs sur lesquels il s’appuie. Il a été modelé, dans

les premières années de vie, par la pression du poids de la partie

supérieure du corps transmise par le rachis et par la contre pression

venue du sol transmise par les fémurs.

La ceinture pelvienne est constituée de quatre pièces osseuses :

- les deux os iliaques, pairs et symétriques, situés en avant et

latéralement,

- le sacrum, impair et symétrique, formé par la soudure de cinq

vertèbres sacrales,

- le coccyx.

Elle présente une différence de conformation assez nette suivant

le sexe. Le pelvis féminin est plus large et évasé. Cette différence est

5

notamment liée à la fonction de gestation et d’accouchement puisque la

tête du fœtus est située au-dessus de l’ouverture supérieure.

Figure 1 : Le bassin osseux

D’après G.J. Tortora, B. Derrickson, Principes d’anatomie et de physiologie,

De Boeck, 4ème édition, Paris, 2007, page 64.

Ø Le détroit supérieur :

Figure 2 : Le détroit supérieur

6

Ø Le détroit moyen :

Situé entre les détroits supérieur et moyen.

Ø Le détroit inférieur :

v Le diaphragme pelvien :

Le diaphragme pelvien constitue une cloison aponévrotique qui

obstrue la filière pelvienne. Elle est constituée de trois plans et de deux

planchers pelviens :

- le plan profond ; avec le diaphragme des releveurs,

Figure 3 : Le détroit moyen

Figure 4 : Le détroit inférieur

7

- les plans moyen et superficiel ; avec le diaphragme uro-génital,

principalement fibreux.

Cette disposition permet de comprendre la physiologie du

périnée au cours de l’accouchement.

Dans un premier temps, la présentation du fœtus apparait

suivant l’axe de l’excavation, et arrive sur le coccyx, qu’elle repousse en

arrière. Il se produit alors l’ampliation du périnée postérieur.

Mais la rétropulsion du coccyx est vite limitée. La présentation

du fœtus est alors poussée vers le périnée antérieur en avant et en

haut. La tête arrive sur le périnée superficiel.

Figure 5 : Le périnée en vue inférieure

D’après F. H. Netter, M. D., Atlas d’anatomie humaine, 3ème édition, Elsevier

Masson, 2007, page 333.

8

2. L’accouchement

a) Physiologie de l’accouchement

L’accouchement est le passage d’un milieu liquidien à un milieu

aérien. L’enfant naissant passe d’un monde connu et restreint, à un

monde face auquel il doit tout apprendre. La naissance, représente

ainsi le premier événement de la vie du nouveau-né mais aussi son

tout premier traumatisme non négligeable.

Par définition, l’accouchement « est l’ensemble des phénomènes

dynamiques et mécaniques ayant pour conséquence la sortie d’un ou

plusieurs fœtus et de ses annexes (cordon, placenta), hors des voies

génitales maternelles »3.

Le début du travail est signifié par les modifications du col et

non la rupture de la poche des eaux, pouvant survenir dans les 48

heures précédentes.

Les modalités d’un accouchement sont multiples. Il peut être de

nature spontanée ou déclenchée. De même, il peut se dérouler de

manière physiologique correspondant ainsi à un accouchement

eutocique lors duquel le fœtus se présente dans le bassin maternel par

le sommet, ou bien non physiologique, on parle alors d’accouchement

dystocique.

L’accouchement dystocique présente de nombreux risques tant pour

la maman que pour le mobile fœtal. Les causes, multiples, peuvent

être :

- le positionnement du fœtus qui se présentera par le siège ou

encore par les épaules dans le bassin maternel,

3 Office de la langue française.

9

- une mauvaise rotation de la tête fœtale lors du dégagement

placera la face contre la symphyse pubienne et la tête en

position occipito-sacrée, ne permettant pas au fœtus son déroulé

cervical,

- une dystocie des épaules, correspondant à une rétention des

épaules au-dessus du détroit inférieur du bassin maternel,

- l’utilisation d’instruments pour l’extraction du nouveau-né tels

que les forceps, les spatules, et la ventouse4.

Quand à l’accouchement eutocique, nous pouvons le séquencer en

quatre étapes correspondant à la progression du fœtus :

• Première étape : L’adaptation ou l’orientation.

Le fœtus se présente tête en bas, menton contre thorax, et se

place au dessus du détroit supérieur du bassin maternel.

D’après J. Lansac, G. Body, F. Perrotin & H. Marret, Pratique de

l’accouchement, 3ème édition, Masson, Paris, 2001, page 68.

• Deuxième étape : L’engagement.

Le fœtus présente son diamètre crânien le plus petit (diamètre

sous occipito-bregmatique) au niveau du détroit supérieur du

bassin. Dans la majorité des accouchements, le fœtus se retrouve

4 Merger R., Levy J., Melchior J., Précis d’obstétrique, Paris, 6ème édition, Masson, 2001.

Figure 6 : Tête non engagée

10

avec son occiput contre l’iliaque gauche du bassin maternel

(présentation OIGA). Le frontal venant en appui contre

l’articulation sacro-iliaque droite.

Au cours de cette étape, les os du crâne peuvent se chevaucher,

principalement au niveau de l’occiput et du frontal, de manière à

diminuer encore plus le diamètre crânien et progresser la

descente du mobile fœtal.

A ce stade, le bassin maternel effectue une contre-nutation,

définie par un recul de la base sacrée et une avancée de l’apex.

Cette post-flexion du sacrum permet d’augmenter les diamètres

obliques et antéro-postérieur du détroit supérieur, afin de

faciliter l’engagement céphalique.



• Troisième étape : La descente et rotation.

Le fœtus descend jusqu’au détroit moyen du bassin, puis

s’enroule autour de la symphyse pubienne pour arriver au

détroit inférieur. Cette rotation s’effectue au contact du plancher

pelvien maternel. Dans un accouchement eutocique le fœtus se

retrouve en occipito-pubien grâce à une rotation de 45°.

Figure 7 : Tête engagée

11



• Quatrième étape : Le dégagement.

Il correspond au passage du détroit inférieur et de l’orifice

vulvaire, selon un axe antéro-postérieur. Le fœtus effectue alors

une déflexion autour de la symphyse pubienne. La face est

dégagée en dernier. Les épaules se présentent à leur tour l’une

après l’autre, et le reste du corps suit sans difficulté puisque le

diamètre du bassin fœtal est inférieur à celui de son crâne.

Enfin, l’accouchement se termine par la délivrance

correspondant à l’expulsion du placenta par la mère.



Figure 8 : La descente

Figure 9 : Dégagement de la tête

12

b) Biomécanique obstétricale

Au cours de la grossesse, toutes les articulations du bassin

subissent une imprégnation hormonale gravidique. Les ligaments

perdent leur tonicité et libèrent les articulations de leurs étreintes.

C’est la préparation gravidique qui entraîne une augmentation de

l’amplitude des mouvements de toutes les articulations.

Cette augmentation de la laxité est surtout sensible au troisième

trimestre de la gestation. L’hyperlaxité est notamment plus grande à

partir de la deuxième grossesse. Cette laxité est bénéfique du point de

vue obstétrical puisqu’elle va permettre différents mouvements :

- articulation sacro-iliaque : nutation/contre-nutation,

- symphyse pubienne : glissement et écartement,

- coccyx : anté et rétropulsion (bascule passive),

- augmentation des diamètres transverse et antéro-postérieur du

détroit supérieur.

o La nutation5 :

Lors de la nutation, le sacrum bascule en avant et en bas, autour

d’un axe transversal passant par le ligament axile. Il se produit une

diminution du diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur, couplée

à une augmentation du diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur.

5 Kapandji I. A., Physiologie articulaire Volume Tronc et Rachis, 5ème édition, Maloine, Paris, 2003, p. 64.

Figure 10 : La nutation

13

o La contre-nutation :

Lors de la contre-nutation, le sacrum bascule en arrière et en

haut autour du même axe transversal passant par le ligament axile. Il

se produit une augmentation du diamètre antéro-postérieur du détroit

supérieur, et une diminution du diamètre antéro-postérieur du détroit

inférieur.

Figures 10 & 11 : D’après I.A. Kapandji, Physiologie articulaire, Volume tronc

et rachis, 5ème édition, Maloine, Paris, 2003, page 65.

o L’utérus6 :

L’utérus est le moteur de l’accouchement et de la progression du

fœtus. L’influence et le rythme de ses contractions sont indispensables

pour l’accouchement. A l’apparition des contractions, la progression de

la présentation déclenche spontanément un réflexe d’inspiration et

donc d’abaissement diaphragmatique. La charnière lombo-sacrée est

alors étirée vers l’avant provoquant une horizontalisation du sacrum.

D’autre part, les muscles psoas et les muscles abdominaux, dont

la contraction provoque une bascule antérieure du bassin, accentuent

le phénomène.

6 Merger R., Levy J., Melchior J., Précis d’obstétrique, Paris, 6ème édition, Masson, 2001, p. 44.

Figure 11 : Nutation et contre-‐nutation

14

D’après R. Merger, J. Levy, J. Melchior, Précis d’obstétrique, 6ème édition,

Masson, Paris, 2001, page 44.

c) Comportement des structures osseuses crâniennes

Si les hanches et les épaules ne posent en principe pas de

problème particulier, sauf en cas de dystocie du fait d’un gros bébé, il

n’en est pas forcément de même pour ce qui est de la tête. En effet, le

crâne offre les diamètres les plus importants du corps fœtal.

Cependant, les fontanelles et les sutures permettent une adaptation de

ces diamètres, notamment grâce à la structure membraneuse et à

l’ossification incomplète de la voûte crânienne. Nous décrirons plus

précisément les sutures et fontanelles dans la partie « I/ C. 1. Etat du

crâne à la naissance ».

Lors du travail, les contractions utérines naissent dans la partie

céphalique de l’utérus (fond utérin), et se propagent jusqu’au col de

l’utérus. Le fœtus en position céphalique reçoit alors directement les

contractions sur son sacrum. Ces contraintes peuvent se répercuter

jusqu’au crâne par le biais de la colonne vertébrale. Lors d’une

Figure 12 : L’utérus gravide

15

présentation par le siège, les contractions utérines se répercuteront en

premier sur le crâne.

D’autre part, le crâne du fœtus s’adapte pour le passage des

détroits du bassin maternel. La malléabilité de ce crâne permet un

chevauchement des os, la voûte s’adapte alors aux contraintes

extérieures. De cette façon, nous pouvons retrouver des sutures

impactées, empêchant par la suite la bonne croissance osseuse du

crâne. La base du crâne peut également être mise en dysfonction,

notamment au niveau des condyles de l’occiput, et des premières

cervicales pouvant s’impacter. Ces dysfonctions crâniennes peuvent

retentir sur l’ensemble du crâne (base et voûte), et irriter les nerfs

crâniens présents à proximité.

Quant à la mise en compression du sacrum, elle peut entraîner

des dysfonctions ostéopathiques intra-osseuses, l’os étant à ce stade

non totalement ossifié et encore très malléable.

Cependant, même si l’accouchement représente le premier

traumatisme de la vie, certaines dysfonctions ostéopathiques se

mettent en place pendant la vie intra-utérine au cours de laquelle le

fœtus s’adapte à son milieu environnant7.

De manière générale, les déformations crâniennes entrainées

par les compressions ne sont plus visibles après quelques jours de vie.

Toutefois, des impactions peuvent persister, sources de dysfonctions.

« Comme la jeune pousse est courbée, l’arbre s’incline »

William Garner Sutherland8

7 Lalauze-Pol R., Le crâne du nouveau-né, 2ème édition, Sauramps médical, février 2009, 1022 pages. 8 Sutherland W. G., Textes fondateurs de l’ostéopathie dans le champ crânien, Paris, Sully, 2002, p. 132.

16

d) La douleur en obstétrique

En 1979, la douleur est définie par l’Association Internationale

pour l’Etude de la Douleur (IASP) comme «une expérience

sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage

tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel

dommage ».

Son ressenti lors de l’accouchement est très différent suivant les

femmes. La perception de la douleur varie de façon importante en

fonction de l’état psychique et physique de la parturiente. La situation

psycho-émotionnelle ainsi que la préparation physique préalable à

l’accouchement sont notamment des facteurs influençant.

En obstétrique, la douleur se décompose selon deux phases du

travail. Lors de ces phases, les mécanismes neurophysiologiques

impliqués dans la genèse de la douleur mettent en jeu des voies

nerveuses périphériques spécifiques.

Durant la première phase du travail, il se produit une dilatation

du col et la douleur est presque exclusivement utérine. En effet, comme

pour tout autre muscle du corps, l’acide lactique s’accumule et l’utérus

devient douloureux. Les contractions utérines et la dilatation du col,

provoquée par la présentation fœtale, stimulent alors des récepteurs.

Les sensations douloureuses, correspondent à l’excitation des

nerfs provenant des racines médullaires de T10 à L1. La transmission

des influx nociceptifs s’effectue à partir des récepteurs localisés au

niveau du col et du corps de l’utérus, par des fibres afférentes

sensitives de type C, via le nerf hypogastrique. Ces influx nerveux se

propagent jusqu’aux cordons postérieurs de la moelle épinière de T10 à

L1. Puis, ils sont transmis aux centres supérieurs qui intègrent les

messages.

17

Il existe également une anastomose des fibres sympathiques de

l’utérus avec d’autres fibres du système nerveux végétatif autour du col

et du corps. Enfin, des douleurs viscérales, généralement liées à la

dilatation du col, provoqueront des afférences viscérales.

Pendant la deuxième phase, se produit l’engagement et

l’expulsion. Les douleurs sont alors liées à la distension de la filière

génitale et du plancher pelvien, et s’étendent à des zones extra-

utérines. Les terminaisons sensitives stimulées correspondent aux

racines de S2 à S4 (périnée profond et superficiel). A ce niveau, c’est

essentiellement le nerf pudendal qui est stimulé. Les afférences

viscérales se feront toujours par les fibres C, auxquelles s’ajouteront

des afférences somatiques par les fibres Aδ sensibles à la déformation

de la peau.

La délivrance, troisième stade de l’accouchement, est peu

douloureuse, excepté si elle n’est pas spontanée et qu’elle requiert une

délivrance artificielle et manuelle.

Le transfert de l'information douloureuse lors des deux phases

du travail à deux niveaux médullaires différents est à la base de

l'analgésie segmentaire telle qu'elle est réalisée lors de l'anesthésie

péridurale continue. Les fibres C, stimulées lors de la première période

du travail, seront bloquées par des concentrations faibles

d'anesthésiques locaux. Tandis que, lors de la deuxième période, le

blocage des afférences somatiques (fibres myélinisées A)

nécessitera des concentrations d'anesthésiques locaux plus élevées9.

9 Bonnet V., Docteur, Analgésie du travail obstétrical, Ecole de sage-femme, hôpital Saint-Antoine (Paris 12ème), 2011.

18

Période I : phase de dilatation

Période II : phase d’expulsion

B. L’analgésie péridurale

1. Introduction

Aujourd’hui en France, une des utilisations les plus fréquentes

de l’anesthésie péridurale intervient en obstétrique au moment de

l’accouchement. Son taux est d’ailleurs en constante augmentation,

puisqu’elle était utilisée dans 66,5% des accouchements en 1998, puis

dans 74,9% des cas en 2003, et enfin présente à 79,3% en 201010.

D’après le décret n°2006-1268 du 17/10/2006, la demande de la

pose de l’analgésie péridurale se fait auprès du médecin anesthésiste-

réanimateur. Le décret du 05/12/1994, définit comme obligatoire une

consultation avec le médecin anesthésiste au cours du troisième

trimestre de grossesse. Lors de cette consultation la parturiente est

informée des risques inhérents à l’analgésie péridurale. De plus les

10 Blondel B., Kermarrec M., Les naissances en 2010 et leur évolution depuis 2003, INSERM-U.953, mai 2011.

Figure 13 : Voies nerveuses de la douleur pendant l’accouchement

19

antécédents de la patiente, l’éventuel traitement en cours, ainsi qu’un

bilan de la coagulation permettront d’éliminer certaines contre-

indications11.

2. Procédure & Réalisation

L’anesthésie péridurale permet un blocage des fibres sensitives,

couplé à une protection neuro-végétative, permettant un relâchement

musculaire.

o Procédure :

La procédure consiste à introduire une solution d’anesthésique

local au contact des racines issues de la moelle épinière à leur entrée

dans le trou de conjugaison, en dehors de la dure-mère.

L’action des anesthésiques peut prétendre au blocage des fibres

sensitives (hypoesthésie cutanée) qui s’accompagne toujours d’un bloc

du système sympathique (vasodilatation périphérique), et parfois d’un

bloc des fibres motrices (hypotonie musculaire) procurant :

- une analgésie,

- une protection neuro-végétative,

- des manifestations hémodynamiques,

- un relâchement musculaire.

A faible concentration, les anesthésiques locaux permettent à la

patiente d’être consciente, analgésiée, tout en gardant la motricité ́ de

ses membres.

11 Revert M., Sage-femme enseignante, L’anesthésie péridurale, Ecole de sage-femme, hôpital Saint-Antoine (Paris 12ème), 2011.

20

o Réalisation :

Lors de la mise en place, la patiente se positionne soit assise

avec le dos rond, la tête fléchie et les épaules relâchées, soit en

décubitus latéral, préférentiellement à gauche de façon à dégager la

veine cave inférieure. Dans ces positions, il s’agit d’essayer de

compenser l’hyperlordose lombaire, provoquée ou accentuée pendant la

grossesse, diminuant l’angle d’abord de l’espace péridural.

L’anesthésie péridurale peut être réalisée à n’importe quel

endroit du rachis. Cependant l’espace le plus couramment utilisé est

l’espace L3-L4, pour sa facilité d’accès. La technique consiste à

introduire une aiguille de Tuohy puis à fixer la seringue basse

pression. Ces deux outils permettent de repérer l’espace péridural par

la technique dite de la perte de résistance. En effet, l’espace péridural

est un espace virtuel dans lequel la pression est négative par rapport à

celle de l’air ambiant. De ce fait, si une pression constante est exercée

sur la seringue il y aura une perte de résistance brutale par dépression

lors de l’arrivée de l’aiguille de Tuohy dans l’espace péridural. Il

s’ensuit la pose du cathéter. Plusieurs plans sont alors traversés lors

de la technique : la peau, le ligament inter-épineux, et le ligament

jaune. La surveillance du fœtus se fait obligatoirement sous

monitorage.

Figure 14 : Zones anesthésiées

21

D’après J. Lansac, C. Berger, G. Magnin, Obstétrique pour le praticien,

Masson, Paris, 1997, page 56.

Les produits utilisés pour l’analgésie sont les suivants12 :

→ Des anesthésiques locaux :

- Lidocaïne = Xylocaïne® pour l’analgésie de fin de travail ;

période pendant laquelle il se produit une augmentation de

l’intensité de la douleur,

- Bupivacaïne = Marcaïne® ; avec un effet minime pour le fœtus

car son passage au travers de la barrière placentaire est limité,

c’est un analgésique de bonne qualité, puisqu’il présente un délai

d’installation rapide et une durée satisfaisante,

- Ropivacaïne = Naropeine® pour l’analgésie obstétricale ; elle

bloque les fibres sensitives de la douleur, et à un moindre degré

les fibres motrices.

→ Des morphiniques : Sufenta® ; il a pour rôle d’améliorer la

qualité de l’analgésie, et provoque un effet légèrement

euphorisant.

12 Dr. V. Bonnet, Les techniques d’anesthésie, Ecole de sage-‐femme, Hôpital Saint-‐Antoine (Paris 12ème), 2011.

Figure 15 : Pose de l’analgésie

22

L’action sur les fibres nerveuses sera fonction de leur calibre et de

l’importance de la gaine de myéline. Les plus fines et moins

myélinisées seront les premières atteintes :

- tout d’abord les fibres neurovégétatives,

- suivies des fibres sensitives ; thermiques, puis les fibres

conduisant la douleur, puis les fibres du tact et de la pression,

- et enfin les fibres motrices.

Le volume et les concentrations sont variables selon l’effet

souhaité, tout en évitant l’installation d’un bloc moteur avec ses

conséquences.

3. Indications & Contre-indications9

L’indication principale de son usage reste le confort de la

parturiente, l’analgésie soulageant les douleurs maternelles dans 85 à

90% des cas. Toutefois, elle peut être posée en cas d’agitation

maternelle. En calmant la femme, l’analgésie péridurale évite les

conséquences de son agitation sur la marche de travail.

Dans les cas d’arrêt de la progression du travail, pour une

femme épuisée qui se trouve depuis longtemps avec des contractions

très douloureuses mais sans efficacité sur la descente du fœtus, le

relâchement généralisé entrainé par l’anesthésie favorisera le travail

de descente du bébé et d’ouverture du col.

Les indications médicales et obstétricales les plus couramment

posées sont :

- Lors d’un déclenchement du travail, les contractions utérines

étant plus intenses et plus douloureuses, causées par la

perfusion d’ocytociques.

23

- Dans les cas des dystocies dynamiques, le travail sera également

douloureux et prolongé.

- Chez certaines patientes, elle diminue l’anxiété.

- Dans certaines pathologies maternelles telles que le diabète, elle

est utile pour la stabilisation des variations métaboliques, et

favorise la circulation utéro-placentaire.

Dans certains cas, l’indication reste très discutée :

- l’accouchement gémellaire, pour le risque de diminution des

efforts expulsifs et la survenue secondaire d’un arrêt de la

progression fœtale,

- la présentation du siège, les efforts expulsifs ayant besoin d’être

davantage efficaces,

- dans le cas d’un utérus cicatriciel, puisque la douleur ressentie

lors de la rupture utérine, peut être inhibée et donc passée

inaperçue.

Les contre-indications12, médicales, sont les suivantes :

- troubles de la coagulation,

- états septicémiques,

- lésions cutanées (infections, tatouage),

- certaines cardiopathies,

- maladies neurologiques évolutives,

- hyper tension artérielle sévère,

- laminectomie et matériel orthopédique rachidien dans le

territoire de ponction.

Il existe également des contre-indications relatives tels qu’une

lordose lombaire accentuée, ou bien la présence d’une scoliose.

Enfin, le refus de la patiente reste une contre-indication formelle.

24

4. Avantages & Bénéfices

Certains avantages quant à la pose d’une analgésie péridurale

paraissent indéniables notamment pour la parturiente. En effet, c’est

la seule technique qui permette d’assurer une analgésie du travail

obstétrical sans altérer la conscience de la mère. Dans un contexte

aussi émotionnellement riche que la naissance, il apparaît nécessaire

de respecter l’intégrité psychologique de la femme.

L’absence de douleur procure un meilleur confort maternel et

une meilleure concentration sur les efforts expulsifs ainsi qu'une

stabilité des fonctions vitales favorable à la mère et l'enfant. Elle a des

effets bénéfiques sur le déroulement du travail puisqu’elle améliore la

dynamique des contractions utérines, tout en permettant un meilleur

relâchement de l'utérus. Elle permet ainsi de ne pas modifier la

marche du travail si les contractions utérines sont régulières et de

qualité.

Enfin, étant un puissant antispasmodique, elle facilite la

direction du travail et l’utilisation contrôlée d’ocytociques.

Par ailleurs, la péridurale permet une prise en charge plus

rapide des interventions obstétricales notamment pour saignement ou

pour césarienne si besoin. De cette manière, les obstétriciens et sages-

femmes peuvent exercer en toute sérénité, hors du contexte difficile,

techniquement et psychologiquement, de l’agitation maternelle.

En supprimant la douleur de l’enfantement, la péridurale

dédramatise l’accouchement, tout en permettant le déroulement d’un

travail non perturbé par le stress13.

13 Bizieau S., Docteur, La péridurale : risques pour le nouveau-né et l'enfant, publié dans « Progrès en néonatologie » n° 15, édition Karger, et présenté aux Journées de néonatologie, mai 1995.

25

5. Risques, Complications & Effets secondaires

Malgré le fait que l’analgésie péridurale a acquis efficacité et

sécurité au fil des années tout en se banalisant, il n’en reste pas moins

qu’elle présente certains risques.

Ceux-ci, bien qu’évitables et relativement exceptionnels, sont de

deux types pour les plus couramment retrouvés11 :

- Une rachianesthésie totale par injection d’anesthésiques locaux

dans le LCR,

- Une injection intravasculaire, avec notamment quelques signes

annonciateurs ; malaise, goût métallique, mouvements

stéréotypés des lèvres.

Les complications immédiates9, bien que controversées,

présentent :

- une diminution transitoire de la qualité des contractions

utérines,

- une hypertonie utérine transitoire,

- une hypotension artérielle par vasoconstriction, due au bloc

sympathique induit par l’APD ; elle pourrait être responsable

d’une baisse du débit placentaire et d’une souffrance fœtale par

défaut d’oxygénation,

- un bloc moteur ; diminue l’efficacité des poussées maternelles

ainsi que le tonus des muscles releveurs de l’anus. Ceci a pour

effet de gêner la rotation normale de la tête lors de la descente

du mobile fœtal.

- une diminution des efforts de poussée (perte des sensations

périnéales),

- une asymétrie (dystocies cervicales et défaut d’accommodation),

- une brèche dure-mérienne.

26

Les complications neurologiques12 les plus graves, bien que rares

de nos jours, sont les suivantes :

- une compression médullaire par hématome péri-médullaire

(urgence neurochirurgicale < 6h),

- un abcès péri-médullaire compressif,

- une neuropathie par traumatisme direct d’une racine nerveuse,

- une méningite.

Elles font l’objet d’un traitement en extrême urgence, notamment

pour le risque de paraplégie qu’elle représente.

Enfin, les effets secondaires11 dans le temps, les plus

fréquemment retrouvés, sont les suivants :

- des céphalées, avec ou sans photophobie,

- des paresthésies, notamment lors de la ponction, qui

disparaissent sans séquelles,

- des douleurs lombaires persistantes (dilacération des ligaments

au cours de l’injection), avec accolement de la dure-mère,

pouvant perturber au point de vue ostéopathique la dynamique

cranio-sacrée,

- une rétention urinaire, s’observe parfois dans les 24 heures

suivant l’accouchement.

6. Effets physiologiques & Conséquences sur la dynamique du travail

La mise en place de la péridurale oblige la femme à garder une

position allongée sur le dos lors du travail. Or cette position, bien que

très fréquente, est la moins adaptée au bon déroulement de

l'accouchement. La position debout ou accroupie offre l'aide de la

pesanteur et autorise une plus grande liberté de mouvement, favorable

à la descente de l'enfant, en réduisant le temps d'expulsion13.

27

Une étude de C. Aveline et F. Bonnet, à l’Hôpital Tenon (Paris

20ème), publiée en mai 2001 a notamment permis de démontrer

l’influence de l’analgésie péridurale sur le taux de césariennes et

d’extractions instrumentales au cours du travail obstétrical. Cette

étude réalisée d’après des données comparatives a permis de mettre en

évidence une influence modérée sur l’accouchement, limitée à une

augmentation de la durée de travail aussi bien dans la première que

dans la seconde phase de travail. De ce fait, il est observé un

allongement du temps de descente du fœtus dans le bassin maternel,

ainsi que du temps d’expulsion. En conséquence, elle a également

révélé une augmentation de l’incidence des extractions instrumentales

(forceps, ventouses, spatules), sans toutefois provoquer d’effet néfaste

chez les nouveau-nés (apprécié par le score d’APGAR et le pH). De

même elle ne relève pas de majoration quand aux taux de dystocies14.

De plus, une étude plus récente, recensée au sein de « The

Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine » de mars 2011, a

permis de confirmer l’hypothèse que la durée totale du travail était

plus longue dans le groupe de femmes ayant reçu une analgésie

péridurale. Cependant, d’autre facteurs de risque pour l’allongement

du temps de travail sont également ressortis tels que la nulliparité,

l’âge de la parturiente, un indice de masse corporelle réduit, ou encore

un poids élevé15.

14 Aveline C., Bonnet F., Influence de l’anesthésie péridurale sur la durée et les modalités de l’accouchement, Département d’anesthésie-réanimation de l’hôpital Tenon (Paris 20ème), mai 2001. 15 Department of Obstetrics and Gynecology, University of Perugia (Italy), Effect of epidural analgesia on labor and delivery: a retrospective study, mars 2011.

28

7. Et sur le nouveau-né, que savons-nous ?

Dès lors que nous connaissons les répercussions sur la

parturiente et le travail obstétrical, nous sommes à présent en droit de

nous questionner quant au retentissement sur l’enfant naissant.

Le transfert placentaire des anesthésiques locaux dépend de

plusieurs facteurs :

- de facteurs maternels (le dosage des anesthésiques, le nombre de

protéines de liaison, le pH du sang),

- de facteurs placentaires (la surface d'échange placentaire,

l’épaisseur du placenta),

- et enfin de facteurs fœtaux (le gradient de pH materno-fœtal, le

métabolisme hépatique du nouveau-né pour les anesthésiques

locaux, la redistribution du débit cardiaque en cas d'hypoxie

fœtale).

L'évaluation des effets de l’anesthésie péridurale sur le fœtus est

basée sur le suivi de la fréquence cardiaque fœtale et la mesure du pH

fœtal permettant ainsi de détecter rapidement une souffrance fœtale

aiguë. Le score d'APGAR, l'analyse des gaz du sang dans l'artère

ombilicale et des tests neurocomportementaux permettent quant à eux

une évaluation des effets sur le nouveau-né.

Les effets directs pouvant être recensés sont :

- une diminution de la variabilité du rythme cardiaque fœtal,

- une toxicité pour le fœtus, cependant rare et dont les scores

neurocomportementaux montrent une faible influence.

Quant aux effets indirects sur le flux sanguin utéro-placentaire, ils

sont présents lors d’une concentration élevée d’anesthésiques

provoquant une vasoconstriction des artères utérines.

Mais le principal effet redouté reste l’hypotension artérielle

maternelle qui entrave directement la circulation utéro-placentaire.

29

Les conséquences fœtales seront dépendantes de l'importance et de la

durée, mais aussi de l'état préliminaire de la circulation utéro-

placentaire et des capacités adaptatives hémodynamiques du fœtus.

Une hypoxie fœtale peut alors se produire, altérant l’oxygénation du

cerveau et du cœur si l'état hémodynamique n’est pas rapidement

corrigé16.

Par ailleurs, les publications actuelles reportant des études

effectuées sur le nouveau-né nous permettent de connaître d’avantage

les véritables effets secondaires dont il peut faire l’objet.

En février 2008, une étude effectuée au sein du Département

d’anesthésie et de réanimation de l’hôpital Cochin-Port Royal (Paris

14ème), apporte des informations quant aux conséquences fœtales des

techniques d’anesthésie au cours du travail.

Il semble que les anomalies du rythme cardiaque fœtal

directement imputables à l’utilisation de l’analgésie péridurale

seraient la résultante d’une modification de l’hémodynamique

maternelle, d’une modification de la contractilité utérine ou bien des

deux combinées.

De plus, il est possible que les anomalies du rythme cardiaque

fœtal observées dans les suites de l’installation d’une analgésie

péridurale soient également aggravées par l’introduction concomitante

d’ocytocine (Syntocinon®), et/ou par la rupture artificielle des

membranes pendant l’installation de l’APD. Ces événements

obstétricaux sont fréquents dans la pratique. Ils sont également à

prendre en compte puisque ce sont autant de facteurs confondants qui

gênent l’interprétation des anomalies du rythme cardiaque fœtal

observées suite à l’APD.

16 Hamza J., Effect of epidural anesthesia on the fetus and the neonate, 1994.

30

Figure 16 : Physiopathologie des altérations du bien-être fœtal induites

potentiellement par l’analgésie péridurale

Les conclusions de cette étude ont montré que l’analgésie

péridurale peut entrainer des anomalies du rythme cardiaque fœtal,

parfois témoins d’une hypoxie fœtale, en rapport le plus souvent avec

un bloc sympathique.

Toutefois, actuellement en France, le concept d’une analgésie

péridurale obstétricale, low dose, utilise des concentrations faibles

d’anesthésiques locaux permettant de chercher des effets analgésiques

isolés, et de limiter les conséquences sympathiques et motrices. Ceci

reste cependant possible par l’adjonction quasi systématique de

morphiniques liposolubles, permettant de diminuer la concentration

des anesthésiques locaux17.

17 Département d’anesthésie et réanimation, hôpital Cochin–Port-Royal (Paris 14ème), Conséquences fœtales des techniques d’anesthésie au cours du travail, Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Volume 37, pages 46-55, février 2008.

31

Enfin, ces conclusions peuvent être mises en corrélation avec

une étude publiée en février 2013 à l’hôpital Robert-Debré, proposant

une analyse des anomalies du rythme cardiaque fœtal mais cette fois

survenant dans l’heure suivant la pose de l’analgésie péridurale. Il a

été évalué l’impact de ces anomalies sur le mode d’accouchement ainsi

que sur l’état néonatal. A l’issue de cette étude, 11,4% des cas

présentaient des anomalies du rythme cardiaque fœtal. Par ailleurs, il

ressort une augmentation des interventions obstétricales (forceps,

spatules, ventouses). Toutefois, il n’apparaît pas de retentissement sur

l’état clinique du nouveau-né18.

En conclusion, les connaissances actuelles, quant aux

conséquences sur l’enfant naissant, laissent donc à penser que les

répercutions de cette intervention seraient essentiellement lors du

travail obstétrical, et suivant l’heure de l’accouchement pour l’enfant,

sans pour autant présenter de véritables effets néfastes au long terme

pour le nouveau-né.

18 Services de gynécologie obstétrique et d’anesthésie-réanimation de l’hôpital Robert Debré (Paris 19ème), Analyse des anomalies du rythme cardiaque fœtal survenant dans l’heure suivant la pose d’une analgésie péridurale, février 2013

32

C. Le nouveau-né

1. Etat du crâne à la naissance : Sutures, fontanelles & synchondroses

A la naissance, le crâne du nouveau-né comprend trois parties :

- le desmocrâne ; forme la voûte, d’origine membraneuse,

- le chondrocrâne ; forme la base, d’origine cartilagineuse,

- la face, encore peu développée.

La voûte crânienne, convexe, est élargie d’avant en arrière. Ces

différentes pièces osseuses ne sont pas encore toutes soudées entre

elles. Elles se composent d’os membraneux, permettant des carrefours

entre les plaques osseuses, qui seront par la suite comblés lors de la

croissance. La cohésion des plaques osseuses est donc permise par le

sac membraneux méningé. Ce dernier contient et protège le système

nerveux central.

Les espaces membraneux séparant les os entre eux sont les

zones de sutures. Quand au point de rencontre des sutures, plus ou

moins large, il s’agit des fontanelles. Grâce à la souplesse des os et à

leurs connexions lâches au niveau des sutures et des fontanelles, la

voûte du crâne peut se déformer et se chevaucher au cours de

l'accouchement. L'élasticité du crâne fœtal lui permet de résister aux

contraintes mécaniques. Les os de la base, eux sont plus compacts et

résistants aux forces compressives de l’accouchement.

La présence de fontanelles, assure une bonne croissance de la

boîte crânienne associé au développement cérébral. Toutes tensions ou

fermetures précoces de ces fontanelles seront pathologiques pour

l’enfant.

33

ü La voûte crânienne :

v Les sutures :

Les deux moitiés de l'os frontal du nouveau-né sont séparées par

la suture frontale.

L’os frontal et les pariétaux sont séparés par la suture coronale.

La suture sagittale, médiane, s’étant d’avant en arrière, et

sépare les deux os pariétaux.

La suture occipito-pariétale sépare le bord postérieur des

pariétaux du bord de l’écaille occipitale.

Les sutures occipito-temporales et pariéto-temporales sont

recouvertes par le muscle temporal.

v Les fontanelles :

• La fontanelle antérieure ou bregmatique :

De forme losangique, c’est la plus grande des fontanelles. Elle est

bordée antérieurement par l’os frontal et postérieurement par les deux

os pariétaux. Elle se situe donc à la rencontre des sutures sagittale,

coronale et frontale, c’est le futur site du bregma. Vers l'âge de 18 mois,

les os qui la délimitent fusionnent entre eux et la fontanelle cesse

d'être cliniquement palpable.

• La fontanelle postérieure ou lambdatique :

De forme triangulaire, elle est limitée antérieurement par les os

pariétaux et postérieurement par l’os occipital. Elle se situe à la

rencontre des sutures lambdoïde et sagittale, et correspond au futur

lambda. La fontanelle postérieure commence à se fermer au cours des

premiers mois après la naissance. Normalement dès la fin de la

première année, elle est devenue petite et a cessé d'être cliniquement

palpable. Les fontanelles antérieure et postérieure sont les plus

importantes.

34

• Les fontanelles ptériques ou sphénoïdales :

Paires, elles sont situées, de part et d’autre du crâne, en avant, à la

jonction de l’os frontal, du pariétal, du sphénoïde et du temporal. Sa

fermeture se fait à l’âge de trois mois.

• Les fontanelles astériques ou mastoïdiennes :

Egalement paires, elles se situent en postéro-latéral, à la jonction

de l’occiput, du pariétal et du temporal. Sa fermeture se fait vers les

deux ans. Les fontanelles ptériques et astériques présentent une

importance secondaire au point de vue obstétricale.

D’après F. H. Netter, M. D., Atlas d’anatomie humaine, 3ème édition, Elsevier

Masson, 2007, page 8.

Figure 17 : Crâne

du nouveau-né à

la naissance

35

2. Croissance du crâne

Pendant la première année de vie, la croissance osseuse du crâne

de l’enfant est très rapide, puis elle ralentit jusqu’à l’âge de six à sept

ans. A cet âge, les dimensions du crâne correspondent à 90 % de celle

d’un adulte.

La croissance du neurocrâne se fait à partir de deux processus

distincts :

• La croissance périphérique, dans un premier temps, se fait par

multiplication cellulaire à la périphérie des plaques osseuses.

• La croissance rayonnante, dans un deuxième temps, se fait à

partir des centres d’ossification des os du crâne.

Figure 18 : Diagramme de la base crânienne à la naissance

D’après H. I. Magoun, Ostéopathie dans le champs crânien, Edition Sully,

1951, page 211.

36

La croissance de la face se fait sur une période plus longue. Au

cours des deux premières années de vie, la croissance faciale se déroule

en association avec l’apparition des dents et en corrélation avec la

croissance de la base du crâne. Vers la septième année, l’éthmoïde, les

cavités orbitaires et la partie supérieure des cavités nasales ont finit

leur croissance. L’aspect définitif de la face sera atteint vers 25 ans.

3. La Symphyse Sphéno-Basilaire

Considérée comme l’axe osseux du crâne, la symphyse sphéno-

basilaire (SSB) correspond à l’articulation entre le sphénoïde et

l’occiput. La SSB présente des mouvements physiologiques, des lésions

physiologiques s’effectuant autour d’axes, ainsi que des lésions

traumatiques se produisant par glissement par rapport aux plans.

• Les mouvements physiologiques de la SSB19 :

Il s’agit des mouvements de flexion et d’extension. Ils se font dans

un plan sagittal, autour d’axes transversaux passant par la selle

turcique du sphénoïde et par les processus jugulaires de l’occiput.

La flexion se définit par la position haute du corps du sphénoïde,

l’occiput étant également en position haute. L’extension est le

mouvement inverse, au cours duquel le sphénoïde et l’occiput sont tous

les deux en position basse.

19 Magoun H. I., Ostéopathie dans le champ crânien, Sully, mars 2004, p. 44, 45.

37

Figure 19 : Flexion de la SSB


1951, page 61.

• Les lésions physiologiques de la SSB :

o La dysfonction en torsion :

Ce mouvement se produit dans un plan frontal autour d’un axe

antéro-postérieur passant par le nasion et l’opisthion. La torsion est

définie par le coté de la grande aile du sphénoïde haute, pendant que

l’écaille de l’occiput, du même coté, est basse.

Figure 20 : Torsion de la SSB


1951, page 72.

38

o La dysfonction en side bending-rotation :

Elle résulte d’un mouvement de bascule de l’occiput et du sphénoïde

du même coté couplé à un mouvement de rotation en sens inverse du

sphénoïde et de l’occiput. La bascule se produit autour d’un axe antéro-

postérieur passant par le nasion et l’opisthion, et la rotation autour des

axes verticaux de chaque os. Le side bending-rotation est dénommé du

coté de la latéro-flexion, et du coté de la convexité : corps du sphénoïde

et écaille de l’occiput bas du même côté pour la latéro-flexion, et une

rotation en sens opposée des deux os.


1951, page 126.

• Les lésions traumatiques de la SSB :

o La dysfonction par strain vertical :

Cette dysfonction est un mouvement de bascule antéro-postérieure

dans un plan sagittal, autour des axes transverses propres au

sphénoïde et à l’occiput. Le vertical strain haut est dénommé par la

position haute du corps du sphénoïde avec le corps de l’occiput en

position basse. Les deux os se retrouvent en cinétique opposée.

Figure 21 : Side bending-

rotation de la SSB

39


1951, page 126.

o La dysfonction par strain latéral :

Cette fois, il s’agit d’une bascule dans un plan horizontal, autour

d’axes verticaux, propres aux deux os. Le strain latéral est dénommé

par la direction que prend le corps du sphénoïde. Il en ressort un

cisaillement de la SSB dans un plan frontal ; le corps du sphénoïde se

déplace d’un côté, alors que le corps de l’occiput se déplace de l’autre

côté.


1951, page 126.

Figure 22 : Strain

vertical de la SSB

Figure 23 : Strain

latéral de la SSB

40

o La dysfonction par compression :

C’est une impaction correspondant à un rapprochement des

surfaces articulaires de la SSB. Cette dysfonction entraîne une

diminution ou un arrêt du Mécanisme Respiratoire Primaire. Au test

d’écoute, le crâne semblera dur, froid, densifié, et le M.R.P. largement

diminué.

4. Le Mécanisme Respiratoire Primaire

a) Définition

L’ostéopathie crânienne est fidèle aux concepts généraux de

l’ostéopathie fondée par A.T. Still. Rappelons brièvement les trois

principes de l’ostéopathie posés par A.T. Still :

• Globalité : le tout est supérieur à la somme des parties,

• Interrelation de la Structure – Fonction : anatomie et

mouvement fonctionnent de pair,

• Homéostasie : l’ostéopathe doit permettre au corps de retrouver

la santé.

Mais c’est à W.G. Sutherland, élève de Still, que nous devons le

concept actuel de l’ostéopathie crânienne. C’est après plusieurs années

d’observations et d’études du crâne, avec des expériences sur lui-même,

qu’il décrit un mécanisme involontaire, indépendant de la respiration

thoracique. Ce mouvement respiratoire primaire se définit par un

rythme et une amplitude, reflet de l’état de santé d’un individu20.

20 Sergueef N., Le B.A.BA du crânien, Spek, janvier 2004, p. 26.

41

W.G. Sutherland décrits cinq facteurs fondamentaux composants

le MRP21. Ce sont les cinq piliers de l’ostéopathie crânienne :

§ La motilité du SNC,

§ La fluctuation du LCR,

§ Les propriétés des Membranes de Tension Réciproque,

§ Le lien de la dure-mère avec le sacrum ; entrainant un

mouvement involontaire du sacrum entre les iliaques,

§ La mobilité des os du crâne.

Le MRP est constitué de deux phases de fluctuation rythmiques

qui correspondent à une phase d’inspiration (ou flexion crânio-sacrée)

et une phase d’expiration (extension).

Selon la théorie de Harold Magoun, la phase inspiratoire ou de

flexion crânio-sacrée se définit par l’ascension de la synchondrose

sphéno-basilaire, comme nous l’avons expliqué dans la partie dédiée à

la SSB. De cette flexion crânio-sacrée découle un mouvement

entrainant les membranes de tension réciproque, les os du crâne, ainsi

que les fascias.

La phase expiratoire ou extension crânio-sacrée se définit par le

retour à la position neutre de la SSB, c’est-à-dire un abaissement

relatif.

b) Motilité du Système Nerveux Central

Le tissu nerveux (encéphale et moelle épinière) exprime sa

propre mobilité par contraction rythmique des cellules de la névroglie,

en particulier les oligodendrocytes. La transmission se fait par une

onde liquidienne ; le Liquide Céphalo-Rachidien (LCR) aux membranes

de tension réciproque (dure-mère crânienne et spinale) puis aux pièces

21 Busquet L., L’ostéopathie crânienne Cinquième édition, Frison-Roche, décembre 2002, p. 21, 95.

42

osseuses du crâne22. Le MRP se transmet ensuite au reste du corps par

le biais des liquides (LCR, lymphe, sang) et des fascias (tissus

conjonctifs).

La motilité inhérente à l’expansion et à la rétraction cellulaire

du SNC produit une pulsation du tissu nerveux à un rythme de 8 à 12

cycles par minute dans les conditions physiologiques, selon Harold

Magoun. Un cycle se compose d’une phase d’inspiration et d’une phase

d’expiration23.

c) Fluctuation du Liquide Céphalo-Rachidien

Cette fluctuation se caractérise par le mouvement d’un fluide,

contenu dans sa cavité naturelle, et de même qualité à l’intérieur du

cerveau (dans les ventricules) qu’à l’extérieur. Le liquide céphalo-

rachidien est définit comme étant « l’élément le plus noble connu »24.

La pulsation du tissu nerveux engendre une onde liquidienne au

niveau du LCR, présent dans un conteneur clos, qui transmet le

mouvement aux membranes de tension réciproque. Le rythme de

fluctuation du LCR est, selon R. Becker, de deux à trois cycles par

minute.

22 Sutherland W. G., Textes fondateurs de l’ostéopathie dans le champ crânien, Paris, Sully, 2002, p. 132. 23 Magoun H. I., Ostéopathie dans le champ crânien, Sully, mars 2004, p. 43. 24 Still A. T., Philosophie de l’ostéopathie, Paris, Sully, 1999, 318 pages.

43

D’après G.J. Tortora, B. Derrickson, Principes d’anatomie et de physiologie,

De Boeck, 4ème édition, Paris, 2007, page 129.

d) Les Membranes de Tension Réciproque

Ces membranes sont constituées par les méninges, dont le rôle

primordial est de protéger le système nerveux central. Elles sont de

l’intérieur vers l’extérieur :

1. La pie-mère, en dedans, tapisse les circonvolutions de l’encéphale,

2. L’arachnoïde en forme de toile d’araignées,

3. La dure-mère, la plus externe, entoure l’ensemble du SNC et

présente des dédoublements en forme de double faucille. Dans ses

dédoublements se forment les sinus veineux qui permettent la

principale vidange du crâne. Comme son nom le laisse entendre, la

dure-mère est un tissu très solide, non extensible, et relativement

Figure 24 : La

circulation du

LCR

44

épais. Ce sont ses prolongements qui forment les Membranes de

Tension Réciproque au nombre de quatre25 :

§ La faux du cerveau, située dans un plan sagittal, sépare les deux

hémisphères cérébraux. Convexe par son bord supérieur, ses

insertions, de part et d’autre de la suture sagittale, laissent

passage au sinus sagittal supérieur. Son bord inférieur présente

dans son épaisseur le sinus sagittal inférieur.

§ La faux du cervelet, en continuité avec la précédente, sépare les

deux hémisphères cérébelleux. Elle est creusée par les sinus

occipitaux postérieurs.

§ La tente du cervelet, au sein d’un plan plutôt horizontal, sépare

les hémisphères cérébraux du cervelet. Elle laisse passage aux

sinus transverses droit et gauche, et au sinus pétreux supérieur.

Le long de la ligne d’union de la faux du cerveau à la tente du

cervelet se creuse le sinus droit.

§ La tente de l’hypophyse, horizontale, est percée d’un trou pour le

passage de la tige pituitaire. Elle se continue latéralement pour

former le toit du sinus caverneux.

Au niveau du canal vertébral, ces membranes se continuent pour

devenir la dure-mère rachidienne. Elles sont ensuite en continuité avec

tous les fascias de l’organisme. Les MTR sont en recherche d’équilibre

permanent par rapport au tissu nerveux et aux différents composants

mécaniques du corps. Afin d’assurer cet équilibre, elles agissent depuis

un point d’appui, le « fulcrum de Sutherland ».

25 Rouvière H., Delmas A., Anatomie humaine, Tome 4 Système nerveux central, voies et centres nerveux, Paris, 15ème édition, Masson, 2002, p. 129, 130, 131.

45


1951, page 45.

e) Lien de la dure-mère avec le sacrum

L’axe cranio-sacré est le lien dure-mérien qui met en relation le

crâne et le bassin. Il a les mêmes caractéristiques que les Membranes

de Tension Réciproque puisqu’il en est le prolongement, permettant un

mouvement de synergie entre le mouvement crânien et le sacrum.

Quand le foramen magnum s’élève en flexion crânienne, le sacrum

s’ascensionne, sa base monte et se postériorise, alors que l’apex monte

et s’antériorise. Et inversement lors du temps d’extension. Il se produit

alors un mouvement involontaire du sacrum entre les iliaques.

D’une façon générale, on remarque que lorsque l’axe crânio-sacré

est centré, relâché et harmonieux dans sa dynamique, la santé peut

s’exprimer à son optimum.

Figure 25 : Les Membranes

de Tension Réciproque

46


1951, page 47.

f) Mobilité des os du crâne

Par l’intermédiaire des attaches dure-mériennes, la mobilité

membraneuse se transmet aux pièces osseuses. Les os du crâne vont

s’adapter en permanence à ces tensions internes.

Figure 26 : Lien de

la dure-mère avec

le sacrum

47

II/ Matériels et méthodes

A. Matériels

1. Présentation du lieu de l’étude et recrutement de la population

A présent, nous allons décrire notre étude ainsi que sa mise en

place. Pour commencer, présentons les deux maternités qui ont

acceptées de participer à la réalisation de notre bilan ostéopathique sur

des nouveau-nés.

La première appartient au groupe hospitalier Bichat – Claude-

Bernard situé dans le 18ème arrondissement de Paris. Cette maternité,

publique, est de niveau 2, signifiant qu’elle possède un service de

néonatalogie en plus de l’unité d’obstétrique, permettant une prise en

charge des bébés à partir de 32 semaines d’aménorrhées. Elle accueille

chaque année 2200 naissances26 avec un taux de péridurale de 85%.

La seconde maternité est située à Sarcelles dans l’est du Val

d’Oise (95) à l’Hôpital Privé Nord Parisien. Il s’agit d’une maternité

privée, de niveau 2. Elle permet plus de 1600 naissances chaque

année27, avec un recours à la péridurale dans 80% des cas.

Nous avons donc opéré au sein de ces deux maternités pour

recruter une population suffisante en nombre, et correspondant à nos

critères d’inclusion et d’exclusion.

26 Données 2013 du Ministère de la santé (DREES/SAE) 27 Données 2013 de l’Hôpital Privé Nord Parisien

48

2. Description de la population

La population recrutée au sein des deux maternités présente des

origines et des modes de vie diverses.

Elle se compose de nouveau-nés tous âgés de 2 jours, pendant la

durée de séjour de la mère et de son enfant à la maternité. Nous avons

évalué ces naissances entre le 13 octobre 2014 et le 27 mars 2015, à

raison d’une demi-journée par semaine dans chaque maternité. Ainsi,

nous avons retenu 60 cas, selon les critères d’inclusion et d’exclusion

qui font suite (cf. annexe 1), pour la participation à cette étude.

Enfin, nous les avons répartis en 2 groupes de 30 sujets chacun :

- 1 groupe dont l’accouchement a été réalisé sous péridurale,

- 1 groupe dont l’accouchement a été réalisé sans péridurale.

3. Critères d’inclusion

Afin, de constituer deux groupes homogènes, voici les critères

d’inclusion mis en place :

-‐ Parents consentants ayant rempli un formulaire de

consentement (cf. annexe 2).

-‐ Multipare ; en effet il semble que le déroulement normal du

travail soit d’avantage ralentit chez la primipare avec une

dilatation du col et un degré d’engagement optimal aux

alentours de 12h de travail contre 7h chez la multipare28 d’où

l’intérêt d’opter ici uniquement pour des multipares présentant

une durée des contraintes plus faible.

-‐ Grossesse eutrophique (de déroulement normal).

28 Mandelbrot L., Professeur Gynécologue-Obstétricien, Physiologie du travail obstétrical & Mécanique de l’accouchement, Ecole de sage-femme, hôpital Saint-Antoine (Paris 12ème), 2010.

49

-‐ Accouchement eutocique (voie basse, sans instruments).

-‐ Accouchement avec ou sans péridurale.

-‐ Travail spontané, non déclenché ; le temps de travail se trouve

très fréquemment allongé, lors d’un travail déclenché, associé à

une hyperstimulation utérine, sources de souffrances fœtales et

maternelles notamment chez les multipares29.

-‐ Score d’APGAR ≥ 7.

-‐ Grossesse mono fœtale ; la restriction de volume de la cavité

utérine peut entrainer des malpositions fœtales, avec parfois un

accouchement par voie basse long et difficile, notamment pour le

second jumeau30.

-‐ Enfants nés à terme ≥ 37 semaines d’aménorrhées.

-‐ Présentation céphalique en OP (occipito-pubienne) ; la

présentation de l’enfant avec l’occiput sous la symphyse

pubienne représente 95% des accouchements en sommet. C’est la

présentation la plus favorable avec un dégagement de la tête par

déflexion autour de la symphyse, une rotation de la tête, puis un

engagement des épaules.

-‐ Examen pédiatrique normal.

-‐ Nouveau-nés âgés de 2 jours : pendant la durée de séjour de la

mère et de son enfant au sein de la maternité.

-‐ Sexe indifférent.

29 McCarthy F. P., Kenny L. C., Induction of labor : A review, Obstetrics, Gynaecology and Reproducive Medicine, vol. 21, no 1, 2011, p. 1-6. 30 Problèmes pédiatriques posés par les jumeaux http://lesjta.com/article.php?ar_id=535

50

4. Critères d’exclusion

Pour une certaine cohérence, nous avons donc également établi

des critères d’exclusion afin d’éliminer certains paramètres pouvant

influencer notre examen. Voici donc nos paramètres d’exclusion :

-‐ Grossesse pathologique pour les conséquences concrètes sur la

santé de l’enfant : toxémie gravidique, menace d’accouchement

prématuré, retard de croissance intra-utérin, diabète.

-‐ Accouchement dystocique, sous extraction instrumentale, ou par

césarienne ; pour les perturbations occasionnées sur l’enfant,

sujets d’autres études.

-‐ Autres types de présentation : les autres présentations

céphaliques (la face, le front, le bregma), les présentations en

siège (complet, décomplété), ainsi que les présentations

transverses n’ont pas été pris en charge pour cette étude pour

les éventuelles complications qu’elles peuvent provoquées.

-‐ Enfants prématurés < 37 semaines d’aménorrhées.

-‐ Naissance gémellaire.

-‐ Nouveau-né ayant déjà subi un traitement ostéopathique.

B. Méthodes

1. Lieu de réalisation, durée et conditions de l’étude

L’examen ostéopathique du nouveau-né s’est déroulé dans les

chambres de la maternité en présence de la mère ou des deux parents.

Ainsi, l’enfant a pu avoir recours au réconfort de sa mère à chaque fois

que le besoin s’en ait fait ressentir.

L’examen n’a nécessité qu’une seule séance de 20 à 30 minutes

par patient.

51

Afin de tenir compte de la subjectivité palpatoire ostéopathique,

les tests ont été effectués par les mêmes praticiens, et sans que ceux-ci

ne connaissent l’appartenance au groupe du nouveau-né testé.

Au sein de la maternité de l’Hôpital Bichat – Claude-Bernard,

les tests ont été réalisés par Mademoiselle Anniba Chemsy, Ostéopathe

DO, ainsi que par moi-même.

Au sein de la maternité de l’Hôpital Privé Nord Parisien, ils ont

été réalisés par Monsieur Alexandre Arcamone, Ostéopathe DO, ainsi

que par moi-même.

Cette perception commune avec la mise en commun de nos

résultats nous a permis de réaliser une étude en double aveugle pour

chaque patient.

Durant la période du 13 novembre 2014 au 27 mars 2015, 93

enfants ont participé à notre étude : 30 nés naturellement, 63 nés sous

analgésie péridurale. Cette disparité tient compte du fort pourcentage

de recours à l’analgésie péridurale au sein des deux maternités.

De ce fait, nous avons effectué un tirage au sort aléatoire de la

population sous analgésie péridurale afin de garder la parité dans nos

résultats.

Ainsi, il s’agit donc d’une étude prospective randomisée,

autrement dit effectuée au hasard, en double aveugle. Elle présente

une comparaison de deux populations différentes dont aucun des deux

opérateurs présents à chaque fois sur le lieu de l’étude ne connaît

l’information sur la variable évaluée ; utilisation de la péridurale ou

non. De ce fait, ce sont les sages-femmes ou infirmières du service qui

ont sélectionnées les dossiers des patients répondant aux critères

d’inclusion définis ci-dessus.

Tout d’abord, nous avons donné une lettre d’information aux

parents (cf. annexe 3), en plus de nos explications, afin de leur proposer

52

de participer à l’étude clinique. Enfin, les patients volontaires ont

donné leur consentement par écrit.

Deux groupes de nouveau-nés, chacun composé de 30 enfants,

ont ainsi été constitués sur la base du volontariat.

Le premier groupe est constitué d’enfants nés lors

d’accouchements dirigés sous péridurale.

Le second est constitué d’enfants nés naturellement sans recours

à l’analgésie péridurale. Ce second groupe fut plus long à constituer du

fait du pourcentage d’analgésie péridurale très élevé au sein des deux

maternités comme nous l’avons indiqué au début de cette partie.

Nous avons choisi d’effectuer l’examen du nourrisson à J2 afin

de ne pas perturber la mise en place de la relation mère-enfant.

D’autre part, il nous paraissait nécessaire de laisser les tissus de

l’enfant se poser après le traumatisme de la naissance.

2. Protocole du bilan ostéopathique

Afin de dresser un bilan ostéopathique, nous avons réalisé une

anamnèse auprès de la mère sur la qualité de vie du nouveau-né

depuis sa naissance, suivie d’une observation, puis nous avons effectué

nos tests. Toutes ces informations recueillies ont été consignées dans la

fiche de consultation prévue à cet effet (cf. annexe 4). Pour des raisons

de secret médical, les noms des nouveau-nés n’apparaissent pas dans

les dossiers que nous présentons. Nous n’avons retenu que leurs

prénoms afin de garantir leur anonymat.

Enfin le protocole de tests a été le même pour tous les patients.

Les tests ont toujours été effectués dans le même ordre. Le but de ces

tests est de rechercher la présence ou non de dysfonctions

ostéopathiques.

53

a) Anamnèse

Les renseignements sur l’état général du nouveau-né nous ont

été communiqués par la mère ainsi que par le personnel soignant de la

maternité (sages-femmes, puéricultrices, et auxiliaires-puéricultrices).

Pour une plus grande objectivité dans l’interprétation des

réponses lors de l’anamnèse, nous avons suivi l’échelle EDIN (Echelle

de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né) (cf. annexe 5). Il s’agit d’une

échelle validée et élaborée pour le nouveau-né. De plus sa lecture

simple et rapide, permet une bonne compréhension de nos attentes

auprès de la patiente et du personnel.

En outre, nous nous sommes intéressés à la sphère digestive du

nourrisson, à savoir :

-‐ son type d’alimentation : lait maternel ou artificielle,

-‐ sa capacité à téter correctement,

-‐ sa digestion/son transit ; régurgitations, vomissements, coliques,

gaz…,

-‐ la présence ou non d’un hoquet.

54

b) Observation du nouveau-né :

Tout d’abord, nous avons commencé notre examen par observer

la position spontanée de l’enfant au sein de son berceau.

Lors de cette observation, nous examinons sa position ainsi que

son attitude. Parfois, il peut se placer dans un schéma lésionnel de

posture intra-utérine.

A l’observation, nous notons :

o la facilité que présente l’enfant à tourner davantage la tête d’un

côté plus que l’autre,

o l’inclinaison de la colonne vertébrale,

o les positions des jambes, des pieds, et des bras ; en flexion,

détendu…

55

Puis dans un second temps, nous observons une éventuelle

asymétrie crânienne. Les anomalies morphologiques du crâne sont très

fréquentes en période néo-natale. Dans la plupart des cas, elles sont en

rapport avec la position in-utéro, la présentation et le mode

d’accouchement. Nous avons noté ici la présence ou non de bosse, de

proéminence, ou bien d’enfoncement, d’aplatissement de la voûte, de la

base et de la face.

c) Le bassin

But :

Tout d’abord, nous testons le bassin par une palpation, puis par

une mobilisation à la recherche d’une éventuelle restriction de

l’amplitude fonctionnelle.

Position :

Nouveau-né : en décubitus dorsal.

Praticien : debout, face au bassin du nouveau-né.

Nous plaçons index et majeur au niveau des sacro-iliaques, les pouces

au niveau des crêtes iliaques se posent en avant à hauteur des EIAS.

Cette prise globale est effectuée de manière bilatérale.

Mise en place :

Dans un premier temps, par un léger ballottement droite-gauche

au niveau des sacro-iliaques nous notons la souplesse, l’élasticité et

l’homogénéité de la réponse d’un côté puis de l’autre.

Puis dans un second temps, en mobilisant la hanche, et en la

comparant à l’autre, le praticien recherche une résistance en rotation

ou en flexion/extension de façon à évaluer la qualité du mouvement

global.

56

A cet âge le potentiel est maximal, et les tests doivent exprimer

une même qualité conjonctive sans restriction.

Selon les résultats de ces tests, nous notons la présence de

restriction (à droite/à gauche/bilatéralement) ou bien l’absence de

restriction de mobilité.

Remarques :

Le bilan du bassin est capital par son incidence crânio-sacrée,

c’est pourquoi il est nécessaire de le réaliser aussi tôt, dans les

premières semaines de vie. Le tout étant lié, il est nécessaire de faire la

relation entre l’organisation de la base du crâne et le bassin.

57

Chez le bébé, le bassin dans son ensemble peut présenter, suite à

une malposition fœtale ou à une perturbation de l’accouchement, une

organisation particulière.

d) Le diaphragme

But :

Le test vise à déceler une hypertonicité d’une ou des deux

coupoles diaphragmatiques.

Position :


Praticien : debout, face à l’enfant.

Les pouces, positionnées en avant, viennent contacter les coupoles du

diaphragme.

Les autres doigts, placés postérieurement, contactent les lombaires.

Cette prise est effectuée de manière bilatérale.

Mise en place :

Par une légère compression appliquée alternativement par une

main puis l’autre, nous testons la résistance de la coupole

diaphragmatique.

Nous notons la présence d’une hypertonie diaphragmatique :

« droite », « gauche », « bilatérale ».

58

Remarques :

Interface entre la cavité thoracique, respiratoire, et la cavité

abdominale, digestive, la place du diaphragme dans l’examen

ostéopathique est prépondérante. En lien anatomo-physiologique avec

de nombreuses structures, il rentre en jeu dans de nombreux troubles

tels que le hoquet, par exemple, fréquents chez le nouveau-né.

e) La ceinture scapulaire

But :

Tout d’abord nous commençons notre examen de la ceinture

scapulaire par une palpation, puis nous le continuons par une

mobilisation globale. Ainsi, nous recherchons une éventuelle restriction

de mobilité.

Position :


Praticien : debout, face à l’enfant.

La main médiale empaume la partie antérieure du complexe de

l’épaule.

59

La main latérale empaume la partie postérieure du complexe de

l’épaule.

Mise en place :

Dans un premier, après avoir pratiqué une palpation rigoureuse,

nous effectuons une mobilisation globale d’un côté puis de l’autre. Dans

ce mouvement, il sera pris en compte la souplesse, l’élasticité et

l’homogénéité de la réponse pour chacun des côtés.

Selon les résultats de ces tests, nous notons la présence de

restriction (à droite/à gauche/bilatéralement) ou bien l’absence de

restriction de mobilité.

Remarques :

L’engagement de la tête lors de la présentation, une version en

fin de grossesse, ou un retournement de l’enfant lors de l’accouchement

mobilise la tête par rapport au tronc plus au moins fixé. Nous

comprenons donc l’intérêt de percevoir la qualité de cette ceinture lors

du tout premier examen ostéopathique de l’enfant.

60

f) Le rachis cervical et les tissus mous du cou

But :

Dans cette étape, la mobilisation des tissus mous du cou nous

permet de rechercher d’éventuelles tensions musculaires, des

restrictions ou encore des nodules au sein des muscles sterno-cléido-

occipito-mastoïdiens. Ils sont fréquents et accompagnent classiquement

une plagiocéphalie ou un torticolis.

De plus, la simple mobilisation passive en rotation plus ou moins

complète de la tête du bébé nous permet d’effectuer un diagnostic de

blocage articulaire.

Position :


Praticien : debout à la tête du nouveau-né, en bout de berceau.

La main mobilisatrice (ou bien les deux mains) se situe en coupe sous

l’occiput de manière à pouvoir induire le mouvement.

Mise en place :

Par une mobilisation passive, souple, et non douloureuse, nous

emmenons la tête de l’enfant en rotation maximale droite puis gauche.

De cette façon nous évaluons l’amplitude rotatoire que présente

l’enfant. Ce mouvement n’est jamais appliqué avec force ou contrainte.

Dès lors qu’une résistance se présente d’un côté nous

considérons qu’il y a une restriction de mobilité de ce côté. Ainsi nous

notons : «droite » ou « gauche », le côté où l’amplitude de rotation est

limitée.

61

Remarques :

L’amplitude de rotation à droite et à gauche est de 100° chez le

nouveau-né31. Effectuer une prise en charge assez tôt, permet une

récupération plus rapide de son potentiel fonctionnel optimum. De

cette manière, notre intervention consiste à éviter l’organisation d’un

schéma lésionnel en devenir.

Lors de nos tests et traitements chez le nouveau-né, il est

volontaire que nous nous intéressions davantage aux cervicales

supérieures. En effet, les cervicales moyennes présentent une

adaptabilité et une amplitude de mouvement leur permettant

d’absorber sans désordre les contraintes de la grossesse et de

l’accouchement.

g) Le crâne du nouveau-né :

o Sutures et fontanelles :

La palpation minutieuse des différentes plaques osseuses au niveau

des sutures nous a permis de déceler un éventuel chevauchement. Pour

notre étude, nous nous sommes intéressés principalement au

31 Boudéhen G., Protocole de soins ostéopathiques du bébé et de l’enfant, Paris, Sully, septembre 2013, p. 73.

62

chevauchement possible des plaques osseuses suivantes : inter-

pariétales, fronto-pariétales, et occipito-pariétales. Ces dernières étant

les plus susceptibles d’être lésées lors d’un accouchement par le

sommet.

o Base du crâne :

But :

A présent, nous testons la base du crâne globalement, avec

toutefois une attention particulière pour les articulations occipito-

mastoïdiennes. En effet, il s’agit d’une zone très souvent conflictuelle

suite à l’accouchement. Ce test nous permet d’évaluer une possible

perte de la qualité tissulaire.

Position :


Praticien : à la tête du nouveau-né, dans son axe.

Les deux mains superposées prennent la tête au niveau de l’occiput

avec les deuxièmes phalanges des pouces placées à la face antérieure

des apophyses mastoïdes, permettant une prise bilatérale globale.

La prise au niveau des apophyses mastoïdes permet de tester les

temporaux.

Mise en place :

Afin d’expliquer la mise en place de notre approche tissulaire en

crânien, nous allons présenter un bref rappel des paramètres de

palpation subjectifs et objectifs que nous utilisons lors de nos tests32.

Ces paramètres sont décrits par Pierre Tricot, Ostéopathe DO,

élève de A.T Still, dans son approche tissulaire de l’ostéopathie.

32 Tricot P., Approche tissulaire de l’ostéopathie, Tome1, Sully, 2002. 320 pages.

63

Les paramètres subjectifs, au nombre de trois, génèrent la

communication :

- la présence : correspond à l’état d’être ici et maintenant,

indispensable pour obtenir une perception beaucoup plus fine

des mouvements,

- l’attention : il est nécessaire de placer son attention sur la zone

tissulaire testée de manière à obtenir d’avantage d’informations,

tout en étant plus discriminant dans ses perceptions,

- l’intention : correspond à notre objectif, en l’occurrence lors de

nos tests il s’agit d’obtenir de l’information du tissu que nous

sommes en train de tester.

A présent, nous allons développer les paramètres objectifs,

également au nombre de trois, utilisés dans nos tests :

- la densité : elle peut être ressentie comme une masse compacte,

et indique l’imprégnation d’énergie cinétique notamment lors de

traumatisme. Au niveau des tissus, une structure en rétention,

retenant de l’énergie, est dense.

- la tension : elle est ressentie comme une tension de surface

(comme un ballon trop gonflé), et indique le stress tissulaire, en

lien avec un trouble émotionnel.

- la vitesse du mouvement : elle est ressentie comme l’aptitude au

mouvement, c’est-à-dire au déroulement des tissus qui libèrent

de l’énergie. Elle indique la vitalité tissulaire. A l’inverse,

l’inertie tissulaire indique la toxémie, en lien avec un trouble

métabolique.

Ainsi, les trois paramètres objectifs de palpation nous

permettent de connaître et de caractériser la qualité des tissus du

patient en mouvement.

64

Tout d’abord, nous mettons en place les paramètres subjectifs et

objectifs, précédemment décrits, afin de connaître la qualité de la base

du crâne de manière globale.

Puis en effectuant une légère pression des mains, notamment au

niveau des OM à l’aide de nos pouces, de façon alternative, droite puis

gauche, nous testons la qualité tissulaire des temporaux. D’une

manière générale, nous considérons que si les temporaux sont libres, le

crâne est déjà globalement détendu.

La réponse tissulaire au test, notée dans sa densité, nous permet

de déterminer la présence ou non d’une OM en restriction de mobilité à

droite ou à gauche.

Remarques :

La base du crâne, cartilagineuse, solide et articulée avec la

colonne vertébrale et l’ATM représente une zone dense, volumineuse et

fondamentale en ostéopathie crânienne.

Le bilan de la déformabilité de la base du crâne doit être réalisé

dans un but préventif ou correctif, et ceci le plus tôt possible. L’occiput

encore très déformable et non soudé, permet une correction à ce stade

précoce, et de la même manière une correction harmonieuse de la zone

d’insertion de la chaîne musculo-aponévrotique descendante. En effet,

65

un occiput déformable et symétrique, sur une charnière cervicale haute

libre de lésion articulaire et membraneuse, permet une statique plus

harmonieuse de l’enfant. Ainsi par son lien anatomo-physiologique

avec les cervicales et la ceinture scapulaire, un torticolis est souvent en

relation avec un problème au niveau de la base du crâne.

o La synchondrose sphéno-basilaire :

But :

Considérée comme l’axe osseux du crâne, le test de la SSB nous

permet de diagnostiquer ses lésions physiologiques et traumatiques.

En deux parties, ce test présente une écoute crânienne, puis des tests

dynamiques des mouvements positionnels de la SSB.

Position :


Praticien : debout, à la tête de l’enfant, installé dans son axe.

Les mains prennent la tête au niveau de la voûte avec les doigts

latéralement posés sur l’ensemble du crâne.

Prise à 4 doigts avec index sur les grandes ailes du sphénoïde,

cinquième doigt sur les angles latéraux de l’occiput. Les annulaires

placés sur les portions mastoïdiennes nous renseignent sur la position

des temporaux.

66

Mise en place

Il s’agit d’une écoute en deux temps ; un temps passif et un

temps actif.

Lors du test passif, nous effectuons une écoute du schéma

lésionnel possible. Puis avec le test actif, nous induisons les

mouvements de manière à évaluer celui qui est le plus important en

qualité.

Les lésions ostéopathiques retrouvées ont été répertoriées

comme expliqué dans la première partie de ce mémoire.

Remarques :

Fulcrum osseux du crâne, la naissance représente dans de

nombreux cas une origine traumatique pour la SSB. De cette manière,

en répercussion, il est possible de retrouver des lésions ostéopathiques

traumatiques de compressions et de strain au niveau de la SSB.

67

A la palpation, nous aurons un crâne avec une importante

densité crânienne, notamment au niveau de la base. De plus, le MRP

s’exprime très difficilement avec une SSB comprimée.

h) L’axe crânio-sacré : le MRP

But :

Dans un premier temps, nous avons évalué le MRP au niveau du

crâne, puis du sacrum.

Dans un second temps, nous avons procédé à une écoute

simultanée du MRP au crâne et au sacrum dans le but de déterminer

s’ils sont rythmiquement en phase et s’il existe un blocage de l’un ou de

l’autre.

Ø Test d’évaluation du MRP au niveau du crâne :

Position :


Praticien : debout, à la tête de l’enfant, dans son axe.

Les deux mains se positionnent par une prise à 4 doigts pour une

écoute globale du crâne, comme nous l’avons expliqué plus haut lors du

test de la SSB.

Ø Test d’évaluation du MRP au niveau du sacrum :

Position :


Praticien : debout, sur le côté de l’enfant, à hauteur de son bassin.

La main caudale se positionne sous le sacrum, en direction céphalique.

La main céphalique se positionne, antérieurement, transversale sur les

deux EIAS.

68

Mise en place :

Nous avons évalué la qualité de mouvement du crâne, puis du

sacrum, selon les trois paramètres de palpation subjective, présentés

précédemment : la densité, la tension, la vitesse.

Ø Test d’évaluation du MRP sur l’axe crânio-sacré :

Position :


Praticien : debout, sur le côté de l’enfant, à hauteur de son bassin.

La main caudale se positionne sous le sacrum en direction céphalique.

La main céphalique se positionne en coupe sous l’occiput.

Mise en place :

Les mains enregistrent la balance crânio-sacrée à la recherche

d’une dysharmonie. De cette façon nous nous interrogeons :

L’occiput et le sacrum fonctionnent-ils de manière synchrone ou

asynchrone dans le MRP ?

Présentent-ils la même harmonie ?

Existe-t-il une sensation de lourdeur, de densité au niveau

occipital ou sacré ?

A l’issue de ce test, nous notons : harmonieux/dysharmonieux la

qualité du MRP au sein de cette balance.

69

Remarques :

A la fin de ce bilan analytique, effectué étage par étage, il

apparaît nécessaire de faire un bilan global du nouveau-né au travers

de son axe crânio-sacré. De cette façon, nous investiguons l’équilibre

général de l’enfant.

3. Récupération des données

A la suite de notre examen, nous avons pu recueillir les

informations concernant l’accouchement sur le partogramme, ainsi que

les constantes du nouveau-né dans le dossier médical.

Ce dernier nous a permis de récupérer les données

anthropométriques de l’enfant, ainsi que de noter les modalités et

conditions d’accouchement :

o la taille (en cm), le poids (en g), et le périmètre crânien (en cm)

de l’enfant à la naissance,

o le terme, noté en semaines d’aménorrhées, correspondant à l’âge

gestationnel du nouveau-né,

o le score d’APGAR à 1/5/10min :

70

Parmi les méthodes objectives d’appréciation de l’état du

nouveau-né à la naissance, la plus couramment utilisée est le

calcul du score d’APGAR.

Il est, en règle général, calculé 3 fois : à 1min de vie, puis à 5min

et enfin à 10min. Ce test, rapide et simple, permet d’évaluer

l’état initial du nouveau-né, puis son évolution sur les dix

premières minutes.

Il résulte de la notation de 0 à 2 de chacun des 5 éléments

suivants : la coloration de la peau, la fréquence cardiaque, la

réactivité à la stimulation cutanée, le tonus musculaire, les

mouvements respiratoires.

L’indice est la somme des 5 notes. L’interprétation de ce score

est la suivante : de 7 à 10 ; l’examen est normal, de 4 à 7 ; des

manœuvres de réanimation sont nécessaires, de 0 à 3 ; le score

est très mauvais, avec un état de mort apparente.

o les conditions de travail : usage de la péridurale ou non,

o l’état du périnée suite à l’accouchement : périnée intact,

déchirure, épisiotomie, éraillure,

o la durée du travail (en heures et minutes) : durée pendant

laquelle la parturiente a des contractions utérines régulières,

sans interruption, jusqu’à la naissance,

o le nombre de grossesse/de parité.

71

III/ Résultats

Présentation & Analyse statistique des résultats

Afin de réaliser une analyse comparative de nos résultats, nous

avons mis en place un test statistique. Un test statistique est une

démarche fournissant une règle de décision permettant de choisir entre

deux hypothèses. Pour ce faire, nous avons choisi d’utiliser un test du

Chi2 (χ2).

Ce test permet de comparer l’indépendance entre deux variables

qualitatives X et Y. Ces deux variables sont dites indépendantes

lorsqu’il n’existe aucun lien statistique entre elles.

Par définition, l’hypothèse nulle, H0, est la suivante : les deux

variables X et Y sont indépendantes. L’hypothèse alternative, H1, est la

concurrente.

Dans notre cas, il s’agit de se demander si nos deux populations,

contenant chacune le même effectif total, présentent un lien statistique

avec la présence de dysfonctions, révélées aux tests. Nous calculons

alors une valeur-p à partir de deux distributions ; la première

correspondant à nos résultats réels, la seconde correspondant aux

résultats théoriques. Mise en application, l’hypothèse nulle signifie que

la variable, naissance avec ou sans péridurale, et la variable, présence

de dysfonctions, sont indépendantes. L’hypothèse alternative implique

que les deux variables sont liées, autrement dit qu’il existe bien une

différence de dysfonctions entre nos deux populations.

Le risque acceptable d’erreur, α, est la limite pour laquelle nous

avons autorisé le hasard à intervenir dans notre étude. La

communauté scientifique s’accorde pour définir ce risque comme

72

devant être inférieur à 5% (α = 0,05). Nous allons donc comparer la

valeur-p, calculée lors du test, à ce seuil préalablement défini. De cette

manière, si la valeur-p est inférieure au seuil standard (p<0,05), nous

rejetons l'hypothèse nulle en faveur de l’hypothèse alternative. Le

résultat du test est alors déclaré « statistiquement significatif ».

Pour chaque critère de jugement, vous pouvez retrouver en

annexes un tableau contenant les valeurs observées, et un tableau avec

des valeurs théoriques, utilisés pour le calcul de p (cf. annexe 6). Nous

avons utilisé le site internet biostatgv afin de calculer la valeur-p.

Enfin, la condition de validité du test Chi2, nécessitant un

effectif au moins égal à 5, a bien été appliquée aux tableaux suivants.

Nous pouvons donc exploiter les résultats du test.

Notre étude s’est portée sur une analyse de 60 nouveau-nés :

- 30 nés des suites d’un travail sous péridurale,

- 30 nés des suites d’un travail sans péridurale.

Voici les résultats que nous avons obtenus.

73

1. La répartition de la population :

v Graphique 1 : Répartition de la mixité

Sous péridurale Sans péridurale

Filles 17 57% 15 50%

Garçons 13 43% 15 50%

Total 30 100% 30 100%

17

15

13

15

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Sous péridurale

Sans péridurale

Répartition de la population

Garçons

Filles

74

2. Le score EDIN :

v Graphique 2 : Evaluation du score EDIN

v Graphique 3 : Pourcentage de score EDIN > 5/15 pour les deux

populations

12

18

6

24

0 5 10 15 20 25 30

> 5/15

≤ 5/15

Score EDIN

Sans péridurale

Sous péridurale

67%

33%

Score EDIN > 5/15


75


> 5/15 12 40% 6 20%

≤ 5/15 18 60% 24 80%

Total 30 100% 30 100%

La valeur p (p-value) de ce test est p = 0,091. Nous obtenons

donc p < 0,05.

76

3. Le comportement :


Alimentation :

Lait maternel 19 22

Biberon 8 5

Mixte 3 3

Total 30 30

v Graphique 4 : Présentation des troubles du nouveau-né


Trouble de la succion 6 1

Régurgitations 10 3

Pleurs 14 12

Trouble du sommeil 14 6

Trouble du transit 11 9

6

10

14 14

11

1 3

12

6

9

-‐

2

4

6

8

10

12

14

16

Troubles du nouveau-‐né

Sous péridurale

Sans péridurale

77

v Graphiques 5 et 6 : Regroupement des troubles pour chaque

population


Aucun

trouble 8 27% 16 54%

Un trouble 7 23% 4 13%

≥ 2 troubles 15 50% 10 33%

Total 30 100% 30 100%

La valeur p (p-value) de ce test est 0,035.

Aucun trouble 27%

1 trouble 23%

≥ 2 troubles 50%

Sous péridurale

Aucun trouble 54%

1 trouble 13%

≥ 2 troubles 33%

Sans péridurale

78

4. L’asymétrie crânienne :

v Graphique 7 : Répartition des asymétries crâniennes


Asymétrie

crânienne 8 27% 6 20%

Aucune

asymétrie 22 73% 24 80%

Total 30 100% 30 100%


8

6

22

24

Sous péridurale

Sans péridurale

Asymétrie crânienne

Aucune asymétrie Asymétrie crânienne

79

v Graphique 8 : Regroupement des asymétries crâniennes

57%

43%

Asymétrie crânienne


80

5. Le bassin :

v Graphique 9 : Répartition des restrictions du bassin


Restriction

D 7 23% 8 27%

Restriction

G 3 10% - 0%

Restriction

Bilatérale 3 10% 1 3%

Aucune

restriction 17 57% 21 70%

Totale 30 100% 30 100%


7

3

3

17

8

0

1

21

0 5 10 15 20 25

Restriction D

Restriction G

Restriction bilatérale

Aucune

Bassin

Sans péridurale

Sous péridurale

81

6. Le diaphragme :

v Graphique 10 : Répartition des hypertonies du diaphragme


Coupole D 6 20% 9 30%

Coupole G 6 20% 2 7%

Bilatérale 11 37% 5 17%

Aucune 7 23% 14 47%

Total 30 100% 30 100%


6

6

11

7

9

2

5

14

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Coupole D

Coupole G

Bilatérale

Aucune

Diaphragme

Sans péridurale

Sous péridurale

82

7. La ceinture scapulaire :

v Graphique 11 : Répartition des restrictions de la ceinture

scapulaire


Restriction

D 6 20% 2 7%

Restriction

G 10 33% - 0%

Bilatérale - 0% - 0%

Aucune 14 47% 28 93%

Totale 30 100% 30 100%

Pour le calcul de p dans le test de la ceinture scapulaire et dans

le test du SCOM, les effectifs étant trop faibles, nous avons utilisé un

test de Fisher. La valeur p de ce test est 0,0001.

6

10

0

14

2

0

0

28

0 5 10 15 20 25 30

Restriction D

Restriction G

Bilatérale

Aucune

Ceinture scapulaire

Sans péridurale

Sous péridurale

83

8. La rotation cervicale :

v Graphique 12 : Répartition des restrictions de la rotation

cervicale


Restriction

D 6 20% 2 7%

Restriction

G 10 33% 4 13%

Aucune 14 47% 24 80%

Totale 30 100% 30 100%

La valeur p (p-value) de ce test est 0,007. Soit p < 0,01.

6

10

14

2

4

24

0 5 10 15 20 25 30

Restriction D

Restrictrion G

Aucune

Bilan Cervicales

Sans péridurale

Sous péridurale

84

9. Le Sterno-Cléïdo-Occipito-Mastoïdien :

v Graphique 13 : Répartition des hypertonies du SCOM


Hypertonie

D 3 10% 1 3%

Hypertonie

G 4 13% 3 10%

Aucune 23 77% 26 87%

Total 30 100% 30 100%

La valeur p est 0,506.

3

4

23

1

3

26

0 5 10 15 20 25 30

Hypertonie D

Hypertonie G

Aucune

SCOM

Sans péridurale

Sous péridurale

85

10. La base du crâne :

v Graphique 14 : Répartition des restrictions des articulations

occipito-mastoïdiennes


OM D 8 27% 5 17%

OM G 12 40% 9 30%

Aucune 10 33% 16 53%

Total 30 100% 30 100%


8

12

10

5

9

16

0 5 10 15 20

OM droite

OM gauche

Aucune

Les occipito-‐mastoïdiennes

Sans péridurale

Sous péridurale

86

11. La Synchondrose Sphéno-Basilaire

v Graphique 15 : Répartition des lésions de la SSB


Flexion 11 9

Extension 8 3

Torsion D 6 3

Torsion G 4 5

SBR D 6 5

SBR G 5 1

Strain lat D 6 4

Strain lat G 5 1

Strain vert Bas 2 2

Strain vert Haut - -

Compression 4 6

Aucune 1 3

Total 58 42

11

8

6

4

6 5

6 5

2 0

4

1

9

3 3

5 5

1

4

1 2 0

6

3

0

2

4

6

8

10

12

Lésions SSB

Sous péridurale

Sans péridurale

87

v Graphique 16 : Regroupement des lésions de la SSB


Nombre total de

lésions physiologiques 40 26

Nombre total de

lésions traumatiques 17 13

Nombre d'enfants

sans lésions 1 3

Total 58 42

Nous n’avons pas pu intégrer les données «aucunes lésions »,

puisque les valeurs sont inférieures à 5, et donc ne remplissent pas les

conditions du test.

La valeur p de ce test est 0,716.

40

17

1

26

13

3 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Nombre total de lésions

physiologiques

Nombre total de lésions

traumatiques

Nombre d'enfants sans lésions

Lésions SSB

Sous péridurale

Sans péridurale

88

12. Le crâne :

v Graphique 17 : Répartition des paramètres au crâne


Dense 14 8

Tendu 12 10

Vitalité 8 13

Total 34 31


14

12

8

8

10

13

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Dense

Tendu

Vitalité

Crâne

Sans péridurale

Sous péridurale

89

13. Le sacrum :

v Graphique 18 : Répartition des paramètres au sacrum


Dense 7 5

Tendu 10 13

Vitalité 13 14

Total 30 32


7

10

13

5

13

14

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Dense

Tendu

Vitalité

Sacrum

Sans péridurale

Sous péridurale

90

14. Le bilan crânio-sacré :

v Graphiques 19 et 20 : Présentation du bilan crânio-sacré dans

chaque population


Harmonieux 10 33% 19 63%

Dysharmonieux 20 67% 11 37%

Total 30 100% 30 100%


Dysharmonieux 67%

Harmonieux 33%

Sous péridurale

Dysharmonieux 37% Harmonieux

63%

Sans péridurale

91

15. L’état du périnée :

v Graphique 21 : Répartition des atteintes périnéales


Intact 18 60% 22 73%

Déchirures 9 30% 5 17%

Eraillures 1 3% 1 3%

Episiotomie 2 7% 2 7%

Total 30 100% 30 100%


18

9

1 2

22

5

1 2 0

5

10

15

20

25

Intact Déchirures Eraillures Episiotomie

Atteintes périnéales

Sous péridurale

Sans péridurale

92

IV/ Discussion

A. Description des résultats

A l’issue de plusieurs semaines d’examen clinique, nous avons

pu observer de nombreuses différences entre les nouveau-nés. La

répartition de nos résultats au sein des tableaux comparatifs

précédents nous permet désormais d’en tirer une analyse.

v La mixité :

Nous rappelons que notre étude s’est effectuée au hasard, sans

consultation des dossiers au préalable, ceux-ci étant sélectionnés par le

personnel de la maternité.

Toutefois, il s’est avéré une mixité relativement équilibrée au

sein de nos deux populations.

v Score EDIN :

Le score EDIN nous informe sur une éventuelle douleur ou

sensation d’inconfort que pourrait ressentir le nouveau-né.

Nous observons que 40% des enfants présentent un score > 5/15

pour une naissance effectuée sous péridurale, contre seulement 20%

des enfants nés sans péridurale. La possible présence de douleur

semble donc plus prononcée au sein de la première population.

La population sans l’utilisation de la péridurale présente alors

un pourcentage de 80% pour un score ≤ 5/15. Nous pouvons supposer

que cette population recense moins de nouveau-nés avec une sensation

douloureuse, puisque les trois quarts présenteront soit une possible

sensation d’inconfort (score entre 1 et 5), soit un bien être relatif (score

à 0).

93

En revanche, le calcul de la valeur-p au test du Chi2 nous donne

p = 0,091. Etant donné que p > 0,05, la différence entre les deux

populations n’est pas statistiquement significative.

v Le comportement :

Notre troisième évaluation s’intéresse au comportement du

nouveau-né.

Concernant le trouble de la succion, seul 1 enfant semble

présenter des difficultés pour le groupe sans péridurale, contre 6 dans

le groupe sous péridurale. La différence est assez notable. Toutefois, il

est nécessaire de prendre en compte le mode d’alimentation du

nouveau-né, allaitement/biberon, puisqu’il apparaît clairement comme

un facteur influençant. Il en est de même quant aux régurgitations et

aux troubles du transit.

Concernant les régurgitations, nous constatons que 3 enfants

nés sans péridurale présentent ce trouble, contre 10 enfants nés sous

péridurale, soit plus du double.

Nous pouvons établir la même méta-analyse pour le trouble du

sommeil, avec 6 enfants pour la population sans péridurale, contre 14

avec péridurale. L’analgésie semble donc avoir eu un impact sur ces

troubles.

En revanche, à l’étude du trouble du transit nous retrouvons 9

enfants dans la population sous péridurale, contre 11 enfants dans

l’autre population. Cette différence ne semble pas être significative.

De même, 12 bébés nés sans péridurale présentent de nombreux

pleurs, contre 14 nés avec péridurale.

Pour ces deux derniers troubles, nous ne notons qu’une faible

différence en nombre. Elle ne semble donc pas discriminante.

Par ailleurs, nous avons décidé de regrouper le nombre de

troubles que pouvait présenter un même enfant au sein d’une

94

population. Suite à ces classifications, il est intéressant d’observer que

53% des nouveau-nés nés « naturellement » ne présentent aucun

trouble, alors que seulement 27% des nouveau-nés nés sous péridurale

sont concernés par cette même classification. Il semble alors légitime

de supposer que l’analgésie péridurale soit à l’origine d’un stress pour

le fœtus se traduisant par l’expression d’un trouble comportemental,

quel qu’il soit. A cette supposition, s’ajoute la valeur p = 0,035 < 0,05.

Nous rejetons l’hypothèse nulle en faveur de l’hypothèse alternative, le

résultat est statistiquement significatif.

v L’asymétrie crânienne :

A l’observation, la présence d’une asymétrie crânienne chez 20%

des bébés nés sans péridurale, contre 27% des bébés nés sous analgésie

péridurale ne nous donne que peu d’information. En effet, l’intervalle

de différence entre ces deux populations n’est que de deux enfants. De

plus, la valeur p = 0,542 est supérieure à 0,05. L’hypothèse nulle n’est

pas rejetée ; les deux groupes sont comparables.

Nous ne pouvons donc pas tirer de véritables conclusions quant à

une éventuelle influence de l’analgésie sur ce paramètre.

v Le bassin :

Nous observons que 70% des enfants nés sans péridurale ne

présentent aucune restriction de mobilité, contre 57% dans l’autre

population. La valeur p, pour l’évaluation de cette zone, est de 0,284.

Elle est donc supérieure à 0,05 ; la différence entre les deux

populations n’est pas statistiquement significative.

v Le diaphragme :

Les dysfonctions quant aux coupoles diaphragmatiques sont

assez disparates. Pour une naissance effectuée sous péridurale, 7

enfants seulement ne présentent pas d’hypertonicité diaphragmatique,

95

qu’il s’agisse d’une coupole droite, gauche, ou des deux coupoles à la

fois. La seconde population recrute, quant à elle, 14 enfants pour ce

même paramètre, soit le double. Il est nécessaire de constater ces

différences, les dysfonctions diaphragmatiques pouvant être à l’origine

de multiples perturbations chez le nouveau-né. Ainsi, il est intéressant

de relever à la fois plus de dysfonctions diaphragmatiques et plus de

troubles de la régurgitation au sein de la population née sous

péridurale, laissant supposer peut-être un lien de cause à effet.

De plus, et d’une manière générale, l’influence de la sphère

viscérale sous-jacente, non testée lors de ce protocole, serait également

à prendre en compte sur l’étude du diaphragme et de ces dysfonctions.

Par ailleurs, nous avons obtenu une valeur p = 0,048 < 0,05. Au

test du Chi2, la différence est donc statistiquement significative.

v La ceinture scapulaire :

Compte tenu du faible nombre de restrictions de mobilité de la

ceinture scapulaire au sein du groupe « sans péridurale », réduit à 2

enfants, il semble légitime d’établir une différence significative entre

les deux groupes. Le groupe « sous péridurale » présente 16 enfants

avec une restriction de mobilité au niveau de la ceinture scapulaire.

Nous pouvons penser que cette différence s’explique par la sommation

de plusieurs facteurs tels qu’un temps de travail allongé, entre autres,

comme nous l’avons évoqué dans la première partie.

Nous n’avons pas pu objectiver ces résultats par un test Chi2,

puisque l’effectif de nos échantillons ne répond pas à la loi de validité

de ce test. Nous avons donc opté pour un test de Fisher. La p-value

obtenue est de 0,0001 < 0,05 ; la différence est donc très significative

statistiquement.

96

v Les cervicales :

Lors de ce test, nous avons évalué l’amplitude de la rotation

cervicale du nouveau-né. Nous avons pu remarqué que 24 des enfants

nés sans péridurale ne semblaient pas présenter de restriction de

mobilité. En revanche, seulement 14 enfants nés sous péridurale sont

concernés par cette absence de restriction. Il est important de

considérer que les cervicales ont pu être perturbées lors du

déroulement du travail, mais également par le positionnement intra-

utérin du fœtus.

La valeur p obtenue par ce test est de 0,007 ; elle présente donc

une très forte significativité statistique puisqu’elle se trouve inférieure

à 0,01.

v Le sterno-cléïdo-occipito-mastoïdien :

A l’évaluation de la tonicité du SCOM, nous constatons d’une

manière assez globale que peu de nouveau-nés sont concernés par une

hypertonicité, qu’elle soit droite ou gauche. En effet, 23 enfants ne

présentent pas d’hypertonicité dans le groupe sous péridurale, contre

26 enfants dans le groupe sans péridurale. La différence est

relativement faible entre ces deux populations, et le faible effectif

concerné par des hypertonies dans le groupe sans péridurale ne nous

permet pas d’utiliser un test de Chi2. Au test de Fisher, nous obtenons

une valeur p de 0,506 > 0,05 ; la différence n’est pas statistiquement

significative.

Concernant les 7 nouveau-nés du groupe sous péridurale avec

une hypertonie du SCOM, nous pouvons aisément mettre cette

hypertonie en relation avec la restriction de rotation cervicale.

v La base du crâne :

Lors de ce test, nous avons recherché une éventuelle restriction

au niveau des articulations occipito-mastoïdiennes (OM). D’une

97

manière générale, nous remarquons que l’OM gauche est plus souvent

source de restriction que ce soit pour une naissance avec ou sans

péridurale. Par ailleurs, là encore, la population contenant les bébés

issus d’un accouchement sous péridurale présente un nombre plus

important d’articulations en restriction. La base du crâne est en effet

une zone très souvent impactée, notamment lors de l’accouchement.

Avec 20 enfants concernés dans la population sous péridurale, nous

pouvons supposer qu’elle est le reflet d’un travail « difficile ». De plus, il

est essentiel de mettre en lien cette supériorité de restriction au niveau

de la base du crâne dans le groupe sous péridurale, avec les restrictions

de rotation cervicale et les hypertonies du SCOM également

quantifiées plus nombreuses pour ce même groupe. Ces éléments étant

liés, d’un point de vue anatomique et physiologique, nous pouvons les

considérer comme miroir des contraintes mécaniques supportées par le

nouveau-né à la naissance.

Toutefois, la valeur p de ce test est de 0,118. Statistiquement, la

différence n’est donc pas significative.

v La synchondrose sphéno-basilaire :

Les lésions de la SSB, physiologiques et traumatiques, sont très

nombreuses et diverses. C’est pourquoi nous avons choisi de les

rassemblés en deux groupes pour chaque population : l’un présentant

le nombre total de lésions physiologiques, l’autre le nombre total de

lésions traumatiques. Nous notons la présence de 26 lésions

physiologiques dans le groupe sans péridurale, contre 40 dans le

groupe sous péridurale. L’adaptation des structures crâniennes du

bébé se traduit donc notamment par des proportions différentes des

schémas physiologiques d’adaptation.

Toutefois, nous allons nous intéresser davantage aux lésions

dites traumatiques. Nous distinguons 13 lésions traumatiques dans le

groupe sans péridurale, contre 17 lésions traumatiques dans le groupe

98

sous péridurale. Ces lésions non-physiologiques pourraient trouver leur

explication par les résistances plus fortes du col utérin, associées aux

contractions du myomètre au cours d’un temps d’engagement allongé.

Globalement, les lésions traumatiques, quelles qu’elles soient, signent

une difficulté d’adaptabilité des structures osseuses de la tête de

l’enfant.

Cependant, la valeur p étant de 0,716. La différence ne peut être

considérée comme significative d’un point de vue statistique.

v Le crâne :

Les différents paramètres palpatoires mis en place au niveau du

crâne nous permettent d’établir sa qualité tissulaire. La population née

sous péridurale présente 14 enfants avec un crâne dense, contre 8 dans

l’autre population. Cette différence de densité peut être assimilée à la

différence d’imprégnation d’énergie cinétique retenue lors de

l’accouchement. En effet, un crâne dense est un crâne ressenti comme

compact.

Le paramètre de tension présente moins de discrimination entre

les deux populations. Nous constatons deux enfants d’écart entre les

deux groupes.

A présent, au point de vue vitalité, 13 nouveau-nés nés sans

péridurale expriment une vitalité correcte, contre 8 nouveau-nés nés

sous péridurale. Nous observons donc une différence de 5 enfants. Une

bonne vitalité tissulaire soumet que le crâne du nouveau-né fournit un

bon déroulement des tissus, libérant l’énergie emmagasinée,

notamment lors de l’accouchement. Nous remarquons alors que ce n’est

pas le cas pour 22 enfants nés sous péridurale, contre 17 enfants nés

sans péridurale.

Enfin, la p-value de ce test étant de 0,237, elle ne nous permet

pas d’affirmer une différence statistiquement significative.

99

v Le sacrum :

Après avoir écouté la qualité tissulaire du crâne, nous nous

intéressons à celle du sacrum. Nous remarquons qu’il y a moins de

sacrum dense que de crâne dense, et ce d’une manière générale dans

les deux populations. Nous pouvons ainsi supposer que les contraintes

mécaniques de l’accouchement sont davantage perçues au niveau du

crâne qu’au niveau du sacrum, se répercutant par une densité majorée.

Il y a également plus de crâne dense dans le groupe né sous péridurale.

En revanche, au niveau de la tension, nous remarquons que 13

nouveau-nés issus d’un accouchement sans péridurale présentent un

sacrum tendu contre 10 nouveau-nés nés sous péridurale. La tension

est donc majoritaire au niveau du sacrum pour le groupe sans

péridurale, indiquant un stress tissulaire, possiblement mis en place

suite à l’accouchement.

Enfin, les résultats, quant à la qualité tissulaire, sont meilleurs

au niveau du sacrum. En effet, nous retrouvons pour les deux

populations une meilleure expression de la vitalité par rapport au

crâne. Celle-ci est mieux perçue au sein du groupe né

« naturellement », mais l’écart n’est que d’un enfant. Il semble normal

de voir cette différence entre le crâne et le sacrum, puisque rappelons-

le, nous n’avons sélectionné pour cette étude que des fœtus à

présentation céphalique. Le crâne s’étant engagé en premier dans le

bassin osseux, il est normal de retrouver davantage de répercutions sur

celui-ci.

Statistiquement parlant, la valeur p étant de 0,705, nous ne

pouvons pas considérer la différence de dysfonctions entre les deux

groupes significative.

100

v Le bilan crânio-sacré :

Pour terminer notre bilan ostéopathique, nous avons choisi de

faire une écoute crânio-sacrée afin d’avoir une vision plus globale du

nouveau-né. A l’issue de cette écoute, nous avons choisi de noter ce

bilan harmonieux ou dysharmonieux, représentant la qualité de la

balance entre le crâne et le sacrum. Cette écoute simultanée, nous

permet de connaître la qualité du MRP sur l’axe crânio-sacré, dans le

but de déterminer s’ils sont rythmiquement en phase. De cette façon,

nous avons constaté que le groupe de nouveau-nés issus d’une

naissance sous péridurale présente une harmonie sur son axe crâne-

sacrum dans 33% des cas. Il y a donc 67% des nouveau-nés de cette

population avec un asynchronisme dans le MRP.

En revanche, nous observons quasiment des valeurs inverses

dans le groupe né sans péridurale, puisque nous constatons un taux de

bilan crânio-sacré harmonieux dans 63% des cas, et donc 37% des cas

dysharmonieux. La différence est ici assez nette entre ces deux

populations.

Le sacrum et le crâne ne présentent pas la même harmonie dans

la majorité des naissances effectuées sous péridurale. Pris dans sa

globalité, nous considérons que cet asynchronisme est le reflet de

l’équilibre général de l’enfant.

Enfin la valeur de p obtenue lors de ce test est de 0,020. Elle est

donc inférieure à 0,05. Nous pouvons affirmer alors que ce test est

statistiquement significatif.

v Le périnée :

Pour finir, nous nous sommes permis d’étendre notre réflexion à

l’évaluation des atteintes périnéales présentes dans ces deux

populations. Nous observons que le groupe de femmes ayant bénéficié

d’une péridurale présente davantage de déchirure, à raison de 9

parturientes, contre 5 parturientes dans l’autre groupe. De même, nous

101

remarquons que, parmi les femmes n’ayant pas eu recours à la

péridurale, 22 présentaient un périnée intact à l’issue de

l’accouchement, contre 18 femmes de l’autre population.

Nous pouvons donc supposer que la péridurale a affecté l’état du

périnée de la femme lors de l’accouchement, notamment par des efforts

expulsifs modifiés. De cette manière, il semble légitime de suspecter

qu’elle soit à l’origine de lésions tels que des déchirures.

Statistiquement, cette différence de lésions entre les deux

populations n’est pas significative puisque p = 0,412.

Pour conclure cette analyse, nous allons répondre à la

problématique initiale, qui était de savoir si le bilan ostéopathique du

nouveau-né avait été modifié par la mise en place d’une analgésie

péridurale au cours de l’accouchement.

Nous pouvons d’une façon générale affirmer, d’un point de vue

ostéopathique, que la péridurale a eu un impact sur le bilan

ostéopathique du nouveau-né effectué à deux jours de vie. Nous avons

pu notamment constater que la tête du bébé subit davantage de

contraintes de compression sous péridurale.

L’équilibre de l’enfant et son schéma lésionnel semble bien avoir

été influencé par la mise en place d’une analgésie péridurale lors de

l’accouchement.

En effet, en comptabilisant les zones dysfonctionnels du bilan

ostéopathique, nous dénombrons un total de 10 zones davantage

dysfonctionnels, sur 13 zones de tests, suite à un accouchement

effectué sous péridurale. L’analyse des résultats obtenus au cours de

cette étude a donc mis en évidence l’existence d’une différence entre les

deux populations observées.

De plus, dans plus de la moitié des cas, ces résultats se sont

révélés être statistiquement significatif.

102

B. Les biais de l’étude

Pour réaliser notre étude, nous rappelons que, pendante toute la

durée, nous avons opéré au sein des deux mêmes structures. Par

ailleurs, le protocole a toujours été effectué de la même façon et dans le

même ordre, basé sur une étude à l’aveugle.

Malgré cette volonté de constituer deux populations homogènes

dans le cadre de cette étude, notre travail présente néanmoins des

limites que nous nous devons d’évoquer.

Tout d’abord, concernant la mise en place de la péridurale, nous

pouvons penser qu’elle entraine un premier biais pour plusieurs

raisons :

• Nous avons opéré au sein de deux maternités. La pose de la

péridurale ne s’est donc pas déroulée tout à fait dans les mêmes

circonstances pour toutes les femmes. Il est possible que pour

certaines, elle ait été plus difficile à réaliser. De plus,

l’anesthésiste et le dosage d’analgésiques n’ont pas été les

mêmes pour toutes. Cet acte médical restant opérateur-

dépendant, il aurait idéalement fallu en tenir compte dans

l’établissement des groupes et conserver le même protocole

d’analgésie par un même anesthésiste. Ses effets et répercutions

tels que nous les avons développés dans la première partie, nous

comprenons aisément les différences de perturbations selon les

doses et l’opérateur.

• Quant aux femmes n’ayant pas bénéficié de la péridurale, il est

important de considérer que ce n’était pas toujours pour le même

motif. Pour certaines, il s’agissait d’une contre-indication, tandis

que pour d’autres femmes, nombreuses dans ce cas dans le cadre

de notre étude, il s’agissait d’un manque de temps, le travail

étant déjà trop entamé. Enfin, quatre femmes ont choisi de

103

refuser la pose d’une anesthésie, préférant ainsi vivre

pleinement ce moment, en accouchant naturellement.

Concernant les critères de sélection des parturientes,

préalablement définis dans les critères d’inclusion, nous rappelons que

se sont toutes des multipares. Pour une meilleure homogénéité des

groupes, il aurait été préférable de sélectionner des femmes avec la

même parité et le même nombre de grossesses. Nous présumons qu’il

aurait été judicieux d’effectuer cette étude sur des femmes de deuxième

parité, et deuxième grossesse. Ceci n’a pas pu être mis en place, la

population de nouveau-nés recrutée aurait été alors bien trop faible

pour le temps de notre étude.

De même, il serait intéressant de connaître l’histoire de la

patiente pendant sa grossesse. Les événements pouvant intervenir

pendant les 9 mois de grossesses de la femme, sont autant de facteurs

à prendre en compte pour l’équilibre de l’enfant à la naissance.

Dans la même idée, l’information concernant la préparation à

l’accouchement n’est pas renseignée dans le dossier médical de la

patiente. Nous pouvons aisément envisager que cette préparation

modifie le déroulement de la grossesse mais aussi de l’accouchement.

De plus nous avons sélectionné des nouveau-nés dont le terme se

situait entre 37 et 41 semaines d’aménorrhées, laissant ainsi un

intervalle de 4 semaines entre certains bébés. Il aurait été plus juste de

choisir des nouveau-nés nés avec exactement le même terme en

semaines d’aménorrhées.

Par ailleurs, cette étude reste limitée, notamment par le nombre

restreint de nouveau-nés recrutés au cours de la période. Il serait

effectivement intéressant de réaliser ce protocole sur une population

104

plus importante, afin que les interprétations statistiques puissent

conclure à une plus grande significativité.

Enfin, il est important de considérer l’expérience du praticien

dans la pratique de ce protocole de tests. Les tests ayant été effectués

par une étudiante, il semble nécessaire de supposer que les résultats

auraient pu être plus significatifs si le praticien avait été plus

expérimenté. Toutefois, dans la pratique de notre étude, ce biais reste

mineur puisque nous rappelons que le protocole a été effectué par

l’étudiante mais également par un ostéopathe DO.

105

Conclusion

L’étude mise en place pour ce mémoire visait à comparer les

dysfonctions ostéopathiques retrouvées chez deux populations de

nouveau-nés différentes ; l’une issue d’un accouchement sous

péridurale, l’autre issue d’un accouchement naturel.

Après plusieurs mois d’étude, et une évaluation effectuée sur 60

nouveau-nés, nous pouvons confirmer l’hypothèse que l’analgésie

péridurale est à l’origine de troubles présents chez le nouveau-né à la

naissance. D’après plusieurs constatations, développées

précédemment, la péridurale influence sensiblement le bilan

ostéopathique d’un nouveau-né.

De plus, d’après les données relevées sur le partogramme, 6

femmes ayant eu recours à la péridurale présentaient un temps de

travail supérieur à 6h, tandis que toutes les femmes sans péridurale

présentaient un temps de travail inférieur à 6h. L’observation de ces

données semble en accord avec les effets secondaires de la péridurale

développés dans la première partie.

Notre étude nous permet ainsi d’affirmer que l’analgésie

péridurale présente des effets sur la parturiente, au travers du temps

de travail et des différentes atteintes du périnée, mais également sur

l’enfant naissant. Ce geste, bien que très courant et considéré comme

anodin, reste générateur de troubles non négligeables tant pour la

femme que pour son enfant.

Toutefois, il reste indéniable de considérer les excellents effets

analgésiques de la péridurale pour la prise en charge de la douleur de

la femme en obstétrique. Aujourd’hui en France, cette considération est

en partie responsable du développement majeur de l’emploi de cette

technique. A l’issue de ce mémoire, nous ne remettons donc pas en

106

cause son utilisation, prépondérante dans les maternités. Le bien être

de la patiente reste une priorité que nous partageons dans l’exercice de

nos professions. Lors de cette étude, la collaboration mise en place

entre les ostéopathes et le personnel soignant de la maternité en est la

preuve. De plus, elle a permis de constater que les professionnels de

santé présentent une opinion positive sur l’ostéopathie, et une

bienveillance quant à notre place au sein de la maternité. Nous avons

pu remarquer que l’ensemble du personnel soignant, et ce dans les

deux maternités où nous avons opéré, proposait de bonnes

connaissances quant à nos interventions. Ensemble, nous avons pu

développer l’importance de la précocité dans la prise en charge et dans

le bilan ostéopathique du nouveau-né. Ceci nous a convaincu et

conforté quant à l’avenir de l’ostéopathie en France.

Enfin, cette étude a été réalisée pour de nombreuses raisons, tels

que la mise en place des tissus du nouveau-né après le traumatisme de

l’accouchement, à deux jours de vie. Par ailleurs, nous n’avons effectué

qu’une seule fois sur chaque enfant ce bilan. Il semblerait alors

enrichissant d’en établir un second, en reproduisant ce même protocole

de tests ostéopathiques, quelques temps après la naissance de façon à

évaluer l’impact du traumatisme dans le temps.

Quelle serait alors la persistance de ces lésions ? Sont-elles

capables de disparaitre seules ? En d’autres termes, l’enfant présente-

t-il les capacités de s’auto-guérir ? Le concept d’homéostasie, cher à

l’ostéopathie, est-il alors capable de se mettre en application dès le plus

jeune âge ?

"L'art de la thérapeutique manuelle est ancien : je tiens en haute estime ceux qui, génération après génération, me succéderont et dont tous les travaux contribueront au développement de l'art naturel de guérir."

Hippocrate

107

Bibliographie

v Ouvrages :

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Ecole de sage-femme, hôpital Saint-Antoine (Paris 12ème), 2011.

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Ecole de sage-femme, hôpital Saint-Antoine (Paris 12ème), 2011.

112

Table des illustrations

Figure 1 : Le bassin osseux

Figure 2 : Le détroit supérieur

Figure 3 : Le détroit moyen

Figure 4 : Le détroit inférieur

Figure 5 : Le périnée en vue inférieure

Figure 6 : Tête non engagée

Figure 7 : Tête engagée

Figure 8 : La descente

Figure 9 : Dégagement de la tête

Figure 10 : La nutation

Figure 11 : Nutation et contre-nutation

Figure 12 : L’utérus gravide

Figure 13 : Voies nerveuses de la douleur pendant l’accouchement

Figure 14 : Zones anesthésiées

Figure 15 : Pose de l’analgésie

Figure 16 : Physiopathologie des altérations du bien-être fœtal induites

potentiellement par l’analgésie péridurale

Figure 17 : Crâne du nouveau-né à la naissance

Figure 18 : Diagramme de la base crânienne à la naissance

Figure 19 : Flexion de la SSB

Figure 20 : Torsion de la SSB

Figure 21 : Side bending-rotation de la SSB

Figure 22 : Strain vertical de la SSB

Figure 23 : Strain latéral de la SSB

Figure 24 : La circulation du LCR

Figure 25 : Les Membranes de Tension Réciproque

Figure 26 : Lien de la dure-mère avec le sacrum

Table des matières

Introduction .......................................................................... 1

I/ Rappels anatomiques et physiologiques .................. 4

A. L’accouchement ........................................................................... 4 1. Rappels anatomiques du bassin ..................................................................................... 4 2. L’accouchement ..................................................................................................................... 8 a) Physiologie de l’accouchement ................................................................................................ 8 b) Biomécanique obstétricale ...................................................................................................... 12 c) Comportement des structures osseuses crâniennes ................................................... 14 d) La douleur en obstétrique ....................................................................................................... 16

B. L’analgésie péridurale ............................................................. 18 1. Introduction .......................................................................................................................... 18 2. Procédure & Réalisation .................................................................................................. 19 3. Indications & Contre-‐indications ................................................................................ 22 4. Avantages & Bénéfices9 ................................................................................................... 24 5. Risques, Complications & Effets secondaires ......................................................... 25 6. Effets physiologiques & Conséquences sur la dynamique du travail .......... 26 7. Et sur le nouveau-‐né, que savons-‐nous ? ................................................................. 28

C. Le nouveau-né ............................................................................ 32 1. Etat du crâne à la naissance : Sutures, fontanelles & synchondroses ......... 32 2. Croissance du crâne .......................................................................................................... 35 3. La Symphyse Sphéno-‐Basilaire .................................................................................... 36 4. Le Mécanisme Respiratoire Primaire ........................................................................ 40 a) Définition ........................................................................................................................................ 40 b) Motilité du Système Nerveux Central ................................................................................. 41 c) Fluctuation du Liquide Céphalo-‐Rachidien ...................................................................... 42 d) Les Membranes de Tension Réciproque ........................................................................... 43 e) Lien de la dure-‐mère avec le sacrum .................................................................................. 45 f) Mobilité des os du crâne ........................................................................................................... 46

II/ Matériels et méthodes ................................................ 47

A. Matériels ...................................................................................... 47 1. Présentation du lieu de l’étude et recrutement de la population .................. 47 2. Description de la population ......................................................................................... 48 3. Critères d’inclusion ............................................................................................................ 48 4. Critères d’exclusion ........................................................................................................... 50

B. Méthodes ..................................................................................... 50 1. Lieu de réalisation, durée et conditions de l’étude .............................................. 50

2. Protocole du bilan ostéopathique ............................................................................... 52 a) Anamnèse ....................................................................................................................................... 53 b) Observation du nouveau-‐né : ................................................................................................. 54 c) Le bassin .......................................................................................................................................... 55 d) Le diaphragme .............................................................................................................................. 57 e) La ceinture scapulaire ............................................................................................................... 58 f) Le rachis cervical et les tissus mous du cou .................................................................... 60 g) Le crâne du nouveau-‐né : ......................................................................................................... 61 h) L’axe crânio-‐sacré : le MRP ..................................................................................................... 67

3. Récupération des données ............................................................................................. 69

III/ Résultats ........................................................................ 71

Présentation & Analyse statistique des résultats .................... 71 1. La répartition de la population ................................................................................... 73 2. Le score EDIN ...................................................................................................................... 74 3. Le comportement .............................................................................................................. 76 4. L’asymétrie crânienne ..................................................................................................... 78 5. Le bassin ................................................................................................................................ 80 6. Le diaphragme .................................................................................................................... 81 7. La ceinture scapulaire ..................................................................................................... 82 8. La rotation cervicale ........................................................................................................ 83 9. Le Sterno-‐Cléïdo-‐Occipito-‐Mastoïdien ..................................................................... 84 10. La base du crâne ........................................................................................................... 85 11. La Synchondrose Sphéno-‐Basilaire ....................................................................... 86 12. Le crâne ............................................................................................................................ 88 13. Le sacrum ........................................................................................................................ 89 14. Le bilan crânio-‐sacré .................................................................................................. 90 15. L’état du périnée .......................................................................................................... 91

IV/ Discussion ..................................................................... 92

A. Description des résultats ......................................................... 92

B. Les biais de l’étude .................................................................. 102

Conclusion ......................................................................... 105

Bibliographie ..................................................................... 107

Table des illustrations ..................................................... 112

Table des matières ........................................................... 113

Annexes .....................................................................................

Annexes

Annexe 1 : Critères d’inclusion & d’exclusion de l’étude

Ø Critères d’inclusion : -‐ Parents consentants ayant rempli un formulaire de consentement -‐ Multipare -‐ Grossesse eutrophique (de déroulement normal) -‐ Accouchement eutocique (voie basse, sans instruments) -‐ Accouchement avec ou sans péridurale -‐ Travail spontané, non déclenché, -‐ Score d’APGAR ≥ 7 -‐ Singleton : grossesse mono fœtale -‐ Enfants nés à terme ≥ 37 semaines d’aménorrhées -‐ Présentation céphalique en OP -‐ Examen pédiatrique normal -‐ Nouveau-nés âgés de 2 jours : pendant la durée de séjour de la

mère et de son enfant au sein de la maternité -‐ Sexe indifférent

Ø Critères d’exclusion : -‐ Grossesse pathologique : toxémie gravidique, menace

d’accouchement prématuré, RCIU, diabète -‐ Accouchement dystocique, extraction instrumentale, césarienne -‐ Autres types de présentation : siège, présentation céphalique autre

que OP (OS) -‐ Enfants prématurés < 37 semaines d’aménorrhées -‐ Naissance gémellaire -‐ Nouveau-né ayant déjà subi un traitement ostéopathique

Annexe 2 : Formulaire de consentement

FORMULAIRE DE CONSENTEMENT POUR LA PARTICIPATION A UNE ETUDE CLINIQUE

Titre de la recherche :

Examen ostéopathique du nouveau-né dans ses premiers jours de vie

Je soussigné(e) …….……………………………………………………………………… accepte que mon enfant……………..…………………… participe à la présente recherche clinique en tant que patient(e).

Les objectifs et modalités de l’étude m’ont été clairement expliqués par l’investigatrice Mademoiselle Stéphanie LECERF, diplômée de l’Institut Dauphine d’Ostéopathie.

J’ai lu et compris l’intégralité de la lettre d’information qui m’a été remise avec le formulaire de consentement.

J’accepte que les documents de mon dossier médical se rapportant à cette recherche clinique puissent être accessibles aux responsables de l’étude. A l’exception de ces personnes, qui traiteront les informations dans le plus strict respect du secret médical, mon anonymat sera préservé.

J’accepte que les données enregistrées à l’occasion de cette étude puissent faire l’objet d’un traitement informatisé avec préservation de l’anonymat. J’ai bien noté que le droit d’accès prévu par la loi « informatique et liberté » s’exerce à tout moment auprès de l’investigateur, tout comme mon droit de rectification.

J’ai bien lu et compris que ma participation à l’étude est volontaire et non payante. Je suis libre d’accepter ou de refuser de participer, et je suis libre d’arrêter à tout moment la participation de mon enfant en cours d’étude. Cela n’influencera pas la qualité des soins qui me seront prodigués.

J’accepte librement et volontairement de participer à la recherche qui m’est proposée.

Fait à …………………………, Le …………………

Signature du parent Signature de l’investigateur Précédée de la mention « Lu et approuvé »

N.B. : Ce document e s t à r éa l i s e r en deux exempla ir e s or i g inaux dont l ’un do i t ê t r e conservé dans l e doss i e r de l ’ é tude e t l ’autr e r emis à la per sonne s i gnant son consen tement .

Annexe 3 : Lettre d’information destinée aux parents

LETTRE D’INFORMATION

DESTINEE AUX PATIENTS

POUR LA PARTICIPATION A UNE ETUDE CLINIQUE

Titre de la recherche : Examen ostéopathique du nouveau-né dans ses premiers jours de vie

Madame, Monsieur,

Nous vous proposons de participer à une étude de recherche clinique.

Détaillant les différentes étapes de la recherche, cette lettre d’information est accompagnée d’un formulaire de consentement.

Nous vous invitons à prendre le temps de lire et comprendre les informations suivantes. Dans le cas où vous souhaiteriez obtenir de plus amples informations, vous pouvez contacter l’investigateur de cette étude grâce aux coordonnées suivantes :

Ø Melle Stéphanie LECERF, diplômée de l’Institut Dauphine d’Ostéopathie – Paris Ø Tél : 06 73 43 51 21 Ø Mail : [email protected]

Cette recherche clinique est réalisée dans le cadre d’un mémoire de fin d’étude en ostéopathie. En effet, pour conclure son cursus de 5 ans au sein de l’Institut Dauphine d’Ostéopathie – Paris, l’investigateur opère au sein de plusieurs maternités de la région parisienne.

L’objectif est de réaliser un protocole de tests ostéopathiques sur des nouveau-nés avant leur sortie de la maternité afin d’évaluer les éventuelles conséquences de l’accouchement sur le nouveau-né. Ainsi, les résultats de cette recherche permettront de proposer une prise en charge ostéopathique du nouveau-né plus rapide et plus systématique.

L’étude se déroulera au sein de la maternité (…) durant votre durée de séjour. Elle ne nécessitera qu’une seule séance de 20 à 30 minutes par patient. Bien entendu, les parents

resteront présents pendant toute la séance. L’investigatrice s’engage à faire son possible pour répondre à toutes vos questions ou inquiétudes, aussi bien pendant la séance, qu’en dehors de celle-ci.

Il s’agit d’une analyse simple et globale de l’enfant, allant du bassin aux épaules, et remontant jusqu’au crâne. Cet examen consiste à évaluer la position et les mobilités du nouveau-né.

La participation à ce protocole de recherche n’entraîne aucune participation financière de la part des parents. De même, l’acceptation ou le refus de participer à cette étude ne modifie en rien leur accès aux soins et la qualité de ceux-ci au sein de la maternité (…).

Toute information recueillie pendant cet essai sera traitée dans le plus strict respect du secret médical. Les données enregistrées à l’occasion de cette étude feront l’objet d’un traitement informatisé et anonymisé par l’investigateur. Seuls les responsables de l’étude pourront avoir accès à ces données. Vous bénéficiez à tout moment, du droit d’accès et de rectification des données vous concernant auprès des responsables de l’étude.

La publication des résultats de l’étude ne comportera aucun résultat individuel et personnalisé, tout résultat étant rendu anonyme.

Les parents des nouveau-nés sont libres d’accepter ou de refuser de participer à cette étude.

Les parents peuvent également décider d’arrêter en cours d’étude leur participation, sans avoir à se justifier quant à la nature de cette interruption.

Nous vous remercions d’avoir pris le temps de lire cette lettre d’information. Dans le cas où vous accepteriez de participer à cette recherche clinique, nous vous invitons à signer le formulaire de consentement ci-joint.

Annexe 4 : Fiche clinique pour le bilan ostéopathique

!!Fiche!clinique!de!l’examen!ostéopathique!

!Patient!n°!:!!

!Prénom!:! ! ! ! ! ! Sexe!:!Date!de!naissance!:!!!Taille!:!! ! !!!Poids!:!! ! !!!!Périmètre!crânien!:!Terme!:!!APGAR!(1min/5min/10min)!:!!!Travail!sous!péridurale!:!! OUI!! ! NON!!Périnée!:!!Durée!du!travail!:!Grossesse/Parité!:!!!

Examen!Ostéopathique!:!!

! Echelle!EDIN!:!!!!

! Observation!:!!!J!Position/!Attitude!:!!J!Asymétrie!crânienne!:!!

! Tests!ostéopathiques!:!!

J Bilan!du!bassin!:!!!!

J Bilan!diaphragmatique!:!!!

J Bilan!de!la!ceinture!scapulaire!:!!!

J Bilan!des!cervicales!et!des!tissus!mous!du!cou!:!!!

J Bilan!crânien!(Sutures/Base!du!crâne/SSB)!:!!!

J Bilan!crânioJsacré/MRP!:!!!

Annexe 5 : Echelle EDIN

ECHELLE EDIN

VISAGE

0 Visage détendu 1 Grimaces passagères : froncement des sourcil, lèvres pincées, plissement du menton, tremblement du menton 2 Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées 3 Crispation permanente ou visage prostré, figé ou visage violacé

CORPS

0 Détendu 1 Agitation transitoire, assez souvent calme 2 Agitation fréquente mais retour au calme possible 3 Agitation permanente, crispation des extrémités, raideur des membres ou motricité très pauvre et limitée, avec corps figé

SOMMEIL

0 S’endort facilement, sommeil prolongé, calme 1 S’endort difficilement 2 Se réveille spontanément en dehors des soins et fréquemment, sommeil agité 3 Pas de sommeil

RELATION

0 Sourire aux anges, sourire-réponse, attentif à l’écoute 1 Appréhension passagère au moment du contact 2 Contact difficile, cris à la moindre stimulation 3 Refuse le contact, aucune relation possible. Hurlement ou gémissement sans la moindre stimulation

RECONFORT

0 N’a pas besoin de réconfort 1 Se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix ou à la succion 2 Se calme difficilement 3 Inconsolable. Succion désespérée

Age d’utilisation : Nouveau-‐né à terme ou prématuré, utilisable jusqu’à 3 mois. Type de douleur évaluée : Douleur prolongée et inconfort de l’enfant. Score : de 0 à 15. Avantages : Seule grille permettant l’évaluation de la douleur prolongée chez le nouveau-‐né. Simple & rapide. C’est une échelle validée. Interprétation du score :

-‐ Au dessus de 5 la douleur est probable, -‐ En dessous de 5 on évoque plutôt l’inconfort que la douleur. -‐ Pour obtenir un score qui reflète réellement l’état de l’enfant, l’utilisateur

doit prendre en compte l’ensemble de ces comportements durant la période de 1 à 4 heures précédant l’évaluation.

Annexe 6 : Tableaux pour le test Chi2

1) Score EDIN

• Résultats observés :

> 5/15 ≤ 5/15 Total

Sous péridurale 12 18 30

Sans péridurale 6 24 30

Total 18 42 60

• Résultats théoriques :

> 5/15 ≤ 5/15 Total



Total 18 42 60

La valeur p (p-value) de ce test est p = 0,091. Nous obtenons

donc p < 0,05.

2) Comportement


Présence de

trouble

Absence de

trouble Total



Total 36 24 60


Présence de

trouble

Absence de

trouble Total



Total 36 24 60


3) Asymétrie crânienne


Asymétrie

Aucune

asymétrie Total



Total 14 46 60


Asymétrie

Aucune

asymétrie Total



Total 14 46 60


4) Bassin


Restriction

Aucune

restriction Total



Total 22 38 60


Restriction

Aucune

restriction Total



Total 22 38 60


5) Diaphragme


Hypertonie

Aucune

hypertonie Total



Total 39 21 60


Hypertonie

Aucune

hypertonie Total



Total 39 21 60


6) La ceinture scapulaire


Restriction

Aucune

restriction Total



Total 18 42 60


Restriction

Aucune

restriction Total



Total 18 42 60

La valeur p (p-value) au test de Fisher est 0,0001.

7) Cervicales


Restriction

Aucune

restriction Total



Total 22 38 60


Restriction

Aucune

restriction Total



Total 22 38 60

La valeur p (p-value) de ce test est 0,007. Soit p < 0,01.

8) Le Sterno-Cleïdo-Occipito-Mastoïdien


Hypertonie

Aucune

hypertonie Total



Total 11 49 60


Hypertonie

Aucune

hypertonie Total

Sous péridurale 5,5 24,5 30

Sans péridurale 5,5 24,5 30

Total 11 49 60

La valeur p (p-value) au test de Fisher est 0,506.

9) Base du crâne :


Restriction

Aucune

restriction Total



Total 34 26 60


Restriction

Aucune

restriction Total



Total 34 26 60


10) La SSB


Lésions

traumatiques

Lésions

physiologiques Total



Total 30 66 96


Lésions

traumatiques

Lésions

physiologiques Total



Total 30 66 96

Nous n’avons pas pu intégrer les données «aucunes lésions »,

puisque les valeurs sont inférieures à 5, et donc ne remplissent pas les

conditions du test.


11) Le crâne :


Dense Tendu Vitalité Total

Sous

péridurale 14 12 8 34

Sans


Total 22 22 21 65



Sous


Sans


Total 22 22 21 65


12) Le sacrum



Sous


Sans


Total 12 23 27 62



Sous


Sans


Total 12 23 27 62


13) Bilan crânio-sacré


Dysharmonieux Harmonieux Total



Total 31 29 60


Dysharmonieux Harmonieux Total



Total 31 29 60


14) L’état du périnée


Lésions

Aucune

lésion Total



Total 20 40 60


Lésions

Aucune

lésion Total



Total 20 40 60


Résumé

Pour la réalisation de ce mémoire, nous nous sommes questionnés sur l’influence pour le nouveau-né de la pose d’une analgésie péridurale lors de l’accouchement. D’après l’Inserm, aujourd’hui en France, le recours à cette technique pour la prise en charge de la douleur en obstétrique atteint les 80%.

Pour tenter de répondre à cette question, nous avons mis en place une étude comparative entre deux populations de nouveau-nés, issues soit d’un accouchement sous péridurale, soit d’un d’accouchement naturel. Cette étude a été réalisée au sein de deux maternités : la maternité de l’hôpital Bichat – Claude-Bernard (Paris 18ème) et la maternité de l’hôpital Privé Nord Parisien (95).

Nous avons effectué un protocole de tests ostéopathiques sur des nouveau-nés âgés de deux jours. Soixante enfants, répartis en deux groupes de trente chacun, ont été retenus pour l’étude. Le recrutement de cette population a été effectué par le personnel soignant des maternités, d’après des critères d’inclusion et d’exclusion préalablement établis.

A l’issue d’une étude prospective randomisée en double aveugle, étendue sur près de six mois, les résultats obtenus ont permis de mettre en évidence davantage de dysfonctions ostéopathiques chez les nouveau-nés issus d’un travail sous péridurale. En effet, les enfants appartenant à ce groupe ont présenté plus de troubles tels que des régurgitations et des troubles du sommeil, mais également une rotation cervicale limitée, et un bilan crânio-sacré perturbé. Ces différences entre les deux populations sont apparues statistiquement significatives dans plus de 50% des cas. Par conséquent, nous pouvons conclure que la pose d’une analgésie péridurale pendant le travail obstétrical influence le bilan ostéopathique du nouveau-né.

Mots clés : Bilan ostéopathique – Ostéopathie – Nouveau-né – Analgésie péridurale – Accouchement – Obstétrique – Dysfonctions ostéopathiques – Etude randomisée – Double aveugle –

Abstract

For the realization of this Master Thesis, we questioned on the influence of an epidural analgesia for the newborn during the childbirth. According to Inserm, the use of this technique for the management of pain in obstetrics reaches, today in France, the 80%.

To answer this question, we set up a comparative study between two populations of newborns; those born under epidural and those born without epidural. This study was realized within two maternity hospitals: the maternity of the Hospital Bichat – Claude-Bernard (Paris, 18th arrondissement) and the maternity of the North Parisian Private Hospital (95).

We made a protocol of osteopathic tests on two-day-old newborns. Sixty newborns, split into two groups of thirty newborns each, were selected for the study. The selection of this population was realized by the caregivers of the maternities, based on inclusion or exclusion criteria established beforehand.

At the end of a double-blind randomized prospective study, realized over a period of 6 months, it has been possible to bring out and to lay a greater emphasis on the osteopathic dysfunctions of the newborns born under epidural. Indeed, the newborns who belong to this group, suffered from more disorders such as regurgitations or sleep disturbances, but also from a limited cervical rotation and a disturbed cranio-sacral checkup.

These differences between our two populations seemed statistically significant in more than 50% of the cases. It thus can be concluded that the placement of an epidural analgesia during the obstetrical labor influences the osteopathic checkup of the newborn.

Key words: Osteopathic checkup – Osteopathy – Newborn – Epidural analgesia – Childbirth – Obstetrics – Osteopathic dysfunctions – Randomized study – Double-blind –

DIPLÔME EN OSTÉOPATHIE (D.O.) · Remerciements Je tiens à remercier Madame Anne-Marie JARDIN,...

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