Dilatations des bronches

1) Dfinition Les bronchectasies sont dfinies par une augmentation permanente et irrversible du calibre des bronches. Leurs fonctions sont altres dans des territoires plus ou moins tendus. Cette maladie est frquente,

s'observe chez des patients de plus de 50 ans dans 75%des cas et prdomine chez la femme. Elle est, tort,

confondue avec la bronchite chronique.

2) Physiopathologie Les bronchectasies sont la consquence de phnomnes essentiellement locaux : agression de la muqueuse

bronchique, favorisant les infections et la colonisation bactrienne, rponse inflammatoire de l'hte. Ces

phnomnes constituent les principaux lments du cercle vicieux de Cole, avec la prennisation de l'inflammation

locale et le dveloppement des dilatations des bronches. La charge bactrienne permet le relargage in situ de

facteurs chimiotactiques pour les polynuclaires. Ceux-ci librent des protases (dont l'lastase neutrophile) qui ont

un rle dltre sur la muqueuse bronchique et contribuent l'entretien de l'inflammation et de l'hyperscrtion

bronchique.

3) tiologies et facteurs prdisposant

a) Facteurs infectieux : Des antcdents d'infection respiratoire svre (coqueluche, infection virale...) sont retrouvs dans plus de

50% des cas ;

Divers mcanismes sont imputs dans la tuberculose : compression bronchique par une adnopathie,

destruction parenchymateuse ou traction par les tissus cicatriciels ;

plus rcemment l'infection au virus de l'immunodficience humaine (VIH) est incrimine.

b) Facteurs mcaniques L'inhalation d'un corps tranger, une compression bronchique d'origine ganglionnaire, une tumeur

bronchique peuvent favoriser le dveloppement de bronchectasies localises.

Pathologies malformatives et gntiques

Le syndrome de Mounier-Khn associe une dilatation de la trache et des bronches principales, et une

polypose nasosinusienne.

L'existence d'un dficit immunitaire, congnital ou acquisses dficits de l'immunit cellulaire ou humorale)

les dyskinsies ciliaires primitives : syndrome de Kartagener associant des infections rcurrentes des voies

ariennes suprieures ou infrieures avec des bronchectasies, une strilit masculine et Un situs inversus

La mucoviscidose constitue une tiologie avre des dilatations des bronches.

c) Maladies systmiques La polyarthrite rhumatode .lupus rythmateux dissmin, colites inflammatoires (la rectocolite hmorragique)

d) Les bronchectasies par traction observes lors des fibroses pulmonaires.

4) Clinique La bronchorrhe est habituellement ancienne et quotidienne. Elle est variable quantitativement et

qualitativement. Lorsqu'elles sont abondantes, les expectorations sdimentent en plusieurs couches spumeuse

suprieure, muqueuse intermdiaire et purulente infrieure avec des dbris. L'interrogatoire permet parfois de

rapporter le dbut de cette bronchorrhe l'enfance ou l'adolescence.

Les hmoptysies sont frquentes et signales par 50 70% des patients. Elles vont du simple crachat stri de

sang d l'rosion de la muqueuse bronchique inflammatoire, surtout l'occasion de pousses de surinfection, aux

hmoptysies massives lies une rupture d'artre bronchique. Elles peuvent constituer le premier symptme de la

maladie dans les formes dites sches .

La dyspne est variable. Elle dpend de l'tendue des lsions et du degr d'encombrement. Elle peut se

manifester uniquement l'effort dans les formes localises, ou traduire une insuffisance respiratoire chronique

grave dans les formes tendues.

Les signes physiques ne sont pas spcifiques : Les rles bronchiques persistants sont le plus souvent retrouvs,

L'hippocratisme digital est observ plus volontiers dans les formes tendues et anciennes.

5) Examens paraclinique Si le diagnostic de dilatation des bronches est voqu sur les donnes anamnestiques et cliniques, l'imagerie

confirme le diagnostic

a) Radiographie thoracique : La radiographie thoracique est habituellement anormale. Sont recherches des anomalies directes et indirectes.

i) Signes directs :

Les bronchectasies cylindriques - des clarts tubules : Elles ont un aspect en rails quand elles sont

parallles. . La coupe transverse donne un aspect en bague chaton.

Les opacits tubules correspondent des bronches pleines dont le contenu ne s'vacue pas.

L'impaction mucode et la bronchocle en sont la traduction.

Les bronchectasies variqueuses ont le mme aspect, mais avec des contours irrguliers. Les

bronchectasies kystiques se prsentent sous forme de vritables grappes de kystes lorsque plusieurs

bronches sont vues en coupe transversale ou bien comme un chapelet d'images kystiques lorsqu'une

seule bronche est visualise longitudinalement

b) Tomodensiiomtrie thoracique-haute rsolution : La TDM-HR a transform l'approche diagnostique des bronchectasies, permet en un temps, de porter le diagnostic de bronchectasies, de prciser

leur type anatomique, leur extension, voire d'ventuelles complications. En outre, elle peut parfois retrouver

les signes d'une affection causale.

c) Endoscopie trachobronchique : Elle prcise la provenance de la bronchorrhe et recherche une cause locale.Elle localise le segment bronchique vecteur d'une hmoptysie. Elle permet aussi la ralisation

de prlvements protgs, vise bactriologique.

Examen cytobactriologique des expectorations Cet examen permet de suivre la colonisation bactrienne

et est utile en cas de surinfection bronchique, surtout aprs l'chec d'une antibiothrapie. La colonisation

Pseudomonas Aeruginosa est associe d'une part une qualit de vie moins bonne que celle des patients

coloniss d'autres germes et d'autre part une maladie plus tendue.

Exploration fonctionnelle respiratoire : Un syndrome obstructif est observ chez la plupart des patients

tudis. La rversibilit partielle de cette obstruction bronchique est rapporte, de mme que l'existence d'une

hyperractivit dans 25% des cas. L'association un syndrome restrictif est frquente, due en gnral la prsence

de territoires atlectasies ou non ventils du fait de scrtions obstructives.

6) Complications L'volution et le pronostic sont essentiellement fonction de l'tendue des lsions et du terrain. Les formes localises

sont le plus souvent marques par une volution simple. Les surinfections sont rares et bien tolres.

Les formes graves sont le reflet de complications ou de formes tendues et volues :

Les complications infectieuses sont les plus frquentes : colonisation bactrienne, pisodes de surinfection

bronchique, infection pulmonaire (abcde ou non) ou pleurale.

Les complications hmorragiques : Lors d'hmoptysies graves, une embolisation artrielle et/ou un geste

chirurgical peuvent tre ncessaires.

L'insuffisance respiratoire est le tmoignage de bronchectasies tendues, voluant depuis de nombreuses

annes.

7) Traitement Le traitement repose d'emble sur la suppression de tout irritant bronchique, en particulier du tabac, la prise en

charge des foyers infectieux (dentaires et ORL) La prvention des infections respiratoires (vaccination antigrippale et

antipneumococcique), et l'exclusion des antitussifs, somnifres et sdatifs dans les formes volues. Il s'appuie

ensuite sur les grands axes du cercle vicieux de Cole :

permettre un meilleur drainage des scrtions ;

contrler la colonisation et l'infection bactrienne ;

rduire l'inflammation bronchique ;

grer les complications non infectieuses et l'insuffisance respiratoire.

Permettre un meilleur drainage des scrtions

Le drainage bronchique est prioritaire. Le drainage de posture et l'expectoration dirige permettent d'assurer un

drainage bronchique efficace en vitant les quintes de toux asthniantes, en limitant les complications infectieuses

et en retardant l'volution vers l'insuffisance respiratoire. Le drainage bronchique ne se conoit que rgulier,

quotidien, voire pluriquotidien, au mieux assist par un kinsithrapeute comptent.

Contrler l'infection bactrienne

L'antibiothrapie ne doit tre instaure qu'en cas de fivre, de complications infectieuses, pulmonaires ou pleurales,

ou devant les aggravations avres de la dyspne, du volume et de la purulence des expectorations (tmoignage

d'une surinfection bactrienne rcente). La dure minimale de traitement est de 10 14 jours. La voie

d'administration peut tre orale, en augmentant la posologie en cas d'utilisation d'une btalactamine (dont la

diffusion bronchique est limite). Les fluoroquinolones peuvent avoir une place importante du fait de leurs

proprits pharmacocintiques et de leur spectre. Une infection PA conduit une bithrapie (association de

btalactamines et d'aminosides ou quinolones) visant limiter l'mergence de souches-rsistantes.

Traiter les complications non infectieuses

Le traitement chirurgical est propos dans les formes localises, mal tolres ou compliques.

Le contrle des hmoptysies : Les solutions vasoconstrictives (exemple : teriipressine) sont couramment

utilises et ont dmontr en pratique leur utilit. L'embolisation des artres bronchiques se justifie devant

une hmoptysie grave.

8) Conclusion Les dilatations des bronches peuvent tre confondues avec d'autres causes de suppuration bronchique. Cette

confusion peut tre vite par une analyse anamnestique et clinique correcte, et le recours l'imagerie (TDM-HR).

Le traitement repose sur le drainage bronchique rgulier complt au besoin par le contrle des infections

bactriennes. L'volution vers l'insuffisance respiratoire est responsable d'une diminution de l'esprance de vie chez

beaucoup d'entre eux.

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Auteur : Pr Guermaz

Meghaizerou, Zino Belaib le 9 septembre 2014