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Définition de la performance hospitalière : une enquête auprès des diversacteurs stratégiques au sein des hôpitaux

Ann-Lise Guisset*, Claude Sicotte**, Pol Leclercq†, William D'hoore‡

GUISSET A-L, SICOTTE C, LECLERCQ P, D’HOORE W. Définition de la performance hospitalière : uneenquête auprès des divers acteurs stratégiques au sein des hôpitaux. Sciences Sociales et Santé 2002 ;20 (2) : 65-104.

*Ann-Lise Guisset, Unité des sciences hospitalières, école de santé publique, universitécatholique de Louvain, clos Chapelle-aux-champs 30/37, 1200 Bruxelles, Belgique

**Claude Sicotte, Département d’administration de la santé, Université de Montréal, CP6128 Succursale Centre-ville, Montréal (Québec) H3C 3J7, Canada

†Pol Leclercq, Laboratoire d’économie de la santé, Université libre de Bruxelles, CampusErasme – C.P. 592, Route de Lennik 808, 1070 Bruxelles, Belgique

‡William D’hoore, Unité des sciences hospitalières, école de santé publique, universitécatholique de Louvain, clos Chapelle-aux-champs 30/37, 1200 Bruxelles, Belgique

Adresse de correspondance :

Ann-Lise Guisset

Unité des sciences hospitalières,Ecole de santé publique,clos Chapelle-aux-champs 30/37, 1200 Bruxelles, Belgique

Tel : 00-32-2-764.34.39Fax : 00-32-2-764.34.35

E-mail : [email protected]

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Mots clés : Performance, Conceptualisation, Théorie des organisations, Théorie del’action sociale

Résumé : Cet article présente les résultats d'une enquête menée auprès des cadres et desreprésentants syndicaux des hôpitaux belges francophones sur leur conception de laperformance. Le questionnaire a été construit au départ d'un modèle théorique de laperformance développé par Sicotte et Coll. (1998), lui-même reposant sur la théorie del'action sociale de Parsons (1951, 1977). L'analyse factorielle des réponses confirme le faitque la performance est perçue comme un construit multidimensionnel. De plus, lastructure factorielle se rapproche assez bien du modèle théorique de départ, avec cependantquelques réorganisations intéressantes des items au sein de et entre les dimensions. Enfin,la comparaison des scores factoriels fait ressortir des divergences d'opinion importantesentre les différentes catégories professionnelles sur les caractéristiques des hôpitauxconsidérés comme performants.

Summary : This paper presents the main results of a survey among Belgian hospitalleaders about their conceptualisation of hospital performance. The questionnaire was builtusing a model of performance developed by Sicotte and al. (1998) that is relying onParsons' theory of social action (1951, 1977). Factorial analysis confirms that performanceis viewed as a multidimensional construct. Moreover, empirical factors are quite similar totheoretical dimensions, even though one can note some interesting reorganisations of itemsinside or among dimensions. Finally, an analysis of factorial scores indicates divergingopinions among professional groups about the characteristics of hospitals operating at ahigh level of performance.

Résumen

Este artículo presenta los resultados de la encuesta realizada entre enfermeras(os), jefes yrepresentantes sindicales de los hospitales belgas de habla francesa, sobre la concepciónque ellos tienen de la eficiencia. El cuestionario ha sido concebido en función del modeloteórico de la “ eficiencia” (performance) desarrollado por Sicotte y Col.(1998), basado a suvez en la teoría de la acción social de Parsons (1951,1977). El análisis factorial de lasrespuestas confirma la percepción de la eficiencia, como una construcción de múltiplesdimensiones. La comparación de las puntuaciones obtenidas por los diferentes factoreshacen sentir las importantes divergencias de opinión entre las distintas categoríasprofesionales, en relación a las características de los hospitales que son considerados comoeficientes e innovadores.

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Introduction

Dans la plupart des pays occidentaux, des mécanismes de régulation fondés sur lefinancement des institutions du système hospitalier ont été appliqués. Ces mécanismes ontpour but principal la maîtrise des croissances des dépenses et l’amélioration de l’efficiencedes hôpitaux. Par exemple, l’instauration de modes de paiement par forfait – aux Etats-Unis pour les patients Medicare, en Belgique pour la biologie clinique et la radiologie, eten France à l’aide du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) –introduit un risque financier, les coûts réels n’étant plus systématiquement couverts. Deplus, dans un nombre croissant de pays, les décideurs politiques cherchent à encouragerl’efficience en instaurant la concurrence entre fournisseurs de soins. L’Angleterre en estune illustration. Elle fait jouer des mécanismes de marché en chargeant les autorités dedistrict (District Health Authorities) de passer des contrats d’achat de soins avec leshôpitaux (Hospital Trust). La survie de l’hôpital passe par un équilibre financier qui lui-même est fonction de l’efficience de l’hôpital dans sa production de services (journéesd’hospitalisation, analyses de laboratoire,…) et de l’efficience des médecins au niveau del’utilisation de ces services. Parallèlement, un mouvement consumériste pousse lesmalades à devenir plus exigeant. Ils ne sont plus « patients » mais plutôt des clients qu’ilfaut attirer en prodiguant des soins de qualité pour que l’hôpital puisse survivre.L’approche marketing apparaît dans le domaine des soins de santé.

Comme nous l’avons suggéré ci-dessus, les défis auquel sont actuellement confrontéesles directions d’hôpitaux (gestionnaires, médecins,...) sont multiples et parfois enopposition. Le management doit s’efforcer de garantir l’équilibre financier, de maintenirminimal le taux de rotation du personnel, d’optimiser l’occupation des lits, d’éviter desdurées de séjour trop longues, de respecter les normes de personnel soignant, d’obtenir unpourcentage élevé de patients satisfaits de leur séjour, et d’assurer la qualité des soins lameilleure possible,… Ces différents aspects, parmi d’autres, relèvent de la performancehospitalière.

Il semble y avoir un consensus sur l’importance pour un hôpital d’être performant etde mesurer sa performance afin de pouvoir l’améliorer. Ce consensus n'est pas nouveau.Cependant, les ressources étant actuellement plus limitées, elles accentuent le besoin d'êtreperformant. Le rôle traditionnel de l’hôpital ainsi que ses mécanismes et modes de gestionhabituels subissent des transformations rapides et profondes, favorisant une conceptionnouvelle de ce qu’on entend par la performance organisationnelle.

Dès lors, notre objectif est, dans un premier temps, de cerner la conception de laperformance que se donnent les divers acteurs stratégiques au sein de l’hôpital. Laprésente étude constitue une première étape cruciale pour la détermination d’un ensembled’indicateurs de performance pertinents, applicables, et répondant aux besoins de leursutilisateurs. Dans un deuxième temps, nous désirons confronter l’opinion de différentescatégories d’acteurs –en fonction de leur groupe professionnel d'appartenance– afin de

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déterminer quelles sont les aires éventuelles de consensus ou de divergences. La mise enévidence de ces aires de consensus ou de divergence est importante car un hôpital ne peutêtre performant –quelle que soit sa définition de performance utilisée– que si ses acteursjoignent leurs forces pour atteindre un jeu d'objectifs communs. De plus, il nous semblenécessaire de relativiser ou d’objectiver des clichés tels que « tout ce qui compte pour lesgestionnaire, c’est l’argent » ou encore « les médecins n’en font qu’à leur tête »,…

La première partie permettra la mise en évidence du caractère multidimensionnel etparadoxal de la performance. Cette partie comprendra, tout d’abord, une description desprincipaux modèles de performance organisationnelle existant en théorie des organisations,et ensuite, la présentation d’un modèle intégrateur de la performance. La deuxième partiecomporte l'étude empirique auprès des acteurs stratégiques (directions administratives,médicales, infirmières, et syndicats) de tous les hôpitaux situés en communauté françaisede Belgique (régions bruxelloise et wallonne). Nous leur avons administré unquestionnaire et une analyse factorielle confirmatoire sur les réponses a été réalisée. Dansla partie « Matériel et Méthodes » nous décrirons brièvement comment le questionnaire aété conçu et l’échantillon sélectionné. Nous passerons ensuite à la présentation desrésultats de l’analyse factorielle confirmatoire. Nous confronterons les dimensionsthéoriques issues du modèle intégrateur de la performance et les facteurs empiriquesconstruits sur base des réponses au questionnaire, le but de cette analyse étant de garantir lavalidité de construction du questionnaire. Nous comparerons finalement les priorités desdifférents acteurs stratégiques en fonction de leur groupe professionnel d'appartenance.

Cadre théorique

Un aspect fondamental de la performance est lié à la perception de la nature et de lafonction de l'hôpital : ses missions, les conditions de sa prospérité, ses relations avecl'environnement,… La conceptualisation de l'organisation conditionne le sens donné auterme "performance". De façon générale, l'analyse de la littérature spécialisée en lamatière permet de constater qu'un consensus se dégage autour de 4 modèles dominantsutilisés le plus fréquemment pour circonscrire le concept le concept de performanceorganisationnelle (Cameron et Whetten 1983, D'aunno 1992, Morin 1994, Quinn etRorhbaugh 1983, Sicotte et al. 1998). La synthèse réalisée par Quinn et Rorbaugh (1983)reflète bien ce courant. Ils proposent de les regrouper autour de 4 modèles d'organisation :1. « Rational / goal model » - rationnel / accomplissement des objectifs : Ces modèlessupposent une vision instrumentale et rationnelle de l'organisation. On considère que lesorganisations existent pour remplir un certain nombre de buts et objectifs (Price, 1972).Traditionnellement, ces buts et objectif sont traduits en termes de volume de production etde qualité de biens ou de services. Dans cette optique, l’attention se porte plusparticulièrement sur le degré selon lequel l’organisation parvient à produire ces services.Cette conceptualisation de l’organisation est critiquée principalement à cause de ladifficulté d’expliciter les objectifs d’une organisation (à ne pas confondre avec les objectifsde ses membres) et de déterminer l’objectif à privilégier parmi les nombreux objectifsenvisageables.2. « Human relations / satisfaction / strategic constituency / natural system model » -relations humaines : Ce courant concerne le facteur humain. Ce facteur couvre deux

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perspectives très différentes : l'école des relations humaines – une école classique – et ladimension politique. Les supporters de l'école des relations humaines appellent à une plusgrande autonomie du personnel et à une participation de chacun dans la prise de décision.Ils partent du postulat que les individus, libérés de la lourdeur des contrôles externes etdisposant d'une autonomie suffisante et d'un contrôle sur leur propre travail, pourront seréaliser et s'impliqueront pour la réussite de l'organisation. On observe dans ce type demodèle une grande confiance dans l'individu; il n'a pas besoin d'être contrôlé pour agirpour le bien de son organisation. Ici, la performance est mesurée par des dimensions tellesque le climat social, le moral, l’absence de conflits, ou encore la cohésion des membres etdes groupes au sein de l’institution. Selon le modèle des "constituants stratégiques",l’organisation est perçue comme une arène politique ; un lieu où les membres du personnelforment des groupes d’intérêt différents qui interagissent (Connolly et Coll., 1980).3. « Open system model » – système ouvert sur l’environnement : L'organisation est iciune entité étroitement dépendante de son environnement (Yuchtman et Seashore, 1967).C'est dans son environnement qu'elle recrute ses employés et ses clients. Elle y rencontreses fournisseurs. Elle doit faire face à des obligations légales. Lorsque l'accent est mis surles liens ou échanges entre l'environnement et l'organisation, on se situe dans uneperspective de système ouvert sur l’environnement. Dans ce cadre, la clé du bonfonctionnement est la capacité de l’organisation d’acquérir et de maintenir un niveauadéquat de ressources. Si l'on traduit cette idée en terme de mesure de performance, on ditqu'une organisation performante est une organisation qui arrive à obtenir les ressourcesnécessaires à sa croissance grâce à la flexibilité, à l'adaptation, et au support externe. Cestrois éléments deviennent des critères importants de toute mesure de la performance.4. « Internal/decision process model » – orientation vers les processus internes : Seloncette perspective, les processus internes (mécanismes de prise de décision, flux del’information, gestion des relations, procédés de production,…) sont les principaux centresd’intérêt. Ce n’est pas uniquement la qualité et la quantité de services produits mais aussila manière dont on parvient à les produire qui importe. Actuellement, l’exemple type decette préoccupation est représenté par la gestion totale de la qualité. La gestion del’information est également considérée comme cruciale pour la prise de décision éclairée.C’est un moyen important afin d’arriver à une stabilité et un contrôle, et de donner auxmembres du personnel une impression de continuité et de sécurité.

Cette classification des modèles d'organisation et des conceptions de la performancequi en découlent demeure toutefois discutable car elle ne permet pas de classer de manièreunivoque tous les modèles d'organisation et ne représente pas toute la richesse de lalittérature sur la théorie des organisations, particulièrement les approches plus récentestelles que les écoles critiques et le post-modernisme (Clegg et al. 1996) et les modèles àvisée intégratrice (Seashore 1983, Mintzberg 1982, Parsons 1977, Sicotte et al. 1998).Malgré ces limites, nous présentons le modèle de Quinn et Rorbaugh (1983) de manièreextensive car il est le résultat d'une des rares études empiriques dans le domaine (Bedian1987, Morin 1994), qu'il est considéré comme un "classique" de théorie des organisations,et qu'il montre explicitement que les critères de performance liés à chaque modèle sont encompétition les uns par rapport aux autres plutôt que compatibles ou congruents. Si l’onreprend les 4 modèles tels que présentés ci-dessus, on remarque que les structuresprivilégiées par chaque modèle sont parfois incompatibles : structures assurant une certaineflexibilité et une ouverture au changement pour l’« human relation model » et l’« opensystem model » alors que le « rational goal model » et l’« internal process model »valorisent le contrôle et la stabilité. De même, l’attention se porte sur l’intérieur ou

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l’extérieur de l’organisation suivant que l’on adopte respectivement la perspective du« human relation model » et de l’« internal process model » ou la perspective du « rationalgoal model » et de l’« open system model ».

Chacune de ces conceptions met en évidence certains aspects de l’organisation alorsque d’autres restent dans l’ombre ou sont ignorés. Dans l’absolu, rien ne permet deprouver qu’un modèle d’organisation est meilleur que les autres (Cameron et Whetten,1983D'aunno 1992). Or, à chaque modèle d'organisation correspondent des critères etmesures spécifiques de la performance. Il ressort de chacun de ces modèles uneopérationalisation différente des indicateurs de performance. Cependant, cesopérationalisations ne sont pas mutuellement exclusives. Le recours à tel ou tel typed'indicateur n'indique pas ipso facto que l'on se situe dans un courant ou dans un autrecourant. Les implications du travail de Quinn et Rorhbaugh (1983) sont importantes pourla suite de la réflexion sur la performance organisationnelle : non seulement il n’existe pasde modèle universel de la performance organisationnelle, mais de plus, la performanceimplique des compromis et la gestion de paradoxes (voir aussi Cameron 1983; Lewin etMinton 1986). L’enjeu pour l’évaluateur n’est donc pas de déterminer le meilleurensemble d’indicateurs de performance, mais plutôt de choisir les indicateurs pertinentsdans le contexte spécifique de l’évaluation.

Différents modèles sont plus ou moins pertinents suivant le type d'organisation etl'étape du cycle de vie dans laquelle celle-ci se situe. On peut facilement supposer qued'autres caractéristiques seront recherchées selon que l'on se situe dans des secteursindustriel, ou dans le secteur public (ministères, municipalités,…) ou encore dans la grandedistribution, la publicité, les nouvelles technologies,… Un des éléments décisifs desdifférences de caractéristiques organisationnelles privilégiées, par exemple, dans desindustries lourdes ou dans le secteur des nouvelles technologies –et plus particulièrementdu commerce électronique – est le stade atteint dans le cycle de vie de l'organisation(Quinn et Cameron 1983).

Les dimensions de la performance privilégiées et leurs indicateurs sont étroitement liésà la personne qui désire obtenir cette information et l'objectif de la mesure de laperformance. Ils tendent à refléter les intérêts des acteurs stratégiques qui composent lacoalition dominante de l'organisation (Waggoner et al. 1999). L'approche "politique" del'organisation perçoit les organisations comme des champs de bataille où se rencontrent ets'affrontent les différents groupes d'intérêt afin d'imposer leurs propres critères deperformance et de mettre en avant leurs propres intérêts (Kanter et Brinkerhoff 1981, Scott1995). Waggoner et al. (1999) expliquent le système de mesure de la performance mis enplace dans une organisation par les influences internes (jeux de pouvoir, intérêts de lacoalition dominante, pression des pairs, recherche de légitimité) mais également par lesinfluences externes (législation, volatilité du marché, technologies de l'information, naturedu travail), les processus (implantation, management des processus politiques, saturationde l'innovation), et les problématiques de transformation (support de la direction, risque etgain perçus du changement, impact de la culture organisationnelle). Notez que ces 4 forcesd'influence abordent plus ou moins directement les 4 modèles d'organisation présentés ci-dessus.

D'Aunno (1992) insiste également sur l'importance de comprendre ce que les groupesd'intérêts recherchent avant d'évaluer la performance et en outre sur l'importance d'utiliserle modèle de performance approprié. Il présente tout d'abord trois dimensions selon

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lesquelles les critères de performance des acteurs internes varient : 1) leur facilité demesure des critères de performance, 2) le degré d'accord atteint entre les différents groupesd'intérêt sur les critères de performance privilégiés, 3) leur stabilité dans le temps. Il suitensuite une approche contingente recoupant les grandes écoles et propose un cadred'analyse en fonction des trois dimensions (caractère mesurable, accord, stabilité). Parexemple, si les critères de performance sont faciles à mesurer, partagés par les acteursinternes et stables dans le temps, une approche rationnelle comme le "goal attainment" oula "transaction cost analysis" pourra être proposée. Par contre, s'il n'y a pas d'accord surles critères à évaluer, un modèle mettant en évidence les jeux de pouvoir (approche"politique") serait à privilégier. Les modèles regroupés en fonction de cette grille d'analysesont, classé par degré de complexité, 1) rational goal models, 2) system models, 3) multipleconstituency power models, resource dependence models, political economy models, 4)multiple constituency evolution models, life-cycle models, 5) institutional theory modelsand other organizational models focusing on symbolism.

Thomas et Palfrey (1996) distinguent cinq groupes d'intérêt : les payeurs, lesbénéficiaires, les professionnels, les gestionnaires, et les politiciens. Appliqués audomaine hospitalier, les payeurs sont principalement les tiers-payants (mutuelles), lesbénéficiaires sont les patients et leur famille, les professionnels sont les médecins et lesinfirmières mais aussi les assistantes sociales, les kinésithérapeutes,... Tous ces groupes seretrouvent autour d’un intérêt commun : l’hôpital. Ils recherchent son « succès » mais nesont pas spécialement d’accord sur le sens à accorder à ce terme ni sur la manière del’évaluer. Non seulement l’approche diffère suivant les groupes d’intérêt mais, plusfondamentalement, les valeurs qu’ils privilégient peuvent être différentes et parfois mêmesopposées. D’après Fottler (1987), par exemple, les employeurs et les agencesgouvernementales de financement sont préoccupés par des questions d’efficience (produireau moindre coût) alors que les patients et les médecins sont plutôt préoccupés par la qualitéclinique et la satisfaction des patients. Nous n'étudierons, dans le cadre de cette étude, queles groupes d'intérêts interne à l'hôpital. Nous utiliserons l'appellation "acteursstratégiques" car nous interrogerons chaque personne de manière individuelle et nous netenterons pas de connaître les dimensions privilégiées émergentes au niveau du grouped'intérêt de l'hôpital.

Les paragraphes précédents ont mis l’accent sur les divergences entre les multiplesapproches de la performance et sur les difficultés qui en découlent. Sur le terrain, descritères de performance associés à différents modèles d'organisation sont souvent utiliséssimultanément. Pour illustration, les fiches d'évaluation ("balanced scorecards") proposéespar Kaplan et Norton (1996) comprennent, outre les traditionnels indicateurs financiers,des mesures de performance selon le point de vue des clients, des processus internes, et del'apprentissage et la croissance, de façon à appréhender simultanément et à aligner lesobjectifs financiers à court-terme et les objectifs stratégiques de dévelopement à long-terme. Notre deuxième illustration est issue du monde des soins de santé. Le "MalcolmBridge Quality National Quality Award Prorgam" vise à récompenser des institutions desoins se distinguant par leur excellence. Les critères de performance sont regroupés ensept catégories : leadership (leadership organisationnel et également responsabilité enversle public et citoyenneté) (125 points), planification stratégique (85 points), orientation versles patients, les autres clients, et le marché (85 points), systèmes d'information et d'analysedes résultats (évaluation et analyse de la performance organisationnelle) (85 points),

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orientation vers les ressources humaines (formation permanente, satisfaction,..) (85 points),management des processus (85 points), résultats (résultats des patients, financiers etmarketing, du personnel, des fournisseurs et partenaires, organisationnels) (450 points).On observe vraiment une orientation aussi bien interne qu'externe, essentiellement sur lesrésultats mais également sur les moyens. Les critères associés aux différents modèles deQuinn et Rohrbaugh (1983) sont représentés.

L'étude réalisée par Morin et al. (1994) est unique car elle part des pratiques pourdégager les indicateurs de la performance organisationnelle sans imposer au préalable decritères issus du monde universitaire. Les auteurs ont interrogé des experts praticiens àl'aide de questionnaires et ont cherché à atteindre un consens par la technique Delphi. Ilressort de cette étude que la performance organisationnelle peut être décrite à l'aide dequatre composantes : la valeur des ressources humaines (dimension psychosociale),l'efficience économique (dimension économique), la légitimité de l'organisation auprès desgroupes externes (dimension politique), la pérennité de l'organisation (dimensionsystémique). Morin et al. (1994) soulignent que cela ne signifie pas que chaque individuévalue la performance sur les quatre dimensions mais plutôt que leurs évaluationss'inscrivent à l'intérieur d'une ou de plusieurs de ces dimensions.

Comme le souligne Bolman et Deal (1992) (in Holt 1999), le défi actuel consiste àintégrer les différentes approches. Face à ces diverses approches, plusieurs auteurs ontconstruit des modèles théoriques à visée intégratrice. Par exemple, Seashore (1983) définitla performance comme étant l'atteinte des objectifs organisationnels. Il se situe donc apriori clairement dans une optique "rational/goal model". Cependant, le modèle deSeashore (1983) outrepasse le "rational/goal model" car les objectifs sont structuréshiérarchiquement, l'atteinte des objectifs de base conditionnant les objectifs généraux.Seashore (1983) définit trois groupes d'objectifs : économiques, sociaux, et politiques.Notez que ces 3 groupes d'objectifs correspondent aux dimensions de l'étude de Morin etal. (1994). La typologie des modèles organisationnels types proposée par Mintzberg(1982) reconnaît l'organisation comme outil pour accomplir des objectifs mais égalementl'importance de l'adaptation à l'environnement et aux processus de décision interne; desfonctions essentielles au bon fonctionnement de l'organisation que soulignaient déjà Marchet Simon (1858) dans un livre qui est demeuré classique. Notons que ces trois fonctionscorrespondent à trois des quatre grandes écoles décrivant les conceptions de laperformance organisationnelle. Il est également intéressant de souligner à ce propos que,dans une publication ultérieure, Mintzberg (1990) a révisé sa typologie pour ajouter uneautre dimension importante pour comprendre les organisations : l'idéologie. L'idéologiecomprend les valeurs et la culture organisationnelle.

Sicotte et Coll. (1998) ont également construit un modèle à visée intégratrice. Cemodèle reprend les divers éléments de la performance et les réorganise à l'aide de la théoriede l'action sociale de parsons. En effet, d’après Sicotte et Coll. (1998), la théorie del’action sociale de Parsons (Parsons, 1951, 1977; Parsons et Platt, 1973) –sur laquelle estégalement basé le modèle de Quinn et Rorhrbaugh (1983)– fournit un cadre conceptuelsuffisamment large pour comprendre la performance d’une organisation dans toutes sesdimensions. L’intérêt du modèle Parsonien repose sur sa capacité à 1) intégrer diversmodèles dominants de la performance organisationnelle, 2) présenter un modèleintégrateur puissant au sein duquel les diverses perspectives de la performanceorganisationnelle sont bien intégrées alors que la spécificité de chaque perspective est tout

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de même bien respectée, 3) enrichir le concept de performance en rendant visiblesplusieurs dimensions de la performance qui sont habituellement négligées.

C'est le cadre théorique que nous avons retenu pour notre analyse (Sicotte et coll.1998, 1999). Ces auteurs se basent sur Cameron (1981), Quinn et Rorhbaugh (1983) ainsique sur la théorie du système d'action sociale de Parsons (1951, 1977). Grâce à ce modèlenous couvrons un champs suffisamment large de manière à n'oublier aucune dimension dela performance. Nous adoptons donc une vision fonctionaliste. Cette perspective est uneperspective dominante en théorie des organisations (Astley et Van de Ven 1983)s'intéressant à élucider comment des systèmes sociaux se développent et survivent.

Selon la théorie de l’action sociale de Parsons, une organisation est un système social.Ses buts sont définis par sa place dans la société. Elle n’est pas seulement une entitééconomique mais aussi et surtout un système politique avec une exigence d’intégration deses différents composants et du partage de valeurs et d’une culture institutionnelles. Vu del’extérieur, l’organisation est un objet destiné à remplir un certain nombre de buts etobjectifs alors que, vu de l’intérieur, elle est un système socio-technique. Le système del’action sociale de Parsons est composé de deux axes (« intérieur-extérieur » et «fins-moyens ») et de 4 catégories de fonctions (adaptation à l'environnement, atteinte des buts,production, culture et valeurs).

Issue de ce modèle, la définition de la performance que nous adoptons est la suivante :

La performance d’une organisation peut se définir comme sa capacité à établir etmaintenir une tension dynamique entre la réalisation de sa mission (pôle 1 : atteinte desbuts), l’acquisition et le contrôle des ressources (pôle 2 : argent, prestige), ledévelopement des ressources humaines (pôle 3 : bien-être des travailleurs etdéveloppement de la personne) et l’intégration et la prévisibilité de ses activités deproduction (pôle 4).

Dans cette perspective, les 14 dimensions de la performance suggérées par le modèlethéorique sont présentées à la figure 1. Elles se regroupent autour de 4 pôles quicorrespondent aux quatre modèles dominants de la performance organisationnelle. Lemodèle rationnel d’atteinte des buts compte trois dimensions: efficacité, efficience,satisfaction au niveau des résultats sanitaires (pôle 1). Le modèle de système ouvertcompte la capacité d’acquisition des ressources, le support de la communauté, la cohérenceavec les normes sociales, la présence sur le marché, la réponse aux besoins de lapopulation, et l’innovation (pôle 2). Le modèle des relations humaines regroupe deuxdimensions : consensus au niveau des valeurs fondamentales, climat organisationnel (pôle3). Le modèles des processus internes comprend le volume de services produits, lacoordination des facteurs de production, et la qualité des soins (pôle 4). De plus, laperformance organisationnelle, comme le souligne notre définition, repose sur la gestiondes équilibres entre les 4 pôles. Ces équilibres sont représentés par 6 alignements dans lafigure 1. Notre étude est centrée sur les 14 dimensions associées aux 4 pôles.

La pertinence du cadre conceptuel de Parsons se justifie ici principalement par sacapacité à rallier diverses perspectives de l'analyse organisationnelle et donc plusieursconcepts ou dimensions de la performance. Cette approche nous permet d'appréhender laperformance dans toute sa complexité et de d'élargir le concept pour en conserver la visionla plus large possible.

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Matériel et méthode

Le questionnaire utilisé (Champagne et Coll., 1998) est le fruit d'une étudepréliminaire exploratoire sur la conception de la performance par les décideurs stratégiquesau sein des hôpitaux canadiens. Il est construit sur base du modèle de Parsons. Lesauteurs ont fait un relevé des indicateurs de performance dans la littérature en managementet organisation des services de santé (Leggat et al. 1998). Ils ont également organisé desfocus groups avec des gestionnaires d'hôpitaux et leur ont demandé de générer desindicateurs de performance. Ces deux approches leurs ont permis de couvrir un champlarge. Les items du modèle sont regroupés dans les 4 dimensions et 14 sous-dimensions dela performance. Les "alignements" ou l'établissement de compromis entre dimensions (voirfigure 1) n'ont pas fait l'objet de questions précises. Ils étaient présents dans une versionmais ont été éliminés suite à un pré-test réalisé au Canada afin de conserver unquestionnaire de taille raisonnable. Nous avons réalisé en Belgique un pré-test auprès de15 personnes pour vérifier que l'adaptation du questionnaire était adéquate.

Le questionnaire fermé facilite le traitement de l'information et permet d'atteindre ungrand nombre de personnes et ainsi de tester le nombre et la variété des perceptions de laperformance en fonction du groupe d'appartenance tout en pouvant estimer leurimportance. Il ne peut cependant bien évidemment pas faire ressortir des représentationsnon mises en évidence dans le modèle initial. L'étape préliminaire de conception duquestionnaire est donc cruciale. En utilisant ce questionnaire, nous bénéficions du travailimportant réalisé par Champagne et ses collègues; l'étape exploratoire plus "qualitative" adonc pu être omise. Ce choix de questionnaire fermé constitue donc une force et unelimite de notre étude.

Nous présentons en annexe 1, tous les items du questionnaire regroupés par dimensions.

Le questionnaire comprend trois parties :1. Informations générales sur le répondant et son institution.2. Soixante-seize items censés représenter des attributs d'un hôpital performant. Nous

demandions au répondant de marquer, selon son opinion personnelle, le degréd'importance de chaque attribut en attribuant un poids compris entre 0 (aucuneimportance) et 100 (extrêmement important).

3. Dix affirmations censées décrire un hôpital qui fonctionne à un haut niveau deperformance. Le répondant devait sélectionner les affirmations qui, à son avis,correspondent à un hôpital performant.

Dans un premier temps, nous avons ciblé les hôpitaux à contacter. Nous avons reprisdans notre échantillon tous les hôpitaux francophones de Belgique. Les deux partenairesbelges (l’Unité des sciences hospitalières de l’Université catholique de Louvain et leLaboratoire d’économie de la santé de l’Université libre de Bruxelles) se sont répartis leshôpitaux en fonction des « affinités de réseau » et des contacts déjà établis. Les deuxpartenaires ont effectué les envois de leur institution et ont également pré-adressél’enveloppe de réponse au nom de leur institution. Le papier à lettre était à l’en-tête etsigné par les deux partenaires. Dans certains cas, si l’un de nous connaissait

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personnellement la personne interrogée, il y ajoutait un petit mot manuscrit. Nous avonsopéré de cette manière afin de s’assurer d’un taux de réponse aussi élevé que possible.

Dans un deuxième temps, nous avons identifié les personnes à interroger au sein dechaque hôpital. Nous désirions connaître les noms des acteurs stratégiques au sein del'hôpital c'est-à-dire des membres du comité de direction, des adjoints à la direction(administrative, infirmière ou médicale), des pharmaciens chefs, du président du conseild’administration, du président du conseil médical (groupe représentant les médecins devantla direction), et d'un ou deux représentants syndicaux. De cette manière, nous avonscouvert les acteurs clés au sein de l’hôpital pouvant, par leur prise de décision, influencerl’orientation stratégique de l’hôpital. Nous avons dû nous limiter aux personnes quidétiennent officiellement ce pouvoir ne pouvant pas identifier celles qui détiennent lemême type d'influence mais de manière informelle. C’est ce critère qui a déterminé lespersonnes éligibles pour cette enquête. L’identification a été réalisée soit par le biais d’unepersonne de contact que nous connaissions au sein de l’hôpital, soit en téléphonantdirectement à l’hôpital. Dans ce dernier cas, nous avions soit une secrétaire de direction enligne, soit le directeur administratif et pouvions donc déjà lui présenter l’étude et lemotiver à répondre.

L'enquête s'est déroulée aux mois de juin et juillet 1998. Un total de 1050 personnesappartenant à 75 institutions différentes ont été contactées (tableau 1). Ces 75 institutionscorrespondent à tous les hôpitaux de plus de 30 lits de la région wallonne et aux hôpitauxbilingues de la région bruxelloise.

Malgré la validation, sur les 79 items de la deuxième partie du questionnaire, seul 73items ont pu être conservés pour les analyses ci-dessous. Deux items étaient redondants(18 et 76). Nous n’avons pas considéré les 4 items (13, 36, 53, 65) dont le taux de réponseétait trop faible (inférieur à 3%).

Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel SAS (version 6.12). Pouridentifier les construits auxquels correspondent les dimensions de la performance, uneanalyse en composantes principales avec rotation oblique a été réalisée. Cette analysefactorielle est une analyse confirmatoire car nous partons de concepts théoriques connus apriori et cherchons à valider ce modèle. Pour comparer les catégories d'acteurs, nous avonsdemandé de produire les notes factorielles pour chaque sujet.

Résultats

Echantillon

Sur le total des 1050 questionnaires envoyés au sein des hôpitaux, 358 questionnairescomplets nous sont parvenus. Environ un tiers (34%) des personnes interrogées ontrépondu. Le taux de réponse le plus important a été obtenu auprès des directionsinfirmières (46%) alors que le taux de réponse le plus bas se situe au niveau des déléguéssyndicaux (20%). Le détail des envois et des réponses se trouve décrit au tableau 1. Vu le

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nombre peu élevé de réponses de la part des responsables syndicaux, nous ne pourrons pasétudier spécifiquement la perception de la performance des répondants de cette catégorie.

Identification des composantes principales

Nous avons réalisé une analyse en composantes principales avec rotation oblique pour1. confronter les dimensions construites de manière théorique aux dimensions empiriques

sous-tendant les réponses de l'échantillon2. comparer les approches de la performance selon les différents groupes professionnels

non plus sur base des dimensions théoriques (construites a priori) mais sur base desdimensions observées empiriquement (construites a posteriori). Afin de distinguer lesdimensions construites des dimensions observées, nous appellerons ces dernières les« facteurs ».

Une première analyse a extrait 17 facteurs. Les trois derniers facteurs étant difficiles àinterpréter et les saturations au sein de ces facteurs étant très faibles, et le modèle apriori comportant 14 sous-dimensions, nous avons décidé de réaliser une nouvelleanalyse factorielle en imposant l'extraction de 14 facteurs. Les items principaux dechaque facteur ainsi que leur saturation, leur dimension et sous-dimension théoriquessont présentés au tableau 2. Chaque facteur a été baptisé de façon à cerner le mieuxpossible son contenu en variables. Ces dénominations ont été choisiesindépendamment des dénominations des dimensions théoriques présentées à la figure1.

Comparaison des facteurs et des dimensions théoriques

Globalement, si l'on se situe au niveau des dimensions adaptation, atteinte des buts,valeurs et climat organisationnel et production, la cohérence interne est assurée pour 10facteurs c'est-à-dire tous les facteurs sauf le premier (cohésion interne) et les trois derniers(adaptation structurelle, recherche constante de la qualité et "libéralisme") En effet, leursitems font tous (ou presque) partie de la même dimension théorique. Par contre si l'on sesitue au niveau des sous-dimensions, la cohérence interne n'est plus assurée que pour 5facteurs (coordination, satisfaction; réponse aux besoins de la population, efficience,qualité des résultats): leurs facteurs appartiennent à plusieurs sous-dimensions théoriquesdifférentes. Nous reprenons ci-dessous chaque facteur en détail et nous discutons sondegré d'accord avec la théorie.

Les facteurs Coordination, Satisfaction, Réponse aux besoins de la population,Efficience, et Qualité des résultats1 ont une relativement bonne cohérence interne aussibien au niveau des dimensions qu'au niveau des sous-dimensions. Ils sont en accord avecla théorie.

• Le facteur 2 (Coordination) comprend 4 des 5 items appartenant à « PRODUCTION-COORDINATION DE LA PRODUCTION »2. Bien que les trois autres items (55 :

1 Par convention, nous soulignons les facteurs issus de l'analyse statistique. Nous indiquons les dimensionset sous-dimensions théoriques en majuscules.2 « Dimension – sous-dimension »

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"entretient des contacts avec d'autres institutions", 60 : "collabore avec d'autresinstitutions afin d'étendre ses services", 72 : "partage certains services avecd'autres afin de réaliser des économies d'échelle et de réduire les coûts") ne fassentpas partie de la sous-dimension COORDINATION, cette notion apparaît trèsclairement dans leurs énoncés. En effet, initialement la COORDINATION était limitéela coordination interne alors que, empiriquement, la coordination comprend à lafois les aspects internes et externes. L’analyse factorielle des réponses réunit doncdeux conceptions distinctes dans le modèle théorique.

• Le facteur 5 (Satisfaction) correspond bien à « ADAPTATION-SATISFACTION » : 4items sur 6 en font partie. Les 2 autres items ajoutés par l’analyse sont cohérents(23: "services hautement estimés par le public", 4: "jugé digne de confiance par lesautres dispensateurs de soins"). Ces deux items apportent une notion de public(dimension : adaptation ) alors que les 4 items précédents se situent au niveau depatients pris individuellement. Ici encore l’analyse factorielle a élargi le conceptthéorique en réunissant deux points de vue initialement distincts. Elle a ajouté aupoint de vue du patient celui de groupes sociaux externes (public, autresdispensateurs de soins).

• Le facteur 6( Réponse aux besoins de la population), est en accord avec la théorie.Il reprend 4 des 6 items de la sous-dimension théorique. Les deux items quis’ajoutent (5 : "consulte largement la population", 63 : "cherche activement àinclure des représentants de la population locale au sein de ces différents comités")appartiennent aussi à la dimension Adaptation. Ils sont sémantiquement trèsproches du contenu du concept « Adaptation-besoins de la population ».

• Le facteur 7 (Efficience) (dimension : BUTS) correspond également à son contenuthéorique. On y retrouve tous les items initiaux. Deux des trois items de« PRODUCTION-PRODUCTIVITE » s’ajoutent (71: "parvient à diminuer les coûts touten maintenant l'éventail de services offerts", 72 : "partage certains services avecd'autres hôpitaux afin de réaliser des économies d'échelle et de réduire les coûts").A nouveau, on observe des items provenant de deux concepts théoriques différentsau sein d’un même facteur. Les répondants n’ont pas fait la distinction entrenotions de productivité et d’efficience. Ils ont regroupé au sein d’un même facteurles items qui mettent en relation des unités de production et les unités de coût. Anoter, un seul item de « PRODUCTION-PRODUCTIVITE » (33 : "durée de séjour bassepar rapport aux hôpitaux similaires") est abandonné. Cet item était le seul danslequel la notion de coût n’est pas directement apparente. Le facteur Qualité desrésultats conserve 4 items sur les 5 items constituant la sous-dimension « BUTS-SATISFACTION ». Les 4 autres items inclus dans ce facteur appartiennent tous à ladimension PRODUCTION et aux sous-dimensions QUALITE DES SOINS ouCOORDINATION DE LA PRODUCTION. La notion de résultats de soins (« outcomes »)y apparaît très clairement (par exemple, 11: "un faible pourcentage de patients fontdes complications").

Les facteurs Flux/volume de patients, Reconnaissance sociale, Responsabilitééconomique, Actualisation des connaissances, et Ressources du public ont une très bonnecohésion au niveau dimension mais sont plus dispersés au niveau sous-dimension.Souvent, ils résultent de la jonction de concepts a priori différents mais sont traversés parun même construit. A l'exception du facteur Flux/volume de patients, les facteurs ci-dessous font tous partie de la dimension ADAPTATION qui se trouve donc réorganisée.

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• Facteur 3 (Flux/volume de patients) (dimension : PRODUCTION) : Ce facteurcomprend des items faisant partie de sous-dimensions différentes (VOLUME,PRODUCTIVITE, QUALITE) mais est malgré tout très homogène. L'idée de volume deproduction est toujours présente.

• Facteur 4 (Reconnaissance sociale) (dimension : ADAPTATION) : Ce sont tous desitems de la dimension ADAPTATION. La notion de réputation de l’organisation nousparaît être centrale. Les deux items les plus saturés sont le 47 ("considéré commecentre de référence national et international"), et le 61 ("sert de référence àd'autres hôpitaux").

• Facteur 8 (Responsabilité socio-économique) (dimension : ADAPTATION) : Cefacteur est très cohérent au niveau de la dimension ADAPTATION. Il est plushétérogène au niveau des sous-dimensions. En dépit de cette hétérogénéité parrapport au modèle théorique, un concept de responsabilité envers les payeurs et lepublic traverse ces sous-dimensions. Pour illustration, les deux items ayant lessaturations les plus élevées sont le 44 ("les membres du conseil d'administrationsont conscients de leur responsabilité vis à vis des payeurs") et le 62 ("le conseild'administration démontre sa responsabilité envers la communauté").

• Facteur 9 (Actualisation des connaissances) (dimension : ADAPTATION) : tous lesitems, à une exception près, proviennent de la dimension ADAPTATION. La sous-dimension INNOVATION ressort également : la moitié des items en fait partie. Il fautsouligner que le niveau de saturation est nettement plus bas que pour les facteursprécédents (39 et moins), ce qui introduit des items moins facilement interprétables.Pour ce facteur, les saturations les plus élevées se retrouvent au niveau des items 8("a substantiellement changé ses pratiques de gestion en réponse à de nouvellesconnaissances ou de nouvelles technologies") et 9 ("les membres du personnelappliquent dans leurs pratiques les résultats de leurs recherches"). Ce facteur seconstruit sur l'aspect fonctionnel de l'innovation, à savoir le processus et le résultatde la mise à jour des connaissances et des procédures.

• Facteur 10 (Ressources du public) (dimension : ADAPTATION) : Les trois items (3 :"de nombreux bénévoles travaillent", 1 : "obtient des fonds importants grâce à desdonations du public", 7 : "traite plus de patients que les hôpitaux concurrents")font partie de la même dimension mais ils représentent trois sous-dimensionsdifférentes.

Les derniers facteurs sont nettement plus difficiles à interpréter. Par exemple le facteur12 (Adaptation structurelle) regroupe les dimensions BUTS, ADAPTATION ET PRODUCTION.Le facteur 14 est difficile à baptiser. L'idée sous-jacente pourrait être cernée par l'espritd'entreprise, la souplesse de gestion, l'absence de régulation. Ce facteur contient un grandnombre d'items à saturation négative tels que le 77 ("a mis en place des mécanismesformels permettant de discuter et de résoudre les problèmes éthiques"), le 79 ("au seinduquel des canaux formels de résolution des conflits ont été établis et sont utilisés par lesmembres du personnel") et le 63 ("qui cherche activement à inclure des représentants de lapopulation locale dans ses différents comités"). Les deux items à saturation positive sontles suivants : le 27 ("qui fournit des services non disponibles ailleurs") et le 28 ("qui estcapable d'identifier le moment opportun de changer de direction stratégique").

Finalement, le premier facteur (Cohésion interne) n’est pas facile à cerner. Ce seulfacteur regroupe 17 items qui couvrent les 4 grandes fonctions. La dimension VALEURS esttrès présente : 7 items sur 10. On a également 3 items de « PRODUCTION-COORDINATION »,

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2 items de « BUTS-EFFICIENCE » et 4 items de « ADAPTATION-RESSOURCES » et« ADAPTATION-INNOVATION ». Bien que provenant de diverses dimensions théoriques, lecontenu de ce facteur est très clair.

Comparaison des facteurs privilégiés en fonction des groupes professionnels

Quelle que soit l'approche choisie (par item, par facteur, par dimension), les scoresmoyens des infirmiers sont plus élevés que ceux des autres groupes professionnels. Afinde comparer les opinions des différents groupes professionnels nous avons donc dûcomparer le classement des items, facteurs ou dimensions et non pas leur valeur absolue.

Pour comparer l’importance accordée à chaque facteur en fonction des groupesprofessionnels, nous avons construit des notes factorielles pour chaque individu. Nousavons fait la distinction entre le personnel soignant et les autres membres du personnel(tableau 3). L’ordre de préférence est exactement inverse pour les 4 dimensionsconsidérées les plus importantes et les moins importantes. On observe une orientation plusmarchande – Efficience, Esprit d'entreprise, Obtention de ressources, Satisfaction (pouvantêtre comprise dans sa dimension marketing) – pour les non-soignants et une orientationplus professionnelle ou corporatiste – Actualisation des connaissances, Cohésion interne,Reconnaissance sociale, Qualité des « outcomes » – pour le personnel soignant.

Nous avons ensuite réalisé une distinction plus fine en fonction des catégoriesprofessionnelles. Le personnel soignant a été subdivisé entre personnel infirmier etpersonnel médical. Le personnel non soignant a été quant à lui scindé en personneladministratif et pharmaciens. Nous avons traité à part les représentant syndicaux(soignants et non soignants).

Le tableau 4 indique que le désaccord ne se situe en réalité pas tellement entresoignants ou non soignants mais entre professions. On note en effet un désaccord trèsimportant entre l’approche des infirmiers et celle des médecins. Le classement des notesfactorielles des infirmiers et des médecins est presque parfaitement inversé. La qualité dessoins (Qualité des « outcomes », Recherche constante de la qualité) est la dimension la plusimportante pour les médecins alors qu’elle est considérée d’importance nettement moindrepar les infirmières. A l’inverse les infirmières donnent un poids important à la Cohésioninterne, à la Réponse aux besoins de la population et à la Reconnaissance sociale ; facteursqui ont obtenu les notes les plus faibles chez les médecins.

Les médecins partagent plus de points communs avec les administratifs qu’avec lesinfirmières, à l’exception de la qualité (Qualité des « outcomes » et Recherche constante dela qualité) et de l’Efficience. L’approche corporatiste mise en évidence ci-dessus auniveau du personnel soignant est en réalité l’approche du personnel infirmier. Lesmédecins sont très peu préoccupés par les aspects Cohésion interne, Coordination,Reconnaissance sociale.

Les poids attribués pour tous les items de la seconde partie du questionnaire sontrelativement élevés. Le score moyen le plus bas est de 30 sur 100. Ce score correspond àune importance médiocre. Les scores moyens indiquent qu'aucun item n'est jugé sansimportance. Globalement, les jugements sont favorables à tous les items.

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Discussion

L’objectif de cette étude était d'identifier les diverses représentations de laperformance et d'analyser le consensus ou les variations de perceptions des différentsgroupes d'acteurs (Sicotte et Coll., 1998). A cette fin, nous avons eu recours à la théorie deParson et nous avons administré un questionnaire à l'ensemble des acteurs stratégiquesinternes des hôpitaux belges francophones. Ces choix méthodologiques initiauxconditionnent fortement les résultats de cette étude. C'est pourquoi nous discuterons deslimites de notre étude liées à ces choix et proposerons des approches alternatives au niveaude la perspective choisie, de la constitution de l'échantillon, de la construction duquestionnaire et de l'analyse des données. Ensuite, dans la deuxième partie de ladiscussion, nous reprendrons les principaux résultats, proposerons des interprétations etdiscuterons des implications pratiques.

Limites

En choisissant volontairement une perspective fonctionnaliste, nous nous situons dansle courant actuellement dominant en théorie des organisations. Ce choix explicite estjustifié par la volonté d'utiliser un modèle donnant une vision la plus large possible de laperformance et par la vision intégratrice du modèle de Parsons. Utilisant ce modèle, notrequestionnaire ne nous permet naturellement pas de mettre à l'épreuve la visionparsonienne. Par contre, il nous permet de mettre en évidence les dimensions de laperformance et de tester celles privilégiées par les différents acteurs stratégiques.

L'approche par questionnaire fermé a été choisie afin de pouvoir atteindre un grandnombre de personnes et d'être capable de quantifier la variété des perspectives etl'importance des différentes dimensions de la performance. L'utilisation d'un telquestionnaire conditionne naturellement les résultats car seuls les aspects de laperformance envisagés dans le modèle théorique de départ peuvent apparaître commeéléments importants de la performance. Tout aspect de la performance omis lors de laconception du questionnaire sera occulté des résultats. Il importe donc de choisir unmodèle théorique aussi large que possible et englobant les différentes dimensions de laperformance; d'où le choix du modèle de Parsons. Nous n'avons pas couvert les 6alignements entre les 4 pôles de la performance (voir figure 1). Cette étude ne nous donnedonc aucun renseignement sur les compromis atteints (ou à atteindre idéalement) ou lamanière dont ils sont gérés. Cela pourrait très certainement faire l'objet d'études trèsintéressantes.

L'utilisation pratique du questionnaire a posé deux difficultés. Premièrement, lesrépondants n’ont pas attribué de poids faibles aux items de la deuxième partie duquestionnaire. Globalement tous les attributs potentiels d'un hôpital performant sont jugésimportants. Cette observation est encore plus marquée au niveau des infirmiers. Dans latroisième partie, le répondant est contraint à faire des choix. Cette consigne impliqueautomatiquement une discrimination importante. Cependant, certains répondants nous ontdit que cette partie était plus difficile et le taux de non réponses à cette partie est nettement

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plus élevé. Il est donc probable qu'un questionnaire ne comprenant que des questions de cetype aboutirait à un taux de retour moins important.

La deuxième difficulté –plus technique– est liée au fait que des items sont saturés surplusieurs facteurs et ont donc été inclus dans chacun de ces facteurs. Il serait préférableque chaque item ne soit saturé que sur un seul facteur, une saturation par plusieurs facteursindiquant soit une mauvaise compréhension de l’item, soit la représentation de plusieursconcepts par item. Dans l’optique du développement d’un questionnaire, plusieursdémarches pourraient être entreprises pour corriger ce type de problème : reformulation ousuppression des items ambigus, et vérification de la structure factorielle sur un nouveléchantillon. Notre optique étant de tester un modèle théorique et non pas de valider unquestionnaire pour usage ultérieur, nous ne nous sommes pas engagés dans cette voie.

Lorsqu'un chercheur sollicite l'opinion d'un répondant à propos de sujets sensibles, ilest toujours confronté à la difficulté d'obtenir son opinion réelle et non pas l'opinion qu'ilpense devoir affirmer et qui correspond à son rôle. Ce problème de "désirabilité sociale"est décrit dans la littérature. Plusieurs approches sont proposées pour réduire voireneutraliser ce phénomène (Paulhus 1991 in Holden et al. 1999) dont le recours à desquestionnaires anonymes et le recours à un format de réponse obligeant à effectuer deschoix. Nous avons discuté ci-dessus des difficultés liées à l'utilisation de tels types dequestionnaires. Le fait que les répondant n'ont considéré aucun item comme "très peuimportant" pourrait être le reflet de ce phénomène : c'est un peu comme si les répondantsn'osait pas donner une opinion négative sur certains aspects car ils craignent de donner une"mauvaise réponse". Le risque que les réponses obtenues correspondent aux rôlesconvenus des répondants n'est donc pas négligeable. L'analyse des résultats doit donc êtreréalisée avec prudence.

Nous nous sommes adressés aux acteurs stratégiques – c'est-à-dire aux personnessusceptibles, par leur prise de décision, influencer l'orientation stratégique de l'hôpital –internes. D'autres choix de population auraient pu être posés : l'ensemble du personnel encouvrant tous les échelons hiérarchiques, les acteurs stratégiques internes et externes, lesacteurs stratégiques dans plusieurs pays :

• Il est plus que probable que le directeur des soins infirmier n'appréhende pas laperformance hospitalière de la même manière que l'infirmière œuvrant au chevet dupatient; et il en est de même pour le médecin-directeur et le médecin clinicien. Lacomparaison des perceptions de la performance entre les différents échelonshiérarchiques pourrait amener des résultats très intéressants. Nous pourrions, parexemple, poser l'hypothèse que les différences de perception de la performance entregroupes professionnels s'amenuise lorsqu'on se situe aux échelons hiérarchiquessupérieurs car les membres du comité de direction –quelle que soit leur formation debase– disposent tous d'une formation en management et partagent des problématiques(de gestion) assez proches. Notons cependant que les résultats de notre étude indiquentque des différences importantes d'approche persistent selon le groupe professionneld'appartenance du répondant même lorsque l'on se situe uniquement au niveau de ladirection.

• L'opinion d'acteurs stratégiques (ou lobbies) externes –qu'ils représentent les pouvoirspublics ou des associations de patients– est également importante. Ils pourraient offrirun autre regard (point de vue de l'utilisateur et du financeur).

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• Dans le même ordre d'idée, nous pourrions comparer les perspectives de laperformance dans différents pays afin de déceler des différences culturelles et/ou desdifférences liées à l'organisation du système de santé ou encore à l'organisation interneaux hôpitaux. Une étude similaire est actuellement en cours au Canada et des contactsont été établis dans d'autres pays.

Nous n'aurions pu, dans le cadre limité de cette étude, contacter l'ensemble des acteursinternes (aux niveaux stratégiques ou opérationnels) et externes. Nous nous sommes dèslors limités aux acteurs qui détiennent la responsabilité de la performance des institutionshospitalières. Selon cette définition, le choix d'incorporer les représentants syndicaux àl'échantillon est discutable. Nous avons cependant décidé de les interroger car ilsconstituent un contre-pouvoir important au sein des institutions. Les alternatives proposéesci-dessus constituent, selon nous, des pistes de recherche prometteuses.

La taille de l'échantillon, bien qu'acceptable3, constitue également une limite de notreétude. Un nombre plus important de répondants par institution aurait permis descomparaisons inter-établissements; le lieu d'exercice pouvant éventuellement expliquer desdifférences de perspective de la performance. Ce type de comparaison permettraitd'aborder la question de la culture organisationnelle et des valeurs partagées au sein del'organisation. Cependant, vu la définition de la population étudiée et le taux de réponseétant dans les normes pour un questionnaire auto-administré, nous n'aurions pas pu obtenirbeaucoup plus de réponses.

Principaux résultats

Le premier objectif annoncé était de mettre en évidence les dimensions de laperformance perçues par les acteurs stratégiques au sein des hôpitaux. Les résultatsindiquent que les dimensions mises en évidence de manière empirique (les facteurs) serapproche assez bien du modèle théorique avec un certain nombre de réorganisations desitems au sein de et entre les dimensions. Afin de simplifier la comparaison entre le modèleempirique et le modèle théorique, nous présentons à la figure 2 la juxtaposition du modèlethéorique et des résultats de l'analyse factorielle. Dans cette figure, les facteurs ont étéregroupés de manière à constituer des ensembles homogènes au niveau de l'orientation(interne – externe) et de la structure privilégiée (contrôle et stabilité – flexibilité). Cetableau a été construit uniquement en référence au contenu des facteurs et sans faire appelà l'appartenance des items aux dimensions initiales. La position des points indique depossibles chevauchements entre les pôles.

Le facteur empirique Cohésion interne (n°1) est le seul facteur correspondant au pôlethéorique "Maintien des valeurs et climat organisationnels". Son caractère isolé ne signifienéanmoins pas qu'il a une importance moindre que les autres pôles. En effet, le nombred'items qui le constituent et la proportion de variance expliquée en font une dimensionprépondérante dans la structure factorielle.

3 L’analyse factorielle a été réalisée sur un échantillon de 358 questionnaires, chaque questionnairecomprenant 73 items. On admet généralement qu’il faut entre 5 et 10 questionnaires par item (DeVellis1991). De plus, les résultats sont statistiquement significatifs et les différences entre groupes professionnelssont bien marquées.

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Par contraste, le pôle "Adaptation" réunit un nombre très important de facteurs.Comme nous l'avons souligné plus haut, cette dimension a été profondément remodelée.L'examen du contenu de ces facteurs nous incite à penser que les remaniements se sontessentiellement effectués entre sous-dimensions pour garder en définitive un ensemblecohérent. Notons que les nouveaux libellés Adaptation structurelle (n°12), et Libéralisme(n°14), traditionnellement présents dans le secteur marchand, ont été clairement identifiéscomme des aspects de la performance hospitalière.

Le pôle "Atteinte des buts" comprend des facteurs représentatifs de la quantité(Flux/volume de patients) et de la qualité (Satisfaction, Qualité des résultats) des servicesproduits. L' orientation externe prédomine dans ce pôle : les notions marketing de part demarché et de notoriété du produit nous semblent sous-jacentes à ce pôle tel que redéfiniempiriquement. Dès lors, l’aspect efficience (recentrée empiriquement sur les processusinternes menant à l’efficience) a glissé vers le pôle "Production".

Le pôle "Production" comprend trois facteurs où sont impliqués les processus internesde production permettant d'obtenir des produits de qualité et/ou de moindre coût. Nousretrouvons ici le facteur Efficience (n°7). Par rapport à la dimension EFFICIENCE initiale,nous avons observé un déplacement de l’accent des résultats vers les processus et de ce faitde l'orientation externe vers l'orientation interne. La position du facteur Coordination (n°2) se rapproche du pôle "Adaptation" car il combine la coordination interne (PRODUCTION)et la coordination externe (ADAPTATION). La coexistence de la coordination interne et dela coordination externe au sein d'un même facteur est particulièrement intéressante auregard de l'évolution de la notion de filière de soins. Actuellement, cette notion sedéveloppe pour englober toutes les organisations au sein desquelles chemine le patient.Cette évolution de filières des soins purement intra-organisationnelles vers des filières desoins inter-organisationnelles se marque par la création de réseaux de soins.

Notre deuxième objectif était de confronter l'opinion des acteurs stratégiques enfonction du groupe professionnel d'appartenance afin de mettre en évidence d'éventuellesaires de consensus ou de divergences et de relativiser ou d'objectiver les clichés usuels.

Le nombre peu élevé de réponses des délégués syndicaux, empêche de tirer uneconclusion quant à leur approche de la performance mais nous amène à nous poserplusieurs questions. N'ont-ils pas pour objectif de représenter les travailleurs et d'être leur"voix"? Peut-être n'ont-ils pas perçu cette étude comme étant importante et préfèrent-ilss'adresser directement aux responsables de leur institution ou aux responsables politiquesplutôt qu'à des scientifiques ? Peut-être ne veulent-ils pas répondre sans avoir consulté aupréalable leurs autorités ? Peut-être n'ont-ils pas intérêt à définir a priori leur position pourpouvoir continuer à fonctionner sur le mode réactif et revendicateur ? De même, lespharmaciens ont très peu répondu. Ne se sentent-ils pas concernés par la problématique dela performance ? Un questionnaire provenant d'un pharmacien chef nous est revenu nonrempli avec la note "non concerné". Ce ne sont ici bien évidemment que des suppositions.Nous n'avons pas de réponse définitive à proposer. Le choix d'inclure ces deux catégoriesprofessionnelles dans notre échantillon était discutable –ces groupes sont souvent absentdans la littérature– et relevait surtout d'un souci d'être complet et de ne pas évincer d'acteurpouvant avoir une influence importante. Ce choix s'avère peut-être non pertinent.

La comparaison des scores factoriels fait ressortir des divergences d'opinionsimportantes. Elle met en évidence une orientation plus marchande pour les non-soignants

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et plus professionnelle pour le personnel soignant (tableau 3). Cependant, la divergenceest plus marquée en fonction des groupes professionnels (tableau 4). En effet, infirmiers etmédecins pondèrent de manière très différente les dimensions de la performance. Leclassement en fonction du poids accordé à chaque facteur est presque inversé. Lesinfirmières ont à la fois une vision de corps (cohésion interne, coordination, reconnaissancesociale) et apparemment ouverte vers la santé publique (réponse aux besoins de lapopulation). Les médecins quant à eux ont une vision centrée sur leur activité individuelle.Cette observation est cohérente avec l’organisation de l’activité hospitalière belge et laculture des groupes professionnels : valorisation d’une production médicale payée à l’actesur un mode libéral, position en retrait du corps infirmier dans le paysage hospitalier,valorisation du travail en équipe et du partage d’une philosophie de soins commune chezles infirmières.

Nous pourrions également expliquer le soucis de reconnaissance sociale de la part desinfirmières par leur volonté d'être reconnues comme une "profession" organisée etautonome; similaire à la profession médicale (Freidson 1984). Le stéréotype del'infirmière (maternelle, au service des patients et des médecins…) est encore bien présentdans l'imaginaire du public, bien qu'elles tentent de s'en défaire pour apparaître comme desprofessionnelles autonomes, rigoureuses, intelligentes, disposant d'une expertiseimportante, et capables d'un raisonnement scientifique. Elles veulent travailler encoopération et sur un pied d'égalité avec les autres professionnels de la santé (Prescott etBowen 1985, Stein et al. 1990). Les soins infirmiers existent en tant que tels depuis plusde 100 ans et la volonté de se libérer du "joug" médical et d'être reconnue a toujours étéprésente mais n'a pu réellement éclore qu'à partir des années '80 (Stein et al. 1990).Comme le souligne Delamothe (in Stein et al.): l'histoire des soins infirmiers peut êtrepensée comme une "lutte ardue pour la respectabilité" (Dalamothe 1988 in Stein et al.1990).

Les médecins quant à eux ne semblent pas porter une grande importance à lareconnaissance sociale. Peut-être est-ce dû au fait que cette profession bénéficie d'uncapital "prestige" historique important (Cockerham). Notons cependant que le prestige desmédecins s'effrite et que leur pouvoir est remis en question (Aasland 2001) par les autres"professionnels" de la santé (qui désirent participer de manière plus "égalitaire" à la priseen charge du patient ), les patients (qui désirent être informés et n'hésitent pas à demanderun deuxième ou un troisième avis en cas de doute ou à leur intenter un procès), ou encorepar les gestionnaires et les autorités politiques (qui tentent de plus en plus d'influencer lespratiques médicales; les décisions des médecins étant responsables pour une grande part del'utilisation des ressources et du chiffre d'affaire). Il sera intéressant de voir –si cetteévolution continue– si la reconnaissance sociale prendra moins d'importance pour lesinfirmières qui se sentiront plus valorisées et plus d'importance pour les médecins quisouhaiteraient redorer leur image.

La structuration de l'hôpital en unités de soins et l'organisation du travail au sein dechaque unité de soins implique une collaboration étroite des infirmières et un travail enéquipe. Les infirmières travaillent sur un mode de substitution, tandis que les médecinstravaillent en complémentarité. En effet, on observe souvent plusieurs médecins traitant unmême patient : par exemple, le radiologue, l'anesthésiste, le chirurgien, mais chacun, de parson expertise, reste hautement individualisé. De plus, la densité de personnel impose unfonctionnement différent et des contraintes différentes (le médecin est seul dans sonservice, les infirmières sont présentes en groupe). Les logiques sont enfin différentes : le

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médecin est un professionnel, l'infirmière une employée (Freidson, 1984). Cescaractéristiques peuvent nous aider à interpréter les conceptions différentes de ces deuxcorps professionnels sur les dimensions de la performance, et plus particulièrement surl'importance de la cohésion.

Le score relativement bas du facteur Satisfaction des patients obtenu pour lesinfirmières semble contre intuitif. Nous pensions que les médecins s'intéresseraient plusaux résultats des soins en terme de santé (outcomes) –ce qui est effectivement le cas– carils ont une approche plus "biologique" du patient. Parallèlement, nous pensions que lesinfirmières s'intéresseraient plus à la satisfaction des patients car elles ont une vision plus"holistique" du patient et que l'expression de la satisfaction leur fournit un feedback et unevalorisation immédiate de leurs soins (Stordeur 2000). Nous posons l'hypothèse que cerésultat pourrait être dû au fait que l'on n'a pas interrogé les infirmières œuvrant au chevetdu patient mais des infirmières ayant pris de la distance par rapport au patient individuelpour aborder un aspect plus collectif ou communautaire. Il semble que les directricesinfirmières aient une orientation non pas centrée sur l'hôpital et ses patients mais beaucoupplus centrée sur la collectivité, (ou la société en général) et les relations qu'entretientl'hôpital avec celle-ci. En effet, on retrouve 4 facteurs ayant une dimension sociétale parmiles 5 facteurs privilégiés : la Réponse aux besoins de la population, la Reconnaissancesociale, la Responsabilité socio-économique et la Coordination (interne ET externe).

Les médecins partagent avec les administratifs une vision commune de la performance(Libéralisme, Satisfaction des patients, Responsabilité socio-économique, Adaptationstructurelle) tout en divergeant fortement sur certains points bien précis (aspects qualité etefficience). Les points de divergence (principalement l'Efficience et la Qualité desoutcomes) correspondent au cloisonnement des rôles de ces acteurs et aussi aux enjeux quiles opposent. A ce niveau, l'accord sur l'importance du facteur "Esprit d'entreprise" (en2ième et 3ième position) mérite d'être mis en évidence. Ce facteur est difficile à appréhender;cependant on perçoit en filigrane l'image du "gestionnaire aux longues dents" et dumédecin "businessman dans le secteur des services de santé". D'après Cockerham (1995),la raison principale du choix de la carrière médicale est généralement la volonté d'aiderautrui. Cependant, il note également qu'un certain nombre d'étudiants ont fait ce choixpour le prestige et l'argent associés à la carrière de médecin. Cockerham (1995) distinguedonc deux types de médecins et met en évidence l'influence de la socialisation desmédecins au cours de leurs études. Il soutient que les médecins initialement motivés par leprestige le sont moins et démontrent également des motivations plus altruistes tandis queles médecins initialement motivés par le caractère altruiste de la profession accordent plusd'importance à son prestige et à la rémunération qui y est associée à la fin de leurs études.Ces deux "images d'Epinal" –auxquelles ont pourrait associer par exemple les images duspécialiste privé en esthétique et celle des "Médecins Sans Frontière"– correspondentexactement aux deux premiers facteurs de performance valorisés par les répondantsmédecins (1. Qualité des outcomes et 2. "esprit d'entreprise").

Il est également intéressant d'examiner à quels niveaux (sa place par ordred'importance) et sous quelle forme intervient le patient et la qualité du "service" qui lui estoffert dans la perception de la performance. On retrouve respectivement la Satisfaction dupatient (en 4ième place), la Réponse aux besoins de la population (en deuxième place), et laQualité des outcomes (en première place), pour les administratifs, les infirmiers et lesmédecins. On retrouve ici à nouveau les rôles propres du médecin et de l'administratif etl'orientation plus communautaire/santé publique (discutée ci-dessus) des infirmières.

20

Notons que, dans l'organigramme des hôpitaux, les directions médicale etadministrative sont généralement plus ou moins sur pied d'égalité (la direction généraleétant dans les mains soit d'un médecin, soit d'un administratif, soit bicéphale avec unmédecin et un administratif) alors que la direction infirmière semble se percevoir comme"la petite sœur pauvre". Pour preuve, sa situation "géographique" au sien de l'hôpital. Onla retrouve souvent dans un couloir ou une aile séparée des autres directions. La directioninfirmière est généralement dépendante de la direction administrative et moins impliquéedans la gestion de l'hôpital (Stein et al. 1990). Les liens plus étroits et plus égalitaires ainsiqu'un partage des rôles moins net entre les médecins directeurs et les directeursadministratifs (qui remplissent tous deux un rôle de gestion) pourraient expliquer lesdivergences moins importantes entre ces deux groupes professionnels. Afin de vérifiercette hypothèse, nous devrions étudier la conception de la performance des médecinscliniciens et la comparer à celle des responsables administratifs (aux différents échelonshiérarchiques) et à celle des directeurs médicaux. Le médecin directeur (ou son adjoint) secomporterait-il plus comme un gestionnaire que comme un médecin ? Par contre, ladirectrice infirmière resterait-elle toujours infirmière avant tout ? Est-elle plutôt lareprésentante et l'avocat du corps infirmier face aux directions médicale et administrativeou serait-elle plutôt une partenaire des responsables administratifs et médicaux dans lagestion de l'hôpital ?

On pourrait également justifier ces différences en contrastant les cultures "féminines"(pour les infirmières); et "masculines" (pour les médecins et les gestionnaires); la culture"féminine" étant plus typiquement orientée vers les relations –la bonne entente, l'évitementdes conflits,…– et la culture masculine étant, quant à elle, plus typiquement orientée versl'accomplissement de la tâche (remplir les objectifs, atteindre les résultats qu'ils soientfinanciers ou en terme de santé des patients),….(Bollinger et Hofstede 1987) Iciégalement, il sera intéressant d'étudier de quelle manière l'évolution (féminisation du corpsmédical et plus grande proportion d'infirmiers masculin) (Riska 2001) influencera laperspective dominante au sein de chaque groupe professionnel. Nous n'avons pas puréaliser d'analyses statistiques permettant de neutraliser le facteur confondant "sexe" lorsdes comparaisons des perceptions de la performance des différents groupes professionnels,n'ayant pas assez de répondants de chaque sexe dans les différentes catégories. De toutefaçon, ce qui importe n'est peut-être pas tellement le nombre d'hommes et de femmes danschacune des différentes catégories de notre échantillon mais la culture dominante d'un sexeau sein d'un groupe professionnel, capable d'orienter les valeurs partagées de tous lesmembres du groupe professionnel, qu'ils soient hommes ou femmes.

En conclusion, on retrouve ici relativement bien les perceptions répandues sur lesmédecins, les administratifs et les infirmiers. Il est important de rappeler, avant deconclure, que nous ne pouvons pas être assurés que les résultats reflètent bien les opinionsintimes des répondants et non pas le rôle qu'ils pensent devoir remplir. La prudence restedonc de mise. Certains nous diront sans doute (et c'est d'ailleurs l'écho que nous avons eulors de la discussion des résultats préliminaires à des acteurs de terrain) que ces résultats nefont que confirmer un sentiment vécu sur le terrain. Il est malgré tout important del'objectiver et de le nuancer. L'existence de divergences d'opinion entre professions n'estpas l'apanage du secteur de la santé. En effet, d'après Abbott (1988), les professions sontdes systèmes d’action fondamentalement concurrents entre eux. Chaque profession vise àmaintenir et à élargir son champ de juridiction. Cette concurrence est particulièrementvive sur l’aire de travail où la négociation et la renégociation des champs d’activités sont

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quotidiennement remises en question. Dans ce contexte, il n’est donc pas étonnant que lesvisions de la performance soient différentes selon les groupes professionnels.

Ces observations génèrent des pistes de réflexion et ouvrent les portes à des recherchescomplémentaires. Les questions liées à la conciliation des opinions divergentes desdifférents acteurs et aux conflits que ces divergences d'opinion peuvent engendrer sur leterrain sont cruciales.

Conclusion

En conclusion, nos résultats dégagent une vision complexe de la performance. Leshôpitaux se révèlent fondamentalement être des organisations très compliquées évoluantdans un univers de plus en plus complexe marqué par une série de rationalisations voire decrises. Alors qu'en période de stabilité ou d'abondance ces clivages passaient plutôtinaperçus; dans le contexte actuel de forte rationalisation, le consensus et la cohésion ausein des organisations sont fortement remis en question. La prise de décision concernantl'allocation de ressources ou les choix stratégiques oblige chacun à dévoiler ses préférenceset à les légitimer. Cela a pour effet d'exacerber des clivages entre les différentesprofessions au sujet de la performance. Concrètement, même si, sur le terrain, leur gestionest possiblement facilitée par la définition de rôles et d'espaces de liberté propres à chaquegroupe professionnel, il faut s'assurer d'un consensus au niveau du rôle de l'hôpital dans saglobalité afin qu'un certain degré de divergence devienne acceptable en ce qui concerne lesrôles de chacun. Les clivages importants que nous relevons dans cette étude mettent enévidence les défis importants qui confrontent la gestion hospitalière et la gestion dessystèmes de soins. Ils soulignent également l'équilibre fragile de ces systèmes.

Enfin, nos résultats ramènent une question fondamentale que nous énoncions au débutde cet article. Est-ce que ces représentations divergentes de la performance de l'hôpitalrésultent d'un antagonisme latent irréconciliable – position soutenue par Quinn etRorhbaugh (1983) – ou reflètent-elles une tension dynamique réconciliable entre lesdifférents groupes d'acteurs au sein d'un modèle cohérent tel que présenté par Sicotte etcoll. (1998, 1999) ? Personnellement, nous sommes d'avis que les espaces de libertépropres à chaque groupe d'acteurs que nous venons de souligner offrent un découplageorganisationnel suffisant pour autoriser cette intégration minimale qui permet de dynamiserl'action des acteurs vers une vision commune qui demeure la réponse aux besoins de santéd'individus et d'une population.

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Figure 1 : Modèle de la performance organisationnelle (Sicotte et al., 1998)

Adaptation Atteinte des buts

Maintien des valeurs etclimat organisationnel Production

Externe

Interne

Fins

Alignementstratégique

Ao

Alignement légitimatifAlignement allocatif

Moyens

Alignement contextuel
Alignement tactique
lignementpérationnel

25

26

Figure 2 : Position des facteurs sur les pôles théoriques

Pôle Adaptation Pôle Atteinte des buts

reconnaissance sociale,écoute des besoins de la population,

responsabilité socio-économique,actualisation des connaissances,

ressources du public,adaptation structurelle ,

satisfaction

qualité des « outcomes »

libéralisme flux/volume de patients

coordination

cohésion interne efficience,recherche constante de la qualité

Pôle Maintien des valeurs etclimat organisationnel

Pôle Production

MOYENS FINS

INTE

RN

E

EXTE

RN

E

27

Tableau 1 : Caractéristiques de l’échantillon

Catégorie professionnelle # envois # réponses taux deréponse (%)

Direction administrative 375 114 30Direction médicale et Conseil médical 318 116 36Direction infirmière et Conseil infirmier 203 203 46Pharmacien chef 75 16 21Délégués syndicaux 79 16 20Autres ou sans identification 3TOTAL envois/retours 1050 358 34%

L'enquête s'est déroulée du 5 juin au 15 juillet

28

Tableau 2 : voir fichier en annexe

29

Tableau 3 : Comparaison de l’importance accordée aux facteurs en fonctionde l’approche soignants/non soignant

Non soignants(n=122)

Soignants(n=234)

p

score moyen (rang)1. cohésion interne -0,21 (13) 0,11 (2) 0,00412. coordination -0,05 (6) 0,03 (8) 0,52463. flux/volume de patients -0,13 (10) 0,07 (5) 0,09174. reconnaissance sociale -0,18 (12) 0,09 (3) 0,01435. satisfaction des patients -0,04 (4) 0,02 (11) 0,60586. réponse aux besoins de

la population -0,08 (7) 0,03 (6) 0,3186

7. efficience 0,04 (2) -0,02 (12) 0,59898. responsabilité socio-

économique -0,12 (8) 0,06 (6) 0,1415

9. actualisation desconnaissances

-0,27 (14) 0,13 (1) 0,0003

10. ressources du public 0,04 (2) -0,02 (12) 0,596211. qualité des « outcomes » -0,17 (11) 0,08 (4) 0,021212. adaptation structurelle

(intégration) -0,06 (5) 0,03 (8) 0,4863

13. recherche constante dela qualité

-0,12 (8) 0,06 (6) 0,1220

14. esprit d'entreprise 0,10 (1) -0,05 (14) 0,1701

30

Tableau 4 : Comparaison de l’importance accordée aux facteurs en fonctiondu groupe professionnelFacteur administratif

n=114infirmier

n=93médicaln=116

pharmaciensn=16

syndicatn=16

score moyen (rang)1. cohésion interne -0,16 (11) 0,53 (1) -0,21 (13) -0,30 (11) -0,13 (11)2. coordination -0,06 (5) 0,19 (5) -0,06 (8) -0,32 (12) 0,19 (6)3. flux/volume de patients -0,21 (13) 0,15 (6) -0,01 (6) -0,10 (8) 0,81 (1)4. reconnaissance sociale -0,07 (6) 0,30 (3) -0,07 (10) -0,39 (14) -0,43 (13)5. satisfaction des patients -0,05 (4) -0,01 (11) 0,01 (5) 0,04 (4) 0,21 (5)6. réponse aux besoins de la

population-0,11 (9) 0,39 (2) -0,21 (13) -0,26 (10) 0,22 (4)

7. efficience 0,15 (1) 0,11 (9) -0,16 (12) -0,06 (6) -0,44 (14)8. responsabilité socio-

économique-0,10 (8) 0,23 (4) -0,08 (11) -0,09 (7) 0,00 (8)

9. actualisation desconnaissances

-0,23 (14) 0,14 (8) 0,06 (4) 0,44 (1) -0,08 (9)

10. ressources du public -0,03 (3) -0,04 (13) -0,03 (7) 0,32 (2) 0,39 (2)11. qualité des outcomes -0,18 (12) 0,03 (10) 0,20 (1) -0,38 (13) -0,15 (12)12. adaptation structurelle

(intégration)-0,07 (7) 0,14 (7) -0,06 (9) -0,26 (9) 0,29 (3)

13. recherche constante de laqualité

-0,14 (10) -0,01 (12) 0,13 (2) 0,06 (3) 0,11 (7)

14. esprit d'entreprise 0,09 (2) -0,28 (14) 0,13 (3) -0,06 (5) -0,11 (10)

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Annexe 1 : Description du questionnaire – items (reclassés) de la deuxième partie

est considéré performant un hôpital...

Dimension ADAPTATIONest

ACQUISITION DE RESSOURCES1. … qui obtient des fonds importants à grâce à des donations du public2. … qui a du personnel hautement qualifié21. … qui a réussi des groupements/assocoiations/fusions22. … qui obtient des fonds de recherche41. … qui est parvenu à obtenir une augmentation substantielle de son budget total60. … qui collabore avec d’autres institutions afin d’étendre ses services,…

SUPPORT DE LA COMMUNAUTE LOCALE42. … dont les membres du CA sont actifs43. … dont les médecins et autres professionnels interviennent des les médias3. … qui a de nombreux bénévoles61. … qui sert de référence23. … dont les services hautement estimés par le public

COHERENCE AVEC LES VALEURS SOCIALES62. … dont le conseil d’administration démontre sa responsabilité4. … qui est jugé digne de confiance par les autres dispensateurs de soins5. … qui consulte largement la population locale24. … qui fonctionne dans les limites de son budget44. … dont membres CA sont conscients de leurs responsabilités vis à vis des payeurs63. … qui cherche activement à inclure des représentants de la pop. Locale

REPONSE AUX BESOINS DE LA POPULATION6. … qui adapte ses activités en réponse aux besoins de la population25. … qui tient compte des données socio-démographiques…26. … qui informe la population de modifications…45. … qui a ouvert certains services et fermé d’autres en réponse aux changements de

besoins population64. … qui suit régulièrement l’évolution des caractéristiques démographiques de la

population qu’il déssert

PRESENCE SUR LE MARCHE46. … qui traite une grande partie de la population47. … qui est considéré comme centre de référence national et international7. … qui traite beaucoup plus de patients que les hôpitaux concurrents27. … qui fournit des services non disponibles ailleurs

INNOVATION ET APPRENTISSAGE8. … qui a changé ses pratiques de gestion en réponse à nouvelles connaissances28. … qui est capable d’identifier le moment opportun de changer de direction stratégique48. … qui récompense l’apprentissage et l’innovation

32

67. … qui démontre un intérêt pour la recherche et la production de nouvellestechnologies

9. … dont les membres du personnel appliquent dans leur pratique les résultats derecherche

Dimension ATTEINTE DES OBJECTIFS

SATISFACTION DU PATIENT29. … dont les patients sont fidèles30. … dont les patients sont très satisfaits des résultats des soins49. … qui traite des patients envoyés par d’autres patients (« bouche à oreilles)68. … où taux de satisfaction des patients est élevé10. … qui reçoit peu de plaintes de patients à propos des résultats des soins

EFFICACITE50. … qui travaille avec d’autres organisations au dévelopement de bases de données pour

évaluer et suivre la performance69. … qui présente un faible taux de réadmissions non planifiées11. … où un faible pourcentage de patients font des complications31. … qui évalue l’impact de ses soins et services51. … qui produit systématiquement les meilleurs résultats possibles en terme de santé

EFFICIENCE12. … qui présente excellent rapport coût/qualité70. … qui produit systématiquement les meilleurs résultats de santé possible tout en

maîtrisant les coûts32. … qui a réduit ses coûts en améliorant l’adéquation des soins52. … qui alloue les budgets entre services sur base de leur coût-efficacité relative

Dimension PRODUCTION

PRODUCTIVITE71. …qui parvient à diminuer les coûts tout en maintenant l’éventail de services offerts72. … qui partage certains services avec d’autres afin de réaliser des économies d’échelle

et..33. … dont la durée de séjour basse par rapport aux autres hôpitaux similaires

VOLUME D'ACTIVITE14. … qui traite un grand nombre de patients15. … qui a développé ses services ambulatoires34. … qui a augmenté l’éventail de services offerts54. … qui a un grand nombre d’admissions aux urgences73. … qui attribue de nouvelles ressources aux services dont le nombre de patients

augmente

QUALITE35. … qui essaie constamment d’améliorer la qualité des soins55. … qui entretient des contacts avec d’autres instit pour assurer excellent suivi56. … où le temps d’attente pour la chirurgie programmée est court

33

74. … qui rend ses services facilement accessibles à ceux qui en ont besoin16. … qui fournit des soins excellents du point de vue technique

COORDINATION DE LA PRODUCTION17. … qui essaie continuellement de coordonner les soins avec d’autres organisations18. … qui a un haut degré de coordination entre le personnel clinique et le personnel

logistique37. … où l'on observe une grande coordination au sein des professionnels57. … où l'on observe une grande coordination entre les unités de soins75. … où l'on observe une bonne coordination avec les autres producteurs de soins

Dimension CULTURE

VALEURS ORGANISATIONNELLES19. … qui revoit et remet régulièrement à jour ses missions et objectifs38. … dont la philosophie des soins est commune à tous les membres du personnel20. … qui consulte son personnel58. … dont les objectifs organisationnels ont été intégrés par tout le monde77. … qui mis en place des mécanismes formels permettant de discuter et de résoudre des

problèmes éthiques

CLIMAT ORGANISATIONNEL39. … dont les membres du personnel estiment avoir l’expertise nécessaire40. … qui donne l’occasion aux cadres et aux membres d’améliorer leurs habilités de

direction59. … qui est capable de créer un sentiment de confiance parmi les membres du personnel78. … dont les membres du personnel sont conscients de l’importance de leur travail79. … au sein duquel des canaux formels de résolution des conflits ont été établis et sont

utilisés par les membres du personnel

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