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LES BRÛLURES gravesLES BRÛLURES graves

Introduction . PhysiopathologieDiagnostic positifDiagnostics associésPrise en charge pré hospitalièrePrise en charge hospitalièreBrûlures particulièresBrûlures par ingestion de substances caustiques

( la prise en charge en milieu spécialisé ne sera pas traitée)

Cours IFSI Montbéliard 15 mai 2008Docteur Danielle Tartary PHAR

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IntroductionIntroduction

La brûlure est définie comme la destruction traumatique de la peau etdes tissus sous jacents par un processus qui est thermique ( 90%), électrique ( 5%), chimique, mécanique ( dermo abrasion ) ou exceptionnellement radioactif.

À la maison ( 70%) , au travail (20%), suicides, trafic …

Incidence élevée: - 150 000 personnes/an en France sont concernées- 3500 victimes prises en charge par les centres anti brûlés français- 5000 victimes dans les hôpitaux et cliniques- 30% enfants ( 1à 4 ans )

En 1950 mortalité 50% si SCB 50% , actuellement si SCB 90%

Séquelles esthétiques ,sociales et fonctionnelles importantes

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Physiopathologie Localement:zone de nécrose et destruction des cellulesRégional :Destruction cellulaire réaction inflammatoire aigu avec libération de substances vaso actives ( histamine, sérotonine, kinines…………)Profonds désordres capillaires avec fuite liquidienne et protéique du secteur vasculaire vers le secteur intersticiel ( 3ème secteur = oedèmes )A distance de la brûlure:Exportation de la réaction inflammatoire suraigu et création d’un état de SIRS ( syndrome réactionnel inflammatoire systémique)( hyper perméabilité capillaire dans les tissus sains non brûlés)

Conséquences: Choc du brûlé =Fuite liquidienne ( plasmorragie : albumine, eau et électrolytes)= choc hypovolémique avec hémoconcentration

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Physiopathologie

Par la suite ( hors cours )

Modifications endocriniennes: ( hormones du stress: catécholamines,Glucagon, cortisol) Nutritionnelles: dénutrition , diabète de stressMétaboliques: hyper métabolisme Dépression immunitaire

Le risque infectieux est majeur à tous les stades !

( plus d’un décès sur 2 chez les brûlés graves sont d’origineinfectieuse)

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Diagnostic positifDiagnostic positif

Cinq paramètres:

1.Superficie

2.Profondeur

3.Localisation des lésions

4.Association à intoxications ou traumatismes

5.Les antécédents de la victime

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2. La profondeur de la brûlureLa profondeur de la brûlure

3 degrés La distinction immédiate entre les différents stades est souvent source d’erreurs et en fait de peu d’intérêts pourle traitement initial.

1.1. La superficie de la surface corporelle brûlée ( SCB)La superficie de la surface corporelle brûlée ( SCB)

Règle des 9 de Wallace Valide chez adulteEn centre antibrûlés: table de Lund et Browder( en fonction de l’âge)-tête à la naissance = 19 %, adulte = 7%-paume main = 0,5% , avec les doigts = 1% GUIDE pour la réanimation hydro électrolytique initiale

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En pratique:

Estimation de la surface : à la compresse

-mouillée d’antiseptique-en frottant les zones douteuses-la fumée s’en va-la peau reste en place: pas brûlé ou 1er degré-la peau se décolle: brûlure sans préjugé de la profondeur

Estimation de la profondeur: à l’aiguille

-scarification d’un millimètre de profondeur-saignement immédiat: superficiel-saignement retardé:pas superficiel-pas de saignement du tout:profond

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3. La localisation Cervico faciale :

-L’œdème peut compromettre la liberté des voies aériennes supérieures

( asphyxie progressive, intubation difficile)

-lésions oculaires ( œdème en bandeau des paupières))

-Brûlures des voies aériennes ( flammes, vapeurs brûlantes),

( larynx : voix rauque )

-Encombrement par la suie des fumées d’incendie( expectorations noires)

-Lésions pulmonaires par Blast après explosion

Périnée:

risque infectieux anaérobies et sondage urinaire précoce (œdème)

Lésions circulaires ( membres ): effet garrot : ischémie et compression

( avis chirurgical : incision de décharge avant 6 h)

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4. Associations

Mortalité et morbidité

- Intoxication au CO et cyanures ( incendie )- Traumatismes viscéraux et orthopédiques:projection de la victime lors accidents électriques, blast lors explosion (poumons et tympans à vérifier), hémorragies ( hémoconcentration habituelle lors d’une brûlure, si hématocrite bas , il faut suspecter une hémorragie associée) Fracture masquée par œdème

5.Les antécédents du patient DiabèteInsuffisance respiratoire ou cardiaque…Risque de décompensation

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Définition de la brûlure grave

1. SCB 25 % chez l’adulte et 20% aux âges extrêmes de la vie2. Brûlure 3ème degré sur plus de 10% SC3. Brûlures cervico faciales4. Brûlures par inhalation et traumatismes associés5. Brûlures chez un patient ASA II ou plus

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Diagnostics associésDiagnostics associés Incombe au relais hospitalier initial, avant le transfert

-Bilan complet des lésions:guidé par les circonstances de l’accidentLa douleur due à la brûlure peut masquer une symptomatologie associée enparticulier lors d’un incendie ou d’une explosion:Traumatisme crânien ou AVC scanner cérébral Fractures de la colonne vertébrale ou des membres RXBlast: tympans à vérifier et RX poumons Hémorragie par lésions thoraco abdominales échographie

-Brûlures circulaires des membres :Paresthésies, température locale , palpation des pouls, Surveillance fréquente ( oedèmes qui augmentent)Avis chirurgical pour incisions de décharge à faire dans les 6 premières heures

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-Troubles de la conscience associés

Un brûlé est en principe conscient. Penser à rechercher :

Intoxication au CO:

Déchet principal de la combustion des matières organiques Y penser si brûlures par flammes en milieu closdosage HbCO > 5% , traitement oxygénothérapie fort débit ou OHB

Intoxication cyanhydrique:

CN est produit par la combustion du polyuréthane, de la laine, soie et nylonTaux de CN > 0,1 mg/l ( ne pas attendre le résultat)Y penser si acidose lactique , traitement spécifique par hydroxocobalamine : 5gr chez adulte , 50 mg/kg chez enfant

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Prise en charge pré hospitalièreIntervention large du SMUR en cas de brûlure

Les vêtements :À retirer s’ils sont imbibés de liquides chauds ou caustiquesSauf s’ils adhérent aux lésionsRetirer les bagues et bijoux avant que l’œdème des doigts s’installe

Le refroidissement de la brûlure:.15 min avec une eau 15°/20° est recommandéPour brûlure récente ( dans les 15 min )Y renoncer si trop étendue ( hypothermie du patient, enfant ).Water ou Hydro gel : même critères = refroidissement et premier pansement . 20 min si brûlure chimique.

Envelopper la victime dans champs stériles ( ou propres), puis dans une couverture d’isolation thermique ( réchauffement)

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Prise en charge pré hospitalière

La perfusion

Précocedés que SCB > 15 % ( 10 % enfant )Une voie d’abord veineuse périphérique de bon calibre

Règle de base en urgence :

20ml/kg RINGER LACTATE la première heure

En zone saine ou en zone brûlée

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Analgésie C’est la première demande du patient, précoce Morphine par voie veineusedilution 1mg/1ml ( 1mg dans une seringue de 10ml)1 à 2 mg IVD/ 5min ( maxi 2mg/10kg)L’analgésie est le plus souvent obtenue pour une dose 0, 1 mg/kg Son utilisation impose une évaluation continue de la douleur,de la sédation et de la fonction respiratoire ( FR > 10/min)Voie sous cutanée ou intramusculaire est possible mais efficacité plusAléatoireEn absence de Morphine , le Nubain* peut être utilisé.Kétamine: 10mg/kg voie intramusculaire ou intra rectale ( enfant )

Antalgiques mineurs ( Paracétamol ) et Mélange N02/02 en adjuvant etpermettent de diminuer les doses de morphine

Morphiniques de synthèse et benzodiazépines si le patient est sous ventilation mécanique

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Oxygénothérapie

Systématique: dette en oxygène (L’ hypovolémie diminue le transport de l’oxygène , la consommation est majorée

par le stress, la douleur et les éventuelles lésions respiratoires)

Recours à la ventilation mécanique:-détresse respiratoire par brûlure pulmonaire ou traumatismes associés-coma-brûlures cervico faciales profondes

Anesthésie: à séquence rapide , lepto curares autorisés à ce stade

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Autres mesures sur les lieux

Administration d’hydroxocobalamine ( Cyanokit)(Antidote de l’acide cyanhydrique)Contexte d’incendie en espace closPour les patients en instabilité hémodynamique avec troublesdu rythme cardiaque ou en arrêt cardiaque5g pour l’adulte ( 70mg/kg enfant )Faire les prélèvements sanguins avant ( CO, CN) + O2 qui reste le meilleure antidote de l’intoxication par les fumées d’incendieSuivant les conditions du transport ( longueur ou avion ): Intubation facile Sonde gastriqueSonde urinaire ( lésion du périné)

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Brûlures : gravité surface

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Brûlures: gravité surface

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Brûlures: profondeur Symptômes Évolution

Premier degré Érythème douloureux

( coup de soleil )

Guérison en 48 h

Desquamation

2ème degré superficiel

( membrane basale non atteinte)

Phlyctènes extensives, paroi épaisses, socle suintant, douloureux

Guérison en 15 à 21 j

Troubles de pigmentation

2ème degré profond

(respect annexes:poils et glandes sébacées)

Douleur moindre

Anesthésie partielle, phanères adhérents

Vitropression +

3sem pour guérison

Cicatrices mauvaises

( hypertrophiques)

3ème degré profond

( derme détruit)

Couleur blanc nacré,rouge vif ou brun noir, texture cuir,phanères non adhérents

Greffe dermo-épidermique

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Prise en charge hospitalière

Hôpital général en premier lieu , -relai avant transfert secondaire vers le centre spécialisé-ou lieu d’hospitalisation de la victime

C’est là que seront évaluées les lésions de façon complète

Local propre et chaud

Toujours penser au risque infectieux

Evaluation de la gravité de la brûlure:

(Surface, profondeur (difficile), localisation,lésions associées et pathologies antérieures)

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Scores pronostiquesen centre spécialisé

Indice UBS: United Burn Standard

=Surface brûlée en % + 3 fois le 3éme degré en %100 à 150 UBS brûlure grave150 à 400 UBS brûlure gravissime

Score de BAUX :

Surface brûlée en % + age Si > 100 : décès probable Indice de Baux modifié:SCB+ (Nbre années > 50 ans)x2

Pas de marqueur biologique

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Prise en charge hospitalièrePrise en charge hospitalière

-Standard: pouls, TA, température, Sa02, FR, conscience, diurèse

-Oxygénothérapie: masque facial ou intubation si indication, voir trachéotomie -Voie veineuse:périphériques, centrale si > 30% ou lésions associées

-sonde urinaire: indication large ( surveillance ) précoce ( périnée )-sonde gastrique: nutrition entérale précoce.troubles conscience.

-réchauffement: température ambiante, couverture survie

-prélèvements sanguins: à renouveler toutes les 4h

NFS+plaquettes ( hémoconcentration , but hématocrite < 55% )Iono sg , protidémie ( albuminémie ): Albumine si < 20 gr/l GDS + Lactate, Dosage HbCOCPK ( rhabdomyolyse )Rx Thorax : lésion type OAP,inhalation, Pneumothorax

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Traitement à l’hôpital Traitement à l’hôpital Correction de l’hypovolémieRinger Lactate ( cristalloïde le plus proche du plasma, légérement hypotonique , doit êtreRemplacé par sérum physiologique si traumatisme cranien associé)

Remplissage vx des 24 premières heures : 20 ml/kg H1 H0 à H8: 2ml/kg/% SCB, puis 1ml/kg/% SCB Remarque: Colloïdes et Amidons possible , < 1000ml/jAlbumine: après H8 si brûlure > 30% et Albuminémie< 20 gr/lLe traitement est guidée par la surveillance plus que par des formules !

TTT associés:-douleur : Paracétamol, morphiniques + pour EVA < 3-antibiothérapie: non systématique ( anti anaérobies : oui , si périnée, souillures., par pénicilline G ? )-lésions associées ( intox. Cyanure,CO, chirurgical: escarrotomie ..)

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Traitement local aux urgencesTraitement local aux urgences -enlever le pansement s’il en existe après lavage des mains et port degants non stériles-lavage savon antiseptique (Hibiscrub* Bétadine*)-rasage des zones brûlées et adjacente, enlever les débris -Mise à plat des phlyctènes et des morceaux de peau qui se détachent -rinçage à l’eau ( robinet ou stérile ? ) -si transfert: contacter le centre spécialisé pour soins locaux , ne pas faire de soins qui modifient l’aspect ( Eosine, Flammazine…)Enveloppement dans champs chirurgicaux stériles

-pansement occlusif avec vaseline/ tulle ( superficielle et < 24h ) ou avec Flammazinesi brûlures profondes et > 24 h ( allergie Sulfamides)-compresses stériles, bandage ( filet tubulaire ) -vérification validité protection antitétanique ( sinon Ig spécifiques+VAT)-brûlures > 24 h : prélèvement bactériologique avant lavage -brûlures circulaires : CS chirurgien , escarrotomies de décharge ?

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La La surveillancesurveillance

Surveillance générale :Surveillance générale :-FR, TA ….-diurèse: 0,5 à 1ml/kg/h -hématocrite ( 50% environ), Protidémie ( >35 g/l), apport Na !-T° et réchauffement-disparition acidose lactique = bon signe efficacité -tolérance au remplissage vasculaire -glycémie ( sécrétion insuline inhibée, sécrétion glucagon stimulée à la phase initiale du choc : hyperglycémie fréquente)

Surveillance d’une brûlure de faible gravité:Surveillance d’une brûlure de faible gravité:-pansement Flammazine : toutes les 24 h-les tulles imprégnés de silver sulfadiazine ( Urgotulle *) permettent de refaire le pansement tous les 2 j-mise en place d’une membrane type Comfeel* permet de diminuerle nombre de pansement et de les rendre moins douloureux( non adhésif )

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Ambulatoire ?Ambulatoire ? Les conditions:Les conditions:

-surface < 10% adulte-pas de 3ème degré, pas de brûlure électrique-pas de brûlure circulaire des membres-pas de problème fonctionnel majeur ( mains, pieds )-pas de brûlures en milieu clos ( risque respiratoire secondaire)-pas de tare particulière ( éthylisme, diabète)-patient peut venir en consultations externes-condition de vie : hygiène ( surinfection secondaire), isolement

Les consignes:Les consignes:

-boissons abondantes ( salée, type Vichy )-thrombo prophylaxie ( HBPM) si mobilité réduite ( pieds)-Bio gaze : sur grandes surfaces chez enfant: risque convulsion( camphre )-cicatrisation en 15j à 3S , sinon CS ( surinfection , greffe à faire )

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Brûlures particulièresBrûlures particulièresBrûlures électriques:Brûlures électriques:

Brûlures+ électrisation 1000 volts et projection de la victime risque de rhabdomyolyse (CPK) risque cardiaque ( ECG et surveillance ECG, enzymes CPK, troponine)risque IRA ( iono, créatinine, diurèse..)Hospitalisation obligatoire sous scope

Brûlures chimiquesBrûlures chimiques::

Brûlures+ absorption du produit chimique au niveau de la plaie et pouvantavoir une action générale ( acide fluorhydriquehypocalcémiearrêtcardiaque) ( antirouille)CAP à contacter ,déshabillage , lavage à grande eau ( 15 à 20min), usage d’absorbantde produit neutralisant possible Lavage oculaire:Lavage oculaire:Sérum physiologique 20min ! ( flacon + tubulure de perfusion )

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Brûlures par ingestion de Brûlures par ingestion de caustiquescaustiques

Suicidaire ou accidentelleEau de Javel , Soude caustique ( Destop* ), Acides

Ramassage:Ramassage:

Pas d’antidotePas de manœuvres émétisantesPas de sonde gastrique

Évaluer le toxique ( quantité, heure de l’ingestion,concentration …)Rechercher une poly intoxication

Oxyénothérapie Pas d’intubation ( sauf détresse vitale ) : intubation difficile, gênantensuite l’évaluation des lésions

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CAT à l’hôpitalCAT à l’hôpital Clinique:Clinique:- perforation œsophage- perforation gastrique- détresse respiratoire ( obstruction VAS, inhalation, lésions directes )- lésions ORL Para clinique:Para clinique:-radio thorax, scanner (pas d’opacification digestive )-endoscopie digestive en urgence , à répéter -endoscopie trachéo bronchique = stades des lésions, pronostic vital et indications chirurgicales en urgence -biologie complète avec recherche toxicologique ( sang + urine )

Remarques:Remarques:-Risque intubation difficile et estomac plein ( à la fin de l’endoscopie ? )-Pas de VVC jugulaire ou sous clavière gauche ( voie d’abord chirurgicale)

-Extubation prudente ( œdème périglottique): cuff-leak test ?(ventilation de quelques secondes autour de la sonde, ballonnet dégonflé et extrémité de la sonde obstruée )

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Le traitement chirurgical

La chirurgieLa chirurgie : lourde et en urgence Trachéotomie, oesophagectomie…. …. Jéjunostomie systématique pour réalimentation entérale précoceComplications fréquentes :Respiratoires et infectieuses ( médiastinite).

Séquelles fréquentes : sténose digestive, pharyngée…

Nutrition : -Cas bénin ( non opéré ) : alimentation dés la disparition des symptômes -Parentérale stricte au début ( fibroscopie de contrôle )-Entérale par jéjunostomie en attendant la plastie oesophagienne

TTT associés:-antalgiques-prise en charge psychiatrique

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