Gestion hospitalière d'une maladie infectieuse hautement ...

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Gestion hospitalière d’une maladie infectieuse hautement contagieuse : l’exemple du SARS, du MERS B. Guery Maladies Infectieuses CHRU Lille

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Gestion hospitalière d’une maladie infectieuse hautement contagieuse : l’exemple du SARS, du

MERSB. Guery

Maladies InfectieusesCHRU Lille

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HISTORIQUE

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Chine (5327)

Singapour (238)

Hong Kong (1755)

Vietnam (63)

Canada (251)

USA (33)

Europe:10 pays (32)

Asie autre (46)Taiwan (665)

8422 cas, 916 décès (11%)

Am. latine (2) A du Sud (1)

Océanie (7)

SARS

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MERS

1626 cas confirmés / 586 décès

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Historique 16 novembre 2002: 305 cas de

pneumonie, Guangdong. 21 février: Cas index, hôtel

Métropole 26 février: Début épidémie à

l’hôpital Français de Hanoi 12 mars: Alerte mondiale

déclenchée par OMS 16 avril: SARS-CoV

« authentifié » 5 juillet: Fin officielle de

l’épidémie

Signalement Avril 2012 WHO 13 Juin 2012: 1 cas en Arabie

Saoudite Séquençage du nouveau

coronavirus réalisé en Octobre 2012

Cas confirmés Jordanie, Qatar, Arabie

Saoudite, Emirats Arabes Angleterre, France, Allemagne,

Italie, Tunisie 26 pays touchés

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TRANSMISSION

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SARSGouttelettes

– Contact rapproché (soignants, famille,..)

– Dynamique de l’épidémie : 2.7 infections secondaires par cas au début de l’épidémie (Riley et al, Science)

Contact: Foyer Amoy Garden-321 résidents contaminés sur

15 blocsAir (Yu et al, N Engl J Med 2004)

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October 2012, ARDS transferred from Qatar to Germany. Late diagnosis on 20 November: 123 identified contacts 85: serological test 9 had performed aerosol-generating procedures using

PPErarely or never. Serology negative for all nine. 76 other hospital contacts negative, The contact investigation ruled out transmission to

contacts after illness day 20.

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Twenty-four other family members living in the same household and 124 attending staff members at the hospitals did not become ill.

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Pneumonia diagnosisBAL+

Transfer to Douai ICU

Admission in Valenciennes

Discharge Home

April 2013 May 2013

Exposure

MERS Renal

transplantation immunosupressed

Contact with HCW• Around 100• No PPE• No secondary

cases

Corticosteroids treatment

40 contacts (home)• No PPE• No secondary cases

The room was 20 m2, and 1·5 m separated the two patients’ beds.

Both patients shared the same bathroom.

Estimation R0: 0.7-0.8

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INCUBATION

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Incubation SARS

– Toronto (144 patients): 6 jours (3 à

10) (Booth et al. JAMA 2003)

– Hong Kong (57 patients à contage

daté parmi 1425): 6,4 jours (Donnelly

et al. Lancet 2003)

– En moyenne à 6 jours variant de 1 à

11 jours

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Incubation MERS

Up to 9 days

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Pneumonia diagnosisBAL+

Transfer to Douai ICU

Admission in Valenciennes

Discharge HomeApril 2013 May 2013

Exposure

First onset of clinical symptoms

Up to 12 days

Incubation MERS

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CLINIQUE

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Timing cliniqueSARS

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SARSSignesCliniques

Lee et aln= 138

Peiris et aln= 50

Donnelly et al

n>1250

Booth et aln= 144

Fièvre 100 100 94 99Frissons 73 74 65 28Toux 57 62 50 69Myalgie 61 54 51 49Malaise 50 64 31

Rhinorrhée 23 24 25 2Pharyngite 23 20 23 12Dyspnée 20 31

Diarrhée 20 10 27 24Céphalées 56 20 50 35

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EXCRETION VIRALE

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SARS

Peiris, Lancet 2003 (n=75)– ARN coronavirus en RT-PCR:

32% à l’admission, et 68% à J14

• Selles: 97%, 14,2 jours après le début des symptômes

– Chez 20 patients à PCR positive à J1:

Chan, EID 2004 (n=332)

0102030405060708090

100

10 13 16 19 21

ANPSellesUrines

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Pneumonia diagnosisBAL+

April 2013 May 2013

Admitted for pneumoniaIn Lille Infectious DiseasesNP+/‐

NP+/‐ SP+

SP+NP inc

First onset of clinical symptoms

For possible or suspect cases, especially when presenting early after the onset of symptoms, clinical samples from the LRT should be obtained for confirmation of infection.

Confirmation of an initially negative result on another sample taken a few days later should be recommended before exclusion of possible cases.

LRT>URT

MERS

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MERS

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ICONOGRAPHIE

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Chest X Ray

(Wong et al, Radiology 2003)J1 J5 J12

SARS

MERS

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CT Scan of the lungs SARS

– 24 patients– Anomalies parenchymateuses 96%– Aspect de fibrose pulmonaire chez 15/24 (62%)

MERS

Antonio et al, Radiology 2003

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THERAPEUTIQUE

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Ventilation

SARS

- ARDS

- Pneumothorax (Gommersall et al, Int Care Med 2004)

MERS

- Compliance conservée avec altération majeure de

l’oxygénation

- Indication plus précoce de l’ECMO?

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SARS

Corticoides: Modulation de la réponse inflammatoire– Patients en aggravation secondaire– Bolus si SDRA

Lopinavir-Ritonavir– A 30j, moins de DC ou SDRA à 21 J (2,4 vs 28,8%) (Chu et al, Thorax,

2004) Plasma convalescent-Immunoglobulines (HK Med J 2003)

Chloroquine (Davidson et al, Curr Op Inf Dis 2003)

Glycyrrhizin: bon effet in vitro, non toxique, mécanisme inconnu

Interféron

– Interféron alpha pégylé (Nature Medicine 2004)

– Interféron alfacon-1+corticoïdes

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MERS Antiviral activity

– Protease inhibition– Monoclonal antibodies– Ribavirin– Lopinavir– Interferon– Cyclosporin A

Host responsemodulation– Immunogobulins/convalesc

ent plasma– Glucocorticoids– Kinase inhibitors

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Organisation dans les structures de santé

Problématique De l’approche nationale à l’ESR: la gestion de l’alerte Formation des professionnels Structure d’accueil

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Isoler à l’hôpital

Préserver l’hôpital

Emergence avec

transmission sur le territoire

(T)

Emergence hors du territoire (exemple Ebola, MERS,…) et/ou agent classe IV (HT)

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Organisation dans les structures de santé

Problématique De l’approche nationale à l’ESR: la gestion de l’alerte Formation des professionnels Structure d’accueil

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Cellule de crise

Composition– Adaptable et

décisionnaire– Infectiologue,

Hygiéniste– Urgentiste/SAMU– Direction générale– Ressources humaine– Praticiens et cadre des

secteurs cibles• Pneumologie• Gyn-Obst• Blocs• ….

– Communication

Activation de la cellule de crise– Plan blanc– Astreinte dédiée après

classement– Veille en anticipation

Rôle– Adaptation des procédures– Coordination de la réponse ESR– Liens

• Local, zonal, national

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Comité « Ebola »

Pôle Urgence Maladie Infectieuse Délégation qualité, risques et

vigilances Coordination Générale des soins Direction des Ressources

Humaines Département des ressources

physiques Délégation à la communication Pôle spécialités médicales et

oncologie Pôle anesthésie et réanimation

– Pôle réanimation– Pôle biologie pathologie génétique– Pôle femme mère nouveau-né– Pôle enfant– Pôle imagerie et exploitation fonctionnelles– Pôle santé publique, pharmacologie,

pharmacie– Pôle de psychiatrie, Médecine légale et

médecine en milieu pénitentiaire

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Organisation dans les structures de santé

Problématique De l’approche nationale à l’ESR: la gestion de l’alerte Formation des professionnels Structure d’accueil

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Formation des professionnels

Matériel– Film– Q/R– Visite du secteur

Cible– UMI/Réanimation– Pédiatrie/Réa Péd– SAMU– Autres secteurs

Déclinaison zonale

Séances de formation – Discuter notion de

formation minimum pour la PEC

– Habillage/déshabillage• 2h, 2 intervenants• 152 formés

– Sensibilisation• Film, Q/R• 350 formés

– Blietzkrieg!– Information porte ouverte

• 1 fois/semaine

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Formation des professionnels

Pérennisation– Inclus dans les

formations NRBC– 2 fois par an (200

professionnels=2h/sem)

– Gestion des personnes et des listes

– Ajout d’autoformation• Référent (cadre)• Nécessité de formation

de formateur

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Organisation dans les structures de santé

Problématique De l’approche nationale à l’ESR: la gestion de l’alerte Formation des professionnels Structure d’accueil

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StructureArchitecture

Choix médicaux

Structures existantes

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Gestion hospitalière

Aspect Pratique organisationnel En réanimation/Médecine

Les examens complémentaires

« Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu!

Les circuits hospitaliers

La responsabilité médicale

L’ARS, le cabinet, ….

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Le contexte Hôpital

Un bâtiment central (1980) Plusieurs pavillons extérieurs centenaires 400 lits de MCO et 600 de LMS

Réanimation Maladies Infectieuses 16 lits 6 chambres à sas Une ventilation commune

Maladies Infectieuses 40 lits dans 2 ailes 17 chambres à sas

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Urgences - Blocs

Étag

es-R

adio

Ambul

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Les problèmes immédiats

Transfert de patients

10 en Maladies infectieuses

5 en Réanimation

Coupure de la ventilation

Création de sas par bâches de polyanes

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Urgences - Blocs

Étag

es-R

adio

Ambul

bâches en polyanes Occultant

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Les problèmes immédiats Mise en place de procédures

Circuits Dans la réanimation : soignants et patients A l’extérieur

Examens biologiques

Habillage/déshabillage Création d’un circuit et d’une filière d’élimination spécifique

SARS au sein de la filière DASRI

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Urgences - Blocs

Étag

es-R

adio

Ambul

Patients

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Urgences - Blocs

Étag

es-R

adio

Ambul

Zone ablation masque/gants

Zone habillage/préparation

Sas déshabillage couche externe

Soignants

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En pratique 3 personnes sont autorisées à entrer dans la

chambre 1 IDE 1 AS 1 Médecin, pas d’interne

Les soins sont regroupés L’entretien de la chambre, des SAS est assuré par

l’AS Le matériel est incinéré Déchets sont mis en double emballage dans la zone

intermédiaire puis dans un 3ème emballage pour sortir de la zone

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En Médecine…

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Création des circuits

Centre Biologie Pathologie

UrgencesAdultes

Salengro

SAMUHôpital FourrierMaladies Infectieuses

Secteur Ebola

Urgences Obs/RéaPédiatrique JDF

BâtimentsRéanimations

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Régulation Zonale =SAMU 59

Cellule Coordination Risques/Cellule Crise Etablissement

+ sécurité

Structure d’accueil

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Lieu Organisation soignante de PEC (équipe dédiée)

Patient Suspect/Possible/Avéré EBOLA

Unité Maladies Infectieuses –

Hôpital FOURRIER

Non-réanimatoire

Adulte Unité Maladies InfectieusesEnfant Pôle Enfant + UMI

RéanimatoireAdulte Pôle RéanimationEnfant Réa Pédiatrique + UMI

Structure d’accueil

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Une seconde chambre « Ebola »Activable

Perspective up grade tout agent classe IV

Une chambre « Ebola »

Dédiée24/24

Structure d’accueil

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Volet Laboratoires

Extracteur d’acides nucléiques Centrifugeuse Microscope avec écran déporté Analyseur pour paramètres de

biochimie et hématologie

Analyses mises en œuvre • Virologie

– Détection virus Ebola (2 techniques PCR, séquençage)

• Bactériologie, mycologie– techniques conventionnelles– PCR

• Parasitologie– Plasmodium (2 techniques)

• Biochimie• Hématologie

Organisation• Binôme médico-technique H24.• Validation de la PCR virus Ebola par virologue

d’astreinte (greffe et don d’organes).• Validation des analyses d’hématologie et de biochimie

par les biologistes des disciplines concernées.

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Plan blanc

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Propositions

Circuits et Locaux : – HDV/BDV– Différentes phases de la pandémie (initiale…. Phase d’extension)

Déprogrammation Plan pour les personnels médicaux:

– mobilisation externes, rappel des anciens, individualisation des spécialités clés (anesth, réa, pneumo, infectio…), redistribution

Plan paramédicaux : – manque de personnel, redistribution

Gestion de la morgue Gestion des besoins en réa :

– mesures dégradées, nb de lits nécessaires à ajouter à l’activité de base, matériels, ventilateurs, moniteurs, localisation géographique

Mise en place des cellules de crise et de soutien Coordination avec la ville

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Phase prépandémique

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Phase pandémique I

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Phase pandémique II

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Gestion hospitalière

Aspect Pratique organisationnel En réanimation/Médecine

Les examens complémentaires

« Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu!

Les circuits hospitaliers

La responsabilité médical

L’ARS, le cabinet, ….

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La Rx de thorax

Un appareil dédié demeurant dans la zone A

Chaque cassette est préalablement triplement

emballée

Habillage complet d’un seul manipulateur radio qui

sera aidé de l’infirmière de la chambre

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Réalisation d’un scanner Plage horaire >19h Avant :

Obstruer les 2 bouches d’air situées dans l’enceinte du scanner

Prévenir le service technique : stopper le recyclage Transport du patient

A l’arrivée Tenue adaptée Drap UU sur la table

Sortie Bio-nettoyage des surfaces Elimination des tenues dans sacs jaunes DASRI Remettre en route le recyclage Désobstruer les bouches d’air

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La biologie Biologie Standard

Assurée par le laboratoire Mise d’un masque de type FFP2 Port d’une paire de gants

Bactériologie Pas de P3 Pas d’examen bactériologique pendant 1,5 mois….

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Hygiène hospitalière et Coronavirus Cellule de crise quotidienne ou presque

ULIN Services cliniques Services techniques Services économiques Cellule communication …

Ecriture des Procédures: Réalisation des radios au lit Passage au scanner des patients sars Modalités de bionettoyage de chambre Modalités de remise en marche de la ventilation Prise en charge d’un cas de coronavirus dans le personnel

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Gestion hospitalière

Aspect Pratique organisationnel En réanimation/Médecine

Les examens complémentaires

« Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu!

Les circuits hospitaliers

La responsabilité médicale

L’ARS, le cabinet, ….

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Les imprévus du SARS Coronarographie pour Sd de menace

Écrire la procédure et Convaincre le cardiologue

Accès maniaque du patient (le même…) Accès au Psychiatre….!

Biopsie pulmonaire au bloc Encadrement personnel BO Transferts

Transfert à l’institut médico légal Réalisation d’une autopsie : la DGS, le Directeur, …Marcel et

Maurice… A 20 Km

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Les problèmes « annexes » Gestion de l’équipe

Équipe volontaire pour prise en charge SARS Postes de 12h au lieu de 8h Pb d’épuisement : mise en place d’une Cs spécialisée

Médiatisation sars Réunions d’information familles de nos soignants…

Gestion des médias Pose d’occultants sur la porte vitrée de la sortie de

secours,… Conférences de presse: trouver l’équilibre

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Les limites 1 Désescalade difficile, voire impossible en l’absence

de données scientifiques Passage des FFP3 à des FFP2 Un service a d’emblée mis un masque « canard » sous le

FFP3. Malgré explications sur fuites et adhérences, impossible à

corriger

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Les limites 2 Après la 2nd poussée épidémique à Toronto, interrogations sur

systèmes de protection intégraux ne laissant pas d’intervalle de peau à l’air libre.

Au moins pour les procédures à risque élevé (intubation..)

Singapour Toronto

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Brancards d’isolement

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Gestion hospitalière

Aspect Pratique organisationnel En réanimation/Médecine

Les examens complémentaires

« Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu!

Les circuits hospitaliers

La responsabilité médicale

L’ARS, le cabinet, ….

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Orientation du patient Appel téléphonique

Aucun conseil ni CAT ne doit être transmise par téléphone Transfert vers le médecin d’astreinte SRAS

Lorsque le patient se présente (portier de l’hôpital) L’inviter à rester dans son véhicule Lui indiquer le parcours à suivre vers la Cs ext (fléchage

jaune au sol…) Prévenir le médecin d’astreinte SRAS

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Secrétariat des urgences… Faire mettre un masque canard au patient et aux

accompagnants Pièce dédiée dans l’attente du médecin

TenueSoignant Patient

Masque FFP3 Masque Canard LunetteGants UU

Orientation ou non vers un circuit SRAS

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Consultation SRAS Si le patient ne l’a pas, mise

en place immédiate d’un masque canard

Dans le couloir le personnel revêt 3M FFP3 2 surblouses Charlotte Surchaussures Gants UU (x2) Lunettes

A la sortie du patient, dans le couloir extérieur, retirer dans l’ordre Surchaussures Charlotte Lunette FFP3 Gants Surblouses

SHA

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Gestion hospitalière Aspect Pratique organisationnel

En réanimation Les examens complémentaires « Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu! Les circuits hospitaliers

La pratique médicale En dehors d’un contexte épidémique Lors d’un contexte épidémique

La responsabilité médicale L’ARS, le cabinet, ….

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Anticiper d’autres problèmes Code de la santé publique - article L.3114-4

Lorsqu’une épidémie menace tout ou partie du territoire ou s’y développe et que les moyens de défense locaux sont reconnus insuffisants, un décret détermine, après avis du Conseil supérieur d’hygiène publique de France, les mesures propres à empêcher la propagation de cette épidémie »

Ce décret a été élaboré, et a reçu l’avis favorable du CSHPF Sa publication interviendra dès lors que la situation

épidémiologique, internationale ou nationale, pourra conduire à la mise en oeuvre sur le territoire national de mesures de restriction des libertés individuelles et plus particulièrement de quarantaine.

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Responsabilité Médicale Plus large que le SRAS lui-même Problème de la pathologie transmissible

Isolement respiratoire en dehors de tout contexte épidémique (recommandations CDC…)

Evolution de nos pratiques Une fois le diagnostic posé

La Responsabilité Pénale manquement délibéré à une obligation de sécurité ou de prudence.

(création du Nouveau Code Pénal) Augmentation du pouvoir des préfets de zone: obligation

d’hospitalisation Cadre de l’infection nosocomiale

Malade à malade Croisé / soignant quelque soit la combinaison

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Responsabilité Médicale Problème lié à l’isolement

Soutien psychologique Accès aux info extérieures Gestion des moments de crise

Sortie des patients Faut-il négativer tous les prélèvements? Problème individuel à problème collectif : 1 patient..10, 100?

Gestion de l’information vers l’extérieur Média Personnel…. Jusqu’ou faut-il parler?

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Gestion hospitalière

Aspect Pratique organisationnel En réanimation/Médecine

Les examens complémentaires

« Les annexes » : tout ce que l’on n’a pas prévu!

Les circuits hospitaliers

La responsabilité médicale

L’ARS, le cabinet, ….

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Les leçons du SARS Nous sommes vulnérables et on apprend pas vite…. Structuration d’amont….. (COREB, WHO….) Mots clés:

Coopération Communication en temps réel Planification internationale & nationale Prévention Eveil de la communauté médicale et infectiologique Systèmes d’alerte sensibles mais les plus spécifiques

possibles Réponse coordonnée et rapide

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