Devant UN PURPURA QUE FAIRE cas...

Devant

UN PURPURA

QUE FAIRE

cas clinique Pr ACHOUR .N.

Infectiologue

2018-2019

objectifs

• Reconnaitre un purpura

Différents aspects

• Urgences

Purpura fulminans

Syndrome hémorragique

• Assurer la prise en charge

• Examens étayant le diagnostic

Y penser devant :

Tache hémorragique ne s'effaçant pas à

la vitropression

• Purpura ?

Extravasation du sang dans le derme en

dehors des vaisseaux

A différencier :

• Macule

• Télangiectasies

• Angiomes

Pétéchial

Purpura

Ecchymotique

Nécrotique

Purpura autre aspect clinique

Vibices: strie linéaire ,purpurique

qui ne s’efface pas à la vitro pression

déclenchée par une friction ou une

striction cutanée.

Éliminer une urgence !

Syndrome septique grave

Syndrome hemorragique

Quand y penser

que évoquer ?

Tache hémorragique ne s'effaçant pas à la

vitropréssion

Pétéchies diffuses +/-

ecchymoses

Non déclives

Non infiltrées

Atteinte muqueuse

Purpura vasculaire

Purpura maculo-papuleux

Atteinte déclive

Infiltré

Pas d’atteinte muqueuse

Polymorphisme lésionnel

Purpura thrombopénique:

Taux de Plaquettes

Normal

Purpura vasculaire Purpura thrombopathique

Diminue

Purpura Thrombopénique

Que faire ?

Numération plaquettaire

Thrombopénie

Myélogramme

Thrombopénie

centrale

périphérique

Thrombopathie

Temps de saignement

↗ ↗ ↗ ↗

P Thrombopénique P Vasculaire e

Infectieux :

Viral-Bactérien-

Parasitaire

vascularite

Fragilité

capillaire

thrombotique

Embolique

Purpura fébrile

≥ 1ère élément nécrotique ou

ecchymotique ≥ mm Oui

C3 G en extrême urgence

puis H SP Non

Thrombopénie

Centrale Périphérique

-TB

Hematopertique

-Leishma

Destruction CIVM

Purpura

vasculaire

Infection bactérienne

-endoc bactérienne

-staph -Strepto

-Méningo

-Rickettsioses

Infection virale

Hépatites B,C

EBV,CMV

HIV

Etiologie non

infectieuse

Vascularite

Médicamenteuse Rubéole

Oreillons

EBV,CMV,Hb

Coxsacli

Palu

Ham/avirus

Purp

Fulmi

Bacter

Dengr

palu

Quelle Démarche diagnostique

Anamnèse

Age,

Antécédents

Anomalies hématologiques

Traitement récent

Fièvre récente

Facteurs de risque d’IST : VIH,

VHB, VHC

Délai d’apparition du purpura

Autres :

Douleurs abdominales

Arthromyalgies

Phénomène de Raynaud

Diagnostic positif

Tache hémorragique ne

s'effaçant pas à la vitropression

- Caractéristiques du purpura :

Topographie déclive ou non

Caractère infiltré ou non

Signes de gravites

Septique

Sepsis sévère,

choc septique

Purpura fulminans

Atteinte des

extrémités

Hémorragique

Saignement extériorisé :

Hématurie macroscopique

Hémorragie rétinienne

Atteinte des muqueuses :

Bulles hémorragiques

Gingivorragies, épistaxis

Saignement viscéral :

Céphalées, HTIC

Syndrome méningé

Syndrome abdominal aigu

Éliminer une urgence !


Syndrome hemorragique


Un syndrome infectieux.

Un état de choc.

Des troubles de la conscience.

Un purpura nécrotique plus ou moins extensif,

éventuellement associé à des pustules.

Syndrome méningé parfois absent au début

=> La priorité : traitement du choc.

Devant syndrome septique grave

URGENCE

Les prélèvements bactériologiques

- Des hémocultures répétées.

- Des prélèvements pharyngés.

- Une ponction lombaire.

- Un ECBU.

Le bilan extra-bactériologique :

- Ionogramme sanguin,

- fonction rénale,

- transaminases,

- ECG,

- Radio du thorax…


toujours penser à :

- Méningocoque +++,

l'haémophilus, staphylocoque , streptocoque.

- Prise en charge: IMMEDIATE

=>en milieu de réanimation:

mise en conditions

traitement du choc REMPLISSAGE

L'antibiothérapie IM ou IV

(C3G ceftriaxone ou )

SI Syndrome hemorragique

Hémorragies muqueuses (épistaxis,

gingivorragies)

Rétiniennes

Viscéral : cérébroméningée!!!

=> transfusion : culots plaquettaires

culots globulaires

Étiologie

Syndrome tumoral

Adénopathies

Splénomégalie

Signes digestifs

Arthromyalgies

Lésions cutanées ou purpura

Neurologique

Neuropathie

fièvre à

rechercher

Biologie

NFS-plaquettes, CRP + frottis

Hémostase : TP-TCA, fibrinogène, D-

dimères

Pré-transfusionnel : Groupage ABO –

Rhésus – RAI

Ionogramme, urée-créatinine, BHC

Bilan infectieux si fièvre : hémocultures,

ECBU et radiographie thoracique

Bilan immunologique : Anticorps anti-

nucléaires et anti-DNA

Cryoglobuline, complément

Electrophorèse des protéines sériques +

immuno fixation

-Sérologies : VIH, VHB, VHC, CMV, EBV

Examens

Para cliniques

Examens para cliniques

Urines : Protéinurie des 24h,

analyse du sédiment

Histologie : Biopsie cutanée d’une lésion purpurique récente

Quels diagnostics?

Etiologies

Infectieuses

Bactéries

Méningocoque : purpura fulminans

Endocardite d’Osler : Triade : fièvre,

purpura, souffle cardiaque

Pneumocoque et autres streptocoques

Rickettsia conorii :fièvre boutonneuse

méditerranéenne Autres rares Lèpre – Tuberculose – Gonococcémies – Foyer infectieux : O.R.L., dentaire

Virus VIH,

VHB, VHC,

EBV, CMV,

VZV

Syndrome grippal

Parasites paludisme

Purpuras vasculaires

• Vascularite ++++

• Purpura par fragilité vasculaire

• Purpura de l'insuffisance veineuse

• Purpuras infectieux

Vascularite ???

Les lésions purpuriques (membres inférieurs)

nodules dermiques, taches

érythémateuses parfois en cocarde, lésions

urticariennes, livedo infiltré, bulles

hémorragiques,

ulcérations nécrotiques.

Principal vascularites

• Vascularite vx gros calibre

arérite temporal

artérie de takayaasu

• Vascularite vx moyen calibre

periarérite noueuse

maladie kawasaki

• Vascularite vx petit calibre

granulomateuse de wegener

syd churg et srauss

polyangéite microscopique

purpura rhumatoide

Cryglobinémie mixte

Atteintes extracutanées :

Des arthralgies

L'atteinte rénale: protéinurie , une hématurie

microscopique

Des douleurs abdominales avec troubles du

transit, plus rarement un syndrome occlusif ou des

hémorragies,

Les atteintes cardio-vasculaires et

neurologiques

Fragilité

vasculaire

Purpura de

Bateman

Purpura sénile

Taches ecchymotiques à la face dorsale

des bras

Dermite

ocre

Secondaire à la stase veineuse : purpura

des MI

Autres Fragilités vasculaires constitutionnelles

- Scorbut

- Amylose : purpura à la pression,

purpura en lunettes

Quels diagnostics?

Association à d’autres lésions cutanées :

urticaire, livedo, papules, nodules…

Association à des signes généraux

Purpura rhumatoïde

Périartérite noueuse

Vascularites à ANCA :

Polyangéite microscopique

Maladie de Churg et Strauss

Granulomatose de Wegener

Maladie de Kawasaki

Maladie de Behçet

Angéite de Buerger

Vascularites

systémiques

• Connectivites

-Lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde

- Syndrome de Goujerot-Sjögren

- Dermato-polymyosite

- Polychondrite atrophiante

• Vascularites malignes

- Hémopathies malignes

- Cancers solides

• Autres

- Cryoglobulinémie

- Déficit en 1-antitrypsine

- Déficit en fractions du complément

• Iatrogène

- Purpura 7-10 jours après la prise médicamenteuse

- Sulfamides

- Anti-inflammatoires non stéroïdiens

- Antibiotiques

- Hydantoïnes

- Phénothiazines

- Produits iodés

- Aspirine

- Désensibilisations

En dehors de l’urgence

• Interrogatoire

- âge , sexe

- ATCD

- prise médicamenteuse

- Recherche d'infection récente

- Altération de l'état général

- Chronologie et durée des symptômes

- Céphalées, troubles visuels

- Arthralgies, arthrites

- Douleurs abdominales, maelena

• Examen clinique

- Température, pouls, TA

- Examen du purpura ( tableau)

- Valvulopathie, frottement péricardique

- Adénopathies, splénomégalie

- Examen du pharynx

- Subictère

- Bandelette urinaire

Examen du purpura

Bilan para clinique

- NFS, plaquettes, réticulocytes, VS

- TP, TCK, fibrinogène

- Créatininémie

- Bilan hépatique

- Radiographie pulmonaire

- Suivant le tableau clinique : hémocultures

et autres prélèvements (PL, frottis, ...)

Purpuras hematologiques

PURPURAS THROMBOPENIQUES:

Purpura thrombopénique central

Purpura thrombopénique périphérique

- PURPURAS HEMATOLOGIQUES NON

THROMBOPENIQUES:

Thrombopathies constitutionnelles

Thrombopathies acquises

Bilan • Bilan de 1ere intention:

- NFS.

- iongramme

- bilan hépatique

- Sérologies de l'hépatite B et C.

- Cryoglobulinemie.

- Radiographie pulmonaire

- BC

• Bilan de 2 eme intention :

– Anticorps anti-nucleaire.

– Dosage du complément (C3 - C4 - CH50).

– Electrophorèse et immunoélectrophorèse des protéines sériques.

Purpura Fébrile

Pétéchial

Pas de choc

Thrombopénie + -

Causes

divers

Syndrome

méningé

Souffle

cardiaque

Méningo Rickettsiose

HV

parvovirus

Endocardite

Extensif +-

nécrotique

Thrombopénie+++

FS+GE

PF

Palu

Pave

fièvre>40°C

Céphalées-

allergies

Diffuses

Méningo

Pneumo

LIH

Typhus

Fièvre

hgiques

Conclusion:

syndrome septicémique

vascularite

Diagnostic étiologique :

1) Causes infectieuses :

La liste des infections n’est pas exhaustive, nous citerons quelques

unes:

A) étiologie bactérienne:

1-Les méningococcies:

• Tableau cliniques variées:

• Médicament : associant cliniquement les signes d’une méningite

purulentes avec des signes évocateurs d’une infection

méningococcique à savoir un purpura le plus souvent pétéchial le

LCR est trouble, ipocytose à PNA avec ipo Alb et hyper glues .

• Méningococcémie: dans 15% des cas sans atteinte méningée. Le

tableau clinique associer d’un syndrome infectieux (fièvre+frisson)

et un purpura pétéchial ou ecchymotique disséminé.

• Purpura fulminans: essentiellement d’origine méningococcique

bien que d’autre organisme puissent être mis en cause, notamment

le pneumo (splenectomisé, drépanocytaire, sont rare après une

varicelle.

• Le purpura fébrile méningococcique: associé ou non à un ménin

go, représente la forme la plus sévère d’infection méningococcie..

• Il désigne un état de choc septique associé à la présence d’un

purpura extensif et d’un CIVF se voit à tout âge mais avec un plus

grande fréquence chez le nourrisson et l’enfant.

• D’apparition brutale, avec fièvre élevée > 40 C° frissons, AEG,

signes de choc (tachycardie polypnée, extrémités froids, agitation

ou somnolence l’hypotension est tardive ).

• Le diagnostic du choc est difficile le jeune enfant quelques heures

après le début, Le purpura pétéchial apparait associé à des lésions

nécrotique puis rapidement extension des lésion ecchymotique des

bulles hémorragique.

• Les examen biologiques réalisées révèlent une thrombopénie dans la majorité des

cas fibrinogène iper , d.dimere et PDF st+, factV diminues.

• Les HH si pas de prise d’ATB au préalable

• La recherche d’Ag solubles (A,C,Y,W,35), la recherche du ménin go par grattage

d’une lésion purpurique mise en culture, la PCR dans le sang et de LCR

permettent de porter le diagnostique d’une infection méningococcie.

• Le prélèvement de gorge est utile chez le nourrisson et l’enfant (rarement porteur

sein de méningo ).

• La prise en charge thérapeutique doit être immédiat et rapide en préhospitalisation

dès la suspicion d’une infection méningococcique.

• Selon le consensus, l’ATB utilisé est l’amoxicilline en IV ouIM (la première dose)

puis transfert vers la première structure H, puis du choc.

• La maladie doit être déclarer puis assurer une prophylaxie de l’entourage (ATB-

vaccination.

2-Les pneumococcies:

Méningo-encéphalite :

Début brutal associes un syndrome infectieux, syndrome méningé et des signes

neurologiques focaux, l’évolution se fait plus souvent vers les CPKS en cas de

retard thérapeutique.

La mortalité est élevée, et les séquelles figure (surdités +++)

3-Bactériémies:

surviens après un foyer primitif qui est le plus souvent pulmonaire. Elle peut être

responsable de localisations métastatique surtout au niveau cérébral .

Purpura fulminans: se voit chez les personnes splénectomisés et drépanocytaire.

Réalise un syndrome infectieux sévère plus purpura et état de choc .

Le transfert repose sur une antibiothérapie à base de C3G ou l’association C3G et

vancomicyne si signes de gravité ou PSPD cette ATB prie est associée aux

corticoïdes.

4-Infections à haemophilus

-Bactériémie

-Purpura fulmines

En cas de splénectomie, drépanocytes, ID

5-LIH: elle se traduit par un tableau polyphorme associe un syndrome infectieux

sévère (fièvre frisson) avec des allergies (céphalées, myalgie) , et une atteinte

viscérale ou les manifestations hémorragiques sont fréquentes tel qu’un purpura.

l’antibiotique prie est efficace lorsqu'elle est débitée précocement.

6-Infections à pseudomonas

Surviennent vol entier sur terrain d’ID.

Les infections cutanées II sont rare, il s’agit de localisation métastatiques lors d’une

bactériémie et entrainent des manifestations tels que : pustules, modules sous

cutanée, abcès ecthyma gangrnosum ( lésion extensive, destructrice) avec

hémorragie et nécrose) .

7-Staphylococcémie:

Marquée par premier syndrome infectieux sévères d’apparition brutal testes rapide,

TA abaissée, urines rare fonction à l’examen SPM.

Loc cutanée souvent fréquentes, de grande vale

Diagnostic: le purpura vésiculo-pustuleux= lésion purpurique centrée par une vésicule

dont le contenu se trouble pour devenir pustule

Purpura

Rash scarlatiniforme.

8-Endocardite infectieuse : les manifestations souvent présentes dans 5 à 15% des

cas.On retrouve un purpura pétéchial qui évolue par poussées localisé sur les

conjonctives, la muqueuse buccale et les nombres < .On peut retrouver

également un purpura palm plantaire et hémorragie sous unguéal.Le FO

pratiqué montre des pétéchial et des hémorragie en flaques .

9-Rickettsioses:

La FMB s’accompagne de signe cutano-muqueuse peux être purpurique signifie la

gravité

10-Tuberculose hématopoïétique:

S’accompagne de tâches purpurique mais également d’hémorragie viscérales.

B-Etiologie virales:

-Infection à VIH:

-Les manifestations hémorragiques sont rare au cours des thrombopénies liées au

VIH.

-Antres infections virales:

Rubéole, MNI,CMV, varicelle, rougeole, hépatite A,B,C

C-Etiologies parasitaires:

-Paludisme: au cours du paludisme grave, un purpura thrombopénique avec CIVD

peut s’observer.

-Leishmaniose viscérale:

Rarement on observe un purpura.

2-Causes non infectieuses:

En dehors des infections, d’autres causes peuvent être à l’origine d’un purpura .

Purpura vasculaire:

Purpura rhumatoïde

Maladie de Behcet

Dermatomyosite

Purpura thrombopénique:

beaucoup de médicaments peuvent entrainer une thrombopénie: aspirine, céphalées,

glucopéptides , quinine, rifampicine, diurétiques. Liste non exhaustive.

-Lupus érythémateux

Leucémie aigue

Maladies de kahler

Cas clinique

ACHOUR .N.

Pr infectiologue

EHS EL HADI FLICI

Ex El Kettar

Alger 1

Cas clinique

• Karim,13 ans ,48kg, sans antécédents particuliers.

• admis aux urgences : somnolent, obnubilé, fébrile à

39°C ,FC à110 BM, FRà18CM et la TAà90/60 mm Hg.

• 3jours avant notion de prise de paracétamol pour une

fièvre de 38°4C et de céphalées.

• On retrouve la notion d’un match de foot inter quartier

disputé deux jours auparavant.

L’examen clinique

• Une pâleur cutanée

• Discrète raideur de la nuque

• Des éléments cutanées:

- lésions cutanées (n=2) propres, dos de la main Dte

- macules violacées qui ne s’effacent pas à la pression au

niveau membres inferieures.

A quoi pensez vous ?

argumenter

• Arguments :

*enfant ,

*contage match inter quartier

*infection récente non traite pharyngite

*clinique début brutal

-purpura

- fièvre

-syndrome confusionnel

-syndrome méningé discrète raideur de la nuque

-pas de signes de focalisation

-signes de sepsis sévère :

SRIS: fièvre,FC,TA basse et obnubilation

• Purpura fulminans

• méningite aigue communautaire

• sepsis sévère.

•?

En urgence

quels examens faites vous ?

à visée diagnostic ,

sans que cela ne retarde la mise en

route du traitement

Examens

• Ponction lombaire en urgence

• Hémocultures

• Biopsie cutanée des lésions purpuriques

• FNS +groupage

• Biochimie Glycémie concomitante à la PL

urée créatinémie

ionogramme

URGENCE 1ère dose d’antibiotique avant la PL:

AMOXICILLINE

200mg/kg/j réparti en 4à6 prises en IVL durée de 10js

?

Quels résultats attendez vous ?

Dans les heures et les jours qui suivent

Examen Résultats heures qui suivent Jours qui suivent

Ponction

lombaire

Sans scanner:

pas de signes de

focalisation

*LCR hypertendue , eau de riz, trouble

voire purulent

*Cytologie et bactériologie examen direct

confirme diagnostic

Hypercellularite plus 10 cellules

Polynucléaires neutrophileplus50%

Absence d’hématies

*Coloration Gram Positive: Gram Négatif

en grain de café

*Biochimie

Hyperalbuminorachie plus 1g/l

Hypoglycorachie 0.4g/l Glyc/Glyc 0.3g/l

Bactériologie

méningocoque

Culture identification et

antibiogramme

*parfois pas de germe

si antibiotique au

préalable

Hémocultures Positive sur milieu aérobie

Confirme : bactériémie

Ou méningococcémie

Identification germe et

antibiogramme

Peuvent être négative

Biopsie lésions

purpuriques

Examen direct Culture positive

Identification

antibiogramme




Ponction

lombaire

Sans scanner:

pas de signes de

focalisation

*LCR hypertendue , eau de riz,

trouble voire purulent

*Cytologie et bactériologie examen

direct

confirme diagnostic


Polynucléaires

neutrophileplus50%


*Coloration Gram Positive: Gram

Négatif en grain de café

*Biochimie


Hypoglycorachie 0.4g/l Glyc/Glyc

0.3g/l

Bactériologie

méningocoque


antibiogramme


si antibiotique au

préalable





antibiogramme


Biopsie lésions Examen direct Culture positive




Ponction

lombaire

Sans scanner:

pas de signes de

focalisation

*LCR hypertendue , eau de riz, trouble

voire purulent

*Cytologie et bactériologie examen direct

confirme diagnostic


Polynucléaires neutrophileplus50%


*Coloration Gram Positive: Gram

Négatif en grain de café

*Biochimie


Hypoglycorachie 0.4g/l Glyc/Glyc 0.3g/l

Bactériologie

méningocoque


antibiogramme


si antibiotique au

préalable





antibiogramme


Biopsie lésions

purpuriques

Examen direct Culture positive

Identification

antibiogramme

Quel traitement instaurer en urgence avant

tout geste diagnostique ?

?

• Urgence médicale

• Antibiothérapie active sur le méningocoque

(purpura)

• C3G

• Abord veineux +remplissage

• Hospitaliser en réanimation

Quel agent infectieux suspectez vous

le plus probable?

Son habitat

sa physiopathologie

ses facteurs favorisants

?

• Germe :Neisseria meningitidis ou méningoccoque, diplocoque gram négatif aérobie.

• Habitat rhinopharynx

• Physiopathologie

*Portage asymptomatique : réservoir humain

*Transmission aérienne

*Inoculation favorisée par infection respiratoire hte

*Dissémination hématologique (bactériémie)et ou méningée à partir du nasopharynx.

• Facteurs favorisants

déficit en complément C6 et C7

Quels sont les principes du traitement ?

?

• Urgence médicale

• Hospitaliser en soins intensifs

• Isolement respiratoire

• Mise en condition:

scoper,

2voies veineuses périphériques,

oxygénothérapie au besoin .

• Remplissage vasculaire par SSI

• Antibiothérapie parentérale adaptée à

Neisseria méningitidis et antibiogramme : C3G

ou Amoxicilline pendant 07à10jours

• Antipyrétique

• Si convulsions Anticonvulsivants

• Rechercher et traiter sujets contacts

• Déclaration obligatoire

• Prévention des complications de décubitus

• surveillance clinique

efficacité *défervescence thermique,

*régression du purpura,

*stabilité hémodynamique,

*régression du syndrome confusionnel

*et syndrome méningé,

et para clinique

*négativation des hemocultures,

*régression du syndrome

inflammatoire

tolérance recherche d’allergie à la

pénicilline

Suite cas

• Sous traitement adapté l’évolution est rapidement

favorable:

fièvre baisse ,

amélioration des signes cutanées

et disparition des signes neurologiques

• 9ième jour douleur précordiale aigue

fièvre à 38°5C

et des gonalgies bilatérales.

?

Quel est le mécanisme le plus probable de

ces manifestations ?

quel traitement vous préconisez

justifier votre réponse

?

• Fièvre, péricardite et arthralgies sont

d’origine immunologique par complexe

immuns circulants

• Corticothérapie systémique de courte durée

• Justification

clinique évocatrice entre 5 et 10 jours le

début de la méningococcémie.

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