Dépressions de la personne âgée

Dr Cyrille Guillaumont

Centre Hospitalier P. Pinel

Secteur 80G01

Généralités

Pathologie mentale la plus fréquente de la PA (jusqu’à 40%)

Période de crise et de fragilité en raison des pertes subies : arrêt activité professionnelle, décès de personnes chères, problèmes de santé, départ des enfants, …

Présentation atypique des syndromes dépressifs et comorbidité

Épidémiologie

Prévalence des épisodes dépressifs majeurs : 1 à 2%Présence de symptômes dépressifs : 10 à 16%Trouble dépressif de la PA hétérogène donc sous diagnostiqué et mal traitéAltération de la qualité de vie due au S DepNécessité d’un meilleur dépistage et d’une meilleure prise en chargeSurtout chez les femmes et les milieux défavorisés

Épidémiologie

En population générale : prévalence de 3% d’EDM et 15% de dépressions moins sévèresEn consultation : 5 à 10% d’EDM, En hospitalisation 10 à 15%En maison de retraite : 15 à 20%L’incidence du suicide augmente régulièrement avec l’age et est souvent associée à l’existence d’un épisode dépressif majeur

Clinique

Même caractéristiques cliniques que chez l’adulte mais … Diagnostic plus difficile à porter et lutter contre les a

priori Irritabilité, perte d’intérêt, déficit cognitif, agitation

plus fréquents Éléments délirants, agitation, idées de culpabilité

(syndrome de Cotard), de ruine Rupture dans le parcours de vie

…. Depuis au moins deux semaines

Clinique

Symptômes indépendants de l’age Désespoir, pessimisme Troubles de l’humeur, anxiété Mésestime de soi Anhédonie, anorexie, troubles du sommeil Ralentissement psychomoteur

Clinique

Symptômes du sujet jeune : Culpabilité Expression de la douleur morale Baisse de l’efficacité dans le vie sociale, de la

libido Idéation suicidaire

Clinique

Symptômes de la PA : Instabilité, agressivité, colère Somatisations, hypochondrie Démotivation, ennui, sensation douloureuse de

vide intérieur Repli sur soi, isolement Angoisse matinale, confusion, dépendance Impression d’inutilité, suicides programmés …

réussis

Clinique

Dépression souvent masquée avec déni de la dépression : plaintes concernant le sommeil, l’anxiété, hypochondriaques …Dépression déliranteDépression hostile et irritableDépression névrotiqueDépression pseudo démentielleLe syndrome de glissement n’existe pas

Diagnostic différentiel

Affection démentielle : diagnostic difficile qui va se faire sur traitement d’épreuve AD et sur l’évolution clinique ultérieurePathologies endocriniennes, métaboliquesPathologies cérébralesPathologies cancéreusesInfections chroniquesMédicamentsComorbidités Cancers AVCParkinson IDM BPCO …

Évolution EDM

Ansseau M. Critères de Guérison. In : Olié JP, Poirier MF, Loo H. Les Maladies Dépressives, Médecine-Sciences Flammarion, 1995 : 266-273.

Évolution

Facteurs de bon pronostic Début des troubles avant 70 ans Maladie de courte durée Bonne adaptation antérieure Absence d’atteinte physique invalidante Rémission satisfaisante des épisodes antérieurs

Traitements

Pharmacologique 1 : sensibilité aux médicaments accrue modification des métabolismes rénal et

hépatique donc commencer et terminer progressivement

le traitement psychotrope Question du bénéfice risque Éviter polythérapie et médicaments trop

sédatifs

Traitements

Pharmacologique 2 : En première intention IRS (hyponatrémie, interactions,

perte de poids, vertiges), Mirtazapine, Seconde intention : IRS NA, IMAO sélectif,

Miansérine Troisième intention ADT IMOA Durée du traitement suffisante (6 à 9 mois) à partir de

la guérison (voire 12 mois de traitement) Pour population à risque 3 ans de traitement …

Quels IRS ?

Fluvoxamine : demi vie courte, sans métabolites actifs, bonne tolérance cv

Fluoxétine : demi vie longue (norfluoxétine), interactions médicamenteuses

Paroxétine : absence d’action sur la vigilance diurne et le sommeil, sur les fonctions psychomotrices, bonnes tolérance cv, métabolites peu actifs. Mais CI avec Acoag, prudence avec flecainide et propafénone. Hyponatrémies +++

Quels IRS ? suite

Sertraline : peu d’action avec le cytochrome P450

Citalopram : peu d’action avec le cytochrome P450 mais CI en cas IR sévère

Autres ADép

ADT : clomipramine, amitriptyline : effets anticholinergiques centraux et périphériques. CI glaucome, troubles prostatiques, IDM récent … ECG

IMAO : non sélectifs : peu utilisés : sélectifs : toloxatone, moclobémide : plutôt stimulants mais aussi sédatifs, HoTA, HTA aigue … surv TA +++

Autres ADép

Viloxazine : faible toxicité card, peu d’effets anticholinergiques

Miansérine : pas d’effet anticholinergique et cv, action régulatrice du sommeil

Mirtazapine, Milnacipran, Venlafaxine : double action sérotinergique et noradrénergique. Seule la venlafaxine a été étudiée chez les PA et est bien tolérée, troubles digestifs, TA. Milnacipran Pbs prostatiques

Efficacité

Évaluation du Tt à six semaines auprès du patient et de l’entourageDurée minimale de Tt six mois après la rémissionPas ou peu de dépendance aux ADSi inefficacité : changement de thérapeutiqueDépressions résistantes : co-prescription de deux AD

Traitements

Psychothérapie À caractère pragmatique D’inspiration psychanalytique Dynamique de soutien Interpersonnelle Cognitivo comportementale

Traitements

Prise en charge de l’entourage familial Rencontrer celui ci Faire le point sur la situation psycho affective Mode de communication intra familiale Soutien empathique Alliance thérapeutique

Traitements

Sismothérapie Dépressions mélancoliques Dépressions résistantes aux chimiothérapies

anti-dépressives Urgence vitale liée à la gravité de la dépression Aucune CI absolue, ni affection, ni l’age Choc uni ou bilatéral, intensité progressive,

sous AG, une à deux fois par semaine …

Comment prévenir

Soins médicaux : corriger les déficits sensoriels, bonne santé, nutrition, exercice physique

Coping : adaptabilité, relations, coping actifs

Support Social : réseau de soutien, croyances, personnes proches, perception positive de l’aide